ArchivDeutsches Ärzteblatt PP10/2015Psychoanalyse: Therapeutische Verstrickungen

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Psychoanalyse: Therapeutische Verstrickungen

Moser, Tilmann

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Die Gründe für das Festhalten an einer überdehnten, destruktiv gewordenen Psychoanalyse oder Therapie sind vielschichtig. Bei Patienten kann die Loyalität wie die Trennungsangst so umfassend sein, dass sie es dem Therapeuten nicht antun wollen, an ihm zu zweifeln oder die Beziehung zu beenden.

Die Behandlungscouch im Sigmund-Freud-Museum in London. Foto: picture alliance
Die Behandlungscouch im Sigmund-Freud-Museum in London. Foto: picture alliance

Eine wichtige Einsicht nach Konsultationen in verfahrenen oder schmerzlich abgebrochenen Psychoanalysen und Therapien war die: Sie wurden begonnen aufgrund einer nicht stimmigen Diagnose. Eine Fülle von Publikationen zeigt inzwischen auf, wie oft sich Traumata an der Wurzel bestimmter Störungen finden lassen.

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Eine der Hauptquellen für ein überlanges Festhalten an einer überdehnten, unfruchtbar oder schädigend gewordenen Therapie ist das Ausmaß der Idealisierung des Therapeuten. Diese hat verschiedene Gründe: Für viele Patienten ist der Therapeut oft die erste Person, die sich mit Geduld, Verständniswillen und Zuverlässigkeit ihm zuwendet. Man könnte die dadurch zustande kommende Verklärung als eine Kontrast-Idealisierung bezeichnen. Beide verfallen oft einem gemeinsamen Bedürfnis nach Harmonie und Wohlbefinden. Konflikte und Defekte werden nicht mehr thematisiert, und Zweifel oder Aufbegehren oder gar die Konsultation eines Dritten erscheinen dem Patienten als Untreue oder Verrat an einem kostbaren Verhältnis. Der amerikanische Psychoanalytiker Robert Langs nannte dies die „therapeutische Verschwörung“, die er – maßlos übertreibend – in über 90 Prozent der Behandlungen am Werk sieht.

Jede Lockerung der Bindung kann Panik hervorrufen

Traumatisierte Patienten neigen dazu, Erlösungshoffnungen zu entwickeln: Der innere Abgrund droht immer wieder vernichtend zu werden. Dagegen setzen sie einen irrationalen Glauben, dass der Retter gekommen sei, er wird als der Fachmann, der Spezialist, der Erlöser angesehen. Wenn die Beziehung zur frühen Mutter destruktiv war, entsteht eine symbiotische Rettungsfantasie, aber es ist keine heilsame Symbiose, sondern sie kann durchaus negativ werden, wenn böse Introjekte hinzukommen, zu deren Abwehr der Patient die Idealisierung verstärkt. Da mir der Begriff symbiotisch oft nicht ausreichend scheint, verwende ich den Ausdruck einer „siamesischen“ Übertragung oder Verstrickung, bei der quasi ein gemeinsamer psychischer Blutkreislauf besteht und jede Lockerung der Bindung Panik hervorruft.

In der Gegenübertragung mag der Analytiker spüren, dass der Patient ihn umklammert, gar im Griff hat und doch sich in erbarmungswürdiger Dauernot befindet, die zu unangemessener Verwöhnung führen kann. Es scheint aber auch Therapeuten zu geben, die aus eigenen Bedürfnissen heraus das siamesische Einheits- oder Verschmelzungsgefühl brauchen.

Da beim Patienten neben der Verklärung seiner Abhängigkeit und der therapeutischen Zuwendung auch Angst und Enttäuschungsgroll bei langer Stagnation entstehen, müssen diese abgewehrt werden, was die Unechtheit der Beziehung verstärkt. Manche Kollegen trauen sich dann nicht mehr, ihren „Fall“ in der Intervision oder Supervision vorzustellen, weil sie in resignierte Zweifel am Sinn der Arbeit geraten sind oder gar vernichtende Kritik erwarten.

In dieser Situation kommt es vor, dass der Therapeut anfängt, aus Schuld- und Versagensgefühlen den Patienten zu verwöhnen oder gar zu bestechen durch kleine Vergünstigungen. Der Patient erlebt es wiederum, inmitten einer erkaltenden Beziehung, als besondere menschliche Zuwendung. Besonders in kühl-klassisch verlaufenden Analysen, deren Strenge der Patient durchaus mitidealisieren kann, werden solche „kleinen Schritte vom Wege“ als durchhaltefördernde Seelennahrung verzehrt.

