ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenSUPPLEMENT: Diabetologie 2/2015Sensorunterstützte Pumpentherapie: Mehr Sicherheit durch automatische Abschaltung

SUPPLEMENT: Perspektiven der Diabetologie

Sensorunterstützte Pumpentherapie: Mehr Sicherheit durch automatische Abschaltung

Dtsch Arztebl 2015; 112(43): [31]; DOI: 10.3238/PersDia.2015.10.23.09

Hahne, Dorothee

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Kontinuierliche Glukose-Monitoring-Systeme sind eine große Hilfe für Typ-1-Diabetiker, die ihren Stoffwechsel trotz intensiver Bemühungen nicht in den Griff bekommen.

Fotos: Medtronic
Fotos: Medtronic

Technische Innovationen haben die Diabetestherapie immer weiter verbessert. Zu den Meilensteinen gehört das kontinuierliche Glukose-Monitoring (CGM), das seit 1999 verfügbar ist. Im Gegensatz zur herkömmlichen Blutzuckermessung aus dem Kapillarblut messen diese Systeme den Glukosewert in der interstitiellen Flüssigkeit des Unterhautfettgewebes. Dort platziert der Patient einen Sensor, der alle zehn Sekunden die Glukosekonzentration in der Gewebsflüssigkeit misst und alle fünf Minuten daraus einen Durchschnittswert ermittelt. Der Sensor ist mit einem Transmitter verbunden, der auf der Haut befestigt ist und die Messdaten auf einen Monitor überträgt. Das CGM zeichnet damit ein wesentlich genaueres Bild der Glukosefluktuationen als punktuelle Blutzuckermessungen. „Fünf oder sechs Messungen pro Tag bilden die Realität des Glukoseverlaufs nicht ab. Ob die Werte in der Zwischenzeit im Normbereich sind oder ob sie nach oben und unten ausreißen, bleibt unbekannt“, sagte Dr. med. Andreas Liebl, Chefarzt des Diabetes- und Stoffwechselzentrums der Fachklinik Bad Heilbrunn.

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Lückenloser Glukoseverlauf

2006 gelang die Zusammenführung von Insulinpumpe und CGM – und damit entstand eine neue Therapieform mit viel Potenzial für eine bessere Stoffwechseleinstellung: die sensorunterstützte Pumpentherapie (SuP). Die vom Sensor fortwährend gemessenen Glukosespiegel werden kontinuierlich per Funkschnittstelle an die Insulinpumpe übertragen und auf dem Display dargestellt. Auf diese Weise erhält der Patient ein lückenloses Bild seines Glukoseverlaufs. Zum anderen zeigt das Display den Trend an, in welche Richtung sich der Glukosespiegel entwickelt. Unterschreiten die Werte einen definierten Grenzwert (in der Regel 70 mg/dL), warnen Trendpfeile und Alarmsignale vor einer drohenden Hypoglykämie, so dass der Patient rechtzeitig reagieren kann.

Die Insulinpumpentherapie nutzt ausschließlich schnell wirkendes Insulin, dessen Absorption im Körper besser vorhersagbar ist. Schwankungen in der Insulinabsorption liegen unter drei Prozent.

Hypoglykämien sind die häufigste Komplikation der Insulinbehandlung. Im Schnitt haben Typ-1-Diabetiker zwei symptomatische Hypoglykämien pro Woche und mindestens eine schwere Hypoglykämie pro Jahr (1). Die Symptome sind abhängig vom Schweregrad und reichen von Schweißausbrüchen, Heißhunger und Herzklopfen über Übelkeit, Kopfschmerzen und Schwindel bis zu Krampfanfällen und Koma.

Darüber hinaus mindern sie die Lebensqualität. In einer Umfrage bei 2 000 Diabetikern fühlten sich 79 Prozent der Befragten am Tag nach einer minderschweren Hypoglykämie schwer beeinträchtigt (2). Um diesen Zustand zu vermeiden, nehmen viele Patienten bewusst überhöhte Blutzuckerwerte in Kauf, die langfristig aber das Risiko für diabetische Folgeerkrankungen steigern. „Hypoglykämien sind die wichtigste Barriere für eine normoglykämische Einstellung“, konstatierte Prof. Dr. med. Thomas Danne, Leiter des Diabetes-Zentrums für Kinder und Jugendliche „Auf der Bult“ in Hannover.

Automatischer Insulinstopp: weniger Hypoglykämien

2009 entwickelte sich die sensorunterstützte Pumpentherapie einen Schritt weiter: Sie bietet neben der Alarmfunktion eine automatische Hypoglykämieabschaltung (Low Glucose Suspend, kurz LGS). Reagiert der Patient nicht innerhalb von zwei Minuten auf den Alarm, unterbricht die Insulinpumpe für maximal zwei Stunden die Zufuhr. Anschließend schaltet sich die Pumpe automatisch wieder an. Während der Unterbrechung kann der Patient die Insulinzufuhr jederzeit wieder starten. Diese Funktion erhöht die Therapiesicherheit insbesondere nachts, wenn der Patient tief schläft und unbemerkt in eine Hypoglykämie rutschen kann.

