ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenSUPPLEMENT: Kardiologie 2/2015Kampagne: Klug entscheiden – Auf dem Weg zu . . . „klugen Entscheidungen“

SUPPLEMENT: Perspektiven der Kardiologie

Kampagne: Klug entscheiden – Auf dem Weg zu . . . „klugen Entscheidungen“

Dtsch Arztebl 2015; 112(38): [4]; DOI: 10.3238/PersKardio.2015.09.18.01

Hasenfuß, Gerd; Werdan, Karl; Szecsenyi, Joachim; Kuck, Karl-Heinz; Baldus, Stephan

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Die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie und die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin erarbeiten zusammen evidenzbasierte Empfehlungen, um eine Unter- und Überversorgung der Patienten zu vermeiden.

Foto: Fotolia lassedesignen
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Ein wesentliches Ziel der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) als wissenschaftlicher medizinischer Fachgesellschaft ist es, die Versorgung der Patienten in Diagnostik und Therapie kontinuierlich zu verbessern und langfristig zu sichern. Im Rahmen dieser Zielsetzung beläuft sich eine aktuelle Strategie der DGIM darauf, Defizite in der Krankenversorgung im Sinne von Überversorgung bzw. Unterversorgung zu identifizieren und aufzuzeigen.

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Hierbei ist Überversorgung definiert als diagnostische oder therapeutische Maßnahme, die, obwohl sie nachweislich nicht nutzbringend ist, häufig durchgeführt wird. Entsprechend wird Unterversorgung definiert als diagnostische oder therapeutische Maßnahme, die, obwohl sie nachweislich mit einem Nutzen für die Patienten verbunden ist, häufig nicht durchgeführt wird.

Die kritische Betrachtung der Überversorgung hat dabei besondere Bedeutung, da sie selbst in Leitlinien („sollte/soll nicht durchgeführt werden“) unterrepräsentiert ist und schon im Medizinstudium und der Weiterbildung auf das diagnostisch und therapeutisch grundsätzlich Machbare fokussiert wird. Wichtig ist hier aber zu betonen, dass nach der Definition der DGIM von Überversorgung nur dann gesprochen wird, wenn klare wissenschaftliche Evidenz besteht, dass die diagnostischen und/oder therapeutischen Maßnahmen nicht nutzbringend sind. Ein fehlender Nutzennachweis per se erfüllt demnach nicht die Kriterien der Überversorgung.

Die DGIM-Initiative „Klug entscheiden“ erfolgt in Analogie zur US-amerikanischen Initiative Choosing wisely. Hierbei werden auch die amerikanischen Empfehlungen im Hinblick auf ihre Übertragbarkeit auf das deutsche Gesundheitssystem überprüft. Eine Eins-zu-eins-Übernahme kann jedoch definitiv nicht erfolgen. Auch die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) setzt sich intensiv mit dem Thema „Klug entscheiden“ auseinander. Sie entwickelt ein Manual zur Unterstützung ihrer Mitgliedfachgesellschaften bei der Erstellung von „Klug entscheiden“-Empfehlungen.

Foto: CanStockPhoto
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Das Procedere sieht nun vor, dass jeder der Schwerpunkte der Inneren Medizin bis Ende 2015 zehn „Klug entscheiden“-Empfehlungen erarbeitet:

  • jeweils fünf Negativempfehlungen zur Überversorgung und
  • fünf Positivempfehlungen zur Unterversorgung.

Die kardiologischen „Klug entscheiden“-Empfehlungen werden von der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) erarbeitet. Für die Kardiologie ergeben sich grundsätzlich einige Besonderheiten:

  • Erstens werden überwiegend die Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) übernommen, die unter Mitwirkung der DGK entwickelt werden. Diese Leitlinien unterliegen einem hoch strukturierten Leitlinienprozess und berücksichtigen auch unterschiedliche Betrachtungsweisen der verschiedenen Länder.
  • Zweitens enthalten die kardiologischen Leitlinien vielfach bereits Negativempfehlungen „sollte/soll nicht durchgeführt werden“, sodass hier zunächst ein Aufgreifen der bereits in den Leitlinien hervorgehobenen Negativempfehlungen sinnvoll erscheint.

Bis Ende 2015 wird also auch die DGK zehn „Klug entscheiden“-Empfehlungen erarbeitet haben. Diese werden dann in einem interdisziplinären Prozess mit den anderen Schwerpunkten im Rahmen der DGIM-Arbeitsgruppe konsentiert und veröffentlicht.

