Ernährungsberatung: Therapeutischer Nutzen und Förderung der Gesundheit

Ambulante Ernährungsberatung ist medizinisch notwendig.

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Vor rund 15 Jahren hatte das Bundessozialgericht der Klage einer selbstständigen Diätassistentin stattgegeben (Az: B 6 KA 26/99 R vom 28. Juni 2000), die sich in der Ausübung ihrer Berufsfreiheit behindert sah, weil die Diättherapie nicht in den Heilmittelrichtlinien (§ 92, Abs. 1 Nr. 6 SGB V) aufgeführt ist. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) war daher seitdem aufgefordert, darüber zu entscheiden, bei welchen Indikationen ein therapeutischer Nutzen der Ernährungstherapie gegeben ist und diese somit als Heilmittel in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung aufgenommen werden kann.

Das Ergebnis dieses Bewertungsprozesses liegt nunmehr nach rund 15 Jahren vor. Der G-BA sieht in seinem Beschluss vom 22. Januar 2015 keinen Beleg für den Nutzen der alleinigen Ernährungsberatung hinsichtlich patientenrelevanter Endpunkte bei Adipositas, Typ-2-Diabetes, Hypercholesterinämie/Hyperlipidämie, Hypertonie, Niereninsuffizienz, onkologischen Erkrankungen, Osteoporose, Schlafapnoe, Psychose und chronischer Herzinsuffizienz. Bei den genannten Indikationen besteht somit keine medizinische Notwendigkeit für eine ambulante Ernährungsberatung. Dies hat weitreichende Folgen für betroffene Patienten sowie für die qualifizierten Anbieter ambulanter Ernährungstherapie.

Kochsalz und Hypertonie

Das Ergebnis der G-BA-Bewertung erscheint widersinnig, gelten die in Rede stehenden Hauptindikationen doch – international anerkannt und wissenschaftlich unbestritten – als sogenannte ernährungsabhängige oder ernährungs-mitbedingte Erkrankungen. Obwohl die präventivmedizinische Bedeutung der Ernährung durch große Kohortenstudien überzeugend belegt ist, ist der Nutzen der Ernährungstherapie im Hinblick auf patientenrelevante Endpunkte bislang nicht ausreichend durch Interventionsstudien gesichert. Dennoch zweifelt offenbar auch das IQWiG nicht daran, dass ein gesunder Lebensstil die Gesundheit fördert und daher auch bei bereits Erkrankten von therapeutischem Nutzen ist. Auf den Internetseiten des IQWiG werden Empfehlungen zur Reduktion des Kochsalzverzehrs bei Hypertonie gegeben (1). Als Konsequenz aus der fehlenden wissenschaftlichen Evidenz fordert das IQWiG mehr repräsentative Studien zu nicht medikamentösen Therapien: Was für die Arzneimittelforschung längst Standard ist, solle auch bei nicht medikamentösen Verfahren endlich selbstverständlich werden (2).

Zuschuss reicht nicht aus

Im Gegensatz zur Arzneimittelforschung gibt es in der Ernährungsforschung jedoch keine starke Pharmaindustrie, die eine Finanzierung solcher Studien ermöglicht. Öffentliche Forschungsförderungseinrichtungen haben bisher solche Studien nicht finanziert oder sind dazu finanziell nicht in der Lage, zumal große Fallzahlen und sehr lange Untersuchungszeiträume nötig sind, um die geforderten patientenrelevanten Endpunkte zu erzielen (zum Beispiel Mortalität an Herzinfarkten und Schlaganfällen anstelle von Blutdrucksenkung).

Die fehlende Anerkennung der ambulanten Ernährungsberatung als Heilmittel verhindert ihre grundsätzliche Verordnungsfähigkeit für anerkannte Indikationen. Der Zuschuss für die Ernährungstherapie deckt heute oft nur einen Teil der entstehenden Kosten und ist aus Sicht niedergelassener Ernährungstherapeuten nicht nur abhängig von der Indikation, sondern auch von der Krankenkasse und sogar regional unterschiedlich.

Nachholbedarf in Deutschland

Dabei ist die Ernährungstherapie bei Erkrankungen heute ein wichtiger Baustein von Therapiestrategien, was auch in vielen Leitlinien seinen Niederschlag findet. Angesichts des sich abzeichnenden Wandels im Krankheitsspektrum der Bevölkerung gewinnt Ernährungstherapie sogar an Bedeutung, da zum Beispiel Nahrungsmittelallergien oder Mangelernährung bei älteren Menschen an Häufigkeit zunehmen. Im internationalen Vergleich hat Deutschland auf diesem Gebiet eindeutig Nachholbedarf.

