ArchivDeutsches Ärzteblatt42/2015Reduktion des Antibiotikaverbrauchs im Krankenhaus

MEDIZIN: Originalarbeit

Reduktion des Antibiotikaverbrauchs im Krankenhaus

Retrospektive, monozentrische Erfassung von mikrobiologischen Charakteristika und Sterblichkeit

The reduction in antibiotic use in hospitals—a retrospective single-center study on microbiological characteristics and mortality

Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 714-21; DOI: 10.3238/arztebl.2015.0714

Scholze, Karen; Wenke, Mechthild; Schierholz, Reinhard; Groß, Uwe; Bader, Oliver; Zimmermann, Ortrud; Lemmen, Sebastian; Ortlepp, Jan R.

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Hintergrund: Wegen Sepsis oder Pneumonie werden in Deutschland über 350 000 Patienten jährlich stationär behandelt. Die Antibiotikaverbrauchsdichte im Krankenhaus ist hoch. Aufgrund steigender Resistenzentwicklungen ist es erforderlich, die Antibiotikagabe zu überdenken.

Methoden: An einem 312-Bettenhaus erfolgte zwischen 2010 und 2011 ein liberaler Antibiotikaeinsatz. Durch Schulung, standardisierte Flussdiagramme zur Vermeidung überflüssiger Verordnungen sowie einheitliche Empfehlungen sollte der Antibiotikaverbrauch im Zeitraum von 2012–2013 reduziert werden. Der Erfolg dieser Maßnahmen wurde anhand der Sterblichkeit und der mikrobiologischen Befunde untersucht.

Ergebnisse: In den Jahren 2010–2011 versus 2012–2013 betrug die Antibiotikaverbrauchsdichte 67,1 versus 51,0 definierte Tagesdosen (DDD)/100 Patiententage (p < 0,001). Die Sterblichkeit sank bei der Hauptdiagnose Sepsis von 31 % (95 von 305 Patienten) auf 19 % (63 von 327; p = 0,001), bei der Hauptdiagnose Pneumonie von 12 % (22 von 178) auf 6 % (15 von 235; p = 0,038). Die Gesamtsterblichkeit ging von 3,0 % (623 von 20 954) auf 2,5 % (576 von 22 719, p = 0,005) zurück. Es zeigte sich bei nosokomialen gramnegativen Keimen aus dem Urin (nicht gleichzusetzen mit 3-,4-fach multiresistenten gramnegativen Erregern) ein Rückgang der Resistenz gegen mindestens drei von vier durchgängig getesteten Antibiotika von 11 % auf 5 %.

Schlussfolgerung: Eine Reduktion der Antibiotikagabe im Krankenhaus ist möglich und war in dieser Studie mit einer geringeren Sterblichkeit und weniger Resistenzen assoziiert. Die monozentrische, retrospektive Beobachtung ermutigt, den Einsatz von Antibiotika zu fokussieren und zu reduzieren.

LNSLNS

Septische Krankheitsbilder gehen mit einer hohen Komorbidität und Sterblichkeit einher (17). Die Antibiotikatherapie stellt einen Meilenstein in deren Bewältigung dar. Es ist unumstritten, dass eine schnelle antibiotische Therapie das Überleben verbessert (811). Retrospektiv analysierte Daten zeigen eine exzessive Zunahme der Sterblichkeit auf über 50 %, wenn die Antibiotikatherapie verzögert wird (1214). Ein Qualitätskriterium der Deutschen Interdiziplinären Vereinigung für Intensivmedizin (DIVI) ist der Einsatz von Antibiotika innerhalb von 60 Minuten „nach Diagnosestellung der Infektion/Sepsis“ (15), wobei kein verbindlicher detaillierter Algorithmus zur Diagnosestellung Sepsis vorgegeben ist. Bei Aufnahme haben viele Patienten Kriterien eines systemischen inflammatorischen Syndroms (SIRS) (16, 17), ohne dass sich die Diagnose Sepsis im Verlauf bestätigt. Im Fokus der Schulung der klinisch tätigen Ärzte stand daher lange Zeit die frühe (< 60 min) antibiotische Therapie bei allen schweren Infektionen. Auch bei einer Pneumonie fordern Leitlinien die unverzügliche antibiotische Therapie (18).

