Palliative Versorgung: Leidenslinderung und Symptomkontrolle

Eine Umfrage unter Palliativmedizinern zum ärztlich assistierten Suizid und zur Tötung auf Verlangen

Die Frage nach dem „guten“ Sterben (ars moriendi) hat eine lange kulturelle Tradition (1). In der Geschichte wurde eine durch Ärzte bewusst herbeigeführte Lebensverkürzung meist kritisch gesehen (2,3,4). Vor dem Hintergrund zunehmender Handlungsoptionen änderte sich aber der Umgang mit Sterben auch in der Ärzteschaft. In den letzten Jahren nahmen Diskussionen und Befragungen zum Thema Lebensverkürzung deutlich zu (5,6,7,8,9,10,11,12).

Das deutsche Strafgesetz erlaubt die Beihilfe zur Selbsttötung Nichtärzten wie Ärzten. Das ist liberaler als in den Nachbarländern, wo klare Verbote bestehen und dann nur Ausnahmen definiert werden. Die Ärztekammern sehen in der Beihilfe zur Selbsttötung keine ärztliche Aufgabe. Die Landesärztekammern legen unterschiedlich fest, ob der Arzt keine Beihilfe zur Selbsttötung leisten „darf“ oder „soll“. Die Diskussion um Tötung auf Verlangen und ärztlich assistierten Suizid ist in den letzten Jahren auch in Deutschland immer lauter geworden. Immer mehr Patienten fragen nach der „erlösenden Spritze“ (13). 24 der 27 befragten Palliativmediziner aus Teams der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV) für Erwachsene und nur einer von 15 aus einem Kinder-SAPV-Team waren bereits mit dem Wunsch nach Beihilfe zur Selbsttötung von Patienten konfrontiert worden.

In der Hospiz- und Palliativerhebung der Jahre 2005 und 2006 wurde bei rund einem Achtel der auf Palliativstationen und bei rund einem Viertel der in Hospizen erfassten Patienten ein Wunsch nach einem baldigen Tod dokumentiert (14). Unklar blieb, ob dies ein ernsthafter, wiederholt vorgetragener Wunsch und insbesondere einer nach lebensverkürzenden Maßnahmen war. Weiter ist zu beachten, dass diese Daten bei Palliativpatienten erhoben worden sind, die in Hospizen oder Palliativstationen eingewiesen werden mussten.

Niedrige Suizidrate bei Palliativpatienten

Ziel dieser Pilotumfrage vom Mai 2015 war eine Vollerhebung unter allen saarländischen und hessischen SAPV-Teams für Erwachsene und allen deutschen SAPV-Teams für Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene mit der Befragung des verantwortlichen Arztes (Rücklaufquote 86 %). Mit der Untersuchung sollten Aussagen zu folgender These gewonnen werden: Selbst bei schwerstem Leidensdruck sind zur Leidenslinderung oder Symptomkontrolle in der letzten Lebensphase bei den Patienten in der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung die Möglichkeiten der Palliativversorgung ausreichend. Die palliative Sedierung kann bei Bedarf als Methode der Wahl eingesetzt werden.

Die 79 Fragen untergliederten sich in Teamstruktur, Einstellungen zum Thema, Verstorbene, Suizidassistenz, Tötung auf Verlangen, straf- und berufsrechtliche Rahmenbedingungen und palliative Sedierung. Nur acht der 42 antwortenden Palliativmediziner (19 %) gaben an, dass in den letzten zwei Jahren Patienten durch Lebensverkürzung verstorben wäre. Alle gaben an, dass keiner ihrer Patienten durch lebensverkürzende Maßnahmen starb, weil eine Linderung belastender körperlicher Symptome anders nicht möglich gewesen wäre (eTabelle).

eTabelle

Suizide 1 bis 17

Der Anteil der Palliativpatienten, bei denen der Wunsch nach Lebensverkürzung geäußert wurde, entspricht im Wesentlichen der Literatur (12 bis 25 %) (Tabelle 1, 14). Dabei ist die Suizidrate von Palliativpatienten in der SAPV im Vergleich mit jener der Gesamtbevölkerung (15) auffällig niedriger (Tabellen 2,3). Der Anteil der Suizide bei SAPV-Patienten mit hoher Symptomlast beträgt nur ein Zwölftel des bundesweiten Durchschnittes aus dem Jahr 2013, bei den Patienten der Umfrage weniger als 0,1 % der SAPV-Patienten. Unter 1,2 % der Patienten, von denen oder für die zuvor der Wunsch oder die Bitte nach Lebensverkürzung geäußert wurde, begingen Suizid.

