SUPPLEMENT: Perspektiven der Onkologie

Adipositas: Hohe Relevanz für Krebs

Dtsch Arztebl 2015; 112(39): [29]; DOI: 10.3238/PersOnko.2015.09.25.08

Theurich, Sebastian; Wunderlich, Thomas F.; Hallek, Michael

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Pathophysiologische Konzepte und daraus abgeleitete Interventionsmöglichkeiten.

Foto: picture alliance
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Nach einer Studie des Robert Koch-Instituts (DGES1) aus dem Jahr 2013 sind 67 Prozent der Männer und 53 Prozent der Frauen übergewichtig (Body Mass Index, BMI ≥ 25kg/m² Körperoberfläche). Die Prävalenz der manifesten Adipositas (BMI ≥ 30 kg/m²) liegt für Männer bei 23,3 Prozent (1998: 19 Prozent) und für Frauen bei 23,9 Prozent (1998: 22 Prozent). Besonders bedenklich erscheint der Anstieg der Adipositas-Prävalenz bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen (1).

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Für die Entstehung kardiovaskulärer Erkrankungen und Diabetes mellitus Typ 2 sind Übergewicht und Adipositas etablierte Risikofaktoren. Recht neu ist jedoch die Erkenntnis, dass diese Faktoren auch für die Onkologie bedeutend sind. So konnten zahlreiche epidemiologische Studien in den letzten Jahren nachweisen, dass Übergewicht und Adipositas signifikant mit einer erhöhten Inzidenz von bestimmten malignen Neoplasien assoziiert sind (2, 3).

Vor allem betrifft dies Karzinome des oberen und unteren Gastrointestinaltrakts, der Leber, der Nieren, der weiblichen Geschlechtsorgane und in geringerem Ausmaß auch der Schilddrüse sowie hämatologische Neoplasien, wie eine aktuelle große, prospektive Kohortenstudie aus Großbritannien zeigen konnte (angegeben sind die Hazard Ratio und 95 Prozent Konfidenzintervall je 5 kg/m2 BMI-Anstieg):

  • Endometriumkarzinom 1,62 (1,56–1,69);
  • Gallenblasenkarzinom 1,31 (1,12–1,52);
  • Nierenzellkarzinom 1,25 (1,17–1,33);
  • hepatozelluläres Karzinom 1,19 (1,12–1,27);
  • Kolonkarzinom 1,10 (1,07–1,13);
  • Zervixkarzinom 1,10 (1,03–1,17);
  • Schilddrüsenkarzinom 1,09 (1,00–1,19>);
  • Ovarialkarzinom 1,09 (1,04–1,14);
  • postmenopausales Mammakarzinom 1,05 (1,03–1,07);
  • Pankreaskarzinom 1,05 (1,00–1,10);
  • Rektumkarzinom 1,04 (1,00–1,08) und
  • Leukämien 1,09 (1,05–1,13) (4).

Im Rahmen der Kongresse der europäischen und amerikanischen Krebsgesellschaften (ESMO und ASCO) wird die Adipositas sogar als „das neue Rauchen“ bezeichnet und könnte bald an der Spitze der vermeidbaren Krebsrisikofaktoren stehen (5, 6).

Die pathophysiologischen Zusammenhänge von Adipositas und Krebsrisiko sind vielfältig und komplex. Zum einen spielt der adipositasbedingt gestörte Hormonhaushalt mit Hyperinsulinämie und Anstieg insulinähnlicher Wachstumsfaktoren sowie der Geschlechtshormone eine wesentliche Rolle, da hierdurch zellwachstumsfördernde Prozesse unterhalten werden können. Außerdem fungiert hyperplastisches und hypertrophes weißes Fettgewebe (insbesondere das viszerale Fettgewebe) als aktives endokrines Organ, welches immunologisch aktive Adipokine und Hormone ausschüttet.

Zum anderen kommt es zu einer chronischen Inflammation, die nicht nur metabolisch relevante Organe wie Leber und das Fettgewebe betrifft, sondern systemisch wirksam sind. Hierdurch wird nicht nur eine Insulinresistenz verstärkt, sondern auch das Risiko für neoplastische Veränderungen durch einen permanenten Zellstress erhöht. Eine Immunparalyse, die auch durch die chronische Inflammation bedingt ist, erhöht zudem die Wahrscheinlichkeit, dass neoplastische Zellen nicht eradiziert werden können. Nicht zuletzt konnte präklinisch gezeigt werden, dass adipozytäre Progenitorzellen zu einem tumorfördernden Mikromilieu beitragen können (7).

Gesamtmortalität ist erhöht

Auch bei manifester Krebserkrankung scheint das Vorliegen von Adipositas ein unabhängiger Risikofaktor für eine erhöhte Gesamtmortalität und einen schlechteren krankheitsspezifischen Verlauf zu sein. Dies konnte beispielsweise bei Patienten mit Kolonkarzinom oder Mammakarzinom gezeigt werden (8, 9). Auch wenn die Ursachen hierfür nicht klar belegt sind, ist anzunehmen, dass sowohl eine erhöhte Komorbidität – durch kardiovaskuläre und renale Begleiterkrankungen als Folge eines metabolischen Syndroms – als auch eine verstärkte Immobilität der Patienten mit entsprechend erhöhtem Infektionsrisiko zur verschlechterten Prognose beitragen können. Hinzu kann im Einzelfall die bis vor kurzem übliche und aus Sorge vor Überdosierung angewandte Begrenzung der Therapiedosis auf 2 m2 Körperoberfläche kommen. Die ASCO empfiehlt nun die Gabe der Therapiedosis basierend auf der nicht begrenzten, errechneten Körperoberfläche – sofern keine Kontraindikationen vorliegen (5).