Dieses Vorgehen birgt jedoch das Risiko der Übertherapie, da viele Patienten, die zwar SIRS-Kriterien erfüllen, aber eine andere Krankheit als eine Sepsis oder Pneumonie haben, unnötigerweise mit Antibiotika behandelt werden.

Es ist unbestritten, dass der Einsatz von Antibiotika in Europa, auch in Deutschland, zu hoch ist (1921). Nach Germap (22) liegt die Verbrauchsdichte der Antibiotika bei etwa 57 definierten Tagesdosen (DDD)/100 Patiententage. Dies führt zu verschiedenen Problemen, unter anderem zum Anstieg von Antibiotikaresistenzen – beispielsweise zur nosokomial bedingten Zunahme an multiresistenten (3-MRGN) Escherichia coli von 5,1 % in 2008 auf 8,8 % in 2013 (23) –, aber auch zur Ausbreitung der Clostridium-difficile-Erkrankungen sowie anderen Nebenwirkungen. Ein wesentliches Ziel muss es sein, Patienten mit Sepsis zu identifizieren und andere Patienten, die kein septisches Krankheitsbild haben, nicht mit Antibiotika zu behandeln. Seit 2011 wird in Deutschland dazu aufgerufen, systematisch den Einsatz von Antibiotika zu reduzieren (19). Seit Dezember 2013 gibt es zu den Strategien zum rationalen Einsatz von Antiinfektiva (Antibiotic Stewardship) eine S3-Leitlinie (24).

In der vorliegenden Studie sollten folgende Fragestellungen beantwortet werden:

  • Kann der Antibiotikaverbrauch in einem Krankenhaus reduziert werden?
  • Nimmt dadurch die Sterblichkeit infolge von Sepsis und Pneumonie zu?
  • Wirkt sich der verringerte Antibiotikaverbrauch auf das Resistenzverhalten aus?

Methode

Krankenhaus/Studie

Die Asklepios Kliniken Schildautal umfassen Einrichtungen für Innere Medizin, Chirurgie, Gefäßchirurgie, Neurochirurgie und Neurologie mit überregionaler Stroke Unit. Das Krankenhaus hat 312 Akutbetten. Eine neurologische Reha-Klinik mit 170 Betten ist angeschlossen, wurde jedoch nicht in die Analyse einbezogen. Im Untersuchungszeitraum gab es keine baulichen, strukturellen oder personellen Veränderungen. Die Studie ist eine Observationsstudie und wurde von der lokalen Ethikkommission genehmigt.

1. Periode: liberaler Antibiotikaeinsatz

Im Zeitraum vom 01 .01. 2010 bis 31. 12. 2011 war eine sofortige antibiotische Behandlung bei möglicherweise septischem Krankheitsbild gängige und erwartete Praxis.

2. Periode: strukturierter Antibiotikaeinsatz

Vom 01. 01. 2012 bis 31. 12. 2013 wurde systematisch versucht, den Einsatz der Antibiotika zu reduzieren. Anfang des Jahres 2012 wurde das Vorgehen der 1. Periode abrupt geändert. Auslöser war eine Analyse der verordneten Reserveantibiotika im Rahmen des Projekts „Deutsche Antibiotika-Resistenzstrategie“ (DART) (19) mit der Erkenntnis, dass der Einsatz von Antibiotika reduziert werden müsse. Als Reaktion darauf ordnete der Ärztliche Direktor an, den Antibiotikaverbrauch um 50 % zu reduzieren; damit war der Start zum restriktiven Antibiotikaeinsatz gegeben. Die Hygienekommission wurde zur „Kommission für Hygiene und Antibiotic Stewardship“ und um eine Mikrobiologin und eine Apothekerin erweitert.

