ArchivDeutsches Ärzteblatt44/2015Augenmuskeloperationen: Weit mehr als Kosmetik

MEDIZINREPORT

Augenmuskeloperationen: Weit mehr als Kosmetik

Dtsch Arztebl 2015; 112(44): A-1835 / B-1515 / C-1478

Gerste, Ronald D.

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Eingriffe an den äußeren Augenmuskeln können in jedem Alter notwendig werden, um das beidäugige Sehen zu verbessern.

Foto: mauritius images
Foto: mauritius images

Es erstaune ihn immer wieder, wie viele nicht operierte Starkschieler in Berlin herumlaufen, erklärte der in der Hauptstadt tätige Ophthalmologe Prof. Dr. med. Klaus Rüther auf dem Fortbildldungskongress der Augenärztlichen Akademie Deutschland (AAD) in Düsseldorf. Die Chirurgie der Augenmuskeln kann in aller Regel diese Stellungsanomalien gut beheben. Diese im Vergleich zur Hightech-Netzhautchirurgie und zur refraktiven (eine Fehlsichtigkeit behandelnde) Chirurgie etwas unglamouröse Technik ist fast immer weit mehr als nur die Behebung eines ästhetischen Missstands.

Ein Augenmuskeleingriff – oft simplifizierend „Schieloperation“ genannt – dient häufig der Therapie vielfältiger Beschwerden, von visuellen Dysfunktionen bis hin zu schweren psychologischen Belastungen durch das so erkennbare „Anderssein“. Viele Menschen nämlich assoziieren mit einer Fehlstellung der Augen fälschlicherweise einen wenig sympathischen Charakter, sehen im Strabismus nach wie vor den „bösen Blick“.

Der Schweizer Augenarzt Daniel Mojon beispielsweise hat mit Fotos von Kindern – normal und per Photoshop mit einem Schielen ausgestattet – nachgewiesen, dass kleine Schieler viel seltener von Gleichaltrigen zur Geburtstagsparty eingeladen werden. Und dass Headhunter eine Augenfehlstellung als einen schlimmeren Makel betrachteten als Akne oder fehlende Frontzähne.

OP meistens vor Einschulung

Vor allem aber sind Augenmuskeloperationen effektive Maßnahmen, um bei Kleinkindern eine Amblyopie, also eine nicht durch Brillen oder andere optische Maßnahme zu behebende Sehschwäche zu verhüten. In Deutschland wird eine Augenmuskeloperation bei Kindern nach Rüthers Erfahrung meistens im Jahr vor der Einschulung durchgeführt. So lässt sich vermeiden, dass die Augenstellungsabweichung den Schulerfolg behindert. Nur wenn das Schielen sehr stark ist, kann es notwendig sein, früher zu operieren.

Besteht bei einem Kind neben dem Schielen auch eine einseitige Amblyopie, dann sollte deren Behandlung – in der Regel durch „Okklusion“, ein zeitweiliges Abdecken des stärkeren Auges – vor der Augenmuskeloperation weitgehend abgeschlossen sein. Nach der Operation sollte weiterhin aufmerksam beobachtet werden, ob ein Auge bevorzugt wird und wie lange die Amblyopiebehandlung gegebenenfalls noch fortgesetzt werden muss.

Bei erwachsenen Patienten ist eine Schieloperation vor allem dann angezeigt, wenn beim beidäugigen Sehen Doppelbilder auftreten. Ein Grund für diese Beschwerden kann eine Schädigung der Nerven sein, die die Augenmuskeln steuern. Dies kann eine Lähmung der betroffenen Augenmuskeln zur Folge haben. Eine besondere, häufig auch schmerzhafte Form der Augenbewegungsstörung ist die endokrine Orbitopathie, bei der es zu Entzündungen im Bereich des Auges und später zur Degeneration eines oder mehrerer Augenmuskeln kommt, so dass ein oder beide Augen nur noch sehr eingeschränkt bewegt werden können. Solange die Entzündung aktiv ist, muss die endokrine Orbitopathie von Internisten und Augenärzten gemeinsam zum Stillstand gebracht werden. Sobald ein stabiler Zustand erreicht ist, kann im nächsten Schritt eine Augenmuskeloperation notwendig sein, um beidäugige Doppelbilder oder auch eine störende Kopfzwangshaltung zu beheben.

Schmerzen und Rötung

Augenmuskelchirurgie ist ein sehr sicheres Verfahren; die Häufigkeit eines Sehverlustes durch einen solchen Eingriff bezifferte Rüther mit 1:50 000 als extrem gering. Realistischere postoperative Probleme sind Schmerzen und Rötung in der ersten Zeit nach dem Eingriff (bei dem meist ein Muskel verlagert und sein Gegenspieler verkürzt wird). Über- und Unterdosierungen sind möglich und natürlich ist langfristig ein Rezidiv – eine abermalige Fehlstellung – nicht auszuschließen.

Angesichts der Möglichkeiten der Augenmuskelchirurgie überrascht die Häufigkeit von Menschen mit einem Bulbusfehlstand. Man geht davon aus, dass in den USA vier Prozent, nach anderen Schätzungen sogar bis zu 5,6 Prozent der erwachsenen Bevölkerung eine Fehlstellung der Augen aufweisen, also fast zehn Millionen Menschen. Der Anteil derjenigen, die sich einer Behandlung unterziehen ist – vor allem in höherem Lebensalter – indes sehr gering.

