ArchivDeutsches Ärzteblatt43/2015Rheumatoide Arthritis: Im Netz zur schnelleren Versorgung

THEMEN DER ZEIT

Rheumatoide Arthritis: Im Netz zur schnelleren Versorgung

Schwarting, Andreas

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS

In Rheinland-Pfalz optimiert das Netzwerk ADAPTHERA durch koordinierte Kooperation die rheumatologische Versorgung – erste Ergebnisse

Foto: Fotolia/frender
Foto: Fotolia/frender

Die Rheumatoide Arthritis (RA) ist eine Autoimmunerkrankung, an der in Deutschland 1,5 Millionen und weltweit etwa 20 Millionen Menschen leiden (1). Unbehandelt oder zu spät erkannt führt sie zur völligen Zerstörung und zum Funktionsverlust der betroffenen Gelenke und damit zu einer erheblichen Einschränkung der Lebensqualität. Durch Verlust der Arbeitskraft und hohe Behandlungs- und Folgekosten entsteht darüber hinaus ein enormer volkswirtschaftlicher Schaden. Rechtzeitig erkannt und richtig behandelt kann heute als optimales und realistisches Therapieziel eine Remission, also die vollständige Rückbildung der klinischen Symptome, erreicht werden, mindestens aber eine geringe Krankheitsaktivität, so dass die Zerstörung der Gelenke verhindert oder aufgehalten wird. Das Zeitfenster für solche gezielten therapeutischen Maßnahmen ist kurz (1). Die interdisziplinäre, evidenzbasierte Leitlinie „Management der frühen Rheumatoiden Arthritis“ empfiehlt bei gesicherter Diagnose den Behandlungsbeginn mit DMARD (Basistherapeutika wie Methotrexat) und Glukokortikoiden innerhalb von zwölf Wochen nach Beschwerdebeginn (2, 3).

Anzeige

Dieser Forderung steht eine erhebliche Versorgungslücke gegenüber. In einem Memorandum der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie wird der Mindestbedarf an internistischen Rheumatologen für ganz Deutschland auf 1 350 geschätzt – tatsächlich stehen jedoch nur weniger als die Hälfte aktuell zur Verfügung (4). Die Unterversorgung führt dazu, dass bei Patientinnen und Patienten mit RA statt der geforderten zwölf Wochen eine Konsultation beim internistischen Rheumatologen im Mittel erst 1,1 Jahre nach Beginn der Beschwerden stattfindet (5).

Schnell zum Facharzt bei Verdacht auf Früharthritis

Vordringliches Ziel von ADAPTHERA ist es, durch eine koordinierte Kooperation in Rheinland-Pfalz Hausarztpatienten mit Verdacht auf Früharthritis innerhalb von zwei bis vier Wochen dem Rheumatologen vorzustellen. ADAPTHERA wurde als Landesleitprojekt „Rheuma“ der Initiative Gesundheitswirtschaft Rheinland-Pfalz mit dem Ziel initiiert, eine flächendeckende Verbesserung der rheumatologischen Versorgung durch Koordination der Behandlung in einem landesweiten, transsektoralen Netzwerk zu erreichen. Des Weiteren sollen begleitende klinische und biomedizinische Forschungsprojekte für eine nachhaltige Optimierung der Versorgung sorgen. Ferner ist der Aufbau eines „Rheuma-Registers“ Rheinland-Pfalz aus den gesammelten Netzwerkdaten geplant.

Stellt sich ein Patient mit zwei oder mehr schmerzhaften, geschwollenen Gelenken und erhöhten Entzündungswerten (BSG, CRP) vor, kann der Hausarzt diesen Patienten als Verdachtsfall an die ADAPTHERA-Koordinationszentrale im Rheumazentrum faxen (Anmeldebogen unter www.adapthera.net). Die Koordinationszentrale besteht aus einem Arzt und Assistenzpersonal. Sind die Eingangskriterien erfüllt, wird möglichst rasch und wohnortnah ein Termin bei einer der rheumatologischen Schwerpunktpraxen vermittelt. In Zweifelsfällen erfolgt eine telefonische Rücksprache mit der einweisenden Praxis.

Der Rheumatologe sichert die Diagnose. Nach Information und Einwilligung des Patienten werden die routinemäßig erhobenen Daten zu Krankheitsaktivität, Funktionsstatus und Medikation im „RheumaDok“-Dokumentationssystem des Berufsverbandes Deutscher Rheumatologen gespeichert. Darüber hinaus sind hierin auch die Fragen der „Kerndokumentation“ hinterlegt, die seit 1993 durch das deutsche Rheumaforschungszentrum Berlin zur rheumatologischen Versorgungsforschung erhoben werden. Die „Kerndokumentation“ erfasst insbesondere patientenbezogene Informationen zu Gesundheitszustand, Aktivitäten im täglichen Leben, beruflicher, sozialer und familiärer Situation.