Es wurden hausinterne Antibiotikaempfehlungen erarbeitet. Sie enthielten Flussdiagramme und Handlungsanweisungen zu Indikation und Art der konkreten Antibiotikatherapie und wurden Ärzten aller Fachabteilungen in sechs Schulungen zum restriktiven Antibiotikaeinsatz (Durchdringung aktive Schulung: 61 % aller Ärzte) nähergebracht. Darüber hinaus wurden Kitteltaschenkarten erstellt und an alle Ärzte (100 %) ausgehändigt. Beispiele hierfür zeigt Grafik 1. Demnach bestand analog der Originalkarten unter anderem eine klare Indikation für Blutkulturen bei Verdacht auf Sepsis, Pyelonephritis, Pneumonie und Endokarditis vor Antibiotikagabe. Hervorgehoben wurden zwingende Indikationen, Präparate und die Dosis bei kalkulierter Therapie. Durch die Algorithmen gab es eine Rückendeckung für die Unterlassung einer Antibiotikatherapie.

Kitteltaschenkarte für das Krankheitsbild „Pneumonie“
Kitteltaschenkarte für das Krankheitsbild „Pneumonie“
Grafik 1a
Kitteltaschenkarte für das Krankheitsbild „Pneumonie“
Kitteltaschenkarte für das Krankheitsbild „Harnwegsinfekt“
Kitteltaschenkarte für das Krankheitsbild „Harnwegsinfekt“
Grafik 1b
Kitteltaschenkarte für das Krankheitsbild „Harnwegsinfekt“
Kitteltaschenkarte für das Krankheitsbild „Sepsis“
Kitteltaschenkarte für das Krankheitsbild „Sepsis“
Grafik 1c
Kitteltaschenkarte für das Krankheitsbild „Sepsis“

Im Jahr 2012 wurde das Team für Krankenhaushygiene und Antibiotic Stewardship mit einer freigestellten Fachärztin für Innere Medizin (begonnene curriculare Weiterbildung Krankenhaushygiene) und zwei Hygienefachkräften personell aufgestockt. Ein Direktmeldesystem relevanter Erreger per digitalem Fax direkt auf den PC-Arbeitsplatz aller Mitarbeiter der Krankenhaushygiene wurde etabliert. Ansprechpartnerin zur Antibiotikatherapie war außer der Mikrobiologin und der Apothekerin eine erfahrene Internistin. Sie überprüfte im Rahmen der Erfassung nosokomialer Infektionen 1- bis 2-mal pro Woche vor Ort die Antibiotikatherapie auf Intensivstationen auf Grundlage der Kitteltaschenempfehlungen und der mikrobiologischen Befunde.

Patientenpopulation

Anhand des Krankenhaus-Informationssystems (KIS) wurden alle Patienten strukturiert mit Hauptdiagnose, Nebendiagnosen und Entlassungsart, Aufnahme- und Entlassungszeitpunkt sowie Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) erfasst (nach § 21 Gesetz über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen). Die Entlassungsart „Tod“ wurde als Krankenhaussterblichkeit definiert. Wenn eine Patientenverfügung oder Willenserklärung vorlag, wurde im KIS der Hinweis auf eine Therapielimitation hinterlegt, kategorisiert in „keine Wiederbelebung, jedoch Intensivtherapie“, „keine invasive Beatmung“ oder „reine Sterbebegleitung“ (die letzten beiden in der Regel ohne Intensivtherapie). Medikamentöse Behandlungen waren von der Therapielimitation nicht zwangsläufig betroffen, sondern wurden individuell durchgeführt. Durch Schulungen der Ethikkommission wurden die Mitarbeiter in der 2. Periode für diesen Punkt sensibilisiert. Diese drei kategorischen Variablen wurden zusammengefasst als Therapielimitation „ja“ oder „nein“.

