ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenOnkologie 2/2015Pankreaskarzinom: State of the Art 2015

Supplement: Perspektiven der Onkologie

Pankreaskarzinom: State of the Art 2015

Dtsch Arztebl 2015; 112(39): [4]; DOI: 10.3238/PersOnko.2015.09.25.01

Königsrainer, Alfred

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Erkennung und Risikostratifizierung von Vorläuferläsionen sowie multimodale Therapiestrategien erweitern die Indikation für chirurgische Optionen.

Die Einschätzung, inwieweit ein Pankreaskarzinom resektabel ist, wird stark durch die Erfahrung und Expertise des Chirurgen bestimmt. Foto: mauritius images
Die Einschätzung, inwieweit ein Pankreaskarzinom resektabel ist, wird stark durch die Erfahrung und Expertise des Chirurgen bestimmt. Foto: mauritius images

Die Resektion ist beim Pankreaskarzinom nach wie vor die einzige potenziell kurative Therapieoption – allerdings sind primär lediglich zehn bis 20 Prozent der Patienten onkologisch operabel.

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Das lokal infiltrative Wachstum, die Peritonealkarzinose und Lebermetastasen bestimmen die Operabilität. Die lokalen Resektabilitätskriterien orientieren sich am Tumorwachstum zu den umliegenden Gefäßen. Nach Ausschluss von Metastasen wird der Primärtumor als operabel, grenzwertig – borderline resektabel oder inoperabel klassifiziert (1).

Operable Patienten werden primär reseziert und einer adjuvanten Chemotherapie zugeführt (S3-Leitlinien Exokrines Pankreaskarzinom 2013).

Problematischer ist das Vorgehen beim grenzwertig – borderline operablen Tumor, aber auch beim lokal inoperablen Karzinom. Kriterien dafür sind die Infiltration der Vena mesenterica superior, Vena portae und der Kontakt beziehungsweise die Umscheidung der Arteria mesenterica superior und/ oder des Truncus coeliacus beziehungsweise der Leberarterien (2). Diese Einschätzung wird stark durch die Erfahrung und Expertise des Chirurgen bestimmt, denn es besteht die Möglichkeit der Gefäßresektion. Die Resektion der Vena mesenterica und/oder Pfortader wird großzügig indiziert. Resektionen der großen intestinalen Arterien können streng indiziert und bei guter Patientenselektion erfolgen. Vielfach erfordert dies dann eine totale Pankreatektomie, um einer Arrosionsblutung im Falle einer Dehiszenz der Pankreatojejunostomie vorzubeugen.

Die Art der Resektion orientiert sich an der Lokalisation des Primärtumors. Ein Pankreaskopftumor erfordert die partielle Duodenocephalopankreatektomie (Operation nach Kausch-Whipple). Diese wird vorwiegend Pylorus erhaltend durchgeführt. Für die Rekonstruktion des Pankreas und der Gallenwege gibt es unterschiedliche Verfahren:

  • Die meisten Zentren führen eine Pankreatojejunostomie und Hepaticojejunostomie mit einer Jejunalschlinge durch.
  • Als Option gibt es die Möglichkeit der Pankreatogastrostomie und der Hepaticojejunostomie.

Liegt der Tumor im Corpus oder Schwanz erfolgt die radikale Pankreaslinksresektion inklusive Splenektomie.

Obligatorisch bei allen Eingriffen ist die En-bloc-Lymphadenektomie entlang der intestinalen und hepatischen Gefäße. Erweiterte Lymphadenektomien konnten bislang die Prognose nicht verbessern und sind mit einer höheren Komplikationsrate assoziiert. Problematisch ist die Pankreatojejunostomie gerade beim weichen Pankreas mit Insuffizienzraten von bis zu 25 Prozent, genauso wie die Pankreasresektionsfläche bei der Linksresektion mit einer Fistelrate bei beinahe jedem fünften Patienten.

Die Chancen für eine R0-Resektion sind abhängig von der Beziehung zwischen Tumor und Mesenterialgefäßen
Die Chancen für eine R0-Resektion sind abhängig von der Beziehung zwischen Tumor und Mesenterialgefäßen
Abbildung
Die Chancen für eine R0-Resektion sind abhängig von der Beziehung zwischen Tumor und Mesenterialgefäßen

Die primäre Chemotherapie in Form einer Induktionschemotherapie bei grenzwertig oder lokal inoperablen Tumoren gewinnt zunehmend an Bedeutung (3). Grundlage dafür sind die hohen Ansprechraten der Chemotherapie gerade mit FOLFIRINOX beim metastasierten Pankreaskarzinom (4). Erfahrungen aus Boston haben beeindruckend gezeigt, dass eine Induktionschemotherapie mit FOLFIRINOX zum Teil kombiniert mit perkutaner Strahlentherapie mit einem signifikanten Ansprechen einhergeht. Dabei wurden 47 grenzwertig operable Patienten mit einem primär operierten und als operabel befundetem Kollektiv verglichen. Nach acht Zyklen Chemotherapie konnten 40 Patienten, davon 24 mit additiver Strahlentherapie (50 Gy + 5 FU), reseziert werden. Posttherapeutisch hat der Primärtumor deutlich an Größe abgenommen (3,6 cm → 2,2 cm), ebenso waren seltener Lymphknoten und perivaskuläre sowie perineuronale Strukturen infiltriert als bei nicht vorbehandelten Patienten. Darüber hinaus war die Inzidenz chirurgischer Komplikationen erniedrigt und Pankreasfisteln sind ganz ausgeblieben.