Tabelle 1

Bei wie vielen Ihrer Patienten wurde Beihilfe zur Selbsttötung vom Patienten selber nachgefragt? Im Jahr (n/2013 = 38, n/2014 = 40)

Tabelle 2

Todesfälle in 2013

Tabelle 3

Bei den befragten PCTs 2013 und 2014 verstorben

Persönliche Einstellungen zum assistierten Suizid

Bewertet man die Antworten zu den Suiziden, wird klar, dass körperliches Leiden nach Einschätzung der Palliativmediziner behandelt werden könnte, es aber keine Garantie geben kann, dass jeder Patient sein Leben mit palliativer Hilfe so beschließen kann, wie er es wünscht. Für alle Patienten mit ausgeprägt leidvoller körperlicher Symptomatik zeigt sich in der Befragung, dass die palliative Sedierung ein wirksames Instrument der Symptomkontrolle sein kann. Das Ziel einer palliativen Sedierung ist dabei eine Bewusstseinsdämpfung, die gerade nur so weit geht, dass Symptome ausreichend kontrolliert nicht mehr als belastend vom Patienten wahrgenommen werden.

Dass persönliche Einstellungen handlungsentscheidend sein könnten, zeigen Aussagen wie jene des Onkologen Carlo Bock, Vorsitzender der Nationalkommission zur Bewertung und Überwachung des Euthanasiegesetzes in Luxemburg. Seiner Ansicht nach ist „die Qualität des Todes anders bei einer aktiven Sterbehilfe, als wenn man noch ein paar Tage dahinsiechen muss“. (16) Ein Sterben in zehn Minuten sei ein anderes als eines über viele Tage und Wochen. Daher sei er von der Notwendigkeit des ärztlich assistierten Suizids überzeugt. Eine prinzipiell bei Bedarf an jedem Ort mögliche palliative Sedierung lehnt Bock ebenso wie ein reines Sterbenzulassen als zu langwierig ab.

Palliativversorgung kann Suizidprävention sein

Der Medizinrechtler Oliver Tolmein hingegen betont, „§ 1901 a BGB gibt das Recht, ausdrücklich lebenserhaltende und lebensverlängernde medizinische Behandlungen aller Art zu jedem Zeitpunkt einer Erkrankung abzulehnen.“ (17) In praxi gibt es aber immer wieder Unklarheiten, ob man denn ohne Todesnähe Lebenserhaltung nicht fortführen oder palliative Sedierungen beginnen dürfe.

Wie Struktur- und Prozessqualität der PCTs, Professionalisierung, Spezialisierung, interner Organisationsgrad und umgesetzte reale Vernetzung Denken und Handeln beeinflussen, wie Palliativversorgung als Suizidprävention wirken kann, kann nur vermutet werden. Die befragten Palliativmediziner besaßen alle die Zusatzbezeichnung „Palliativmedizin“, für 61,9 % war SAPV die Haupttätigkeit, zu 97,6 % waren sie in einem eigenständigen Team tätig. In der Untersuchung lag die Sterblichkeit durch Suizid in der SAPV mit 0,09 % vs. 1,13 % um über eine Zehnerpotenz niedriger als in der Gesamtbevölkerung. Bei allen Palliativmedizinern, die angaben, eine Lebensverkürzung unter ihren Patienten erlebt zu haben, wurde explizit nach den Gründen gefragt. Das Ergebnis war eindeutig: Bei keinem dieser Patienten war unbehandelbares körperliches Leiden Grund für den vorzeitigen Tod durch eine Lebensverkürzung. Die Daten stützen die These, dass Palliativversorgung gelebte Suizidprävention sein kann.

