ArchivDeutsches Ärzteblatt38/2015Lungenkrebsscreening mit Low-Dose-Computertomographie in Deutschland

MEDIZIN: Originalarbeit

Lungenkrebsscreening mit Low-Dose-Computertomographie in Deutschland

Hochrechnung der Kennzahlen des National Lung Screening Trial

Lung cancer screening using low dose CT scanning in Germany—extrapolation of results from the National Lung Screening Trial

Dtsch Arztebl Int 2015; 112(38): 637-44; DOI: 10.3238/arztebl.2015.0637

Stang, Andreas; Schuler, Martin; Kowall, Bernd; Darwiche, Kaid; Kühl, Hilmar; Jöckel, Karl-Heinz

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Hintergrund: Es wird kontrovers diskutiert, ob es sinnvoll ist, ein Low-Dose- Computertomographie(CT)-Screening bei starken Rauchern einzuführen, um die Lungenkrebssterblichkeit zu senken. Auf Grundlage des US-amerikanischen National Lung Screening Trial (NLST) wird hochgerechnet, mit welchen Effekten in Deutschland zu rechnen wäre.

Methode: Die Anzahl starker Raucher im Alter von 55–74 Jahren in Deutschland wurde mit Hilfe von Befragungsdaten des Robert Koch-Instituts hochgerechnet. Anhand der Publikation des NLST wurden die Kennzahlen eines Low-Dose-CT-Screenings für starke Raucher in Deutschland ermittelt.

Ergebnisse: In Deutschland würden bei einer Teilnahmebereitschaft von 50 % insgesamt 1 329 506 starke Raucher im Alter von 55–74 Jahren in ein Low-Dose-CT-Screening eingeschlossen. Bei einem jährlichen Screening würden über drei Jahre 916 918 Untersuchungen mit Tumorverdacht auftreten und bei 32 826 Personen würde die Diagnose „Lungenkrebs“ bestätigt. Bei 39,1 % der Teilnehmer (519 837 Personen) würde in den drei Jahren des Screenings mindestens ein positives Testergebnis vorliegen. Es würden 4 155 Lungenkrebstodesfälle über einen Zeitraum von 6,5 Jahren vermieden, und die Anzahl der 55- bis 74-jährigen Lungenkrebstoten in Deutschland würde um 2,6 Prozentpunkte abfallen. Es würden 12 449 Personen mindestens eine Komplikation erleiden und 1 074 Personen würden innerhalb von 60 Tagen nach der Abklärung sterben.

Schlussfolgerung: Durch das Screening könnte bei starken Rauchern das relative Risiko, an Lungenkrebs zu sterben, um 20 % gesenkt werden. Dies entspricht einer absoluten Risikoreduktion von 0,3 Prozentpunkten. Die ermittelten Kennzahlen bilden eine Grundlage für die kritische Diskussion über den Stellenwert dieses Screenings in der Bevölkerung Deutschlands.

LNSLNS

Mit Abschluss des National Lung Screening Trial (NLST) im Jahr 2011 entstand für die Low-Dose-Computertomographie (Low-Dose-CT) des Thorax als Screening-Verfahren für Lungenkrebs eine neue Evidenzlage (1). Insgesamt wurden 53 454 starke Raucher im Alter von 55–74 Jahren in diese randomisierte Studie eingeschlossen. Entweder erhielten sie über drei Jahre jährlich eine konventionelle Röntgenuntersuchung oder ein Low-Dose-CT des Thorax (durchschnittliche effektive Dosis 1,4 mSv; geschätzte Organdosis für die Lunge 4,5 mGy, [2]). Die mediane Nachbeobachtungszeit betrug 6,5 Jahre.

Die Lungenkrebsmortalitätsrate in der Low-Dose-CT-Gruppe betrug 1,3 % und in der Röntgengruppe 1,6 %. Die „number needed to screen“ (NNS), um mit Low-Dose-CT einen zusätzlichen Lungenkrebstodesfall bei Personen, die mindestens ein Screening durchlaufen haben, zu vermeiden, betrug 320. Auch die Gesamtmortalität war in der Low-Dose-CT-Gruppe (7,0 %) niedriger als in der Röntgen-Gruppe (7,5 %).

Ein Cochrane-Review zum Lungenkrebsscreening ergab, dass ein jährliches Low-Dose-CT-Screening mit einer reduzierten Lungenkrebsmortalität unter Hochrisikorauchern einhergeht. Allerdings wurde kommentiert, dass weitere Daten zur Kosteneffektivität sowie zum Nutzen und Schaden in verschiedenen Risikogruppen und Settings notwendig sind (3).

