ArchivDeutsches Ärzteblatt41/2015Diagnostik und Therapiestrategien bei Extrauteringravidität
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Hintergrund: Die Extrauteringravidität (EUG) ist eine Komplikation der Schwangerschaft im 1. Trimenon mit einer Inzidenz von etwa 1,3–2,4 % aller Schwangerschaften.

Methode: Selektive Literatur- und Leitlinienrecherche in PubMed.

Ergebnisse: Das klinische Erscheinungsbild ist sehr variabel und reicht von unauffälligem Befund über einseitig betonte Unterbauchschmerzen bis zur Tubarruptur mit hämorrhagischem Schock. Mit der transvaginalen Sonographie können etwa 75 % der Tubargraviditäten festgestellt werden. Bei einer vitalen Extrauteringravidität verdoppelt sich in der Regel die Konzentration von humanem Choriongonadotropin innerhalb von 48 Stunden. Die Laparoskopie stellt den Goldstandard in der Behandlung der Extrauteringravidität dar. Zwei randomisierte kontrollierte Studien, in denen der Organerhalt mit einem ablativen Vorgehen verglichen wurde, konnten keinen signifikanten Unterschied in den Schwangerschaftsraten nach der Intervention feststellen. Allerdings wurde hierbei nicht auf die genaue operative Technik eingegangen, und es fehlen Langzeitergebnisse bezüglich der Fertilität. Für die Methotrexat-Therapie ist eine besonders strenge Indikationsstellung zu beachten.

Schlussfolgerung: Zukünftige randomisierte kontrollierte Studien mit längerer Nachbeobachtung müssen noch weitere offene Fragen hinsichtlich des Individualisierungspotenzials der operativen Therapieverfahren sowie den Stellenwert der medikamentösen Therapie beantworten.

LNSLNS
Teilnahme nur im Internet möglich: aerzteblatt.de/cme
Teilnahme nur im Internet möglich: aerzteblatt.de/cme

Die Extrauteringravidität oder ektope Schwangerschaft ist die Implantation einer befruchteten Eizelle außerhalb der Gebärmutterhöhle. Die Tubargravidität (Abbildung 1) stellt nur eine, wenn auch die bedeutendste Form der Extrauteringravidität dar; nichttubare und heterotope Extrauteringraviditäten sind Raritäten (1–3 %) (1).

Die Extrauteringravidität ist eine Komplikation der Schwangerschaft im ersten Trimenon mit relevanter Morbidität und Mortalität. Bis zu 6 % der schwangerschaftsbedingten Mortalität basiert nach wie vor auf der Diagnose Extrauteringravidität (1, 2). Allerdings, sind vor dem Hintergrund der verbesserten Diagnose- und Therapiemaßnahmen maternale Todesfälle als Folge einer Extrauteringravidität weltweit gesehen eine Rarität (0,05 %) (2, 3). Die Diagnostik und Therapie der Extrauteringravidität ist dennoch vielerorts uneinheitlich. Als Folge einer teilweise verspäteten Diagnosestellung und daraus resultierender Unsicherheiten im Behandlungs- beziehungsweise Betreuungsablauf kommen rupturierte Extrauteringraviditäten trotz der Möglichkeiten der minimal-invasiven Chirurgie im klinischen Alltag vor.

Tubargravidität rechts 6+5 Schwangerschaftswoche
Abbildung 1
Tubargravidität rechts 6+5 Schwangerschaftswoche

Lernziele

Nach dem Studium der vorliegenden Arbeit soll der Leser:

  • die Epidemiologie und Risikofaktoren der Extrauteringravidität kennen
  • die Leitsymptome, klinischen Befunde und Diagnostik der Extrauteringravidität verstehen können.
  • die operativen und medikamentösen Behandlungskonzepte der Extrauteringravidität verinnerlicht haben.

Methode

Eine selektive Literaturrecherche und Leitlinienrecherche der englischsprachigen Publikationen (in PubMed von 1990 bis April 2015) wurde durchgeführt. Dabei wurden folgende Suchkriterien verwendet: „ectopic pregancy“ alleine oder in Kombination mit „diagnosis“, „epidemiology“, „laparoscopic surgery“, „medical treatment“, „methotrexate“, „pregnancy of unknown location“, „rate“, „risk factors”, „salpingectomy“, „salpingotomy“, „surgical treatment“ und „treatment“.