Für die Bewertung der Ernährungstherapie bei Adipositas im Erwachsenenalter und bei Kindern und Jugendlichen konnte vom G-BA nur jeweils eine einzige geeignete Studie mit lediglich kleinen Fallzahlen und unter Einschluss von übergewichtigen Patienten identifiziert werden. Bezüglich der Ernährungstherapie der Hypertonie konnten lediglich acht geeignete Studien gefunden werden, von denen sechs bereits älter als 20 Jahre waren. Hätte der G-BA angesichts dieser unzureichenden Studienlage und der berechtigten Anforderung des Evidenznachweises auch zu einem anderen Ergebnis kommen können? Evidenzbasierte Medizin ist der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten (3). Die Praxis der evidenzbasierten Medizin bedeutet die Integration individueller medizinischer Erfahrung mit der bestverfügbaren externen Evidenz aus systematischer Forschung (3). Dieses Vorgehen beinhaltet damit ausdrücklich auch die Einbeziehung empirischer Ergebnisse der Therapie und die darauf begründete Expertenmeinung, wie sie auch in den Leitlinien der Fachgesellschaften bei fehlender höherwertiger Evidenz berücksichtigt werden.

Leicht lassen sich große prospektive, randomisierte Placebo-kontrollierte Interventionsstudien mit harten klinischen Endpunkten fordern, die über jeden Zweifel erhaben sind. Aber brauchen wir eine derartige Evidenz auch für klassische Indikationen in der Gastroenterologie (zum Beispiel zum Nutzennachweis einer glutenfreien Ernährung bei Zöliakie oder zum Nachweis der Wirksamkeit einer Ernährungsberatung bei Kurzdarmsyndrom, Pankreatitis, Obstipation, Dumping-Syndrom nach Magenresektion oder Leberzirrhose), wenn es dazu eine Vielzahl nationaler und internationaler Leitlinien gibt? Selbst bei vielen Pharmakotherapien gibt es die hier geforderte „Evidenz“ bei Weitem nicht. Es ist weltweiter Konsens, dass Ernährungsberatung zu den ersten therapeutischen Maßnahmen nach der Diagnosestellung eines Typ-2-Diabetes zählt (4). Auch die Nationale Versorgungsleitlinie Typ-2-Diabetes sieht Ernährungsumstellung und Bewegungstherapie als primäre Therapiemaßnahmen bei Typ-2-Diabetes vor (5). Die überwiegend mit Evidenzhärtegrad A bewerteten Empfehlungen zur Ernährungstherapie bei Diabetes mellitus bilden auch die Grundlage der Therapie bei Gestationsdiabetes. Eine Lebensstilmodifikation mit Ernährungsberatung ist die Therapie der ersten Wahl bei Gestationsdiabetes (6).

Leitliniengerechte Versorgung

Patienten mit Adipositas sollen nach der aktuellen S3-Leitlinie eine Ernährungsberatung angeboten bekommen und dabei individualisierte Ernährungsempfehlungen erhalten, welche an Therapieziele und Risikoprofil angepasst werden. Die Ernährungsberatung (Einzelberatung oder in Gruppen) ist nach der Leitlinie Teil einer multimodalen Therapie, die als Komponenten Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie umfasst (7). Je nach individueller Situation sollen diese Komponenten einzeln oder in Kombination angewendet werden (8).

Der G-BA schreibt in seiner Begründung, dass die geforderte Nutzenbewertung aus methodischen Gründen nur für die Ernährungsberatung als Einzelmaßnahme möglich war. Multimodale Therapie ist jedoch beispielsweise bei der Behandlung von Adipositas und Typ-2-Diabetes unabdingbar und wird von Leitlinien konsequenterweise gefordert. Es stellt sich daher die Frage, warum es Studien zur alleinigen ambulanten Ernährungstherapie geben sollte und ob diese, wenn sie denn initiiert werden sollten, überhaupt ethisch vertretbar sein würden. Auch nach Adipositas-chirurgie ist eine lebenslange Nachsorge nötig, die vor allem auch eine ernährungsmedizinische Betreuung erfordert.