Die Autoren des NLST sprechen einige Limitationen der Studie an:

  • möglicherweise wurden insbesondere gesündere Raucher für die Studie gewonnen
  • die CT-Untersuchungen fand von August 2002 bis September 2007 statt, inzwischen stehen modernere CT-Scanner zur Verfügung
  • die Studie wurde in spezialisierten Lungenkrebszentren durchgeführt
  • der Effekt eines Screenings über mehr als drei Jahre konnte noch nicht abgeschätzt werden
  • neben einer hohen Rate an falschpositiven Befunden konnte der Anteil an Überdiagnosen noch nicht geschätzt werden
  • das Risiko strahleninduzierter Krebserkrankungen muss noch analysiert werden.

Die beiden letzten Aspekte wurden zwischenzeitlich mit Hilfe von statistischen Modellen adressiert. Auch andere Autoren haben eine Reihe von Fragen aufgeworfen, die für die Erarbeitung einer Position gegenüber einem bevölkerungsbezogenen Low-Dose-CT-Screening zu beantworten sind (4, 5).

Es ist unvermeidlich, dass selbst bei den oben genannten Limitationen oder Problemen eine gesellschaftliche Diskussion über den Nutzen und Schaden eines Lungenkrebsscreenings provoziert wird, auch wenn in den nächsten Jahren eine Metaanalyse der Europäischen Studien geplant ist (6). Die Debatte wird aktuell befördert durch die Entscheidung der Centers for Medicare and Medicaid Services der USA, die Kosten für das Low-Dose-CT-Screening für Medicare-Versicherte zu übernehmen (7).

Um eine Position für Deutschland zu erarbeiten, sind einige Aspekte zu beachten, die die Akzeptanz der Bevölkerung, sich im Rahmen eines Screenings untersuchen zu lassen, betreffen: Die Untersuchung sollte wenig invasiv, risikoarm, schmerzarm, schnell durchführbar, ubiquitär verfügbar und für den Teilnehmer kostenlos sein. Das Screening sollte eine hohe Qualität haben und auffällige Befunde sollten klare Konsequenzen nach sich ziehen (8).

Das Ziel dieser Arbeit ist es, Kennzahlen eines Low-Dose-CT-Screenings anhand des NLST für ein deutsches bevölkerungsbezogenes Lungenkrebsscreening-Programm hochzurechnen und damit einen Startpunkt für eine kritische Auseinandersetzung mit dem Low-Dose-CT-Screening für Lungenkrebs in Deutschland zu setzen. Es ist ausdrücklich nicht das Ziel dieses Artikels, Kritik, Meinungsäußerungen oder Stellungnahmen zum Low-Dose-CT-Screening abzugeben.

Material und Methoden

Die Anzahl starker Raucher im Alter von 55–74 Jahren, wie sie im NLST eingeschlossen wurden, wurde mit Hilfe von Befragungsdaten des Robert Koch-Instituts für Deutschland hochgerechnet (eKasten 1). Anhand der Originalpublikation des NLST (1) wurden die Kennzahlen der Studie extrahiert. Die Bildbefunde des Low-Dose-CTs wurden unterteilt in positive, das heißt Lungenkrebs-verdächtige Befunde (nichtkalzifizierte Knoten mit mindestens 4 mm Durchmesser), andere Veränderungen (zum Beispiel Adenopathie oder ähnliche) und keine beziehungsweise geringe („minor“) Veränderungen. Die Definition von „minor“, „intermediate“ und „major“ Komplikationen im NLST werden in eKasten 2 präsentiert. Da die Autoren der Originalpublikation des NLST keine „number needed to harm“ (NNH) präsentiert haben, wurden die NNH anhand der publizierten Daten errechnet (eKasten 3).

Ermittlung der Anzahl von starken Rauchern in Deutschland anhand der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland
Ermittlung der Anzahl von starken Rauchern in Deutschland anhand der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland
eKasten 1
Ermittlung der Anzahl von starken Rauchern in Deutschland anhand der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland
Definition von Komplikationen im National Lung Screening Trial
Definition von Komplikationen im National Lung Screening Trial
eKasten 2
Definition von Komplikationen im National Lung Screening Trial
Herleitung der „number needed to harm“ (NNH)
Herleitung der „number needed to harm“ (NNH)
eKasten 3
Herleitung der „number needed to harm“ (NNH)

Die relativen Häufigkeiten von Ereignissen und unerwünschten Effekten des NLST wurden auf den Bevölkerungsanteil in Deutschland, der die Kriterien der Raucheranamnese des NLST erfüllt, angewendet. Hierbei wurde angenommen, dass nur 50 % dieser Personen am Low-Dose-CT-Screening teilnehmen würden.

