ArchivDeutsches Ärzteblatt44/2015Klinische Krebsregister: Zur Halbzeit noch eine Großbaustelle

POLITIK

Klinische Krebsregister: Zur Halbzeit noch eine Großbaustelle

Dtsch Arztebl 2015; 112(44): A-1818 / B-1502 / C-1466

Zylka-Menhorn, Vera

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Durch den bundesweit flächendeckenden Ausbau klinischer Krebsregister soll eine systematische und einheitliche Datenerfassung sichergestellt und die onkologische Qualitätsberichterstattung gestärkt werden. Zeit für eine Zwischenbilanz.

Bisher ist die Landschaft klinischer Krebsregister sehr heterogen und länderspezifisch unterschiedlich geregelt. Mit einer bundesweit einheitlichen Registerstruktur sollen bis 2017 valide und vergleichbare Aussagen über das Auftreten, die Behandlung und den Verlauf von Tumorerkrankungen möglich werden. Die Legislative für dieses Ziel ist das 2013 verabschiedete Krebsfrüherkennungs- und -registergesetz (KFRG), das alle Bundesländer verpflichtet, klinische Krebsregister einzurichten und dafür Datenschutzrichtlinien festzulegen (vgl. § 65 c SGB V).

Einen Einblick in den Stand der Umsetzung zur Halbzeit haben Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Hermann Gröhe, die rheinland-pfälzische Ge­sund­heits­mi­nis­terin Sabine Bätzing-Lichtenthäler sowie die Mitinitiatoren des Nationalen Krebsplans am 19. Oktober bei einer Fachtagung in Mainz gegeben. Obwohl die Einladenden bemüht waren, die Fortschritte dieses Projektes in den Fokus zu stellen, zeigten sich doch erhebliche Lücken und divergente Entwicklungen in den einzelnen Bundesländern.

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Ein Baustein des Nationalen Krebsplans

Bislang gab es für die Länder nur die gesetzliche Verpflichtung, epidemiologische Krebsregister zu führen. Sie beobachten, wie häufig bestimmte Krebsarten in einer Region vorkommen (Verteilung nach Alter, Geschlecht und Wohnort der Patienten sowie deren Überlebenszeit). Diese Informationen dienen dazu, Präventions- und Früherkennungsprogramme zu entwickeln oder Krebsursachen und Risikofaktoren zu erforschen. Die klinischen Register – ein Baustein des Nationalen Krebsplans – sollen künftig alle Behandlungsschritte und den individuellen Krankheitsverlauf der Patienten zentral erfassen. In Bayern, Brandenburg und Sachsen gibt es bereits klinische Krebsregister, deren epidemiologische Daten auf Landesebene zusammengefasst werden.

Grundlage für die Datenerfassung aller klinischen Krebsregister soll der „einheitliche onkologische Basisdatensatz“ sein, der von der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren (ADT) und dem Kooperationsverbund Qualitätssicherung durch Klinische Krebsregister (KoQK) entwickelt wurde. Er gilt für alle Tumorentitäten und gibt genau vor, was der behandelnde Arzt dokumentieren soll. Für manche Krebsarten gibt es Zusatzmodule, die Unterschiede bei der Diagnose oder Behandlung der verschiedenen Tumoren berücksichtigen.

Geplant ist, die Daten wohnortbezogen zu erfassen. Niedergelassene Ärzte und Krankenhäuser sollen alle Befunde an das für sie zuständige Register melden, wo die verschiedenen Daten – beispielsweise von Pathologen, Chirurgen, Strahlentherapeuten und nachsorgendem Arzt – zusammenlaufen.

Eine zentrale Vorgabe des KFRG ist zudem die Auswertung der erfassten klinischen Daten sowie die Rückmeldung der Auswertungsergebnisse an die einzelnen Leistungserbringer. Aus den Antworten auf Fragen wie:

  • Bei wie vielen Patienten kommt es nach einer bestimmten Operation oder Arzneimitteltherapie zu einem Rezidiv?
  • Gibt es zwischen den Zentren positiv oder negativ erklärungsbedürftige Unterschiede bei den Überlebensraten?
  • In welchen Kliniken ist der Anteil leitliniengerechter Behandlungen besonders niedrig?

erhoffen sich die Ärzte Aufschlüsse über die besten Therapiemethoden. Krankenkassen und Politiker hingegen erwarten eine Vergleichbarkeit der Behandlungsqualität von Ärzten und Kliniken. Die Daten aus den klinischen Krebsregistern sollen künftig die Grundlage für die politische Steuerung der Krebsversorgung in Deutschland sein. Diese liegt beim Gemeinsamen Bundes­aus­schuss, der bei den Ländern anonymisierte Daten zu bestimmten Themen abfragen können soll.