Wartezeit auf Arzttermin wurde deutlich verringert

Das Institut für Medizinische Biometrie, Epidemiologie und Informatik (lMBEI) ist als wissenschaftlicher Partner involviert, um ein webbasiertes Datenbankmanagement einzurichten und epidemiologische Fragen zu begleiten. Darüber hinaus soll der ,,transsektorale Datentransfer“ (elektronische Patientenakte) in der Rheumatologie in Rheinland-Pfalz aufgebaut und ein Modell für die Datenintegration zwischen Biobankdaten und klinischen Aspekten etabliert werden.

Im Januar 2012 ist das Netzwerk an den Start gegangen. Zehn von zwölf niedergelassenen Schwerpunktrheumatologen nahmen aktiv an ADAPTHERA teil. Die Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz informierte die 2 000 Hausarztpraxen im Land per Brief, Zeitung („KV-Praxis“) und Fernsehen („KV-TV“) über das Rheumanetzwerk. Erste Auswertungen für den Zeitraum vom 2. Januar 2012 bis zum 1. Februar 2015 zeigen, dass in dieser Zeit 900 Anmeldungen von den Hausärzten an das Netzwerk herangetragen wurden. Hierunter waren 301 Menschen mit früher Rheumatoiden Arthritis, die in ADAPTHERA aufgenommen und in Therapie gebracht wurden. Bei 430 der zugewiesenen Patienten wurde bei der Erstvisite beim Rheumatologen keine frühe RA, sondern andere muskuloskelettale Erkrankungen festgestellt. Geeignete Behandlungsoptionen außerhalb ADAPTHERA wurden eingeleitet. Bei 169 der durch die Hausärzte eingesandten Faxe konnte aufgrund der Angaben ausgeschlossen werden, dass es sich um Patienten mit früher RA handelt. Die Auswertung der geografischen Verteilung der Anmeldungen zeigte darüber hinaus tatsächlich eine flächendeckende, landesweite Akzeptanz von ADAPTHERA. Die Hauptzuweiser sind hierbei zu 68 Prozent Allgemeinmediziner, 23 Prozent Internisten, acht Prozent Orthopäden, ein Prozent übrige (Chirurg, Betriebsarzt).

Die Auswertung der ersten zwei Jahre ergab für die 301 Patienten mit gesicherter Früh-RA eine durchschnittliche Wartezeit auf einen Termin von 23,7 Tagen. Die Krankheitsaktivität, gemessen am Disease Activity Score (DAS 28) konnte in der Mehrzahl der Früh-RA-Patienten in Remission gebracht werden: Bei einer mittleren Beobachtungsdauer von 16 ± 5 Monaten sind durchschnittlich 63 Prozent (39–79 Prozent) dieser Früh-Arthritis-Kohorte in Remission (DAS 29 < 2,6), 75 Prozent (je nach Zentrum zwischen 60–96  Prozent) zeigen eine niedrige Krankheitsaktivität (DAS 28 < 3,2).

Alle Stufen der Versorgung werden abgedeckt

Die Glukokortikoidtherapie konnte hierbei von 10,5 ± 4 mg Prednisolon/Tag auf 3 ± 0,9 mg/Tag reduziert werden. Bei sieben Prozent der Kohorte reichte der Einsatz von DMARD (Methotrexat, Leflunomid etc.) alleine nicht aus, so dass die Therapie um die sogenannten Biologika erweitert wurde. Der weitere Verlauf wird zeigen, wie viele Patienten hiervon in der Folge ohne jegliche Medikation auskommen werden.

Detaillierte Auswertungen zu Lebensqualität/Depression, Komorbiditäten, Infektionen und Epidemiologie sowie zu den analysierten Biomarkern dieser stetig wachsenden, bisher einzigartigen Früh-Arthritis-Kohorte in Deutschland laufen zur Zeit.

Eine wesentliche Ursache für die späte zielgerichtete Behandlung der rheumatoiden Arthritis ist eine Unterversorgung mit Rheumatologen in Deutschland. Dies ist vor allem in einem Flächenland wie Rheinland-Pfalz ein großes Problem. Nach Berechnungen der Rheumaliga bräuchte dieses Bundesland allein 50 weitere niedergelassene Rheumatologen für ein optimales Arzt-Rheumapatienten-Verhältnis – bei aktuell zwölf niedergelassenen Schwerpunktrheumatologen (7). Dieses Problem kann leider weder kurz- noch mittelfristig gelöst werden. ADAPTHERA hat daher eine Struktur der „koordinierten Kooperation“ aufgebaut, um die bestehenden Ressourcen bestmöglich zu nutzen. Das Netzwerk integriert die gesamte Versorgungskette „Rheumatoide Arthritis“ horizontal, vom Hausarzt bis zur Universitätsmedizin. Vertikal werden alle Stufen der Versorgung abgedeckt: von Früherkennung über die ambulante und stationäre Therapie bis hin zur Rehabilitation.