Epidemiologie

Die Inzidenz der Extrauteringravidität wird insgesamt mit etwa 1,3–2,4 % aller Schwangerschaften angenommen. Eine genaue Abschätzung der Inzidenz ist nicht möglich. Dies ist der Tatsache geschuldet, dass meistens nur die operativ und stationär behandelten Fälle erfasst werden und in die Statistiken einfließen (4). Die jährliche Inzidenz der Extrauteringravidität in den USA wurde Mitte des 20. Jahrhunderts mit 0,4 % aller Schwangerschaften angegeben. Aktuelle Daten belegen einen Anstieg auf über 1,4 % (1). In Deutschland wird eine Rate von 20 Extrauteringraviditäten auf 1 000 Lebendgeburten angenommen (4). Der Anstieg der diagnostizierten Extrauteringraviditäten beruht unter anderem auf:

  • der zunehmenden Inanspruchnahme assistierender reproduktiver Maßnahmen
  • der zunehmenden Anzahl von operativen Eingriffen an den Eileitern
  • einem Anstieg des mütterlichen Alters und
  • einer verbesserten Diagnose der ektopen Schwangerschaften (2).

Pathogenese

Die Ätiologie der Extrauteringravidität ist ein multifaktorielles Geschehen. Bis zu 50 % aller Frauen mit einer Extrauteringravidität haben keine Risikofaktoren in der Anamnese (5). Die postulierten Mechanismen beinhalten eine anatomisch-/funktionelle Obstruktion der Tuben, Störungen der Tubenmotilität und der Zilienfunktion sowie molekulare chemotaktische Faktoren, die eine tubare Implantation stimulieren und fördern (5).

Risikofaktoren

Faktoren mit hohem Risiko [Odds Ratio (OR) > 4,0]

Vorausgegangene operative Eingriffe an den Tuben und eine vorausgegangene Tubargravidität sind die wichtigtsen Risikofaktoren für die Entstehung einer Tubargravidität (6, 7) (Tabelle 1). Die Sterilisation ist eine sehr effektive Methode der Kontrazeption. Falls eine Schwangerschaft nach Sterilisation dennoch auftreten sollte, muss eine Extrauteringravidität als Differenzialdiagnose in Erwägung gezogen werden, ungefähr 30 % aller Schwangerschaften nach Sterilisation sind Extrauteringraviditäten (8). Die kumulative 15-Jahres-Wahrscheinlichkeit für eine Tubargravidität beträgt 2,9 auf 1 000 Sterilisationen (9). Das Risiko für die Entstehung einer Tubargravidität ist höher nach Elektrokoagulation der Tuben, als Folge einer tubaren Rekanalisation und/oder Bildung einer utero-/tuboperitonealen Fistel (8).

Risikofaktoren für eine Extrauteringravidität (6, 7)*
Tabelle 1
Risikofaktoren für eine Extrauteringravidität (6, 7)*

Frauen, die ein Intrauterinpessar verwenden, haben ein geringeres Risiko für die Entstehung einer Extrauteringravidität verglichen mit Frauen, die keine Kontrazeption anwenden. Falls eine Schwangerschaft bei liegendem Intrauterinpessar festgestellt wird, sollte eine Extrauteringravidität ausgeschlossen werden, weil 50 % der Schwangerschaften bei liegendem Intrauterinpessar Extrauteringraviditäten sind (5, 10).

Faktoren mit moderatem Risiko (OR > 2,0)

Erhöhte Raten der Extrauteringravidität wurden bei Hormonbehandlungen (Clomifen) im Rahmen der Sterilitätstherapie nachgewiesen. In dieser Population stellen allerdings die erhöhte Wahrscheinlichkeit einer tubaren Pathologie und die Notwendigkeit von chirurgischen Interventionen offensichtliche Störvariablen dar (1). Des Weiteren erhöhen Techniken der assistierten Reproduktion (ART) das Risiko für eine Extrauteringravidität; das Extrauteringravidität-assoziierte Risiko erhöht sich von 0,025 % bei Frauen aus der allgemeinen Bevölkerung auf 1 % bei Frauen, die sich einer In-vitro-Fertilisation unterzogen haben (11). Die Inzidenz von Extrauteringraviditäten nach assistierter Reproduktion zeigt allerdings in den letzten Jahren eine abfallende Tendenz (12).

Frauen mit einer aktiven und/oder vorausgegangenen aszendierenden Infektion mit Chlamydia trachomatis und Neisseria gonorrhoeae haben ein erhöhtes Risiko für eine Extrauteringravidität. Von Bedeutung ist außerdem, dass auch andere intraabdominale Infektionen, wie zum Beispiel Appendizitiden, zu einem erhöhten Extrauteringravidität-Risiko führen können (13).