Das Gesundheitssystem Medicare, das US-Bürger über 65 Jahre betreut, verzeichnete nur bei 0,68 Prozent der von ihm Versorgten eine Strabismus-Diagnose; von diesen wiederum wurden nur 2,6 Prozent operativ behandelt. Es gebe, so der amerikanische Strabologe David Stager, einige Mythen um das Erwachsenenschielen, die immer noch nicht überwunden seien (2). Zum Bespiel:

  • für erwachsene Schieler könne man ohnehin nichts tun,
  • Schieloperationen seien im Erwachsenenalter nicht effektiv,
  • der Eingriff sei rein „kosmetisch“ und verbessere nicht die Binokularfunktion,
  • die Operation sei mit hohen Risiken verbunden wie nicht beherrschbarer postoperativer Doppelbildwahrnehmung.

In der Fachliteratur ist indes seit langem belegt, dass Schieloperationen auch im Erwachsenenalter langfristig erfolgreich und mit nur geringen Risiken behaftet sind; der Anteil der Patienten mit postoperativer Diplopie liegt deutlich unter einem Prozent. Wie positiv sich der Eingriff auf das Selbstwertgefühl des Patienten auswirken kann, belegte unlängst eine neue Untersuchung der Mayo-Klinik. In der Studie wurde bei 20 Patienten die gesundheitsabhängige Lebensqualität mit einem strabismusspezifischen Fragebogen (AS-20) evaluiert und zwar präoperativ sowie ein Jahr nach der Schiel-OP. Der Test basiert auf einer Skala von 0 (dem schlechtestmöglichen Ergebnis) bis 100 (optimale Lebensqualität).

Angesichts der heutigen Möglichkeiten der Augenmuskelchirurgie überrascht die Häufigkeit von Menschen mit einem Bulbusfehlstand. Foto: SPL/Agentur Focus
Angesichts der heutigen Möglichkeiten der Augenmuskelchirurgie überrascht die Häufigkeit von Menschen mit einem Bulbusfehlstand. Foto: SPL/Agentur Focus

Das Durchschnittsalter der Patienten lag bei 46 Jahren, die Hälfte von ihnen war im Kindesalter schon einmal schieloperiert worden. Die Schielstellungen reichten von 55 Prismendioptrien Exotropie bis 70 Prismendioptrien Esotropie bei Fernfixation. Keiner der Patienten hatte ein intaktes räumliches Sehen (Stereopsis). Nach einem Jahr verfügten fünf Patienten über räumliches Sehen. Von den im AS-20 hinterfragten zehn Gesichtspunkten war ein Jahr postoperativ bei neun eine Verbesserung in der Einschätzung zu verzeichnen; insgesamt verzeichneten die Patienten eine Zunahme der gesundheitsabhängigen Lebensqualität zwischen 12,5 und 32,5 Punkten.

Die größten Zunahmen waren bei der Einschätzung der Lesefähigkeit (von 71 auf 86 Punkte) und der allgemeinen visuellen Funktion (von 66 auf 87 Punkte) zu verzeichnen. Unter den einzelnen Fragen/Aussagen brachte die Operation die größten Verbesserungen/Erleichterungen bei den Statements „Ich bin wegen meiner Augen gestresst“, „Ich mache mir wegen meiner Augen Sorgen“ und „Wegen meiner Augen muss ich beim Lesen häufige Pausen machen“. Ein deutlicher Gewinn durch die Operation war auch bei der Ausübung von Hobbys, der Tiefenwahrnehmung und der Konzentrationsfähigkeit zu verzeichnen (1, 2).

Hilfe auch für „Spätschieler“

Geholfen werden kann auch sogenannten Spätschielern. Bei den erwachsenen Schielern stehen Lähmungen ursächlich im Mittelpunkt: 44,2 Prozent der Patienten in der amerikanischen Erhebung hatten ein paralytisches Schielen. Dass manche Patienten in hohem Alter ein Lähmungsschielen entwickeln, liegt zum einen an Kopftraumen und wird zum anderen vielfach auf Vaskulopathien im Rahmen einer Grundkrankheit wie Diabetes mellitus und Hypertonus geschoben. So haben frühere Studien einen Risikofaktor von 5,6 für das Erleiden einer Abducensparese bei Diabetikern gefunden; die Kombination eines zu hohen Blutdrucks und eines Diabetes mellitus war für die Abducens-parese mit dem Risikofaktor 8,3 assoziiert (3).

Augenmuskeloperationen werden meist stationär durchgeführt, noch in der Klinik erfolgt eine erste orthoptische Untersuchung, also eine Ausmessung der neuen Stellung der Bulbi – die im Idealfall parallel ist. Rüther erinnerte an das Besondere der Augenmuskelchirurgie: sie wird an Augen vorgenommen, die an sich vollkommen gesund sind.

Dr. med. Ronald D. Gerste

1.
Liebermann L, et al.: Improvement in specific function-related quality-of-life concerns after strabismus surgery in nondiplopic adults. J AAPOS 2014; 18: 105–9 MEDLINE
2.
Stager D: Adult Strabismus: it’s never too late. J AAPOS 2014; 18: 103–4 MEDLINE
3.
Martinez-Thompson JM, et al.: Incidence, types, and lifetime risk of adult-onset strabismus. Ophthalmology 2014; 121: 877–82 MEDLINE
1.Liebermann L, et al.: Improvement in specific function-related quality-of-life concerns after strabismus surgery in nondiplopic adults. J AAPOS 2014; 18: 105–9 MEDLINE
2. Stager D: Adult Strabismus: it’s never too late. J AAPOS 2014; 18: 103–4 MEDLINE
3.Martinez-Thompson JM, et al.: Incidence, types, and lifetime risk of adult-onset strabismus. Ophthalmology 2014; 121: 877–82 MEDLINE

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