Definition der Sepsis

Die Sepsis wurde kodiert, wenn ein septisches Krankheitsbild vorlag und 4 von 4 SIRS-Kriterien oder 2 von 4 SIRS-Kriterien plus positive Blutkultur oder dokumentierte Organkomplikation vorlagen (17). Über die gesamten vier Jahre wurde so verfahren. Die Inzidenz der Fälle mit dem ICD-Diagnoseschlüssel A40/41 war in Periode 1 mit 1,46 % aller Aufnahmen analog zu der in Periode 2 mit 1,44 %. Die klinische Unschärfe dieser Definition des medizinischen Dienstes der Kran­ken­ver­siche­rung (MDK) war den Mitarbeitern bewusst.

Zusätzliche Analyse bei Sepsispatienten

Jeder kodierte Sepsisfall wurde nochmals auf Plausibilität, Blutkulturbefunde und initiale antibiotische Therapie überprüft. Von 1 104 kodierten Fällen konnten 1 102 Fälle weiter untersucht werden. Bei 1 102 Patienten mit Haupt- oder Nebendiagnose A40/A41 (Sepsis) wurde anhand der digitalen Krankenakte die Sepsisentstehung erfasst:

  • ambulant erworben (kein Kranken­haus­auf­enthalt innerhalb der letzten 30 Tage) beziehungsweise
  • nosokomial erworben (Sepsis >  48 h nach Aufnahme, Kranken­haus­auf­enthalt innerhalb der letzten 30 Tage oder Übernahme aus einem anderen Krankenhaus).

Patienten mit Neben- und Hauptdiagnose A40 oder A41 (Sepsis) wurden zu den „Fällen mit Hauptdiagnose Sepsis“ gezählt. Patienten mit Nebendiagnose A40 oder A41 (Sepsis) ohne Hauptdiagnose Sepsis wurden als „Fälle mit Nebendiagnose Sepsis“ gewertet. Die Patienten mit Hauptdiagnose Sepsis waren solche, die aufgrund der Sepsis stationär aufgenommen wurden, die Gruppe „Nebendiagnose Sepsis nosokomial erworben“ waren solche, die in der Asklepios Klinik eine Sepsis erworben hatten. Patienten mit „Nebendiagnose Sepsis, ambulant erworben“ hatten die Sepsis zwar bereits bei Aufnahme, wurden jedoch wegen einer anderen Hauptdiagnose aufgenommen.

Mikrobiologische Diagnostik

Die Blutkulturen wurden über die Labor-EDV systematisch analysiert. Die Erregerresistenzen wurden über die EDV in Kooperation mit dem Institut für Mikrobiologie der Universitätsmedizin Göttingen ermittelt. Für Urinkulturen wurden die Daten direkt aus der EDV der Mikrobiologie bezogen. Bei der Auswertung wurden ausschließlich die jeweils ersten erregerpositiven Urinkulturen genutzt, die später als drei Tage nach Aufnahme ins Krankenhaus abgenommen worden waren und somit als nosokomiale Kolonisation oder Infektion galten. Waren konsekutiv unterschiedliche Erreger in mehreren Urinproben desselben Patienten nachweisbar, wurde der erste vom EDV-System ausgegebene Keim erfasst. Während der Studie wurde die Vorgehensweise bei den Sensibilitätstestungen umgestellt von den Richtlinien des Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) auf die Richtlinien der European Commitee on Antimicrobial Susceptibility Testing
(EUCAST). Bei den gramnegativen Bakterien (E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas spp.) wurden Ampicillin, Cefuroxim, Ciprofloxacin und Meropenem in die Auswertung einbezogen: Zu diesen Antibiotika lag eine Resistenztestung bei > 95 % aller erregerpositiven Proben in beiden Perioden vor.

Antibiotikaverbrauch

Der Verbrauch an Antibiotika wurde durch die Krankenhausapotheke mittels des EDV-Systems systematisch erfasst und mit Hilfe einer Access-Datenbank des sich in der Gründung befindlichen Projektes „Antibiotic Stewardship Miteinander In Niedersachsen“ (ASMIN) in die amtlichen DDD vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) umgerechnet und in die anatomisch-therapeutisch-chemischen (ATC) Gruppen J01 klassifiziert. Vom Krankenhaus-Controlling wurden die Patiententage – mit Abgrenzung um Mitternacht – minutengenau über das Krankenhausinformationssystem erfasst. Dabei wurden ausschließlich die vollstationären Fälle berücksichtigt. Aufnahme- und Entlassungstag wurden als ein Tag gewertet.