Faktoren mit geringem Risiko (OR < 2,0)

Die höchste Extrauteringravidität-Inzidenz ist zwischen dem 35. und 44. Lebensjahr beschrieben, die Kumulierung einzelner Risikofaktoren über die Zeit könnte hierfür eine Erklärung sein (5).

Klinischer Verlauf, Symptome und Differenzialdiagnosen

Patientinnen mit Extrauteringravidität können ein klinisches Bild von völliger Unauffälligkeit (intakte Tubargravidität [Tube und Fruchtanlage intakt, gegebenenfalls positive Herzaktion]), über einseitig betonte Unterbauchschmerzen (Tubarabort), bis hin zum massiven hämorrhagischen Schock (Tubarruptur) aufweisen. Extrauteringraviditäten werden gehäuft in der 6. bis 9. Schwangerschaftswoche diagnostiziert, und die meisten Patientinnen stellen sich mit unspezifischen Symptomen vor (2).

Die Symptomtrias aus leichter vaginaler Schmierblutung im 1. Trimenon, ziehenden Unterbauchschmerzen und sekundärer Amenorrhö kann auf einer Extrauteringravidität hinweisen, tritt aber auch im Rahmen einer intakten intrauterinen Gravidität oder im Falle eines Frühaborts auf (2). Weitere Symptome, die Hinweise geben können, sind abdominale Schmerzen mit Ausstrahlung in den Schultern, eine abdominale Abwehrspannung bis hin zum akuten Abdomen und ein Portioschiebeschmerz, hämorrhagischer Schock/hämodynamische Instabilität (Atemnot, Hypotonie, Tachykardie) und Synkopen. Das Adnex auf der betroffenen Seite ist zudem häufig vergrößert und druckdolent (8). In Anbetracht der komplexen Symptomkonstellation müssen bei einer Verdachtsdiagnose der Extrauteringravidität differenzialdiagnostisch ebenfalls ausgeschlossen werden: zystisch-/solide Adnextumoren, die eine peritoneale Reizung verursachen (insbesondere durch Torsion oder Ruptur), entzündliche Prozesse im Adnexbereich (zum Beispiel Tuboovarialabzesse), Appendizitiden oder ein ovarielles Überstimulationssyndrom mit Aszitesbildung.

Diagnostik

Pregnancy of unknown location

Die ektope Schwangerschaft muss von der unklaren Schwangerschaftsanlage, der „pregnancy of unknown location“ (PUL) unterschieden werden. Beide weisen als Kardinalsymptom die fehlende sonographische Darstellbarkeit der intrauterinen Schwangerschaftsanlage auf. In Abhängigkeit vom Zeitpunkt der ersten Ultraschalluntersuchung in der Schwangerschaft und von der Erfahrung des Untersuchers wird im Rahmen der Erstuntersuchungen häufig zunächst eine unklare Schwangerschaftsanlage vermutet (14). In etwa 7–20 % dieser Fälle liegt tatsächlich eine Extrauteringravidität vor (14). Differenzialdiagnostisch kommen eine intakte intrauterine Frühgravidität, die noch nicht sonographisch dargestellt werden kann, und ein Frühabort in Betracht. Neben der Bildgebung sind die individuelle Klinik und der Verlauf des hCGs wegweisend (14).

Eine intakte intrauterine Frühgravidität liegt in etwa 30–50 % der Fälle mit unklarer Schwangerschaftsanlage vor. Zu berücksichtigen ist, dass auch eine intrauterine Fruchtanlage bei einem hCG unter 1000 IU/L sonographisch nicht immer dargestellt werden kann. Bei höheren Hormonwerten kommt sie als exzentrisch positionierte, hyperechogene Ringstruktur zur Darstellung. Sollte ein Dottersack oder eine Embryonalanlage erkennbar sein, so liegt definitiv eine intrauterine Schwangerschaft vor. Bei einer leeren Rundstruktur muss ein Pseudogestationssack erwogen werden, der auf eine ektope Schwangerschaft hinweist. Dieser stellt eine kleine Flüssigkeitsansammlung im Cavum uteri dar und ist somit nicht exzentrisch angelegt. Der Pseudogestationssack ist in der Regel nicht rund und weist niemals einen Dottersack oder embryonale Strukturen auf.

