ArchivDeutsches Ärzteblatt40/2015Europäischer Kardiologenkongress: Was hilft Herz und Gefäßen und was nicht?

MEDIZINREPORT

Europäischer Kardiologenkongress: Was hilft Herz und Gefäßen und was nicht?

Dtsch Arztebl 2015; 112(40): A-1624 / B-1346 / C-1318

Grätz, Philipp Grätzel von

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Arterielle Hypertonie, chronische Herzinsuffizienz und Myokardinfarkt: Die Dauerbrenner der Herz-Kreislauf-Medizin dominierten den europäischen Kardiologenkongress. Auffällig viele Studien erreichten nicht ihr Studienziel.

Mit knapp 33 000 Besuchern aus aller Welt setzte die Jahrestagung der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC), die in diesem Jahr in London stattfand, einmal mehr Maßstäbe. Die Zeiten, in denen die US-Konkurrenz größere Veranstaltungen auf die Beine stellen konnte, sind vorbei. Ob Größe automatisch Relevanz bedeutet, ist eine andere Frage. Mit immerhin sechs Hotline-Sessions zu aktuellen klinischen Studien gaben die Veranstalter allerdings zu erkennen, wie sie diese Frage für sich selbst beantworten.

Aus breiter Versorgungssicht stachen insbesondere die beiden randomisierten Studien PATHWAY-2 und PATHWAY-3 ins Auge, die sich nicht etwa neue, innovative Therapien, sondern altbekannte, patentfreie Antihypertensiva etwas genauer angesehen haben. Die Studien mit 335 respektive 440 Teilnehmern wurden von der British Heart Foundation und dem britischen National Institute for Health Research finanziert.

In der PATHWAY-2-Studie, die von Studienleiter Prof. Dr. Bryan Williams vom University College London vorgestellt wurde, ging es um die optimale Behandlung von Patienten mit „resistentem“ arteriellen Hypertonus (Abstract 4137). Gemäß klassischer Definition der resistenten Hypertonie wurden Patienten eingeschlossen, bei denen eine sekundäre Hypertonie ausgeschlossen worden war und bei denen es trotz antihypertensiver Dreifachkombination in maximal tolerierter Dosis nicht gelang, den Blutdruck zu kontrollieren.

Die Studie hatte ein ungewöhnliches Cross-over-Design: Die Patienten wurden zusätzlich zu einer Tripletherapie mit RAAS-Hemmstoff, Kalziumantagonist und Diuretikum 12 Wochen lang entweder mit dem Alphablocker Doxazosin (4–8 mg/d), dem Aldosteron-Antagonisten Spironolacton (25–50 mg/d), dem Betablocker Bisoprolol (5–10 mg/d) oder Placebo behandelt und durchliefen in einem Zeitraum von 48 Wochen alle vier „Stationen“ – ohne zwischengeschaltete Wash-out-Phasen. Dieses Design habe eine überschaubare und damit bezahlbare Studie ermöglicht und trotzdem Daten zu einer hohen Zahl von Therapiezyklen generiert, so Williams.

Der „Klassiker“ Spironolacton überrascht in Studie

Das Ergebnis war eindeutig. Die Add-on-Therapie mit Spironolacton senkte den systolischen Blutdruck in der Selbstmessung um 8,70 mmHg stärker als Placebo. Im Vergleich zu Doxazosin waren es 4,03 mmHg und im Vergleich zu Bisoprolol 4,48 mmHg (jeweils p < 0,001). Bei 57,8 Prozent der Patienten in den Spironolacton-Gruppen, aber jeweils nur bei gut 40 Porzent in den aktiven Vergleichsgruppen wurde durch die Quadrupel-Therapie der individuelle Zielblutdruck erreicht.

Für Williams ist nach diesen Ergebnissen nicht nur die Frage nach dem besten Kombinationspartner in antihypertensiven Viererkombinationen beantwortet. Es stelle sich auch die Frage, ob nicht die Definition der therapieresistenten Hypertonie neu gefasst werden müsse. Auswirkungen hätte das nicht zuletzt auf klinische Studien bei diesem Patientenkollektiv: Stichwort renale Denervation.