In einer Sensitivitätsanalyse wurde der Einfluss der NNS und der Teilnahmebereitschaft auf die Anzahl der vermeidbaren Lungenkrebstodesfälle (Np) untersucht. Np errechnet sich aus der Anzahl geeigneter Personen Ne, der Teilnahmebereitschaft R und der NNS mit Np = Ne × R/NNS.

Der geschätzte Anteil an Überdiagnosen wurde der Arbeit von Patz et al. entnommen (9). Anhand einer systematischen Literaturrecherche in PubMed (Suche nach: „lung cancer screening“ [title], N = 643 Treffer; 10. 05. 2015) wurden alle bisher verfügbaren offiziellen Verlautbarungen von Organisationen und Fachgesellschaften zusammengestellt (eTabelle 1).

Ergebnisse des National Lung Screening Trial
Ergebnisse des National Lung Screening Trial
Tabelle 1
Ergebnisse des National Lung Screening Trial
Stellungnahmen verschiedener Organisationen und Gesellschaften zur Frage des Lungenkrebsscreenings in chronologischer Reihenfolge
Stellungnahmen verschiedener Organisationen und Gesellschaften zur Frage des Lungenkrebsscreenings in chronologischer Reihenfolge
eTabelle 1
Stellungnahmen verschiedener Organisationen und Gesellschaften zur Frage des Lungenkrebsscreenings in chronologischer Reihenfolge

Ergebnisse

Tabelle 1 fasst die Ergebnisse des NLST zusammen. In der Low-Dose-CT-Gruppe wurden deutlich häufiger positive, das heißt tumorverdächtige, Befunde erhoben, wenngleich der Anteil an falschpositiven Befunden in beiden Gruppen nahezu identisch war. 39  und 16 % der mit Low-Dose-CT beziehungsweise konventionellem Röntgen untersuchten Probanden hatten mindestens ein positives Screening-Testergebnis. Während die Inzidenzrate für Lungenkrebs in der Low-Dose-CT-Gruppe (645 pro 100 000 Personenjahre) höher ausfiel als in der Röntgen-Gruppe (572 pro 100 000 Personenjahre; relatives Effektmaß: 1,13; 95-%-Konfidenzintervall [95-%-KI]: 1,03–1,23), waren die Mortalitätsrate für Lungenkrebs und die Gesamtmortalitätsrate in der Low-Dose-CT-Gruppe niedriger als in der Röntgen-Gruppe (Lungenkrebsmortalitätsrate: 247 versus 309 pro 100 000 Personenjahre; Gesamtmortalität: 1 877 versus 2 000 Fälle, Raten nicht berichtet). Die absolute Risikoreduktion der Lungenkrebsmortalität (medianes Follow-up: 6,5 Jahre) betrug 0,3 Prozentpunkte (von 1,6  auf 1,3 %), was einer relativen Risikoreduktion von 20 % entsprach (Mortalitätsratio 0,80; 95-%-KI: 0,73–0,93).

Gemäß den Einschlusskriterien des NLST wären in Deutschland 2 659 012 Menschen für ein Low-Dose-CT-Screening geeignet. Diese Gruppe umfasst 13,6 % aller 55- bis 74-Jährigen in Deutschland (eTabelle 2). Bei einer Teilnahmebereitschaft von 50 % würden 1 329 506 Menschen gescreent. Die Anwendung der Kennzahlen des NLST auf diese rund 1,3 Millionen Teilnehmer in Deutschland würde innerhalb von drei Jahren 3 796 404 Low-Dose-CT-Untersuchungen erfordern. Davon würde bei 916 918 Untersuchungen ein Tumorverdacht auftreten. Hierbei würden zur weiteren Abklärung neben klinischen Untersuchungen insgesamt 530 712 Untersuchungen mittels bildgebender Verfahren (insbesondere Thorax-CT in 456 167 Fällen) eingesetzt. Invasive Verfahren, wie beispielsweise eine Bronchoskopie oder operative Abklärung, würden in 71 703 Fällen erfolgen. Der Verdacht auf Lungenkrebs würde bei 32 826 Personen bestätigt (Tabelle 2). Daraus ergibt sich ein Anteil richtigpositiver Screening-Ergebnisse von 6,3 % bezogen auf alle 519 837 Personen mit mindestens einem positiven Screening-Ergebnis, und von 3,6 % bezogen auf sämtliche 916 918 Screenings bei Tumorverdacht.

