THEMEN DER ZEIT
E-Health-Forschung: Näher am Patienten geht nicht
Die Digitalisierung hat die Medizin erfasst. Was oft fehlt, ist Evidenz. Die Universitätsklinik Dresden macht sich daran, diese zu liefern. Sie erforscht den Nutzen einer App für manisch Depressive.
Der kleine Helfer in Silvana Ruttloffs Tasche ist ein treuer Begleiter. Er ist im permanenten Einsatz. Nahezu 24 Stunden. Sieben Tage die Woche. Verlässlich. Tag wie Nacht. Er steht der zierlichen, jungen Frau, bei der vor einem Jahr eine bipolare Störung diagnostiziert wurde, diskret zur Seite, ohne auffällig zu sein. Wie sie gerade drauf ist, muss sie ihm nicht erklären. Er weiß es von alleine. Er ist ein Smartphone. Ein Smartphone mit einer App. Keine App, die nur Schritte zählt oder die Patientin zum Wassertrinken animiert. Sondern eine App, die es möglich macht zu erkennen, wenn Ruttloffs Alltag gefährlich aus dem Ruder läuft. Menschen mit bipolaren Störungen haben auffällige Verhaltensmuster. Während manischer Episoden sind sie meist hyperaktiv, schlafen wenig, telefonieren stundenlang, versenden Hunderte SMS, zeigen ein hohes Risikoverhalten. 800 000 Patienten sind deutschlandweit von der Krankheit betroffen. Auftreten und Häufigkeit der manischen Phasen sind variabel, weil sie durch viele unvorhersehbare Faktoren beeinflussbar sind. Sind Patienten erst einmal in eine manische Episode eingetaucht, kann das verheerende Folgen haben. Im Extremfall räumen Betroffene ihre Konten leer, kaufen teure Autos, beenden Beziehungen, schlafen nicht oder glauben, auf Dächern spazieren zu können.
Direkt zum Patienten
In Sachsens Landeshauptstadt Dresden kennen sie solche Geschichten zur Genüge. Dort, an der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Universitätsklinikums Carl Gustav Carus an der Technischen Universität Dresden, arbeiten Ärzte mit ausgewiesener Expertise auf dem Gebiet der bipolaren Störungen. Und diese Mediziner wissen, wo bislang die Grenzen der ärztlichen Hilfe verlaufen. „Wir können die Phasen mit Medikamenten gut behandeln, was wir aber bislang nicht können, ist vorherzusagen, wann eine manische Episode auftritt“, sagt Direktor Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Michael Bauer. „Wir denken aber, dass es sinnvoll ist, im Falle solcher Verhaltensänderungen einen raschen, direkten Zugang zum Patienten zu bekommen.“
Genau hier setzt die Technik an. Wenn Patientin Ruttloff zu Hause sitzt und wieder und wieder zum Handy greift – die App registriert es. Wenn die Dresdnerin eine SMS tippt. Eine zweite. Eine dritte. Vierte. Fünfte. Die App zählt mit. Wenn die junge Patientin beim Schreiben einer Nachricht Wort an Wort fügt, sich Satz an Satz reiht, SMS-Nachrichten entstehen, für die das Display nicht ausreicht. Die Smart-phone-App erfasst es. Denn sie zählt nicht nur, wie viele SMS geschrieben werden, sondern auch wie lang die Nachrichten sind. Es sind zentrale Faktoren, die von der App erfasst werden. Denn genau diese Hyperaktivität und das Suchen von Kontakt zu anderen ist ein Krankheitsmerkmal bei Patienten mit einer bipolaren Störung.
Ein anderes für das Krankheitsbild typisches Szenario: Die Telefonleitung glüht. Immer andere Nummern werden angerufen, bevorzugte Telefonzeit: nachts. Auch Ruttloff kennt das. „In manchen Phasen habe ich stundenlang telefoniert. Mal mit dem einen, dann mit dem anderen, später noch mit jenem. Ich habe in der Gastronomie gearbeitet und wusste genau, wer nachts zu erreichen ist.“ Geschlafen habe sie in solchen Nächten kaum.
Schnelle Information
Bemerkt hat dieses atypische Verhalten bislang niemand. Der Arzt nicht, denn er ist im Alltagsleben nicht präsent; die Dresdner sehen ihre Patienten in der Regel einmal im Monat. Die Angehörigen können auch nicht helfen. Sie erkennen die Signale einer manischen Episode nicht. Die Betroffenen selbst sind erst recht nicht in der Lage, das Problem zu identifizieren. Wer manisch ist, befindet sich in euphorischer Stimmung. Er will und kann nicht sehen, dass es ihm eigentlich gerade schlecht geht. Was passiert nun? Die Daten, die von der App ermittelt werden, werden in Echtzeit übermittelt und automatisch ausgelesen. Liefern die Daten einen Anhalt für eine beginnende manische oder auch depressive Episode erhält der behandelnde Arzt eine automatisierte Benachrichtigung, zum Beispiel via E-Mail. Wichtig ist dabei: Eine Abweichung vom Normverhalten wird von Patient zu Patient individuell definiert und in das System entsprechend eingestellt. Der Computer setzt erst dann ein Signal an den behandelnden Arzt ab, wenn eine Abweichung von diesem individuell definierten Normverhalten auftritt – nach oben (Gefahr einer manischen Episode) oder nach unten (Gefahr einer depressiven Phase). Sind Telefonierverhalten, SMS-Versand und Aktivitätsgrad des Patienten unauffällig, geschieht nichts.