Etwa die Hälfte aller Frühaborte sind auf eine unklare Schwangerschaftsanlage zurückzuführen. Die sonographisch gemessene Endometriumdicke korreliert nicht mit der Diagnose eines frühen Abortus completus (15).

Sollte eine inhomogene Raumforderung in Bereich der Tuben darstellbar sein, steigt die Wahrscheinlichkeit einer Tubargravidität. Die Darstellbarkeit eines Gestationssacks, teilweise mit Dottersack oder embryonalen Strukturen, wird eingefordert, um von der Arbeitshypothese unklare Schwangerschaftsanlage auf eine Tubargravidität zu wechseln (16). In einem Konsensus-Statement wird folgende Einordnung vorgeschlagen (16):

  • sichere ektope Schwangerschaft: extrauteriner Gestationssack mit Dottersack und/oder Embryo
  • wahrscheinliche ektope Schwangerschaft: inhomogene Raumforderung im Bereich der Adnexe
  • unklare Schwangerschaftsanlage: kein Hinweis auf eine intrauterine oder extrauterine Schwangerschaftsanlage
  • wahrscheinlich intrauterine Schwangerschaft: darstellbare intrauterine Ringstruktur
  • sichere intrauterine Schwangerschaft: intrauteriner Gestationssack mit Dottersack und/oder Embryo.

Tubargravidität

Kirk et al. berichteten, dass in einer Studie mit mehr als 5 000 Patientinnen und 120 Tubargraviditäten, diese bei etwa 75 % im Rahmen der ersten transvaginalen Ultraschalluntersuchung gesehen wurden (17).

In einer Metaanalyse ließ die Kombination aus fehlendem intrauterinen Gestationssack und einer Raumforderung im Bereich der Adnexe 88 % der Tubargraviditäten erkennen. Der Portioschiebeschmerz, eine Raumforderung im Bereich der Adnexe und einseitige Unterbauchschmerzen erhöhten die Wahrscheinlichkeit einer Tubargravidität um das 2- bis 5-fache (18).

Der sonographische Verdacht auf eine Tubargravidität beruht auf der Darstellung von Gestationsgewebe im Bereich der Adnexe bei fehlender intrauteriner Anlage. Sollte ein Dottersack und/oder ein Embryo im ektopen Gestationsgewebe darstellbar sein, ist die ektope Anlage gesichert. Bei einer geringen Flüssigkeitsansammlung im Cavum uteri sollte an einen Pseudogestationssack gedacht werden. Bei einer echoreichen Flüssigkeitsansammlung im Douglasschen Raum ist von einer Blutung auszugehen, die in etwa einem Drittel bis der Hälfte der Fälle bei einer Tubargravidität zu beobachten ist (14). Sollte die echoleere Flüssigkeit den Fundus bedecken oder gar in der Morison-Pouch (der anatomische Spaltraum zwischen Leber und rechter Niere) darstellbar sein, muss von einer interventionsbedürftigen Blutung ausgegangen werden (14). Die Raumforderung im Adnexbereich ist in der Regel abgesetzt vom Ovar darstellbar, rundlich und echogen („blob sign“) (Abbildung 2a). Teilweise lässt sich auch ein klassischer Gestationssack mit echogenen Randsaum und einer rundlichen, echoarmen Binnenstruktur erkennen („bagel sign“) (Abbildung 2c), in der sich gegebenenfalls der Dottersack oder der Embryo befinden (Abbildung 2b). Durch eine Blutung kann auch eine Hämatosalphinx darstellbar sein (Abbildung 2d). In einer Serie von 219 Tubargraviditäten war in mehr als der Hälfte der Fälle eine echogene Rundstruktur darstellbar. In einem Viertel der Fälle lag ein Gestationssack ohne Dottersack oder Embryo vor (19).

Sonographische Befunde unterschiedlicher Tubargraviditäten
Abbildung 2
Sonographische Befunde unterschiedlicher Tubargraviditäten

Stellenwert der Serumbiochemie – Neben der Sonographie ist auch der Serummarker hCG bei der Beurteilung einer unklaren Schwangerschaftsanlage von Bedeutung. Dabei ist nicht der einzelne hCG-Wert, sondern der Verlauf für das Behandlungsergebnis der Patientin entscheidend (20).

Generell ist davon auszugehen, dass sich bei einer vitalen intrauterinen Schwangerschaft das hCG innerhalb von 48 Stunden etwa verdoppelt. Es sollte aber berücksichtigt werden, dass der minimale Anstieg bei einer vitalen Schwangerschaft innerhalb dieser Zeitspanne bei 35 % liegt (21).