Datenanalyse

Nach Abschluss der Erhebung wurden die Datensätze komplett anonymisiert und mittels SPSS 21.0 analysiert. Im Ergebnisteil werden sowohl die absoluten als auch die relativen Werte in Prozent angegeben. Die Sterblichkeit bei einer Patientengruppe sowie Resistenz einzelner Erreger gegen ein Antibiotikum oder gegen mindestens drei Antibiotika wurden jeweils als kategorische Variable („ja“/„nein“) verwendet. Zum Vergleich der beiden Perioden wurde der Chi-Quadrat-Test nach Pearson verwendet. Angegeben wurden relative Risikoreduktion (RR), Odds Ratio (OR) sowie 95-%-Konfidenzintervall (95-%-KI). Ein Vergleich der Mittelwerte erfolgte mittels Varianzanalyse.

Ergebnisse

Die Anzahl der Behandelten, der Patiententage sowie der Personen, die aufgrund von Sepsis oder Pneumonie hospitalisiert wurden, waren in beiden Zeiträumen ähnlich (Tabelle).

Die Gesamtsterblichkeit aller Patienten der 1. Periode mit n = 623 (3,0 %) sank in der 2. Periode signifikant auf n = 576 (2,5 %) (−0,5 %, RR: −15 %; OR: 0,85; 95-%-KI: 0,76–0,95; p = 0,005).

In der 1. Periode erhielten 98,6 % aller Patienten mit Sepsis am ersten Tag Antibiotika, in der 2. Periode waren es 98,0 %. Die Sterblichkeit der Patienten mit Hauptdiagnose Sepsis und Pneumonie war in der 2. Periode signifikant geringer (Sepsis: RR: −38 %; OR: 0,53; KI: 0,37–0,76; p = 0,001/Pneumonie: RR: −52 %; OR: 0,48; 95-%-KI: 0,24–0,96; p = 0,038) (Tabelle).

Stationäre Fälle im Zeitraum von vier Jahren
Stationäre Fälle im Zeitraum von vier Jahren
Tabelle
Stationäre Fälle im Zeitraum von vier Jahren

Die Anzahl von Patienten mit nosokomial erworbener Sepsis war von n = 155 (0,74 % aller stationären Patienten) auf n = 121 (0,53 % aller stationären Patienten) um relativ 28 % rückläufig (Tabelle).

In den Jahren 2010–2011 versus 2012–2013 betrug die Antibiotikaverbrauchsdichte 67,1 versus 51,0 DDD/100 Patiententage (OR: 0,51; 95-%-KI: 0,50–0,52; p < 0,001). Der Effekt war besonders bei den Reserve-Antibiotika Linezolid (−40 %), Cefepim (−77 %) und Tigecyclin (−68 %) zu beobachten. Die Kosten für die Antibiotika sanken um 47 % (eTabelle 1).

Verordnungsdichte der Antibiotikagruppen im Krankenhaus über den Zeitraum von vier Jahren
Verordnungsdichte der Antibiotikagruppen im Krankenhaus über den Zeitraum von vier Jahren
eTabelle 1
Verordnungsdichte der Antibiotikagruppen im Krankenhaus über den Zeitraum von vier Jahren

Die Zahl der Blutkulturpärchen pro 1 000 Patiententage betrug in der 1. Periode 41/1 000, in der 2. Periode 48/1 000, die Zahl der Urinkulturen lag bei 34/1 000 beziehungsweise bei 37/1 000.

Die Resistenz gramnegativer Keime gegen die getesteten Antibiotika Cefuroxim, Ampicillin, Ciprofloxacin und Meropenem von nosokomialen Harnwegsinfektionen oder -kolonisationen nahm tendenziell ab (eTabelle 2).