Theorie gut, aber Praxis der Umsetzung kritikwürdig

Wie in Mainz zu hören war, baut die Hälfte der Bundesländer ihre früheren epidemiologischen Register zu klinisch-epidemiologischen Registern um beziehungsweise etabliert ein Krebsregister mit mehreren Außenstellen. Dabei werden zwei Bundesländer ihre Krebsregister länderübergreifend organisieren. Die zur Datenerfassung notwendigen Landesgesetze sind bisher nur in vier Ländern erlassen, in weiteren sieben Ländern im Gesetzgebungsverfahren.

„Nicht zuletzt wegen ungleicher Rahmenbedingungen für den Aufbau klinischer Krebsregister in den Ländern stellt die Schaffung bundesweit vergleichbarer Regelungen eine große Herausforderung dar“, unterstrich Bätzing-Lichtenthäler, die auch den Vorsitz der Ge­sund­heits­minis­ter­kon­fe­renz innehält.

Obwohl im KFRG festgelegt, sind für die klinischen Krebsregister bisher noch keine spezifischen Datenschutzregelungen erarbeitet worden. Noch gelten dort die allgemeinen Bundes- und Landesdatenschutzgesetze. Sie setzen die Datensicherheit auf Basis aller rechtlichen Vorgaben aus der Datenschutzgesetzgebung voraus; danach muss ein unberechtigtes Zugreifen Dritter oder die unerlaubte Verwendung von persönlichen Daten ausgeschlossen sein. „Das klinische Krebsregister ist ein Hochsicherheitstrakt“, meinte Dr. med. Monika Klinkhammer-Schalke vom Tumorzentrum Regensburg. Gröhe forderte dennoch mehr Pragmatismus: „Der Datenschutz muss dem Nutzen angepasst werden und kann kein Selbstzweck sein.“

Für Prof. Dr. med. Wolff Schmiegel, Präsident der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG), ist es unabdingbar, dass die klinischen Krebsregister als unabhängige Einrichtungen ohne Partikularinteressen geführt werden.

Gerd Nettekoven, Vorstandsvorsitzender der Deutschen Krebshilfe, erinnerte daran, dass ein flächendeckender Aufbau klinischer Krebsregister bereits 1982 von der Gründerin der Deutschen Krebshilfe, Dr. med. Mildred Scheel, zur Sicherstellung der Patientenversorgung auf hohem Niveau gefordert worden sei. Der aktuelle Aufbau der klinischen Krebsregister wird von der Deutschen Krebshilfe mit 7,2 Millionen Euro unterstützt: „Wir haben damit unseren Teil geleistet, einen möglichst raschen Auf-, Aus- oder Umbau in den Bundesländern zu unterstützen“, so Nettekoven.

Um in der Sache zügig voranzukommen, habe man bei der Förderzusage ganz bewusst darauf verzichtet, die Verabschiedung der einzelnen Landesgesetze abzuwarten: „Wir haben uns darauf verlassen, dass sich die Länder bei der Umsetzung strikt an die Vorgaben des Bundesgesetzes halten. Bedauerlicherweise sind nach über zwei Jahren Umsetzungsphase gerade einmal vier Landesgesetze verabschiedet“, monierte Nettekoven. „Hier ist zu wenig Tempo drin.“

Nettekoven äußerte zudem erhebliche Zweifel, ob die in einigen Ländern vorgesehene „sehr ausgeprägte, mit großem Aufwand betriebene zentrale Struktur dazu führen wird, den gesetzlich formulierten Aufgaben nachzukommen. Es würde eine große Chance für die Weiterentwicklung der onkologischen Versorgung ungenutzt bleiben.“

Die Deutsche Krebshilfe sei fest davon überzeugt, dass Register ohne einen starken, verbindlichen regionalen Bezug aufgrund der Größe des Einzugsgebietes, der Menge an Daten und der Vielzahl der Zentren und Kliniken weder in der Lage sein werden, einen effektiven Qualitätsdialog zu führen, noch eine Datenqualität vorzuhalten, die für klinisch relevante Aussagen notwendig sind. Zudem habe die Deutsche Krebshilfe mit der Förderzusage festgeschrieben, dass die gewonnenen Daten für Forschungs- und Versorgungstransparenz bereitgestellt werden müssen.