In dem Therapiebericht von Regine Alegiani, „Die späte Suche nach Grund. Eine analytische Psychotherapie im höheren Alter“ (Göttingen 2009), finde ich eine Stelle, die illustriert, was ich meine, wenn ich von der Idealisierung kleiner menschlicher Gesten des Therapeuten spreche, die zur Festigung, aber auch zu destruktiver Verlängerung der Bindung führen können. Alegianis Analytiker, so nimmt sie an, wird nur durch die Regeln der Zunft gehindert, warmherziger, zugewandter und aktiv einfühlsamer zu sein. Ich nenne die Szene das „Wasserglas-Wunder“ in ihrer Analyse: „Ich war, als der Hustenanfall begann, gerade noch imstande, die aufsteigende Angst in Sprache, in die Bitte um ein Glas Wasser zu kleiden, also um Hilfe zu bitten, auf die Gefahr hin, abgewiesen zu werden.“ Es kam jedoch etwas anderes hinzu: „Einen Augenblick hatte ich den Analytiker unsicher (also menschlich, tm) gesehen, wie auf meine unerwartete Bitte zu antworten sei. Ich erfuhr ihn in dieser nur Sekunden andauernden Zeitspanne als authentisch und menschlich, als jemanden, der auf eine ungewohnte Lage rasch reagieren muss und kann. Als meiner Bitte dann entsprochen wurde, erlebte ich dies als mutig, glaubte darin auch eine Bereitschaft zu erkennen, ein therapeutisches Risiko einzugehen. Er holte ‚und überbrachte verlegen sein Glas Wasser.‘ … Zum einen war es sicher die Erfahrung, dass ich nicht zurückgewiesen worden war, der Verzicht auf Vorwurf und Kritik. … ich hatte mich schuldig gefühlt, als hätte ich etwas im Grunde Unvertretbares, Unannehmbares verlangt.“

Der hochbegabten Patientin reicht diese einzige Geste angeblich zur Ausheilung ihrer lebenslangen „oralen Gier“, weil sie die Symbolkraft erkennt und auf begnadete Weise verinnerlichen kann. Der bewunderte Held hat die Kühnheit überstanden. Es wurde nicht mehr darüber geredet, die Szene verblieb in der wortlosen Andacht. „Handeln und Reagieren vollzogen sich schweigend, und beides war wechselseitig eng aufeinander bezogen.“ Die Szene „schuf ein Gefühl des Vertrauens und Angenommenseins, das ich danach nicht mehr jenen fundamentalen Zweifeln auszusetzen brauchte, die die Arbeit so sehr belasten können.“ Die Wunderheilung scheint geglückt. Sie war dann angeblich bald auch den „Neid auf die Fülle des Analytikers“ los, und den auf seine „analytische Kompetenz und Macht “.

Traumatisierte können eine große Loyalität entwickeln

In schädlich oder destruktiv verlaufenden Analysen, die eigentlich beendet gehörten, hätte die abwehrende Idealisierung eine Beendigung auf quälende Weise erschweren können. Ihr Analytiker versäumte es nicht, die Bindung weiter zu festigen durch die eitle Auskunft: „Als wir in der nächsten Stunde über diese Episode sprachen, wurde ich darauf aufmerksam gemacht, dass orthodoxe Kollegen mir wahrscheinlich nicht in dieser Weise entgegengekommen wären.“

Die Autorin verrät uns nicht den Ausgang der Geschichte, die geschrieben wurde im Zustand der Begeisterung über eine Geste, deren überhöhte symbolische Bedeutsamkeit Freud vermutlich belächelt hätte. Er hat seinen Patienten ganz andere Vergünstigungen zukommen lassen: essen, aufwärmen, Geld geben oder leihen.

Im Lauf der Jahre habe ich viele Erlebnisberichte, Rückblicke, Danksagungen und literarische Bilanzen von noch laufenden oder beendeten Analysen erhalten, meist mit der Bitte der Kenntnisnahme, des Verstehens, der Lektorierung und der Suche nach einem passenden Verlag. Mein Text ist kein Plädoyer gegen ein therapeutisch wohldosiertes Zeigen von Mitgefühl und begrenzten Hilfestellungen, etwa bei der Vorbereitung eines drohenden schwierigen Gesprächs mit einem Vorgesetzten, erst recht nicht bei einem durstlöschenden Glas Wasser in der Sommerhitze. Sondern es geht um die realistische Einschätzung eines abhängig machenden Missverstehens eines Trostes, nach dem der Patient süchtig werden kann, um seine unbefragte Dauermotivation für eine möglicherweise immer falscher werdende Beziehung neu aufzuladen. Traumatisierte Patienten entwickeln, besonders wenn eine Parentifizierung vorliegt, eine ungeheure Loyalität, die auch von unendlichem Leiden nicht infrage gestellt wird.