Bei Adipositas ist Ernährungsberatung Teil der von der aktuellen S3-Leitlinie geforderten multimodalen Therapie. Foto: Your Photo Today

Anforderungen an Studien

In den Leitlinien zur Behandlung der arteriellen Hypertonie ist das Ziel diätetischer Maßnahmen, den Blutdruck zu senken, Risikofaktoren zu beeinflussen und die Dosen der Antihypertensiva zu vermindern (9). Eine professionelle Diätberatung verstärkt die blutdrucksenkende Wirkung einer medikamentösen Therapie und sollte nach den Empfehlungen der Leitlinie zu jedem Therapiekonzept hypertensiver Patienten gehören. Es wird auf die DASH-Studie verwiesen, die zeigen konnte, dass diätetische Maßnahmen mit einem hohen Anteil an fettarmen Milchprodukten, Obst und Gemüse, Ballaststoffen sowie einem niedrigerem Fettanteil den Blutdruck senken und auch andere kardiovaskuläre Risikofaktoren günstig beeinflussen (10, 11, 12). Auch amerikanische Empfehlungen setzen eine Lebensstilmodifikation (körperliche Aktivität, Gewichtsreduktion, Einschränkung des Kochsalzverzehrs und des Alkoholkonsums, DASH-Diät) an die erste Stelle zur Behandlung eines hohen Blutdrucks (13).

Klassische ernährungstherapeutische Studien zur Sekundär- und Tertiärprävention der Koronaren Herzerkrankung belegen darüber hinaus die Wirkung einer drastischen Reduktion der Aufnahme von gesättigten Fetten und Cholesterin in Verbindung mit einer fettarmen, überwiegend vegetabilen Ernährung für die Regression der koronaren Arteriosklerose (14) als auch die Wirksamkeit einer Modifikation des Fettsäuremusters im Rahmen einer mediterranen Ernährung auf die Morbidität und Mortalität nach Myokardinfarkt (15, 16). In diesen und anderen Studien war Ernährungsberatung sinnvollerweise Teil einer multimodalen Lebensstilintervention und wurde nicht als Einzelmaßnahme gesehen.

Die meisten Studien zur Ernährungstherapie haben lediglich Veränderungen des Blutdrucks und Veränderungen der Medikation zur Kontrolle des Blutdrucks sowie Veränderungen des Körpergewichts und des Ernährungsverhaltens untersucht. Obwohl diese Endpunkte in fast allen Studien signifikant beeinflusst wurden, wird dies nicht als hinreichender Nutzennachweis für die Ernährungstherapie gewertet. Dies liegt vor allem daran, dass keine harten Endpunkte wie die Reduktion von Herzinfarkten und Schlaganfällen oder die Veränderung der Gesamtmortalität angestrebt wurden. Die Forderung nach harten Endpunkten mag im Bereich von Pharmastudien berechtigt sein, da Medikamente zwar Risikoparameter wie Blutdruck oder Blutzuckerspiegel positiv beeinflussen, aber Nebenwirkungen haben können, die das Outcome signifikant verschlechtern. Die gleiche Forderung für die Ernährungstherapie zu erheben, ist aus verschiedenen Gründen unfair und nicht praktikabel. In der finnischen Diabetes-Präventionsstudie (DPS) (17) und in der amerikanischen LookAHEAD-Studie (18) zeigte sich, dass es auch in den Kontrollgruppen zu erheblichen Änderungen im Lebensstil kam, da auch die Kontrollpersonen über den zu prüfenden Nutzen einer gesunden Lebensführung beziehungsweise Ernährungsweise informiert waren und ihr Verhalten im Studienverlauf deutlich änderten. Gleichzeitig erfordert eine langfristige Lebensstiländerung eine extrem hohe Disziplin, die in den genannten Studien von der Mehrzahl der Teilnehmer nicht zu leisten war. Aus diesem Grund sind andere Kriterien zur Prüfung der Wirksamkeit zu fordern, über die intensiv diskutiert wird, aber noch kein Konsens besteht.

Berücksichtigt man stattdessen die Effekte und die Sicherheit einer konsequenten Umsetzung von Ernährungsempfehlungen, wie dies beispielsweise in der DPS in einer separaten Analyse geschehen ist, dann wird schnell deutlich, dass die Ernährungsumstellung einen deutlich stärkeren diabetesprotektiven Effekt besitzt als jede Pharmakotherapie (17). Richtig ist aber auch, dass die „Ansprechraten“ auf Ernährungsempfehlungen niedriger sind als bei vielen Pharmakotherapien. Gleichwohl gebietet das ärztliche Ethos eine Therapie, deren Wirksamkeit grundsätzlich außer Frage steht, jedem Patienten anzubieten und ihm die Chance zu geben, ohne Nebenwirkungsrisiko seinen Gesundheitszustand zu verbessern. Dies sehen alle Fachgesellschaften in ihren Empfehlungen zur Behandlung nicht übertragbarer Krankheiten weltweit unisono genauso. In den meisten vergleichbaren Ländern ist Ernährungsberatung eine unumstrittene Leistung der zuständigen Kostenträger.