Hypothetische Hochrechnung der Kennzahlen zum diagnostischen Follow-up von Screening-Teilnehmern in Deutschland, die in drei Low-Dose-CT-Screening-Runden ein positives (d. h. tumorverdächtiges) Testergebnis hatten
Hypothetische Hochrechnung der Kennzahlen zum diagnostischen Follow-up von Screening-Teilnehmern in Deutschland, die in drei Low-Dose-CT-Screening-Runden ein positives (d. h. tumorverdächtiges) Testergebnis hatten
Tabelle 2
Hypothetische Hochrechnung der Kennzahlen zum diagnostischen Follow-up von Screening-Teilnehmern in Deutschland, die in drei Low-Dose-CT-Screening-Runden ein positives (d. h. tumorverdächtiges) Testergebnis hatten
Geschätzte Anzahl von Personen im Alter von 55–74 Jahren in Deutschland im Jahr 2010, die nach den Kriterien des National Lung Screening Trial (NLST) für ein Low-Dose-CT-Screening geeignet wären
Geschätzte Anzahl von Personen im Alter von 55–74 Jahren in Deutschland im Jahr 2010, die nach den Kriterien des National Lung Screening Trial (NLST) für ein Low-Dose-CT-Screening geeignet wären
eTabelle 2
Geschätzte Anzahl von Personen im Alter von 55–74 Jahren in Deutschland im Jahr 2010, die nach den Kriterien des National Lung Screening Trial (NLST) für ein Low-Dose-CT-Screening geeignet wären

Nach Patz et al. würden von den 32 826 Lungenkrebsdiagnosen 6 073 (18,5 %) Überdiagnosen darstellen (9). Bei 519 837 Teilnehmern (39,1 %) würde in den drei Jahren des Screenings mindestens ein positives Testergebnis vorliegen, wobei bei 487 011 Personen nach Abklärung kein Lungenkrebs nachgewiesen werden würde. Eine NNS von 320 bedeutet für die 1 329 506 gescreenten Personen, dass 4 155 Lungenkrebstodesfälle (ohne „death-certificate only“-(DOC)Fälle) in den 6,5 Jahren des Follow-up vermieden würden. Die Sensitivitätsanalysen zeigen, dass die Anzahl vermeidbarer Lungenkrebstodesfälle stark von der Teilnahmebereitschaft starker Raucher und dem NNS abhängt. Beispielsweise betrüge bei einer Teilnahmebereitschaft von nur 30 % und einer höheren NNS (zum Beispiel 360) die Anzahl vermiedener Lungenkrebstodesfälle 2 216 (Grafik).

Vermiedene Lungenkrebstodesfälle in Deutschland in Abhängigkeit der Teilnahmebereitschaft und der „number needed to screen“ (NNS)
Vermiedene Lungenkrebstodesfälle in Deutschland in Abhängigkeit der Teilnahmebereitschaft und der „number needed to screen“ (NNS)
Grafik
Vermiedene Lungenkrebstodesfälle in Deutschland in Abhängigkeit der Teilnahmebereitschaft und der „number needed to screen“ (NNS)

Das dreijährige Screening-Programm würde in Deutschland bei 12 449 Personen mit mindestens einer Komplikation im Rahmen der Abklärung auffälliger Befunde einhergehen. Es würden 4 363 „major“-Komplikationen, die nach der Definition des NLST diverse Komplikationen inklusive Tod einschließen, auftreten und es würden 1 074 Todesfälle (505 bei bestätigtem Lungenkrebs, 569 bei nichtbestätigtem Lungenkrebs) innerhalb der ersten 60 Tage nach invasivster Abklärung vorkommen. Zu diesen Todesfällen gehören abklärungsassoziierte und alle übrigen Todesursachen. 569 der 884 092 Teilnehmer mit positivem Screening-Testergebnis (0,06 %), bei denen nach Abklärung eines Verdachts kein Lungenkrebs verifiziert wurde, würden eine „major“-Komplikation erleiden (Tabelle 3).