Ein Beispiel für eine Negativempfehlung in der Kardiologie ist die interventionelle Behandlung von Koronarstenosen bei asymptomatischen Patienten ohne Ischämienachweis beziehungsweise ohne Nachweis eines signifikanten Stenosegrades (Fraktionelle Flussreserve [FFR] < 0,8). Mit diesem diagnostischem Instrument hat der Kardiologe während der Katheteruntersuchung die Möglichkeit, durch Bestimmung des intrakoronaren Druckes vor und hinter einer fraglichen Engstelle auf die hämodynamische Relevanz dieser Stenose schließen zu können). Auch wenn es hierzu bisher keine Daten aus Registern oder bundesweiten Erhebungen gibt, könnte es sich hierbei nach Einschätzung von Vertretern der Fachgesellschaft um ein Beispiel für Überversorgung in der Kardiologie handeln.

Die Leitlinien der ESC 2013 formulieren für diesen Fall eine Negativempfehlung: „Die Revaskularisation einer angiographisch intermediären Stenose ohne Ischämie (oder ohne Nachweis der oben genannten FFR < 0,8) wird nicht empfohlen (1).

Die gleiche Leitlinie weist darauf hin, dass es Ausnahmen von dieser Empfehlung gibt – wie bei Patienten mit koronarer Zwei- beziehungsweise Drei-Gefäß-Erkrankung und reduzierter LV-Funktion. Die Forderungen für eine „Klug entscheiden“-Negativ-Empfehlung lauten entsprechend: Die Durchführung einer Koronarintervention bei Patienten mit fehlendem Ischämienachweis ist in Abwesenheit einer Zwei oder Drei-Gefäß-Erkrankung mit reduzierter linksventrikulärer Funktion nicht nutzbringend.

Mit neuen Techniken wie verbesserter nichtinvasiver Ischämiediagnostik oder der fraktionellen Flussreserve stehen den Kardiologen mittlerweile wertvolle Instrumente zur Verfügung, eine Überversorgung im Sinne nicht erforderlicher Koronarinterventionen zu verhindern. Ob es im Rahmen der insgesamt über 200 000 jährlichen Koronarinterventionen in Deutschland nicht indizierte Koronarinterventionen gibt, ist aber bisher nicht untersucht (2, 3).

Der Innovationsfonds aus dem Versorgungsstärkungsgesetz des Bundesministeriums für Gesundheit zum Beispiel könnte es der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie ermöglichen, Projekte zu initiieren, die Über- und Unterversorgung sichtbar machen, um so die Versorgungsqualität in Deutschland im Bereich Kardiologie weiter zu verbessern.

Somit bleibt zu hoffen, dass die Evidenz-basierte Erarbeitung und Publikation von „Klug entscheiden“-Empfehlungen hierzu beiträgt.

DOI: 10.3238/PersKardio.2015.09.18.01

Prof. Dr. med. Gerd Hasenfuß

Klinik für Kardiologie und Pneumologie, Herzzentrum Göttingen

Prof. Dr. med. Karl Werdan

Universitätsklinik und Poliklinik für Innere Medizin III Halle (Saale)

Prof. Dr. med. Dipl.-Soz. Joachim Szecsenyi

AQUA-Institut, Göttingen

Prof. Dr. med. Karl-Heinz Kuck

Asklepios Klinik St. Georg, Kardiologie, Hamburg

Prof. Dr. med. Stephan Baldus

Klinik für Innere Medizin III, Herzzentrum, Uniklink Köln

Interessenkonflikt: Prof. Hasenfuß und Prof. Werdan erklären, dass keine Interessenkonflikte vorliegen. Prof. Szecsenyi hält Aktien vom Aqua-Institut GmbH.

1.
Montalescot G, et al.: 2013 ESC Guidelines on the management of stable coronary heart disease. European Heart Journal 2013; 34: 2949–3003 CrossRef MEDLINE
2.
AQUA-Institut (2014): Qualitätsreport 2013. www.sqg.de/ergebnisse/qualitaetsreport/index.html (download 31.8.2015)
3.
Deutscher Herzbericht 2014. Deutsche Herzstiftung
1.Montalescot G, et al.: 2013 ESC Guidelines on the management of stable coronary heart disease. European Heart Journal 2013; 34: 2949–3003 CrossRef MEDLINE
2.AQUA-Institut (2014): Qualitätsreport 2013. www.sqg.de/ergebnisse/qualitaetsreport/index.html (download 31.8.2015)
3.Deutscher Herzbericht 2014. Deutsche Herzstiftung

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