Ebenfalls alltagsrelevant sind die Ergebnisse der PATHWAY-3-Studie, die sich bei 440 hypertensiven Patienten, die mindestens eine weitere Komponente des metabolischen Syndroms aufwiesen, mit der Frage nach der besten Diuretikastrategie beschäftigt hat (Abstract 4140). Insbesondere ging es um den Stellenwert kaliumsparender Diuretika, konkret Amilorid. Vor dem Hintergrund der Diskussionen um eine höhere Diabetesinzidenz bei Hydrochlorothiazid-(HCT-)Therapie interessierte die Ärzte um Professor Morris Brown, University of Cambridge, im primären Endpunkt das Abschneiden der Patienten beim oralen Glukosetoleranztest (oGTT), im sekundären Endpunkt der systolische Blutdruck bei Heimmessung, jeweils nach 12 und 24 Wochen.

Behandelt wurde in drei Studienarmen: Die Patienten erhielten zusätzlich zur bisherigen, nicht ausreichenden antihypertensiven Therapie entweder 25–50 mg HCT, 10–20 mg Amilorid oder beides zusammen in jeweils halber Dosis. Es zeigte sich bei hochdosierter HCT-Therapie ein Anstieg des 2-Stunden-Werts im oGTT, während der Wert bei Behandlung mit der Kombination HCT/Amilorid konstant blieb und bei hochdosiertem Amilorid sogar fiel. Der Unterschied gegenüber HCT war jeweils statistisch signifikant (p < 0,05 beziehungsweise p < 0,01).

Kombinierte Diuretikatherapie ist stoffwechselneutral

Der Blutdruck wiederum sank bei kombinierter Diuretikagabe in jeweils halber Dosis um 3,4 mmHg stärker als bei HCT-Therapie in hoher Dosis (p = 0,007). Das Serumkalium stieg erwartungsgemäß bei Therapie mit Amilorid an, während es bei HCT-Therapie abfiel und bei Kombitherapie konstant blieb. Für Brown ist daher die (von vielen Ärzten seit vielen Jahren geschätzte, aber nie wirklich in Studien untersuchte) kombinierte Diuretikatherapie in jeweils halber Dosis die Strategie der ersten Wahl für die diuretische Komponente in antihypertensiven Kombinationstherapien: „Die Kombination ist hinsichtlich Zuckerstoffwechsel und Kaliumhaushalt neutral und sie senkt den Blutdruck besser.“

Unter den kardiologischen Studien im engeren Sinne stach in London die (teilweise bereits beim Kongress der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie in Mannheim vorgestellte) BACC-Studie hervor, die einen neuen Diagnosealgorithmus für den akuten Nicht-ST-Hebungsinfarkt unter Einsatz von hoch sensitivem Troponin I evaluierte (Abstract 1161). Mit dem neuen Algorithmus könne ein Myokardinfarkt auf Basis eines sehr niedrigen Grenzwerts von 6 ng/L bei etwa 40 Prozent der Patienten mit unklarem Brustschmerz und unauffälligem EKG innerhalb einer Stunde ausgeschlossen und bei weiteren 12 Prozent definitiv bestätigt werden, betonte Priv.-Doz. Dr. med. Dirk Westermann vom Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf. Der negativ prädiktive Wert liegt bei 99,7 Prozent.

Mit herkömmlichen Diagnose-algorithmen erreiche man ähnliche Quoten erst nach 3 Stunden, betonte der Kardiologe. Mittlerweile haben die Hamburger den Diagnosealgorithmus der BACC-Studie an zwei weiteren, unabhängigen Kohorten validiert. Auch in diesen Validierungskohorten betrug der negativ prädiktive Wert jeweils deutlich über 99 Prozent, so dass Westermann den 1-Stunden-Algorithmus jetzt für routinefähig hält.