Bei einer Extrauteringravidität wird bei etwa einem Fünftel der Fälle ein hCG-Verlauf beobachtet, der vitalen intrauterinen Schwangerschaften gleicht. In 10 % der Fälle entspricht der Verlauf dem einer frühen Fehlgeburt. In einer Metaanalyse wurden die Sensitivität und Spezifität der 48h-hCG-Ratio von 74–100 % und 28–97 % angegeben (20).

Bewährte Grenzen für den 48-Stunden-Verlauf sind ein Anstieg unter 66 % oder Abfall bis maximal 13 % des Ausgangswertes. Bei solchen Verläufen und einem hCG-Wert über 1 500 IU/L, sowie einem fehlenden intauterinen Schwangerschaftsnachweis liegt die Sensitivität für eine ektope Gravidität bei 92 % bei einer Spezifität von 84 % (22, 23).

Basierend auf diesen Überlegungen wurde ein Risikokalkulationsmodell zur Identifizierung von Hochrisikofällen bei unklarer Schwangerschaft entwickelt. Unter der Vorgabe eines Risiko-Cut-off von 5 % konnte eine Sensitivität von 84,7 % nachgewiesen werden (24). Die Bestimmung des Progesterons kann bei Unsicherheiten in Kombination mit dem hCG-Wert nicht intakte Graviditäten mit hoher Wahrscheinlichkeit ausschließen (13).

Zur Diagnose einer ektopen Schwangeschaft konnte eine einzelne Messung des Progesterons jedoch nicht beitragen (25).

Therapiestrategien

Exspektatives Vorgehen

Eine einzige prospektiv randomisierte Studie hat ein exspektatives Management mit einer Einzeldosis-Gabe Methotrexat bei Frauen mit einer Extrauteringravidität oder unklarer Schwangerschaftsanlage verglichen (26) (Tabelle 2). Es wurde kein signifikanter Unterschied zwischen den zwei Gruppen hinsichtlich des ereignislosen Abfalls der hCG-Serum-Werte bis unterhalb der Nachweisgrenze gefunden (26). Allerdings kann ein exspektatives Management derzeit, aufgrund der dürftigen Datenlage, nicht ausreichend evaluiert werden und daher nicht als Therapieoption empfohlen werden.

Prospektiv randomisierte Studien zur Therapie der Extrauteringravidität (EUG) (26, 32, 33)
Tabelle 2
Prospektiv randomisierte Studien zur Therapie der Extrauteringravidität (EUG) (26, 32, 33)

Operative Therapie

Die Indikationen für eine operative Therapie sind in Tabelle 3 aufgeführt. Die operative Therapie der Tubargravidität beinhaltet entweder ein organerhaltendes Vorgehen oder eine Salpingektomie (27). Organerhaltende Vorgehensweisen sind die lineare Salpingotomie, die transampulläre Expression, die Segmentteilresektion (partielle Salpingektomie mit primärer oder sekundärer Reanastomosierung); primäres Ziel ist die Exstirpation des trophoblastären Gewebes. Der überwiegende Teil der Patientinnen kann aufgrund der verbesserten diagnostischen Möglichkeiten einer geplanten und nicht notfallmäßigen Operation zugeführt werden (28). Die Laparoskopie stellt den „Goldstandard“ in der operativen Behandlung der Extrauteringravidität dar (Grafik) (28, 29). Eine Laparotomie ist Patientinnen vorbehalten im Falle von technischer, logistischer oder medizinischer Unmöglichkeit der Laparoskopie.

Algorithmus zur individualisierten operativen Therapie der Tubargravidität (TG), modifiziert nach Wallwiener et al. (28)
Grafik
Algorithmus zur individualisierten operativen Therapie der Tubargravidität (TG), modifiziert nach Wallwiener et al. (28)
Operative und medikamentöse Therapie*1, 2 der Extrauteringravidität, modifiziert nach Pisarska et al. (8)
Tabelle 3
Operative und medikamentöse Therapie*1, 2 der Extrauteringravidität, modifiziert nach Pisarska et al. (8)

Der schnellere Zugang ins Abdomen, die kürzere Operationsdauer, der geringere Blutverlust, weniger postoperative Adhäsionen, eine raschere Rekonvaleszenz und die geringeren Hospitalisations- und Rehabilitationskosten sind als Vorteile der Laparoskopie gegenüber der Laparotomie zu nennen (30). Das organerhaltende Vorgehen hat ein erhöhtes Risiko der Persistenz des trophoblastären Gewebes; in der Literatur werden Raten zwischen 4–15 % angegeben (1).