Das integrierte MiniMed® Veo System™ von Medtronic ist eine sensorunterstützte Insulinpumpe mit automatischer Hypo abschaltung.
Das integrierte MiniMed® Veo System™ von Medtronic ist eine sensorunterstützte Insulinpumpe mit automatischer Hypo abschaltung.

Wie effektiv LGS das Risiko nächtlicher Hypoglykämien senkt, belegen mehrere Studien, unter anderem die amerikanische ASPIRE-In-home-Studie (3). In der dreimonatigen klinischen Studie wurden 247 erwachsene Typ-1-Diabetiker mit häufigen nächtlichen Hypoglykämien in zwei Gruppen randomisiert. Verglichen wurden sensorunterstützte Insulinpumpen mit oder ohne automatische Insulinabschaltfunktion. Das Ergebnis: Nächtliche Hypoglykämien traten in der Gruppe mit LGS um 32 Prozent seltener auf als in der Kontrollgruppe, die Dauer der Ereignisse war um 38 Prozent reduziert. Gleichzeitig blieb der HbA1c-Wert in beiden Gruppen stabil.

Ebenfalls erfolgreich war eine methodisch ähnliche Studie aus Australien (4), an der 95 Typ-1-Diabetiker mit einer Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörung teilnahmen. Die automatische Abschaltfunktion verhinderte bei diesen Patienten das Auftreten schwerer Hypoglykämien vollständig und reduzierte die Dauer nächtlicher Hypoglykämien um 63 Prozent – ohne dass sich der HbA1c-Wert verschlechterte.

Softwaregesteuerte Insulinpumpe

Darüber hinaus gibt es weitere Fortschritte in Richtung automatisierte Insulintherapie, von denen sich die Diabetologen noch mehr Benefit erhoffen. Seit März 2015 ist ein vorausschauendes System auf dem Markt, das die automatische Hypoglykämieabschaltung auf intelligente Weise erweitert (MiniMedTM 640G Insulinpumpensystem). Es stoppt die Insulinzufuhr automatisch, wenn absehbar ist, dass der eingestellte Schwellenwert unterschritten wird – und nimmt die Insulingabe wieder auf, sobald der gemessene Glukosespiegel sich erholt hat. Das System soll helfen, die Anzahl, Schwere und Dauer der Hypoglykämien noch weiter zu reduzieren.

Noch im Stadium der Forschung befindet sich der Closed Loop, bei dem eine Software die sensorunterstützte Insulintherapie während der Nacht komplett steuert.

Im November 2012 hat der Gemeinsame Bundes­aus­schuss das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG) beauftragt, den Nutzen von CGM zu bewerten. Das positive Ergebnis des Abschlussberichts wurde im März 2015 veröffentlicht. Bisher übernehmen Krankenkassen die Kosten für CGM-Systeme nur in Einzelfällen und nach Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen. Die Kriterien sind streng: So muss der Antragsteller (www.diabetesde.org/ueber_diabetes/infomaterial/#c23123) nachweisen, dass Diabetes bei ihm eine lebensbedrohliche Krankheit ist und keine Alternative zu CGM besteht.

Die „Arbeitsgemeinschaft Diabetische Technologie“ (AGDT) innerhalb der Deutschen Diabetes Gesellschaft hat die Indikationen für den Einsatz von CGM in einem Konsensus-Statement aufgelistet. An oberster Stelle stehen Patienten, die häufig schwere Hypoglykämien haben, insbesondere nachts, sowie Patienten mit Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörungen. Eine zweite Gruppe sind Patienten mit unbefriedigender Stoffwechselkontrolle, die trotz Compliance und Anwendung der konventionellen Therapieformen keine guten HbA1c-Werte erreichen. Explizit genannt sind auch Schwangere, denen mit herkömmlichen Therapien keine gute Stoffwechseleinstellung gelingt, sowie Patienten, die mehr als zehn Blutzuckermessungen täglich brauchen, um das angestrebte Stoffwechselziel zu erreichen. Diese Kriterien erfüllen nach Ansicht von Liebl insgesamt etwa zehn Prozent der Typ-1-Diabetiker, also rund 30 000 Patienten.

Kontraindikationen für CGM sind mangelnde Motivation und Compliance, Angst vor technischen Systemen, Alkohol- und Drogenabusus sowie schwere psychologische oder psychiatrische Probleme.

DOI: 10.3238/PersDia.2015.10.23.09

Dipl.-Oecotroph. Dorothee Hahne

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4315

Quelle: Veranstaltung der Medtronic GmbH zum Thema „Wie viel Technologie darf es sein in der Diabetestherapie? Mehr Patientenautonomie mit CGM?“ in Berlin.

1.
Cryer PE: The barrier of hypoglycemia in diabetes. Diabetes 2008; 57; 31: 69–176 CrossRef
2.
Brod M, et al.: Diabetes Obes Metabol 2013; published ahead of print, DOI. 1111/dom.12070.
3.
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4.
Ly TT, et al.: Reduction of severe hypoglycemia with sensor-
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suspension in patients with Type 1 Diabetes. 73th ADA Scientific Session 2013, Chicago, 0228-OR, Diabetes 2013; 62 (Suppl. 1) A58.
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