Monitoring der Antibiotikatherapie anhand von positiven Urinkulturen mit nosokomialen Erregern
Monitoring der Antibiotikatherapie anhand von positiven Urinkulturen mit nosokomialen Erregern
eTabelle 2
Monitoring der Antibiotikatherapie anhand von positiven Urinkulturen mit nosokomialen Erregern

Der Anteil an Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) in den Blutkulturen aller Fälle sank bei Patienten mit nosokomialer Sepsis von 39 % (7 von 18) auf 25 % (5 von 20), dieser Unterschied war jedoch nicht signifikant (eTabelle 3).

Mikrobiologische Charakteristika der Blutkulturen bei Sepsis
Mikrobiologische Charakteristika der Blutkulturen bei Sepsis
eTabelle 3
Mikrobiologische Charakteristika der Blutkulturen bei Sepsis

Diskussion

Durch Schulungen und klare Vorgaben ist es gelungen, den Verbrauch der Antibiotika in einem 312-Betten-Krankenhaus um 32 % zu senken (DDD/Fall). Auch eine Studie aus China konnte einen Effekt von rund 50 % nachweisen (25).

Koinzident damit ist die Sterblichkeit von Patienten mit Sepsis oder Pneumonie gesunken. Diese Beobachtung ist eine reine Assoziation und nicht kausal. Patienten mit Sepsis erhielten weiterhin Antibiotika. Trotz restriktiverem Antibiotikaregime gelang es, Patienten mit Sepsis sicher diagnostisch zu diskriminieren. Positiv ist die Tatsache, dass bei Reglementierung der Antibiotikaverordnung ein befürchteter Anstieg der Sterblichkeit dieser Patienten ausblieb.

Limitationen

Die Limitation der vorliegenden Studie ist der Observationscharakter und die Beschränkung auf ein Krankenhaus. Darüber hinaus sind die Patienten mit Sepsis nicht bezüglich der Schwere kategorisiert (zum Beispiel APACHE-Score). Die Reduktion der Sterblichkeit kann durch viele Faktoren verursacht worden sein. Die verbesserte Überlebenswahrscheinlichkeit kann auch durch eine Optimierung im Bereich der Intensivmedizin oder eine veränderte Sensibilisierung in der Diagnostik der Sepsis erklärt werden. Eine Überdiagnostik der Sepsis in der 2. Periode kann ausgeschlossen werden, da die Prävalenz nicht zugenommen hat. Effekte von ambulanter Antibiotikatherapie wurden nicht systematisch erfasst; hier glauben die Autoren der vorliegenden Untersuchung jedoch, dass kein wesentlicher Strategiewechsel erfolgte.

Ein Rückgang der Sterblichkeit bei Sepsispatienten ist kein unbekanntes Phänomen. In den USA lag die Sepsissterblichkeit 1979 bei 27,8 % und fiel auf 17,9 % im Jahr 2000 (26). In einer australischen Studie bei Patienten mit schwerer Sepsis wurde eine Reduktion der Sterblichkeit über einen Zeitraum von 12 Jahren (2000–2012) von 35,0 % auf 18,4 % publiziert (27). Diese Studienpopulationen waren jedoch bei einem mittleren Alter von 57–64 Jahren mit mehr als einer Dekade deutlich jünger als die Patienten der vorliegenden Studie mit einem mittleren Alter von 75 Jahren, wobei das Lebensalter ein wesentlicher Trigger der Sterblichkeit ist. Der Landkreis Goslar, Sitz der Asklepios Kliniken Schildautal, gehört in Deutschland zu den Regionen mit der höchsten Überalterung (28). Darin liegt unter anderem der Grund für häufige Therapielimitationen. Auch die Prävalenz von mitgebrachten MRSA (Daten des Moduls MRSA-KISS) ist mit 2,2 % MRSA-positiven Patienten bei Aufnahme doppelt so hoch wie im Mittel. Hier erfolgte ab dem Jahr 2012 eine intensivere Hygiene-Schulung, so dass der Rückgang der MRSA-Sepsisfälle nicht unbedingt durch Antibiotikareduktion zu erklären ist.