Hypothetische Hochrechnung der Komplikationen nach der invasivsten Untersuchung wegen eines Screening-bedingten Verdachts auf einen Lungenkrebs unter Teilnehmern in Deutschland
Hypothetische Hochrechnung der Komplikationen nach der invasivsten Untersuchung wegen eines Screening-bedingten Verdachts auf einen Lungenkrebs unter Teilnehmern in Deutschland
Tabelle 3
Hypothetische Hochrechnung der Komplikationen nach der invasivsten Untersuchung wegen eines Screening-bedingten Verdachts auf einen Lungenkrebs unter Teilnehmern in Deutschland

Diskussion

Die hochgerechneten Kennzahlen eines Low-Dose-CT-Lungenkrebsscreenings für Deutschland ergeben, dass 13,6 % aller 55- bis 74-Jährigen, das heißt 2,7 Millionen Menschen, bei der Einführung eines solchen Screenings für eine Teilnahme geeignet wären. Die erwartete relative beziehungsweise absolute Risikoreduktion für den Tod durch Lungenkrebs nach drei Screening-Runden und einer medianen Nachbeobachtungszeit von 6,5 Jahren würde bei starken Rauchern 20 % (relative Risikoreduktion [RRR]) beziehungsweise 0,3 Prozentpunkte (absolute Risikoreduktion [ARR]) betragen. Eine aktuelle Übersicht zu den bestehenden Empfehlungen von Organisationen oder Fachgesellschaften findet sich in eTabelle 1.

Es lässt sich errechnen, dass bundesweit innerhalb von 6,5 Jahren insgesamt 4 155 Lungenkrebstodesfälle unter den am Screening teilnehmenden 55 bis 74-jährigen starken Rauchern durch das Low-Dose-CT-Screening vermieden würden. Im Jahre 2013 starben 24 361 Menschen im Alter von 55- bis 74 Jahren in Deutschland am Lungenkrebs (www.gbe-bund.de, Zugriff 5.1.2015). Bei konstanter Mortalitätsrate über einen Zeitraum von 6,5 Jahren würden ohne Screening 158 347 Menschen dieser Altersgruppe an Lungenkrebs sterben. Durch das Screening bei starken Rauchern und einer Teilnahmerate von 50 % würden 2,6 % (4 155/158 347) der Todesfälle bei den 55- bis 74-Jährigen aus der Allgemeinbevölkerung vermieden.

Implementation eines Low-Dose-CT-Screenings in Deutschland

Im Gegensatz zu organisierten Screening-Programmen mit Einladungswesen erscheint es beim Lungenkrebsscreening mittels Low-Dose-CT nicht sinnvoll, auf Grundlage der Einwohnermeldeamtdaten Menschen im Alter von 55- bis 74 Jahren einzuladen, da nur 13,6 % der Angeschriebenen die Definition eines starken (Ex)Rauchers erfüllen. Eine fehlende systematisch organisierte Einladung erschwert die Planung.

Die Abklärung eines Tumorverdachts und die Behandlung davon betroffener Screening-Teilnehmer erfolgte im NLST häufig an spezialisierten Lungenkrebszentren. Allerdings wurde kein standardisiertes Vorgehen zur weiteren Abklärung festgelegt. Die Autoren des NLST berichteten, dass die Letalität bei chirurgischer Resektion im NLST bei 1 % lag (1). In einer bevölkerungsrepräsentativen Studie aus den USA betrug diese Letalität 4 % und es bestand ein Zusammenhang zwischen der Anzahl der Operationen und dem Überleben (10). Sofern dieser Zusammenhang auch auf Deutschland übertragbar ist, wäre zu überlegen, in welchen Einrichtungen Screening-Teilnehmer mit Tumorverdacht vorzustellen sind. Aktuell verfügt Deutschland über 43 nach Vorgaben der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) zertifizierten Lungenkrebszentren (www.oncomap.de/index.php, Zugriff 25.2.2015).

Kumulative effektive Strahlendosis und -schäden

Die erwartete Anzahl von strahlenbedingten Lungenkrebstodesfällen wurde nicht nur unter Berücksichtigung der Low-Dose-CT-Screening-Untersuchungen, sondern auch notwendiger CT-Follow-up-Untersuchungen zur Klärung auffälliger Befunde kalkuliert (11). Hierzu wurden statistische Modelle mit Kalibrierung an die Individualdaten des NLST angewendet. Die Hochrechnungen erfolgten anhand einer simulierten Kohorte von 100 000 Personen, die vom 45. bis zum 90. Lebensjahr nachbeobachtet wurden. In einer solchen Kohorte würden bei einem jährlichen Low-Dose-CT-Screening ab dem 55. Lebensjahr bis zum 75. Lebensjahr bei starken Rauchern 459 Todesfälle an Lungenkrebs vermieden werden. Demgegenüber stünden 24 Todesfälle an Lungenkrebs, die aufgrund der Röntgenstrahlen entstanden sind.