• Zitierweise dieses Beitrags:
  Dtsch Arztebl 2015; 112(40): A 1614–6

Anschrift für die Verfasser:
Thomas Sitte
Deutsche PalliativStiftung
Am Bahnhof 2
36037 Fulda

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4015
oder über QR-Code.

eTabelle im Internet:
www.aerzteblatt.de/151614
oder über QR-Code.

Die gesamte Dissertation:
http://d.aerzteblatt.de/KK64

Deutsche Palliativstiftung, Thomas Sitte

Universitätsklinikum des Saarlandes, Zentrum für Palliativmedizin und Kinderschmerztherapie,
Sven Gottschling, Benjamin Gronwald

Literatur

1. Ariès P: Die Geschichte des Todes. München und Wien: Hanser 1980 (11. Auflage 2005), dtv, München 1999

2. Hufeland CW: Über die Verhältnisse des Arztes. Neues Journal der Practischen Arzneikunde und Wundarzneiwissenschaft: 1806.

3. Hippokrates. Der Eid des Hippokrates. Mündliche Überlieferung von ca. 400 v. Chr. https://de.wikipedia.org/wiki/Eid_des_Hippokrates.

4. WHO (2006) Genfer Ärztegelöbnis. https://de.wikipedia.org/wiki/Genfer_Deklaration_des_Weltärztebundes (letzter Zugriff 2015).

5. Putz W, Steldinger B: Patientenrechte am Ende des Lebens. München: CH Beck Verlag München 2014: 187.

6. Geremek A: Wachkoma. Medizinische, rechtliche und ethische Aspekte. Deutscher Ärzteverlag. Köln 2009: 133.

7. Müller-Busch HC: Euthanasie bei unerträglichem Leid? Eine Studie der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin zum Thema Sterbehilfe im Jahre 2002. Zf Palliativmed, 2003; 4: 75–84.

8. Schildmann u. a.: End-of-life-practices in palliative care: a survey among physician members of the German Society of Palliative Medicine. Zf PallMed, online first 2010.

9. Thöns et al: 2014, Assistierter Suizid – Wie ist die Meinung von Palliativexperten? http://palliativnetz-witten.de/websitebaker/media/AS.pdf.

10. Sitte T: Was kann Palliativmedizin leisten? Analysen und Argumente Nr. 163, Konrad Adenauer Stiftung, 2015.

11. Schildmann J, Vollmann J: Ärztliche Handlungspraxis am Lebensende: Empirische Daten, ethische Analysen. Frankfurter Forum; 2015 (11): 22–29.

12. DGHO 2015. https://www.dgho.de/informationen/stellungnahmen/gesetzesvorhaben-deutschland/Sterbehilfe-Debatte%2020150608.pdf).

13. Bausewein C, Roller S, Voltz R, Hrsg.: Leitfaden Palliativmedizin – Palliative Care. Elsevier. München 2007: 7.

14. Jaspers B: Ethische Entscheidungen am Lebensende bei Palliativpatienten in Deutschland – Eine prospektive Untersuchung anhand von Daten aus der Kerndokumentation 2005 und 2006. Inaugural-Dissertation, Aachen. 2011.

15. Statista. Anzahl der Sterbefälle durch Suizid in Deutschland nach Art der Methode in den Jahren 2011 bis 2013. http://de.statista.com/statistik/daten/studie/585/umfrage/selbstmordmethoden-in-deutschland-2006/.

16. Bock C: Podiumsdiskussion „Letzte Hilfe von Right to Die Europe“ von 2015 auf https://www.youtube.com/watch?v=7jeI5x60Eso&feature=youtu.be.

17. Tolmein O: Redebeitrag in: Suizidbeihilfe, Palliativ- und Hospizversorgung. Dokumentation der fraktionsoffenen Sitzung der CDU/CSU-Fraktion im Deutschen Bundestag von 2014.