Der Vorteil liegt auf der Hand: „Anhand der Daten, die durch die App übermittelt werden, sehen wir frühzeitig, wenn sich das Verhalten eines Patienten verändert“, sagt Bauer. Es sei nun möglich, nahezu in Echtzeit nachzuverfolgen, wenn sich ein Patient ungewöhnlich verhält. Eine prompte ärztliche Reaktion ist die logische Folge: „Wenn wir sehen, dass etwas ungewöhnlich ist, versuchen wir, Kontakt herzustellen. Wir rufen an, schicken eine E-Mail oder SMS, setzen uns mit Angehörigen in Kontakt, bestellen den Patienten ein, je nachdem, was zuvor vereinbart worden ist“, sagt Bauer.
Die Erwartungen an das Forschungsprojekt, dessen zentrale Studienphase in diesem Herbst beginnen soll, sind hoch. „Wir knüpfen an das Projekt die Hoffnung, dass wir manische Episoden zeitig erkennen und unsere kranken Patienten künftig rascher behandeln können“, formuliert es Bauer. „Je früher eine manische Episode behandelt werden kann, desto besser. Dann kann nicht so viel passieren.“ Dr. med. Emanuel Severus, der das Dresdner Smartphone-Projekt leitet, sieht noch einen weiteren Nutzen. „Mittelfristig wollen wir den Patienten ein Werkzeug an die Hand geben, das ihnen mehr Autonomie ermöglicht.“
Schon jetzt sieht das Dresdner Team viele Vorteile beim Einsatz der Technik. „Die App füllt eine Lücke in der Versorgung“, sagt Severus. „Sie erfasst zeitnah genau Kernfakten, die bei Patienten mit einer bipolaren Störung relevant sind.“
Ein weiteres Plus: Die Smartphone-Technik ist unauffällig. „Wir arbeiten mit einem Gerät, das schon vorhanden ist und worauf die Patienten nicht jeder anspricht. Es gibt kein Stigma nach dem Motto ,Was trägst Du denn da?ʻ Das ist für die Patienten sehr wichtig und ein großer Vorteil“, sagt Severus.
Zentral ist aber wohl dies: Die App arbeitet selbst ohne ein Zutun des Patienten. Dank der überwachten Ein-Aus-Funktion, den Lichtsensoren, die Auskunft über das Schlafverhalten geben, der aktivierten GPS-Funktion, die den Bewegungsradius der Patienten festhält, sowie der automatischen SMS- und Anrufzählung können die Ärzte den Aktivitätszustand ihrer Patienten im Blick haben, ohne dass dieser dafür selbst initiativ werden muss.
Die Dresdner Ärzte sind überzeugt, dass die zunehmende Technik in der Medizin die Versorgung von Menschen mit bipolarer Störung verbessern kann. Auch wirtschaftlich mache die Entwicklung Sinn. „Wenn man dank der App letztendlich stationäre Aufenthalte verhindern kann, bietet sie auch in dieser Hinsicht viel Potenzial“, macht Severus deutlich.
Die Zukunft ist digital
Für Severus ist es nur eine Frage der Zeit, bis Hilfsmittel wie die Smartphone-App im medizinischen Alltag angekommen sind. Er glaube, dass Entwicklungen wie die, die er derzeit erforscht, in vier bis fünf Jahren Bestandteil des klinischen Alltags sein können. „Institutsambulanzen müssen so ausgestattet sein, dass die Nutzung der digitalen Hilfsmittel künftig möglich ist.“ Auch bei der Versorgung von Patienten in ländlichen Regionen sei der Einsatz von Telemedizin sinnvoll. Wichtig sei nun jedoch eine gute Evidenz. „Wir müssen überprüfen, ob es sich wirklich so verhält, wie wir das annehmen.“ Und er wagt eine Prognose: „Ich gehe davon aus, dass die App uns helfen wird, manische Episoden schneller zu erkennen. Für depressive Stimmungen, glaube ich, wird es weniger gelten, das merken die Patienten zudem eher selbst.“
Das Forschungsprojekt in Dresden läuft bis 2018. Dann wird das Universitätsklinikum viele der heute noch offenen Fragen beantwortet haben.