Zu beachten ist, dass im Gegensatz zum NLST, in dem zunächst nur für drei Jahre ein jährliches Low-Dose-CT Screening durchgeführt wurde, hier insgesamt 20 Low-Dose-CT-Untersuchungen inklusive möglicher CT-Follow-up-Untersuchungen simuliert wurden. Insgesamt würde bei diesen 100 000 Personen 141 Lungenkrebserkrankungen überdiagnostiziert (2,7 % aller Lungenkrebserkrankungen, 8,7 % der Screening-detektierten Lungenkrebserkrankungen) (11). Eine weitere Hochrechnung – unter Berücksichtigung eines jährlichen Low-Dose-CT-Screenings (2 mSv) vom 55. bis zum 75. Lebensjahr und der erforderlichen Abklärungsdiagnostik (Follow-up-CT, 8 mSv) – ergaben eine kumulative effektive Strahlendosis (Lunge) von bis zu 280 mSv (12).

Künftig ist zu erwarten, dass die effektive Strahlendosis bei Low-Dose-CT-Geräten weiter sinken wird und demnach weniger strahleninduzierte Lungenkrebstodesfälle zu erwarten sind. Aus den vorliegenden Sensitivitätsanalysen lässt sich ableiten, dass der Einfluss einer geringeren Strahlendosis von moderneren Low-Dose-CT-Geräten nach den gegenwärtigen Modellen auf die vermiedenen Lungenkrebstodesfälle deutlich kleiner ausfallen wird, als eine zum Beispiel Veränderung des Teilnahmeverhaltens um 10 % oder eine Änderung der NNS um 10 %.

Mögliche Maßnahmen zur Reduktion
falschpositiver Befunde

Im NLST wurden bei 64 % aller tumorverdächtigen Untersuchungen Knoten mit einem maximalen Durchmesser von 7 mm gefunden. Die volumetrischen Messungen von Läsionen und deren Verlaufskontrolle, wie sie im NELSON Trial (13) und im UK Lung Screen Pilot Trial (14) genutzt wurden, könnten den Anteil falschpositiver Befunde weiter senken. Wie zu erwarten wird der Anteil falschpositiver Befunde bei steigendem Mindestdurchmesser von Knoten, die abgeklärt werden sollen, geringer. Bei einem Mindestdurchmesser von 8 mm (anstatt 4 mm) würden im NLST 66 % der falschpositiven Befunde vermieden und 10,5 % der Screening-detektierten Lungenkrebserkrankungen in der Diagnostik verzögert oder nicht entdeckt (15).

In einer Folgepublikation des NLST wurde das Kollektiv des NLST auf Grundlage verschiedener Faktoren in Quintile (Q) des 5-Jahres-Lungenkrebsmortalitätsrisikos unterteilt (Q1: 0,15–0,55 %; Q2: 0,56–0,84 %; Q3: 0,85–1,23 %; Q4: 1,24–2,00 % und Q5: > 2 %), die aus multivariablen Regressionsmodellen geschätzt wurden (eKasten 4). Von Q1 zur Q5 sank die NNS von 5 276 auf 161. Würden nur Personen der Quintilen 3–5 (also ab einem geschätzten 5-Jahres-Lungenkrebsmortalitätsrisiko von 0,85 %) gescreent, betrüge die NNS 208. Der Anteil falschpositiver Befunde würde von 97 % (Q1) auf 88 % (Q5) abfallen. Der Quotient aus der Anzahl von Personen mit falschpositiven Befunden und der Anzahl an vermiedenen Lungenkrebstodesfällen fiel von 1 648 (Q1) auf 65 (Q5) deutlich ab. Bei den 60 % Personen der drei höchsten Quintilen (Risiko ≥ 0,85 %) würden 88 % aller durch Screening vorbeugbaren Lungenkrebstodesfälle anfallen (16).

Ermittlung von Quintilen des 5-Jahres-Lungenkrebsmortalitätsrisikos
Ermittlung von Quintilen des 5-Jahres-Lungenkrebsmortalitätsrisikos
eKasten 4
Ermittlung von Quintilen des 5-Jahres-Lungenkrebsmortalitätsrisikos