In der Mehrzahl der Fälle fällt das hCG am ersten postoperativen Tag stark ab und beträgt weniger als 50 % des Ausgangswertes (31).

Kontinuitätserhalt der Tube (lineare Salpingotomie und transampulläre Expression) versus Segmentteilresektion

Im Falle einer linearen Salpingotomie (Eröffnen der Tube direkt über die Gravidität durch einen geraden Schnitt mittels monopolarer Nadel) ist eine minimale Traumatisierung der Tube essenziell (27). In seltenen Fällen kann die Tubargravidität unter Anwendung von atraumatischen Fasszangen transampullär exprimiert („herausgemolken“) werden. Diese Technik funktioniert nur in Ausnahmefällen und sollte nicht erzwungen werden (27).

Die Segmentteilresektion wird im Falle von „größeren“ Tubargraviditäten und ipsilateral destruierter Tubenwand durchgeführt, wenn der Wunsch nach Fertilitätserhalt vorhanden ist und die kontralaterale Tube pathologisch verändert oder fehlend ist (Grafik) (28).

Organerhaltendes Vorgehen versus ablatives Vorgehen (Salpingektomie)

Die ersten zwei multizentrischen, prospektiv randomisierten Studien (DEMETER-Studie und die ESEP-Studie), die ein organerhaltendes Vorgehen mit einer Salpingektomie verglichen haben, sind im Jahr 2013 beziehungsweise 2014 erschienen (32, 33) (Tabelle 2).

Die DEMETER-Studie konnte keinen signifikanten Unterschied in den 2-Jahres-Raten von intrauterinen Schwangerschaften (70 % Organerhalt versus 64 % Salpingektomie) aufweisen (32). Die ESEP-Studie hat ebenfalls keinen signifikanten Unterschied in den kumulativen Raten von intrauterinen Schwangerschaften (61 % Organerhalt versus 56 % Salpingektomie) gezeigt (33). Darüber hinaus konnte eine Metaanalyse mit den Daten aus beiden Studien die vergleichbaren Raten an intrauterinen Schwangerschaften untermauern (33). Allerdings wurde in der ESEP-Studie nicht dokumentiert, ob die erfassten intrauterinen Graviditäten über die ipsilaterale oder die kontralaterale Tube eingetreten sind. Des Weiteren wurde auf die Tatsache, warum ipsilateral Tubargraviditäten nach durchgeführter Salpingektomie eingetreten sind, auch nicht spezifisch in der Diskussion eingegangen (33).

Die Ergebnisse der zwei Studien beziehen sich allerdings nur auf die kumulativen Raten an intrauterinen Schwangerschaften nach zwei beziehungsweise drei Jahren; folglich sollten diese Ergebnisse auf keinen Fall zu einer breiten Dissemination der Salpingektomie führen (33). Erstens könnte eine Salpingektomie einen negativen Effekt auf die Langzeit-Fertilitätsrate haben: Die Raten an Rezidiv-Tubargraviditäten in beiden Studien – in beiden Therapiearmen – lagen zwischen 5 und 10 % (33). Eine lineare Salpingotomie sollte bei kontralateral geschädigter Tube oder bei Patientinnen mit einer Sterilitätsanamnese bevorzugt werden, weil die kumulative intrauterine Schwangerschaftsrate höher ist (34).

Bedauerlicherweise haben alle retrospektiven und prospektiven Studien zur operativen Therapie der Tubargravidität als Gemeinsamkeit, dass relevante Variablen in der operativen Therapie der Tubargravidität wie die Erfahrung und die operativen Fähigkeiten der Chirurgen oder die genaue organerhaltende Operationstechnik (und damit die Möglichkeit zur Beurteilung eines Kontinuitätserhaltes des Tubensegmentes postoperativ) nicht erfasst wurden. Eine Umfrage in den Niederlanden hat ergeben, dass suboptimale operative Fähigkeiten möglicherweise als Ursache für eine sehr niedrige Salpingotomie-Rate von 21 % in Fällen mit kontralateraler tubarer Pathologie anzusehen sind. Demnach sind eine suffiziente klinische Erfahrung zusammen mit sehr guten operativen Fähigkeiten essenziell in der individualisierten Behandlung der Tubargravidität (35).