Die Loyalität wie die Trennungsangst vor dem Fall ins Leere kann so umfassend sein, dass sie es dem Analytiker nicht antun wollen, an ihm zu zweifeln oder gar die Beziehung zu beenden. Sie wiederholen in der Übertragung die Erinnerung an die Kränkbarkeit ihrer Eltern, die sie vor deren Selbstwertzweifeln oder depressiven Instabilität beschützen mussten. Eine Patientin nannte das in einer Beratung einmal: „Ich füttere ihn narzisstisch mit Lob und kleinen stimmungshaften Erfolgsberichten. Ich spüre, dass er das braucht.“ Die dahinterliegende Geringschätzung, ja Verachtung und das Verlassenheitsgefühl sind dann sehr schwer anzugehen.

Manchmal gelingt es, das beinahe sinkende Schiff wieder flott zu machen. Für mich hat es sich sehr bewährt, den Patienten zum Therapeuten/Analytiker auf einem leeren Stuhl kritisch sprechen zu lassen, mit der Bitte, ihm die Bilanz seiner Gefühle möglichst unzensiert mitzuteilen. Gelegentlich muss man helfen, wenn man spürt, es werden vor allem aggressive Emotionen ausgespart. Es ist immer wieder erstaunlich, wie tief die Differenz zwischen Ausgesprochenem und Unausgesprochenem sein kann. „Aber das kann ich ihm doch nicht sagen!“, lautet die gängigste Entschuldigung. „Was würde passieren?“, lautet die Nachfrage, und dann erhält man, mit einiger Geduld und auch Ermutigung, die Katastrophenfantasien der Trennung.

Wenn sich zu viel an Ungesagtem angehäuft hat, möge man das Dosieren üben: Wie viel kann er auf einmal ertragen? An der Angst oder der Befangenheit oder den abwehrenden Verrenkungen vor gefährlichen kritischen Mitteilungen kann man ermessen, wie viel Material gar nicht in den Raum der Therapie eingegangen ist. „Ja darf man so etwa überhaupt denken oder gar sagen in einer Therapie?“, kann eine erstaunte Frage lauten.

Geübteren Patienten kann man einen Rollenwechsel vorschlagen: „Wollen Sie sich einmal auf den Platz des Therapeuten setzen und mitteilen, was sie an seiner Stelle fühlen?“ Von Stupor, Hilflosigkeit und erstaunlichem Wissen über dessen analytisches Innenleben erfährt man viel über die inneren Blockaden. Oft ist es eben auch der untergründig angestaute Hass, der die Kommunikation schon seit langem austrocknen ließ. Ich höre dann oft, wenn dosierte neue kritische Mitteilungen kommen, es sei wieder Leben in die Therapie gekommen, und der Therapeut sei viel toleranter und kräftiger, als man es vermutet habe. Gegen dessen reale Kränkbarkeit ist allerdings kaum ein Kraut gewachsen, und sein schädliches aggressives Gegenagieren kann die Folge sein. Angestrengte Rechtfertigungen sind jedoch das Letzte, was der Patient brauchen kann.

Man kann aber auch beobachten oder vermuten, dass wichtige Übertragungen des Patienten außen vor geblieben sind, aus welchem Grund auch immer. Ich greife nur eine der wichtigsten heraus: es ist die Enttäuschungswut an der Mutter, die nicht in die Übertragung kommen darf, weil sie die lebenswichtige Beziehung zum Therapeuten gefährden könnte. Hier ist der „Supervisor“ einer bedrohten Analyse in einer günstigen Position. Er vermeidet eine neu aufbrechende Übertragung, versucht sich einzufühlen in die oft beiderseitigen Ängste vor der befürchteten Explosion der negativen Gefühle und bietet dem Patienten einen inszenierenden Raum der Konfrontation, um sich über seine schwierigen Beziehungen zur frühen Mutter zu orientieren. Manchmal fällt es den Patienten dann wie Schuppen von den Augen, was sie und warum sie in der Therapie vieles aussparen.

Heilsamer Abbruch wird hinausgezögert

Die schwierigsten Therapieverstrickungen ergeben sich dann, wenn der Therapeut oder Analytiker mit einem Neurosekonzept an eine traumatische Störung herangeht. Dann kann sich ein Gespensterdialog entwickeln, die Deutungen können drängender werden, der Patient erlebt den Therapeuten als unzufrieden, insistierend oder halsstarrig, oder in Widerstandsdeutungen verliebt, die als beschuldigend und verfolgend erlebt werden können. Ein heilsamer Abbruch wird auch dadurch oft hinausgeschoben, dass Patienten die zum unfriedlichen Abschied gegebenen Interpretationen fürchten: „Nicht geeignet für das kostbare Verfahren, Neid auf den Erfolg des Therapeuten, destruktive Einstellung, zu schwere Störung, unkooperativ, zu misstrauisch, unzureichend motiviert“ – Deutungen, die etwas Beschuldigendes haben können.