Psychische Folgen

Wenn rund 520 000 Personen in Deutschland in drei Jahren mindestens ein tumorverdächtiges Testergebnis haben, aber „nur“ bei rund 33 000 Personen ein Lungenkrebs in den nächsten 6,5 Jahren bestätigt wird, erhalten 487 000 Menschen einen falschpositiven Test mit Folgediagnostik und psychischer Belastung. Über psychische Folgen von falschpositiven Befunden wurde im NLST nicht berichtet. Der NELSON Trial zeigte, dass bei Screening-Teilnehmern, bei denen die Low-Dose-CT einen tumorverdächtigen Befund oder Hinweise auf eine andere nichtonkologische Läsion ergab, Angst und Stress nach dem zweiten Screening auf das Ausgangsniveau vor dem erstem Screening zurückgehen (17). Angst und Stress sanken bei Teilnehmern, die nach dem ersten Screening einen unauffälligen Befund aufwiesen, unter das Niveau vor dem ersten Screening (18). Ein falschpositiver Befund war mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für einen Rauchstopp assoziiert. Im Rahmen des NELSON Trials konnte beobachtet werden, dass die Rate an Rauchstopps in der CT-Gruppe mit 14,5 % höher war als die für die Allgemeinbevölkerung erwartete Rate von 3–7 % (18). Allerdings können wiederholt unauffällige Screening-Untersuchungen auch zu einer leichtfertigen Fortsetzung des Rauchens führen.

Kosteneffektivität des Low-Dose-CT-Screenings

Eine detaillierte Kosten-Effektivitäts-Analyse der NLST-Daten ergab zusätzliche Kosten von 1 631 US $ pro gescreenter Person und ging mit einem Zugewinn von 0,0316 Lebensjahren und 0,0201 QALYs (qualitätsadjustierte Lebensjahre) einher. Das korrespondierende inkrementell Kosten-Effektivitäts-Ratio (ICER) betrug 52 000 US $ pro gewonnenem Lebensjahr und 81 000 US $ pro QALY (eKasten 5). Die Ergebnisse dieser Analyse hingen allerdings stark von den getroffenen Annahmen ab (19).

Kosteneffektivität des Low-Dose-Computertomographie-Screenings
Kosteneffektivität des Low-Dose-Computertomographie-Screenings
eKasten 5
Kosteneffektivität des Low-Dose-Computertomographie-Screenings

Resümee

Die hier vorgelegten Kennzahlen eines Lungenkrebscreenings mittels Low-Dose-CT des Thorax bilden eine Grundlage für die kritische Diskussion über den Stellenwert dieses Screenings in der Bevölkerung Deutschlands. Die Hochrechnungen für Deutschland erfolgten unter der Annahme, dass die Studienergebnisse des NLST intern valide und auch auf die Bevölkerung Deutschlands übertragbar sind.

Interessenkonflikt Formblatt
Prof. Schuler wurde honoriert für Beratertätigkeit (Advisory Board) von den Firmen AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Novartis, Celgene. Er bekam Honorare für Gerichtsgutachten. Für ihn wurden Kongressgebühren erstattet von den Firmen Boehringer Ingelheim und Lilly. Studienunterstützung (Drittmittel) wurde ihm zuteil von den Firmen AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, BMS, Lilly und Novartis. Er ist Mitglied des wissenschaftlichen Beirates des IQWIG-Instituts.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 19. 3. 2015, revidierte Fassung angenommen: 8. 7. 2015

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Andreas Stang, MPH
Zentrum für Klinische Epidemiologie (ZKE), Institut für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie (IMIBE), Universitätsklinikum Essen
Hufelandstr. 55, 45147 Essen
andreas.stang@uk-essen.de

Zitierweise
Stang A, Schuler M, Kowall B, Darwiche K, Kühl H, Jöckel KH: Lung cancer screening using low dose CT scanning in Germany—extrapolation of results from the National Lung Screening Trial. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 637–44.
DOI: 10.3238/arztebl.2015.0637