Nora Schmidt-Sausen
Pilotstudie läuft bereits seit einem Jahr
Die Dresdner Patientin Silvana Ruttloff ist bereits auf Tuchfühlung mit der Technik. Sie ist eine der Teilnehmerinnen der Pilotstudie, die vorbereitend auf die Hauptstudie bereits läuft. Hierbei piept ihr Smartphone jeden Tag um Punkt 20.01 Uhr. Auf dem Display erscheint eine Eingabeaufforderung. Zunächst gibt Ruttloff auf einer mehrstufigen Skala ihre Stimmung an. Niedergeschlagen. Ausgeglichen. Gehoben. Dann beschreibt sie in 24 Feldern – eine für jede Stunde des Tages – ob sie wach war oder geschlafen hat. Zuletzt setzt die Patientin einen Haken an die Medikamente, die sie am Tag genommen hat. Nach zwei bis drei Minuten ist die Arbeit getan. „Die digitale Nutzung ist viel bequemer als das Führen eines Tagebuchs. Und da ich jeden Tag automatisch daran erinnert werde, geht es schnell von der Hand. Man muss nicht mitdenken“, urteilt die Teilnehmerin. Berührungsängste mit der Technik? Angst vor zu viel ärztlicher Kontrolle? Nein. „Die Technik entwickelt sich weiter, warum soll man sie in der Medizin nicht nutzen?“, sagt die Dresdnerin. „Ich denke im Alltag gar nicht daran, dass das Handy mitzählt. Ich benutze es einfach wie immer“, sagt sie.
In der Hauptstudie ist für die Interventionsphase geplant, dass die Patienten nicht einmal mehr selber Eingaben tätigen müssen. Hierdurch hoffen die Dresdner, eine möglichst große und repräsentative Anzahl von Patienten mit bipolaren Erkrankungen anzusprechen.
Fakten zum Forschungsprojekt
Die Erforschung der Smartphone-App ist ein Projekt, das im Rahmen einer großen Initiative umgesetzt wird. Die Technische Universität Dresden ist Mitglied im „Forschungsnetz zu psychischen Erkrankungen“. Neben der TU Dresden gehören weitere 24 Universitäten zu dem Netzwerk. Das Forschungsnetzwerk hat vom Bundesministerium für Bildung und Forschung insgesamt 34 Millionen Euro erhalten, um zu erforschen, wie die Versorgung und Behandlung psychisch Kranker zu verbessern ist. Ein Teil der Fördersumme geht nach Dresden, wo sich die Forschungsarbeit überwiegend auf das Krankheitsbild der bipolaren Störungen konzentriert. An anderen Kliniken stehen Projekte zu den Krankheitsbildern Depressionen, Angststörungen, Suchterkrankungen und Autismus im Fokus der Forschungsbemühungen.
Die zentrale Studie mit der Smart-phone-App beginnt voraussichtlich ab Herbst dieses Jahres. Im Rahmen einer aktuell schon laufenden Pilotstudie sind am Universitätsklinikum Dresden bereits 25 Patienten mit Smartphones ausgestattet worden oder haben ihre Privathandys mit der App bespielen lassen. Insgesamt sollen 160 Patienten mit der Smartphone-App begleitet werden. Die Interventionsphase beträgt je Patient 18 Monate.
Damit ein Projekt dieser Größenordnung durchführbar ist, nehmen vier weitere universitäre Zentren – Berlin, Bochum, Hamburg, Frankfurt – ebenfalls an der Studie teil. Dresden hat die Federführung. Die Patienten werden zwei Studienarmen zufällig zugeteilt, nur bei einer Gruppe wird bei auffälligem Verhalten der behandelnde Arzt alarmiert, damit er reagieren kann. Später wird verglichen, wie häufig Episoden in beiden Gruppen auftauchen und welche Zeitspanne dazwischen liegt. Anhand dieser Ergebnisse wird gemessen, ob die direkte Verbindung zwischen Arzt und Patient den Betroffenen hilft.
Primär entwickelt hat die App das renommierte Karlsruher Institut für Technologie (KIT) in Zusammenarbeit mit dem Softwareunternehmen movisens GmbH. Bereits vor einigen Jahren entstand in Baden-Württemberg erstmals die Idee, eine solche App zu konzipieren. Um die Technik der Anwendung kümmerte sich Karlsruhe, die inhaltliche Ausgestaltung der aktuellen Studien liegt in Dresden. In Karlsruhe laufen die Daten von den Smartphones auf. Sie liegen auf einem Server, der allen sicherheitstechnischen Anforderungen entspricht. Die Patientendaten sind anonymisiert. Die Inhalte von SMS oder Telefonaten liest die App nicht aus, sie konzentriert sich ausschließlich auf die Aktivitätsmerkmale. Die App ist derzeit nur für die Studie im Einsatz. Ob und wann sie regulär auf den Markt kommen wird, hängt nicht zuletzt vom Studienausgang ab.
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