Primär sollte die Integration der regionalen Register in die großen, zum Teil universitären Zentren (CCC) erfolgen, damit die einzelnen Fachgebiete die Versorgungsqualität in ihrer Region beurteilen, die Implementierung aktualisierter Leitlinien begleiten und Vergleiche zu Studienergebnissen ziehen können. Das erfordert die Rückkopplung und Nutzung von Daten. Auch die Prüfung von Leitlinienempfehlungen, die nicht auf randomisierten Studien beruhen, Hypothesengenerierungen oder die überregionale Kooperation sind ein Nutzungsaspekt, dem sich die Fachgebiete stellen sollten. Dafür tragen die Krankenkassen die Kosten der Krebsregistrierung.

Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Gröhe, der nur beim ersten Teil der Veranstaltung zugegen war und somit nicht jede Kritik persönlich zu hören bekam, verglich den Stand der klinischen Krebsregistrierung mit einem Computerbild, bei dem im Hintergrund laufende Programm-Updates vom Betrachter auch nicht wahrgenommen würden.

Dr. med. Vera Zylka-Menhorn

Kommentar
Prof. Dr. rer. hum. biol. Dieter Hölzel, em. Tumorregister München

Der Prozess der Umsetzung des Krebsfrüherkennungs- und -registergesetzes ist enttäuschend. Trotz des bundesweiten Anliegens der Krebspatienten, trotz anerkannter Leitlinien, trotz vergleichbarer intersektoraler Versorgungsprozesse produziert der Föderalismus ein Potpurri von Strukturvarianten, die den geforderten Funktionen nicht gerecht werden können. Die meisten Bundesländer stecken noch in der Planung. Trotz klarer gesetzlicher Vorgaben bezüglich Regionalisierung, Rückkopplung an alle Leistungserbringer, Unterstützung von Organ- und onkologischen Zentren sowie Förderung der patientenbezogenen Arbeit zeichnen sich sogar konträre Entwicklungen ab. Die großen Flächenstaaten setzen auf zentrale Register, die jeder Arzt und jede Klinik per Meldepflicht zu beliefern hat. Dafür baut Bayern sogar erfolgreiche regionale Strukturen ab, anstatt sie mit den verfügbaren zusätzlichen Geldern zu stärken. Die neuen Bundesländer präsentierten klinische Krebsregister, die bereits an der Organisation von Tumorboards mitwirken. Berlin wird mit Brandenburg fusioniert und beginnt „bei Null“ – kaum zu glauben bei über 50 Organzentren mit Zehntausenden Patienten im Follow-up.

Auch wenn das KFRG generell als Impulsgeber gelobt wurde, hat es einen Kardinalfehler: Es fehlt die Bremse für Willkür, der Wesensgehalt des Gesetzes darf nicht angetastet werden. Es ist daher zu befürchten, dass sich Fehler der Vergangenheit wiederholen werden: 1995 war gesetzlich geregelt worden, dass jedes Bundesland bis 1999 ein epidemiologisches Register einrichten muss. Status heute? Einige Bundesländer haben noch nicht einmal (die zur vollständigen Erfassung notwendigen) 90 Prozent der Daten erreicht. Auch die unzureichende Nutzung der bisherigen Daten ist ein Manko. Es liegen bereits Millionen von Datensätzen in den verschiedenen Registern vor, die zumindest einfache Aussagen (beispielsweise zum Überleben) erlauben. Deren Nichtbearbeitung kann nicht mit dem Argument mangelnder Datenqualität abgetan werden. Resümee: Wieder wird eine Bundesvorgabe sehr frei von den Ländern umgesetzt, und es ist sehr fraglich, ob die Defizite in der zweiten Halbzeit aufgeholt werden.

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