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Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
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eKästen, eTabellen:
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Westdeutsches Tumorzentrum, Innere Klinik (Tumorforschung), Universitätsklinikum Essen: Prof. Dr. med. Schuler
Abteilung Thorakale Onkologie, Ruhrlandklinik, Universitätsklinikum Essen: Prof. Dr. med. Schuler
Abteilung für Interventionelle Pneumologie, Ruhrlandklinik, Universitätsklinikum Essen: Dr. med. Darwiche
Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie und Neuroradiologie, Universitätsklinikum Essen: PD Dr. med. Kühl
Institut für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie, Universitätsklinikum Essen:
Prof. Dr. rer. nat. Jöckel
Vermiedene Lungenkrebstodesfälle in Deutschland in Abhängigkeit der Teilnahmebereitschaft und der „number needed to screen“ (NNS)
Vermiedene Lungenkrebstodesfälle in Deutschland in Abhängigkeit der Teilnahmebereitschaft und der „number needed to screen“ (NNS)
Grafik
Vermiedene Lungenkrebstodesfälle in Deutschland in Abhängigkeit der Teilnahmebereitschaft und der „number needed to screen“ (NNS)
Ergebnisse des National Lung Screening Trial
Ergebnisse des National Lung Screening Trial
Tabelle 1
Ergebnisse des National Lung Screening Trial
Hypothetische Hochrechnung der Kennzahlen zum diagnostischen Follow-up von Screening-Teilnehmern in Deutschland, die in drei Low-Dose-CT-Screening-Runden ein positives (d. h. tumorverdächtiges) Testergebnis hatten
Hypothetische Hochrechnung der Kennzahlen zum diagnostischen Follow-up von Screening-Teilnehmern in Deutschland, die in drei Low-Dose-CT-Screening-Runden ein positives (d. h. tumorverdächtiges) Testergebnis hatten
Tabelle 2
Hypothetische Hochrechnung der Kennzahlen zum diagnostischen Follow-up von Screening-Teilnehmern in Deutschland, die in drei Low-Dose-CT-Screening-Runden ein positives (d. h. tumorverdächtiges) Testergebnis hatten
Hypothetische Hochrechnung der Komplikationen nach der invasivsten Untersuchung wegen eines Screening-bedingten Verdachts auf einen Lungenkrebs unter Teilnehmern in Deutschland
Hypothetische Hochrechnung der Komplikationen nach der invasivsten Untersuchung wegen eines Screening-bedingten Verdachts auf einen Lungenkrebs unter Teilnehmern in Deutschland
Tabelle 3
Hypothetische Hochrechnung der Komplikationen nach der invasivsten Untersuchung wegen eines Screening-bedingten Verdachts auf einen Lungenkrebs unter Teilnehmern in Deutschland
Ermittlung der Anzahl von starken Rauchern in Deutschland anhand der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland
Ermittlung der Anzahl von starken Rauchern in Deutschland anhand der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland
eKasten 1
Ermittlung der Anzahl von starken Rauchern in Deutschland anhand der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland
Definition von Komplikationen im National Lung Screening Trial
Definition von Komplikationen im National Lung Screening Trial
eKasten 2
Definition von Komplikationen im National Lung Screening Trial
Herleitung der „number needed to harm“ (NNH)
Herleitung der „number needed to harm“ (NNH)
eKasten 3
Herleitung der „number needed to harm“ (NNH)
Ermittlung von Quintilen des 5-Jahres-Lungenkrebsmortalitätsrisikos
Ermittlung von Quintilen des 5-Jahres-Lungenkrebsmortalitätsrisikos
eKasten 4
Ermittlung von Quintilen des 5-Jahres-Lungenkrebsmortalitätsrisikos
Kosteneffektivität des Low-Dose-Computertomographie-Screenings
Kosteneffektivität des Low-Dose-Computertomographie-Screenings
eKasten 5
Kosteneffektivität des Low-Dose-Computertomographie-Screenings
Stellungnahmen verschiedener Organisationen und Gesellschaften zur Frage des Lungenkrebsscreenings in chronologischer Reihenfolge
Stellungnahmen verschiedener Organisationen und Gesellschaften zur Frage des Lungenkrebsscreenings in chronologischer Reihenfolge
eTabelle 1
Stellungnahmen verschiedener Organisationen und Gesellschaften zur Frage des Lungenkrebsscreenings in chronologischer Reihenfolge
Geschätzte Anzahl von Personen im Alter von 55–74 Jahren in Deutschland im Jahr 2010, die nach den Kriterien des National Lung Screening Trial (NLST) für ein Low-Dose-CT-Screening geeignet wären
Geschätzte Anzahl von Personen im Alter von 55–74 Jahren in Deutschland im Jahr 2010, die nach den Kriterien des National Lung Screening Trial (NLST) für ein Low-Dose-CT-Screening geeignet wären
eTabelle 2
Geschätzte Anzahl von Personen im Alter von 55–74 Jahren in Deutschland im Jahr 2010, die nach den Kriterien des National Lung Screening Trial (NLST) für ein Low-Dose-CT-Screening geeignet wären
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  • Fundierte Hochrechnungen statt Blindflug
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    Brenner, Hermann; Hoffmeister, Michael; Stock, Christian
  • Schlusswort
    Dtsch Arztebl Int 2016; 113(17): 297-8; DOI: 10.3238/arztebl.2016.0297b
    Stang, Andreas; Kowall, Bernd; Schuler, Martin; Darwiche, Kaid; Kühl, Hilmar; Jöckel, Karl-Heinz

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