Algiani schreibt über ihre früheren Erfahrungen mit Psychotherapien, nachdem sie sich endlich an den „richtigen“ Analytiker gewandt hatte: „Der Entschluss, in dieser Form noch einmal Hilfe … zu suchen, war bedingt durch die mich belastende Erfahrung, dass vier vorangegangene tiefenpsychologische Therapien mir keine wesentliche Linderung der Symptome gebracht haben.“ Was da an destruktiver Erfahrung vorausging, verschweigt sie. Klar scheint aber auch, dass sie mit falschen Diagnosen oder inkompetent behandelt wurde, denn sie schreibt, erst der Analytiker habe die Borderline-Störung erkannt. Ihre Dankbarkeit danach ist entsprechend fast überschwänglich.

Wenn es zum Abbruch einer unerträglich oder destruktiv gewordenen Therapie oder Analyse kommt, der oft lange hinausgeschoben wird aus Angst vor dem Fall ins Leere, wäre oft ein therapeutisches Auffangen bei einem Dritten nötig. Das wird aber oft nicht mehr gesucht, weil die Desillusionierung zu groß ist und weil die Diagnose „zu schwierig oder gar unbehandelbar“ jede neue Initiative lähmt. Es wäre förderlich, wenn erfahrene Therapeuten einen Therapieabbruch oder eine hilfesuchende Konsultation nicht nur als Versagen des Patienten oder destruktives Agieren ansehen würden, sondern als Zeichen eine schweren Katastrophe mit der Gefahr einer Retraumatisierung.

Ebenso wie es auf Kongressen lange tabu war, über Selbstmorde während oder nach einer Therapie zu sprechen oder zu forschen, ist das Scheitern oder der Abbruch einer langen Therapie oder Analyse und seine Folgen für beide Partner noch kaum ein Thema geworden.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    PP 2015; 13(10): 452–4

Anschrift des Verfassers:
Dr. phil. Tilmann Moser, Aumattenweg 3,
79117 Freiburg, tilmann.moser@gmx.de,
www.tilmannmoser.de

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Klaus Schlagmann
am Freitag, 16. Oktober 2015, 07:42

Verstrickungen in der Psychoanalyse

„JA!“ Alles, was Tilmann Moser anklingen lässt, ist an einer
Psychoanalyse kritisierbar: Ignoranz gegenüber Traumatisierungen – in
Gefolgschaft zu Otto Kernberg, der in einem Schlüsseldokument der
modernen Psychoanalyse, seinen Lindauer Thesen, so die Frage
beantwortet, ob Trauma ein wichtiges Konzept sei: Nein, das ist es
absolut nicht! Quälende Abstinenz – da gilt es als kompetentes
Therapeutenverhalten, auf die Bitte um ein Glas Wasser nicht zu
reagieren, und eine Analysandin lässt sich sogar derart einer gesunden
Selbstwahrnehmung entfremden, dass sie ihren solchen Wunsch als Ausdruck
„oraler Gier“ missdeutet. Groteskes Drehen um die (herbeigedeuteten)
wechselseitigen Verstrickungen, die (angeblich) nur noch quasi in einer
Art Paartherapie aufzulösen sind – anstatt in freundlichem,
respektvollem Kontakt die oft im Trauma-Schock eingeprägten
dysfunktionalen Verhaltensmuster und Kognitionen der KlientInnen
zielgerichtet und behutsam aufzulösen. Und „NEIN!“ Die von Moser
zitierte Dame, die – wohl ohne größeren Leidensdruck, eher aus
Langeweile – drei- bis viermal pro Woche „ihren“ Analytiker aufsucht,
womöglich auf Kosten der Krankenkasse, am Ende offenbar noch bei Moser
über das Missraten dieser Paar-Beziehung ein Plauder-Stündchen hält, hat
mit ihrer Analyse – „Ich füttere ihn narzisstisch mit Lob und kleinen
stimmungshaften Erfolgsberichten. Ich spüre, dass er das braucht.“ –
sicherlich dieses sinnlose, gelangweilte, beziehungslose Luxus-Spiel
glasklar durchschaut. Mit seiner Deutung, hierin offenbare sich
„Geringschätzung, ja Verachtung“, stempelt Moser diese Frau zur Täterin,
den Analytiker zum Opfer. Halt auch: Typisch Psychoanalyse!

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