Der Rückgang der Fälle mit nosokomial bedingter Nebendiagnose Sepsis ist nicht einfach zu erklären. Möglicherweise führt eine unnötige Antibiotikatherapie zu einer Selektion resistenter Keime oder über eine Infusion zu Device-assoziierten Infektionen. Auch ein verbessertes Hygienemanagement könnte ursächlich sein.

Im Beobachtungszeitraum blieb der Umfang der mikrobiologischen Diagnostik unverändert überdurchschnittlich hoch. Für die Umstellung der Resistenztestungen auf Sensibilitätstestung des European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) sind steigende Resistenzen bei Enterobakterien gegen Betalaktame (29, 30) beschrieben worden. Im Gegensatz dazu kam es in Periode 2 der Studie zu weniger Resistenzen, die durch Testumstellung nicht erklärbar sind. Die Reduktion des Antibiotikaverbrauches kann den Rückgang der Resistenz der nosokomial erworbenen Keime in Urinkulturen nicht alleine begründen. Bedeutsam ist jedoch der fehlende Anstieg der Resistenz.

Die deutliche Abnahme der Verordnung von Reserveantibiotika (Cefepim, Linezolid, Tigecyclin) ist ein wichtiger Punkt, der unter anderem auch die deutliche Kostenreduktion um 47 % erklärt. Dem stand eine vermehrte Verordnung von Ceftriaxon gegenüber. Dies ist kritisch zu sehen und bedarf einer weiteren Steuerung im Sinne eines geplanten zeitabhängigen Präparatwechsels („cycling“).

Resümee

Ziel eines optimalen Patientenmanagements muss es einerseits sein, schwerkranke Patienten mit Sepsis umgehend zu identifizieren und ihnen eine adäquate Therapie zukommen zu lassen. Andererseits sollten Patienten ohne Sepsis ebenfalls schnell erkannt werden, um diese Patientengruppe nicht unnötig mit Antibiotika zu therapieren. Eine ähnliche Vorgehensweise wurde unlängst in einer US-amerikanischen Studie bei postoperativen Patienten aufgezeigt (31); hier war ein Abwarten der mikrobiologischen Ergebnisse mit reduzierter Sterblichkeit assoziiert.

Antibiotic-Stewardship-Programme sollten nicht nur die Art der Antibiotika im Auge haben, sondern durch klare Vorgaben den Ärzten Mut machen, vielfach auf Antibiotika zu verzichten. Reserveantibiotika sollten nur bei bestehender Indikation gegeben werden. In einem weiteren Schritt sollte das Augenmerk verschärft auf eine individuelle Verlaufsanpassung inklusive Therapiedauer, individueller Dosis- und Dosisintervallanpassung der Antibiotikagabe gelegt werden (24). Dies war nicht Gegenstand der Intervention und Beobachtung. Hierzu bedarf es weiteres Personals.

Ferner sollte eine Differenzierung erfolgen zwischen mikrobiologischer Überwachung – aufgrund derer meist keine Therapie indiziert ist (Befunde aus Trachealsekret, Urin bei Dauerkatheterträgern, Haut- und Wundabstriche) – und Diagnostik mit meist konsekutiv notwendiger Therapie (pathogene Keime in Blutkulturen, Liquor, Aszites und Pleura). Notwendig ist auch eine Sensibilisierung für Kontaminationen (Koagulase-negative Staphylokokken in der Blutkultur, Candida in Sekreten et cetera). Hier hilft nur der immer wiederkehrende interdisziplinäre Dialog über mikrobiologische und hygienische Themen.

Die Ergebnisse der vorliegenden Studie lassen darauf schließen, dass eine Restriktion eines liberalen Antibiotikaeinsatzes machbar ist. Dadurch wird die Patientensicherheit offensichtlich nicht reduziert, möglicherweise wird die Prognose der Patienten sowie das nosokomial bedingte Keimspektrum sogar günstig beeinflusst. Randomisierte doppelblinde Antibiotikastudien sind bei schweren Krankheitsbildern sicherlich ethisch problematisch. Größere prospektive Studien sind in diesem Bereich wünschenswert und müssten auf nationaler Ebene koordiniert werden.