Die ersten Ergebnisse zeigen zudem das Potenzial des ADAPTHERA-Projekts: Epidemiologische Fragestellungen, gesundheitsökonomische Aspekte (Rheuma und Beruf) und patientenbezogene Parameter können mit dem flächendeckenden Früharthritis-Modell adressiert werden. ADAPTHERA ermöglicht für die gesamte Zielgruppe eine Teilnahme unabhängig vom Kostenträger und schafft somit einen niedrigschwelligen Zugang zu einem umfassenden Versorgungskonzept. Dadurch besitzt das Projekt eine landes- und bundesweite Vorreiterrolle. Da bundesweit vergleichbare Versorgungsstrukturen und -probleme im Bereich der Rheumatherapie bestehen, lässt sich der Projektansatz hervorragend ausdehnen oder auf andere Regionen ausweiten.

Prof. Dr. med. Andreas Schwarting
Leiter des Schwerpunktes Rheumatologie und
klinische Immunologie
Universitätsmedizin Mainz

Ärztlicher Direktor ACURA Rheumazentrum Rheinland-Pfalz, Bad Kreuznach

Danksagung: Der Initiative Gesundheitswirtschaft und Chugai Pharma für die finanzielle Unterstützung des Netzwerkaufbaus. Prof. Dr. H.J. Lakomek für die kritische Begleitung des Projekts

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4315
oder über QR-Code

Wer macht mit

Im Versorgungsnetzwerk ADAPTHERA kooperieren in Rheinland-Pfalz die Kassenärztliche Vereinigung, der Hausärzteverband mit den Rheumatologischen Schwerpunktpraxen, dem ACURA-Rheumazentrum, der Universitätsmedizin Mainz, den Rheumaorthopäden und der Arbeitsgemeinschaft Rheumatologie sowie der Rheumaliga. ADAPTHERA richtet sich an alle Menschen in Rheinland-Pfalz, die neu an Rheumatoider Arthritis erkranken. Eine Teilnahme ist unabhängig von einer speziellen Kran­ken­ver­siche­rung für alle möglich. Hausärzte können Patienten einfach aufnehmen, ohne einen speziellen Vertrag unterzeichnen zu müssen.

1.
Cush JJ: Early rheumatoid arthritis – is
there a window of opportunity? J. Rheumatol (Suppl) 2007; 80: 1–7 MEDLINE
2.
Schneider M, Krüger K: Rheumatoide Arthritis – Frühdiagnose und Krankheitskontrolle. Dtsch Arztebl 2013;110(27–28): 477–84 VOLLTEXT
3.
Schneider M, Lelgemann M, Abholz HH, et al.: (2007) Interdisziplinäre Leitlinie Management der frühen rheumatoiden Arthritis. DGRH-Leitlinie. 2. überarbeitete Auflage ed. Darmstadt: Steinkopf.).
4.
57. Kommission Versorgung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (2008). Memorandum rheumatologische Versorgung von akut und chronisch Rheumakranken in Deutschland. www.dgrh.de/Versorgung).
5.
DRFZ, Epidemiologie, Kerndokumentation 2011.
6.
Huscher D, Merkesdal S, Karger T, et al.: Cost-of-illness in rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis SLE in Germany. Ann Rheum Dis 2006; 65:1175–83.
7.
Kommission Versorgung der DGRh 2008.
1. Cush JJ: Early rheumatoid arthritis – is
there a window of opportunity? J. Rheumatol (Suppl) 2007; 80: 1–7 MEDLINE
2. Schneider M, Krüger K: Rheumatoide Arthritis – Frühdiagnose und Krankheitskontrolle. Dtsch Arztebl 2013;110(27–28): 477–84 VOLLTEXT
3. Schneider M, Lelgemann M, Abholz HH, et al.: (2007) Interdisziplinäre Leitlinie Management der frühen rheumatoiden Arthritis. DGRH-Leitlinie. 2. überarbeitete Auflage ed. Darmstadt: Steinkopf.).
4. 57. Kommission Versorgung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (2008). Memorandum rheumatologische Versorgung von akut und chronisch Rheumakranken in Deutschland. www.dgrh.de/Versorgung).
5. DRFZ, Epidemiologie, Kerndokumentation 2011.
6. Huscher D, Merkesdal S, Karger T, et al.: Cost-of-illness in rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis SLE in Germany. Ann Rheum Dis 2006; 65:1175–83.
7. Kommission Versorgung der DGRh 2008.

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Themen:

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema

Stellenangebote