Die zur Adipositas führenden Ursachen liegen vor allem im Ungleichgewicht aus Energiezufuhr und -verbrauch beziehungsweise im „westlichen“ Lebensstil mit körperlicher Inaktivität und einer Über- und Fehlernährung. Daraus lässt sich der Schluss ziehen, dass eine Kalorienrestriktion oder bariatrisch-chirurgische Eingriffe im Falle des Versagens diätetischer Maßnahmen zu einem verringerten Krebsrisiko bei adipösen Menschen führen könnten. In der Tat konnte in mindestens sechs Studien inklusive drei chirurgisch-interventioneller gezeigt werden, dass Patienten nach signifikanter Gewichtsreduktion nicht nur eine Verbesserung der hormonellen und inflammatorischen Dysregulationen zeigten, sondern auch eine signifikant verringerte Inzidenz von Krebserkrankungen aufwiesen, die bis zu 78 Prozent Risikoreduktion betragen konnte (10, 11).

Diese Ergebnisse sind jedoch mit Vorsicht zu interpretieren, da die Studien im Hinblick auf ihr Design, die untersuchten Populationen und unterschiedlich lange Nachbeobachtungszeiten zu heterogen waren, so dass es zum aktuellen Zeitpunkt zu früh ist, eine endgültige Empfehlung insbesondere im Hinblick auf bariatrisch-chirurgische Eingriffe als primäre Krebsprävention auszusprechen. Eine Gewichtsreduktion bei Adipositas als Primärprophylaxe von metabolischen und kardiovaskulären Erkrankungen ist unabhängig von der Prävention von Krebserkrankungen aber in jedem Fall gerechtfertigt (siehe S3 Leitlinie der Deutschen Adipositas Gesellschaft (www.adipositas-gesellschaft.de).

Die Frage, ob adipöse Patienten von einer Gewichtsreduktion im Rahmen der Krebstherapie beziehungsweise in deren Folge profitieren, wird derzeit in prospektiven Studien untersucht. Für Mammakarzinompatienten konnte bereits gezeigt werden, dass eine Gewichtsreduktion im Anschluss an die Chemotherapie ohne erhöhte Komplikationsrate durchführbar ist (12). Ob dies auch zu einem verbesserten Outcome führt, ist bislang allerdings noch nicht geklärt.

Unabhängig davon haben eine Reihe von Studien, die nicht speziell auf adipöse Patienten ausgerichtet waren, zeigen können, dass zusätzliches körperliches Training zu einer Verbesserung der Lebensqualität und weniger Fatigue-Symptomatik führt, ohne die Gesamtmortalität zu verbessern (13, 14). Daten aus Studien, die mit adipösen Patienten durchgeführt wurden, waren bislang heterogen (12).

Neben der Kalorienrestriktion werden derzeit noch eine ganze Reihe weiterer Strategien untersucht, die im Sinne einer onkologischen Primär- oder Sekundärprävention bei adipösen Patienten eingesetzt werden können. Beispielhaft seien hier nur der Einsatz von Orlistat, einem Medikament zur Gewichtsreduktion, Metformin oder nichtsteroidale Antiphlogistika genannt, die allesamt hochinteressante Konzepte darstellen, auf die jedoch hier nicht näher eingegangen werden kann. Auch die Frage, ob Patienten aufgrund einer Adipositas-assoziierten chronischen Inflammation anders auf die aktuellen Krebsimmuntherapien reagieren könnten, ist spannend und wird derzeit präklinisch untersucht (15).

Zusammenfassung

  • Die Bedeutung von Übergewicht und Adipositas für die Onkologie hat aufgrund der demografischen Entwicklungen signifikant zugenommen.
  • Das pathophysiologische und klinische Verständnis hierzu wächst stetig und wird neuartige Konzepte in der Krebsmedizin nach sich ziehen.
  • Hierbei ist in jedem Fall klar, dass die Vorbeugung und Therapie der Adipositas ein komplexes und nur interdisziplinär zu lösendes Problem darstellt. Dies stellt sowohl die Behandlung adipöser Krebspatienten als auch die Gesellschaft vor neue medizinische und sozioökonomische Herausforderungen.

DOI: 10.3238/PersOnko.2015.09.25.08

Dr. med. Sebastian Theurich
Universitätsklinikum Köln, Klinik I für Innere Medizin Hämatologie und
Onkologie und Centrum für Integrierte Onkologie Köln-Bonn (CIO), Köln
Max-Planck-Institut für Stoffwechselforschung, Köln

Priv.-Doz. Dr. rer. nat. Thomas F. Wunderlich
Max-Planck-Institut für Stoffwechselforschung, Köln

Prof. Dr. med. Michael Hallek
Universitätsklinikum Köln, Klinik I für Innere Medizin Hämatologie und
Onkologie und Centrum für Integrierte Onkologie Köln-Bonn (CIO), Köln

Interessenkonflikt: Dr. Theurich erklärt, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3915

1.
Mensink GB, Schienkiewitz A, Haftenberger M, et al.: Overweight and obesity in Germany: results of the German Health Interview and Examination Survey for Adults (DEGS1)]. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2013; 56: 786–94 CrossRef MEDLINE
2.
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3.
Keum N, Greenwood DC, Lee DH, et al.: Adult weight gain and adiposity-related cancers: a dose-response meta-analysis of prospective observational studies. J Natl Cancer Inst 2015; 107 CrossRef CrossRef
4.
Bhaskaran K, Douglas I, Forbes H, et al.: Body-mass index and risk of 22 specific cancers: a population-based cohort study of 5.24 million UK adults. Lancet 2014; 384: 755–65 CrossRef
5.
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7.
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8.
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