Problematisch war die präoperative Klassifizierung der sekundären Operabilität, die ein erfahrener Pankreaschirurg vornahm. Obwohl der Großteil der Patienten auch posttherapeutisch als grenzwertig operabel eingeschätzt wurde, konnten 92 Prozent der Patienten R0 reseziert werden. Ebenso war nach einer mittleren Beobachtungszeit von elf Monaten das tumorfreie und Gesamtüberleben deutlich besser als bei den primär operierten Patienten (5). Daraus lassen sich mehrere Schlüsse ableiten:

  • Die radiologischen Kriterien, gerade posttherapeutisch, müssen unbedingt reevaluiert und durch funktionelle bildgebende Verfahren ergänzt werden.
  • Aufgrund der hohen Ansprechrate sollten neoadjuvante multimodale Konzepte umgehend auf den Prüfstand.
  • Beim Fehlen einer Tumorgeneralisation empfiehlt es sich, vorbehandelte Patienten unabhängig von der Bildgebung auf jeden Fall zu explorieren, um die Operabilität mittels Histologie entlang der Gefäße klären zu können.

Wesentlich für die Prognoseverbesserung sind neben der Optimierung der Therapie das Erkennen von Frühstadien oder Tumorvorläuferläsionen. Hier sollen gerade zystische Pankreasläsionen betrachtet werden. Unproblematisch sind dabei Pseudozysten und seröse Zystadenome. Ein malignes Potenzial haben muzinöse Zystadenome und die intraductale papilläre muzinöse Neoplasie (IPMN).

Gerade für das Management der IPMNs gibt es internationale Empfehlungen (6). IPMNs gelten als Präkanzerosen und sind mit extrapankreatischen Malginomen assoziiert. Zu trennen sind Hauptgang-IPMNs von Seitengangläsionen und Mischtypneoplasien. Man unterscheidet darüber hinaus: intestinale-, pankreatobiliäre-, oncozytische-, gastrische- und tubuläre Typen.

Bei der Hauptgang-IPMN ist das Risiko eines in-situ oder invasiven Karzinoms bis zu 70 Prozent. Die maligne Transformation oder kleine Karzinome können mittels Bildgebung weder zeitnah noch sicher erfasst werden (7). Anders ist das maligne Potenzial beim Seitengangtyp, wo ein Langzeitentartungsrisiko von zwei bis 20 Prozent beschrieben wird (8). Wichtige Kriterien für die Malignität sind die Größe, die Wachstumstendenz, klinische Symptome und Sekundärzeichen wie Zystenbinnenstrukturen, lokale Komplikationen, die in den Sendai-Kriterien zusammengefasst wurden.

Zur Therapie von Hauptgang und Mischtyp-IPMNs gibt es weitgehenden Konsens, und zwar sollen fitte Patienten unabhängig von der Größe der Läsion operiert werden (7).

Problematisch und unklar ist das Vorgehen bei Seitengang-IPMNs. Zur Unterstützung der Entscheidungsfindung wurden mehrere Risikostigmata definiert (7), wobei neben den entsprechenden Kriterien auch das Patientenalter relevant ist.

Wesentlich aber bleibt die Erfahrung des Chirurgen, verbunden mit einer hoch qualitativen Bildgebung. Grundsätzlich besteht Konsens, dass auch die Seitengang-IPMN, ein malignes Potenzial trägt. Bei günstiger Lokalisation besteht die Möglichkeit einer limitierten Resektion (9). Mithilfe der histologischen Klassifizierung kann eine Risikoeinschätzung gerade bei Patienten mit mehreren zystischen Läsionen der Bauchspeicheldrüse erfolgen.

DOI: 10.3238/PersOnko.2015.09.25.01

Prof. Dr. med. Alfred Königsrainer

Klinik für Allgemeine, Viszeral- und Transplantationschirurgie, Tübingen

Interessenkonflikt: Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3915

State of the Art 2015

1.
Callery MP, Chang KJ, Fishman EK, et al.: Pretreatment assessment of resectable and borderline resectable pancreatic cancer: expert consensus statement. Ann Surg Oncol 2009; 16: 1727–33 CrossRef MEDLINE
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4.
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5.
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7.
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Die Chancen für eine R0-Resektion sind abhängig von der Beziehung zwischen Tumor und Mesenterialgefäßen
Die Chancen für eine R0-Resektion sind abhängig von der Beziehung zwischen Tumor und Mesenterialgefäßen
Abbildung
Die Chancen für eine R0-Resektion sind abhängig von der Beziehung zwischen Tumor und Mesenterialgefäßen
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