ArchivDeutsches Ärzteblatt38/2015Ärzte in der Flüchtlings-Erstaufnahme: Frühe Versorgung ermöglichen

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Ärzte in der Flüchtlings-Erstaufnahme: Frühe Versorgung ermöglichen

Brandenburg, Paul; Wildenau, Gunnar; Peer, Nicola

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Von oben nach unten: Wohnzelte mit je zwölf Feldbetten, Blicke ins Behandlungszelt – provisorisches Dokumentationssystem, Apotheke
Von oben nach unten: Wohnzelte mit je zwölf Feldbetten, Blicke ins Behandlungszelt – provisorisches Dokumentationssystem, Apotheke

Der Aufbau ärztlicher Ambulanzen in Hamburg – ein erster Erfahrungsbericht

In Hamburg leben bereits mehr als 7 000 Flüchtlinge in provisorischen Zentralen Erstaufnahmen. Täglich kommen rund 300 Neuankömmlinge hinzu. Bis zu einer ersten behördlichen Entscheidung über ihren Aufenthalt und den damit verbundenen Umzug in eine reguläre Wohnstätte vergehen häufig mehrere Monate. In dieser Zeit sollen die Flüchtlinge in den Einrichtungen mit dem Nötigen versorgt werden: Unterkunft, Kleidung, Essen und auch Medizin. Die Zustände in den Erstaufnahmen sind teilweise desolat und unterschreiten unzweifelhaft die Grenzen des Zumutbaren. Hilfsorganisationen und Behörden scheinen dem großen Andrang nicht gewachsen. Die Schlafplätze befinden sich zumeist in Zeltstädten oder Hallenanlagen. Hunderte Liegen stehen dicht an dicht, ohne Sichtschutz oder räumliche Abgrenzungsmöglichkeit. Auch die Zustände der Toiletten und Waschräume sind mangelhaft.

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Trotz der unhaltbaren Hygienesituation fand zunächst keine ärztliche Grundversorgung statt. Erst nach rund drei bis vier Monaten hat ein Asylbewerber (eingeschränkten) Anspruch auf kassenärztliche Versorgung. Die Bewohner der Erstaufnahmen waren somit auf rettungsdienstliche Notfalleinsätze zurückgeworfen. Diese Situation führte wiederholt zu Demonstrationen und Protesten der Flüchtlinge und war mitverantwortlich für einen bisher in Deutschland beispiellosen Ausbruch von Scabies. Daraufhin beauftragte die Innenbehörde einen privaten Träger mit der Errichtung ärztlicher Versorgungsstellen innerhalb der Erstaufnahmen.

Bisher gelang im Auftrag der Behörde der Aufbau von fünf Ambulanzen. An den Standorten konnten inzwischen mehr als 3 000 Patienten versorgt beziehungsweise Behandlungen durchgeführt werden. In rund 40 Fällen erfolgte nach ambulanter Sichtung eine rettungsdienstliche Krankenhauseinweisung. Dies entspricht einem Rückgang um mehr als zwei Dritteln im Vergleich zu den drei Wochen vor Eröffnung der Ambulanzen.

Provisorisches Durcheinander

Ausstattung und Aufbau der Ambulanzen unterscheiden sich in Abhängigkeit von der Infrastruktur des jeweiligen Standorts stark. Zum Teil werden vom Betreiber der provisorischen Erstaufnahmen fest zugeordnete und abschließbare Container (zwei Standorte) gestellt. In einem Fall wird ein Büroraum umgenutzt, in einem anderen muss der Behandlungsraum zu Beginn eines jedes Tages jeweils vollständig neu in einem offenen Zelt eingerichtet werden. In einem weiteren Fall bestehen die Behandlungsräume lediglich aus zwei stillgelegten Rettungswagen unter einem überdachten Abstellplatz. Hier, wie vor der Zeltambulanz, warten die Patienten bei jedem Wetter unter freiem Himmel. Fast überall besteht erheblicher Platzmangel. Die Wahrung der Intimsphäre oder Schaffung einer vertraulichen Gesprächssituation ist so nicht möglich. Häufigste Vorstellungsanlässe für die Patienten sind:

  • virale Bagatellerkrankungen; insbesondere Infekte der oberen Atemwege,
  • sonstige Dermatosen – Scabies und Läuse,
  • gastrointestinale Beschwerden,
  • Beschwerden des Bewegungsapparates,
  • Sonstiges (etwa mangelhaft versorgte Wunden oder fehlende Hilfsmittel).

Die Diagnose psychischer Beschwerden wurde nur in einem Prozent der Fälle dokumentiert. Gleichwohl ist anzunehmen, dass einer Reihe von Vorstellungen letztlich Somatisierungsstörungen zugrunde lagen. Vereinzelt fanden sich zudem in Deutschland wenig bekannte Infektionserkrankungen (zum Beispiel enteroaggregative E. coli) oder offene Tuberkulose. Die meisten Patienten stammen aus Albanien, Syrien, Afghanistan, Eritrea, Irak und Iran. Auffallend bei allen Patientengruppen ist der niedrige Altersmedian von 20 bis 30 Jahren. Der Anteil an Kindern ist mit rund 20 Prozent sehr hoch.