Interessenkonflikt
Prof. Groß hat für andere Forschungsprojekte Unterstützung erhalten von den Firmen Pfizer, Gilead und Astellas. Er bekam Vortragshonorare von Pfizer,
Gilead, Diasorin und Biomérieux. Reisekosten wurden für ihn erstattet von den Firmen von Pfizer, Gilead, Diasorin, Biomérieux und Astellas.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 26.11.2014, revidierte Fassung angenommen: 18.6.2015

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Jan R. Ortlepp
Klinik für Innere Medizin und Intensivmedizin
Asklepios Kliniken Schildautal
Karl Herold Straße 1, 38723 Seesen
j.ortlepp@asklepios.com

Zitierweise
Scholze K, Wenke M, Schierholz R, Groß U, Bader O, Zimmermann O, Lemmen S, Ortlepp JR: The reduction in antibiotic use in hospitals—a retrospective single-center study on microbiological characteristics and mortality. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 714–21.
DOI: 10.3238/arztebl.2015.0714

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eTabellen:
www.aerzteblatt.de/15m0714 oder über QR-Code

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Klinik für Innere Medizin und Intensivmedizin, Asklepios Kliniken Schildautal, Seesen:
Scholze, Prof. Dr. med. Ortlepp
Medizinische Klinik I, RWTH, Universitätsklinikum Aachen: Scholze, Prof. Dr. med. Ortlepp
Zentralbereich für Krankenhaushygiene und Infektiologie, RWTH, Universitätsklinikum Aachen:
Prof. Dr. med. Lemmen
Institut für Medizinische Mikrobiologie, Universitätsmedizin Göttingen:
Univ.-Prof. Dr. med. Groß, Dr. rer. nat. Bader, Zimmermann
Krankenhausapotheke Asklepios Harzkliniken Goslar: Wenke
Krankenhausapotheke KRH Klinikum Region Hannover: Schierholz
Kitteltaschenkarte für das Krankheitsbild „Pneumonie“
Kitteltaschenkarte für das Krankheitsbild „Pneumonie“
Grafik 1a
Kitteltaschenkarte für das Krankheitsbild „Pneumonie“
Kitteltaschenkarte für das Krankheitsbild „Harnwegsinfekt“
Kitteltaschenkarte für das Krankheitsbild „Harnwegsinfekt“
Grafik 1b
Kitteltaschenkarte für das Krankheitsbild „Harnwegsinfekt“
Kitteltaschenkarte für das Krankheitsbild „Sepsis“
Kitteltaschenkarte für das Krankheitsbild „Sepsis“
Grafik 1c
Kitteltaschenkarte für das Krankheitsbild „Sepsis“
Stationäre Fälle im Zeitraum von vier Jahren
Stationäre Fälle im Zeitraum von vier Jahren
Tabelle
Stationäre Fälle im Zeitraum von vier Jahren
Verordnungsdichte der Antibiotikagruppen im Krankenhaus über den Zeitraum von vier Jahren
Verordnungsdichte der Antibiotikagruppen im Krankenhaus über den Zeitraum von vier Jahren
eTabelle 1
Verordnungsdichte der Antibiotikagruppen im Krankenhaus über den Zeitraum von vier Jahren
Monitoring der Antibiotikatherapie anhand von positiven Urinkulturen mit nosokomialen Erregern
Monitoring der Antibiotikatherapie anhand von positiven Urinkulturen mit nosokomialen Erregern
eTabelle 2
Monitoring der Antibiotikatherapie anhand von positiven Urinkulturen mit nosokomialen Erregern
Mikrobiologische Charakteristika der Blutkulturen bei Sepsis
Mikrobiologische Charakteristika der Blutkulturen bei Sepsis
eTabelle 3
Mikrobiologische Charakteristika der Blutkulturen bei Sepsis
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