Reichlich Antworten gab es in London auf die Frage, was bei unterschiedlichen kardiologischen Indikationen vorläufig oder endgültig keinen Sinn macht. So verfehlte die von Prof. Michael Böhm, Universitätsklinikum des Saarlandes, geleitete OptiLink-Studie ihr Studienziel (Abstract 5057). Bei Herzinsuffizienzpatienten mit Indikation für ein ICD-/CRT-Implantat wurde im Sinne eines Telemonitorings vom Implantat zusätzlich die Impedanz im Brustkorb erfasst. Ziel war es, drohende Lungenödeme frühzeitig zu erkennen. Das klappte nicht: Beim primären Endpunkt, einem Komposit aus Gesamtmortalität und kardiovaskulär bedingten Klinikeinweisungen, gab es keine Unterschiede zwischen Implantatpatienten mit und ohne Impedanzmessung.

Einen (erneuten) Rückschlag gab es auch für die Gentherapie. In der CUPID-2-Studie, der mit 243 Patienten bisher größten Studie zur somatischen Gentherapie bei Herzinsuffizienz, wurde mit Hilfe einer adenoviralen Genfähre das SERCA2a-Gen intrakoronar infundiert (Abstract 5060). SERCA2a ist eine Kalzium-ATPase im sarkoplasmatischen Retikulum. Primäres Ziel war es, Klinikeinweisungen oder ambulante Therapien wegen sich verschlechternder Herzinsuffizienz zu reduzieren. Trotz dieses eher weichen Endpunkts war das Studienergebnis neutral.

Keinen Erfolg gab es auch in gleich mehreren Studien, die darauf abzielten, herzinfarktassoziierte Gewebeschäden zu minimieren. So hatten amerikanische Kardiologen um Prof. Gregg W. Stone von der Columbia University, New York, in der PRomPT-Studie keinen Erfolg mit einer temporären Schrittmacherstimulation des Periinfarktgewebes. Der sogenannte Reperfusionsschaden, der entsteht, wenn die Koronargefäße nach einer perkutanen Intervention schlagartig wieder durchblutet werden, ließ sich dadurch nicht begrenzen (Ab-stract 1170).

Auch pharmakologisch gelang dies nicht: In der CIRCUS-Studie profitierten Patienten mit akutem ST-Hebungsinfarkt nicht von einer auf die Verringerung des Reperfusionsschadens abzielenden Behandlung mit dem Immunsuppressivum Ciclosporin (Abstract 1173).

Der Versuch von Kardiologen des Instituts für Herzinfarktforschung in Ludwigshafen, mit Hilfe einer bioresorbierbaren Matrix das die Herzfunktion beeinträchtigende Remodelling des Herzmuskels nach einem Infarkt zu bremsen, verlief erfolglos: In der von Prof. Dr. med. Uwe Zeymer geleiteten, randomisierten PRESERVATION-I-Studie unterschied sich das Volumen des linken Ventrikels 6 Monate nach Katheterapplikation der Bio-Matrix nicht von dem bei konventionell behandelten Patienten (Abstract 6007).

Spironolacton bei akutem Herzinfarkt erneut untersucht

Eher unerwartet war der neutrale Ausgang der ALBATROSS-Studie, in der erneut Spironolacton bei Herzinfarktpatienten evaluiert wurde (Abstract 1167). Seit der EPHESOS-Studie ist Spironolacton bei akutem Herzinfarkt mit eingeschränkter Pumpfunktion (EF < 40 Prozent) Standardtherapie. Die ALBATROSS-Studie stellte die Frage, ob nicht alle Patienten davon profitieren, wenn sie unabhängig von der Herzfunktion schon in der Akutphase Spironolacton erhalten. Die Antwort ist nein: Beim kombinierten primären Endpunkt (Tod, Reanimation, Kammertachykardien) gab es keinen Unterschied zwischen den Gruppen. Allerdings war in der Subgruppe der Patienten mit ST-Hebungsinfarkt die Gesamtmortalität um ein Fünftel geringer. Hier dürften daher weitere Studien anstehen.

Philipp Grätzel von Grätz

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