Die Entscheidung, ob ein organerhaltendes Vorgehen möglich ist, basiert auf:

  • der Blutungsstärke
  • der Größe der Tubargravidität
  • der Beschädigung der betroffenen und der kontralateralen Tube
  • der Sterilitätsanamnese
  • der Anamnese für Tubargravidität
  • dem Wunsch nach Fertilitätserhalt
  • der Verfügbarkeit von ART-Techniken
  • und nicht zuletzt auf den Fähigkeiten des Operateurs (2).

Medikamentöse Therapie

Für die medikamentöse Therapie sind eine besonders strenge Indikationsstellung und eine sehr gute Compliance der Patientinnen zu beachten (Tabelle 3). Einzig für die systemische Therapie mit Methotrexat liegen ausreichend Daten vor. Methotrexat hat sich vor allem in der Behandlung von persistierendem trophoblastärem Gewebe beziehungsweise persistierend erhöhten hCG-Werten nach konservativer Operation bewährt.

Methotrexat ist ein Folsäureantagonist, und seine Hauptaktivität entfaltet sich vornehmlich in schnell proliferierende Zellen im Bereich der Implantationsstelle, insbesondere Trophoblasten (36). Die medikamentöse Therapie in Form einer systemischen Methotrexat-Gabe ist in Deutschland im Vergleich zum englischsprachigen Raum, aufgrund der flächendeckenden gynäkologischen Versorgung, wenig verbreitet. Aufgrund der Heterogenität der Studienkollektive und der Einschlusskriterien der unterschiedlichen Methotrexat-Therapieprotokolle sowie der unterschiedlichen Definitionen eines Therapieansprechens wird in der Literatur eine uneinheitliche Erfolgsrate der Methotrexat-Therapie zwischen 63 und 97 % angegeben (32). Die zwei am häufigsten angewendeten Methotrexat-Therapieprotokolle sind das „single-dose“- und das „multi-dose“- Protokoll (Tabelle 4) (37). Eine Metaanalyse von nichtrandomisierten Studien hat eine Gesamterfolgsrate der medikamentösen Therapie von 89 % (1 181 von 1 327 Patientinnen) gezeigt. Die Erfolgsrate des „multi-dose“-Protokolls war dabei signifikant höher verglichen mit der Erfolgsrate des „single-dose“-Protokolls (93 versus 88 %). Das „single-dose“-Protokoll war allerdings mit weniger Nebenwirkungen assoziiert (37). Die häufigsten Nebenwirkungen (Nausea, Emesis, Stomatitis, Diarrhö, erhöhte Leberwerte), die hierbei beschrieben wurden, traten meist in einer milden Form auf (38). Seltene aber schwerwiegende Nebenwirkungen sind Nephro- und Hepatotoxizität, Pneumonitis, Dermatitis und Pleuritis; diese können durch die Dosierung und Therapiedauer beeinflusst werden (36).

Methotrexat-Therapieprotokolle für die medikamentöse Behandlung der Extrauteringravidität
Tabelle 4
Methotrexat-Therapieprotokolle für die medikamentöse Behandlung der Extrauteringravidität

Operative organerhaltende Therapie versus medikamentöse Therapie

Die Cochrane-Analyse und drei „underpowerte“ prospektiv randomisierte Studien haben ergeben, dass die Datenlage unzureichend ist, um eine Aussage über die Fertilitätsrate nach operativer tubenerhaltender Therapie verglichen mit der medikamentösen Therapie zu treffen (29, 39). Im Gegensatz dazu haben die neuesten Auswertungen des Auvergne-Registers gezeigt, dass es keinen signifikanten Unterschied bezüglich der Fertilitätsrate zwischen den zwei Therapieansätzen gibt (34). Darüber hinaus haben erst kürzlich Fernandez et al. im Rahmen der prospektiven randomisierten DEMETER-Studie keinen signifikanten Unterschied zwischen operativer tubenerhaltender und medikamentöser Therapie in der 2-Jahres-Fertilitätsrate gefunden: 71 versus 67 % intrauterine Schwangerschaften (32) (Tabelle 2). Auch beim Vergleich der operativen organerhaltenden Therapie mit der medikamentöse Therapie ist kritisch anzumerken, dass die prospektive Datenlage dürftig ist und auf die genaue operative Technik in keiner Studie näher eingegangen wurde. Deshalb sollten diese Ergebnisse nicht zu einem breiten Einsatz der medikamentösen Therapie verleiten.