Schaden begrenzen

Die vorhersehbare und enttäuschende Entscheidung des G-BA darf nicht dazu führen, dass die Ernährungstherapie betroffenen Patienten verwehrt bleibt und die Erstattungsfähigkeit dieser medizinisch notwendigen Maßnahme bei berechtigten Indikationen gefährdet ist. Die Entscheidung über die Bezuschussung obliegt nun weiterhin der individuellen Auslegung der medizinischen Evidenz und Notwendigkeit durch die Krankenkassen. Diese sind nun gefordert, den Schaden dieses Beschlusses (vor allem die Nichterstattung der ambulanten Ernährungstherapie) für Patienten und Therapeuten zu begrenzen und dafür zu sorgen, dass eine wertvolle Chance im Gesundheitssystem für eine kostengünstige Therapie mit extrem positivem Nutzen-Risiko-Verhältnis nicht vertan wird.

• Zitierweise dieses Beitrags:
  Dtsch Arztebl 2015; 112(38): A 1516–9

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. oec. troph. Anja Bosy-Westphal
Ärztin und Ernährungswissenschaftlerin
Institut für Ernährungsmedizin
Universität Hohenheim
Fruhwirthstr. 12
70593 Stuttgart
E-Mail: [e-mail]

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Literatur

1. IQWiG 2015: Website des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen IQWiG Studien zeigen: Salzärmere Ernährung senkt den Blutdruck. https://www.gesundheitsinformation.de/wie-kann-man-den-blutdruck-ohne-medikamente-senken.2083.de.html?part=behandlung-ne

2. IQWiG 2011: https://www.iqwig.de/download/A05–21C_Kurzfassung_RR_Spezielle_Ernaehrungsformen_bei_Hypertonie.pdf

3. Sackett DL, Oxford/England; Rosenberg WMC, Oxford/England; Gray JAM., Milton Keynes/England; Haynes RB, Hamilton/Kanada; Richardson WS, Rochester/USA.

4. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, Peters AL, Tsapas A, Wender R, Matthews DR: Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2015: A Patient-Centered Approach: Update to a Position Statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2015; 38 (1): 140–9

5. Leitlinie „Nationale VersorgungsLeitlinie Typ-2-Diabetes: Therapie“, letzte Änderung 11/2014, http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/nvl-001gl_S3_Typ-2-Diabetes-Therapie_2014–11.pdf

6. Leitlinie „Gestationsdiabetes mellitus (GDM), Diagnostik, Therapie und Nachsorge“, Stand 8/2011, http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/057–008l_S3_Gestationsdiabetes_2011–08.pdf

7. Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur „Prävention und Therapie der Adipositas“, Stand April 2014, http://www.adipositas-gesellschaft.de/fileadmin/PDF/Leitlinien/S3_Adipositas_Praevention_Therapie_2014.pdf

8. Wirth A, Wabitsch M, Hauner H: Prävention und Therapie der Adipositas. Dtsch Arztebl Int 2014; 111(42): 705–13

9. Leitlinie „Arterielle Hypertonie, Behandlung“, Stand 6/2008, http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/046–001_S2_Behandlung_der_arteriellen_Hypertonie_abgelaufen.pdf

10. Sacks FM, and Campos H.: Dietary Therapy in Hypertension. N Engl J Med 2010; 362: 2102–2112

11. Blumenthal JA, Babyak MA, Hinderliter A, Watkins LL, Craighead L, Lin P-H, Caccia C, Johnson J, Waugh R, Sherwood A: Effects of the DASH Diet Alone and in Combination With Exercise and Weight Loss on Blood Pressure and Cardiovascular Biomarkers in Men and Women With High Blood Pressure: The ENCORE Study. Arch Intern Med. 2010 January 25; 170(2): 126–135

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15. de Lorgeril M, Renaud S, Mamelle N, et al.: Mediterranean alphalinolenic acid-rich diet in secondary prevention of coronary heart disease. Lancet. 1994; 343: 1454–1459

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