Durch Laken getrennte Behandlungsplätze, Blutentnahme
Durch Laken getrennte Behandlungsplätze, Blutentnahme

Medizinisch ist die Ambulanzarbeit eine Mischung aus Hausarztpraxis und Rettungsstelle eines Grundversorgers – bei Kombination der Nachteile beider Systeme. Die räumliche Enge und die Notwendigkeit zum regelmäßigen Verladen der kompletten Einrichtung erlauben kaum den Einsatz empfindlicher Geräte, wie Ultraschall, Röntgen oder Laborausstattung. Der häufige Wegzug der Flüchtlinge und das täglich wechselnde medizinische Personal machen eine kontinuierliche Patientenbegleitung im Sinne einer hausärztlichen Versorgung oder eine Terminabsprache kaum möglich. So scheitern häufig bereits einfache Praxisarbeiten, wie die Begleitung einer Blutzuckereinstellung. Weiter erschwert wird die Behandlung durch

  • die hohen Sprachbarrieren,
  • den regelhaft starken und unkoordinierten Patientenandrang,
  • das Fehlen jedweden Ausweisdokumentes zur Wiedererkennung des Patienten oder als Basis einer kontinuierlichen Behandlungsdokumentation.

Um eine hinreichende Patientenkommunikation zu ermöglichen, ist die medizinische Arbeit grundsätzlich nur unter Mitarbeit einer ausreichenden Anzahl von Dolmetschern möglich, wenigstens für Arabisch, Farsi, Paschtun und Albanisch. Bei Vorstellung in der Ambulanz sind die Patienten angesichts ihrer unklaren Aufenthalts- und Versorgungslage emotional zudem meist stark angespannt.

Wohncontainer einer Erstaufnahme
Wohncontainer einer Erstaufnahme

In den großen Wartegruppen vor den Ambulanzen entlädt sich dieser Stress schnell in hektische Ausein-andersetzungen. Bei der administrativen Patientenführung und Dokumentation kommt erschwerend hinzu, dass ein großer Teil der Neuankömmlinge sich erstmalig nach Eintreffen in Deutschland ärztlich vorstellt und dabei über keinerlei Personaldokument verfügt – auch noch nicht der registrierenden Innenbehörde. Deshalb hat sich für den organisatorischen und auch räumlichen Aufbau der Ambulanzstationen und des Patientendurchlaufes folgender Ablauf bewährt:

  • Unabhängiger Sicherheitsdienst regelt Zutritt zur Ambulanz; so Vermeidung der Assoziation mit dem medizinischen Personal.
  • Dolmetscher identifiziert Patienten und nimmt schriftlich Name, Geburtsdatum und Herkunftsland auf.
  • Dokumentationsassistenten legen mittels der handschriftlichen Identifikation eine digitale Patientenakte an und geben einen medizinischen Ausweis aus.
  • Arzt und Dolmetscher führen Patientengespräch.
  • Behandlung beziehungsweise Medikamentenausgabe.
Blick in ein Wohnzelt, Fotos: privat
Blick in ein Wohnzelt, Fotos: privat

Die unmittelbare Ausgabe der Medikamente hat sich unter den speziellen Bedingungen der Ambulanzpraxis als alternativlos erwiesen. Die Flüchtlinge erhalten über reguläre Rezepte und Apotheken nur mit erheblicher Verzögerung Medikamente. Zugleich muss auf eine sinnvolle Limitierung der ausgegebenen Medikamentenmengen geachtet werden (Rationen für drei bis vier Tage). Die anfängliche Abgabe größerer Rationen hatte schnell zum Aufbau von Schwarzhandelsstrukturen und zu Bevorratungsverhalten unter den Flüchtlingen geführt. In einem krassen Einzelfall war es einem Bewohner bei täglich wechselndem Personal und vor Einführung eines geeigneten Dokumentationssystems gelungen, sich über ein Dutzend Flaschen Cotrimoxazol ausgeben zu lassen.

Hohe emotionale Belastung

Bei dem oben beschriebenen Arbeitsablauf ergibt sich bei dem bisherigen Andrang eine Aufwandsverteilung von je circa 50 Prozent auf medizinische und nicht-medizinische Arbeit. Im Falle der Zeltambulanzen kommt vor und nach der medizinischen Arbeit der zeitraubende Auf- und Abbau hinzu, was dieses Verhältnis weiter zuungunsten der medizinischen und ärztlichen Arbeit verschiebt (circa 40 zu 60 Prozent). Die durchschnittliche Arzt-Patienten-Kontaktzeit dürfte dabei fünf Minuten kaum übersteigen.

Für alle Mitarbeiter der Ambulanzen bedeuten die beschriebenen Verhältnisse auf absehbare Zeit eine hohe fachliche, körperliche und emotionale Belastung. Dies gilt uneingeschränkt ebenso für die Patienten. Es ist trotzdem der Eindruck der Autoren, dass die Ambulanzarbeit bei den Flüchtlingen sehr positiv aufgenommen wird und zu einer erheblichen Steigerung der Aufenthaltsqualität geführt hat.

Dr. med. Paul Brandenburg,
Dr. med. Gunnar Wildenau, Dr. med. Nicola Peer

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