Nichttubare und heterotope Extrauteringravidität

Ektope Schwangerschaften können auch am Ovar (Abbildung 3a), interstitiell (im intramyometralen Anteil der Tube) (Abbildung 3b), cornual, in der Zervix, in einer Sectionarbe, intramural und im Abdominalraum liegen. Diese nichttubaren und heterotopen Extrauteringraviditäten stellen nicht nur eine diagnostische, sondern mitunter auch eine therapeutische Herausforderung dar und gehen mit einer höheren Morbidität einher (2). Diese seltenen Diagnosen machen zum Teil ein kombiniertes Vorgehen mit operativer Therapie und lokaler Medikamentenapplikation erforderlich.

a) Ovarialgravidität rechts und b) Interstitielle Schwangerschaft im linken Tubenwinkel
Abbildung 3
a) Ovarialgravidität rechts und b) Interstitielle Schwangerschaft im linken Tubenwinkel

Begum et al. bezeichnen die Ovarialgravidität (2 %) als die häufigste nichttubare Extrauteringravidität (40). Trotz der hohen Sensitivität der Vaginalsonographie für das Vorliegen einer extrauterinen Schwangerschaft wird die Diagnose einer Ovarialgravidität oftmals erst intraoperativ gestellt und geht mit einer Teil- oder kompletten Ovarektomie einher. Die mit einer hohen Morbidität verbundenen zervikalen Extrauteringraviditäten sind hingegen durch ihre meist starke vaginale Blutung eher erkennbar, obgleich sie wesentlich seltener auftreten (0,1 %) (e1).

Gerade die wachsende Zahl reproduktionsmedizinischer Maßnahmen lässt die Prävalenz heterotoper Schwangerschaften signifikant ansteigen. Armbrust et al. beschreiben eine heterotope Gravidität, wobei eine Fruchthöhle in der Uterotomienarbe nach Sectio eingenistet war, die andere Gravidität intrauterin lag und erfreulicherweise bis in die 37. Schwangerschaftswoche prolongiert werden konnte (e2). Bei diagnostischen Unklarheiten sollte eine nichttubare oder heterotope Extrauteringravidität stets in Erwägung gezogen werden.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 1. 7. 2015, revidierte Fassung angenommen: 26. 8. 2015

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Florin-Andrei Taran
Department für Frauengesundheit
Universitätsklinikum Tübingen
Calwerstraße 7, 72076 Tübingen
florin-andrei.taran@med.uni-tuebingen.de

Zitierweise
Taran FA, Kagan KO, Hübner M, Hoopmann M, Wallwiener D, Brucker S: The diagnosis and treatment of ectopic pregnancy.
Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 693–704. DOI: 10.3238/arztebl.2015.0693

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
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Tubargravidität rechts 6+5 Schwangerschaftswoche
Abbildung 1
Tubargravidität rechts 6+5 Schwangerschaftswoche
Sonographische Befunde unterschiedlicher Tubargraviditäten
Abbildung 2
Sonographische Befunde unterschiedlicher Tubargraviditäten
a) Ovarialgravidität rechts und b) Interstitielle Schwangerschaft im linken Tubenwinkel
Abbildung 3
a) Ovarialgravidität rechts und b) Interstitielle Schwangerschaft im linken Tubenwinkel
Algorithmus zur individualisierten operativen Therapie der Tubargravidität (TG), modifiziert nach Wallwiener et al. (28)
Grafik
Algorithmus zur individualisierten operativen Therapie der Tubargravidität (TG), modifiziert nach Wallwiener et al. (28)
Risikofaktoren für eine Extrauteringravidität (6, 7)*
Tabelle 1
Risikofaktoren für eine Extrauteringravidität (6, 7)*
Prospektiv randomisierte Studien zur Therapie der Extrauteringravidität (EUG) (26, 32, 33)
Tabelle 2
Prospektiv randomisierte Studien zur Therapie der Extrauteringravidität (EUG) (26, 32, 33)
Operative und medikamentöse Therapie*1, 2 der Extrauteringravidität, modifiziert nach Pisarska et al. (8)
Tabelle 3
Operative und medikamentöse Therapie*1, 2 der Extrauteringravidität, modifiziert nach Pisarska et al. (8)
Methotrexat-Therapieprotokolle für die medikamentöse Behandlung der Extrauteringravidität
Tabelle 4
Methotrexat-Therapieprotokolle für die medikamentöse Behandlung der Extrauteringravidität
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