ArchivDeutsches Ärzteblatt45/2015Mind-Body-Medizin in der kardiologischen Sekundärprävention

MEDIZIN: Originalarbeit

Mind-Body-Medizin in der kardiologischen Sekundärprävention

Systematisches Review und Metaanalyse zur Wirkung intensivierter Lebensstilmodifikation bei koronarer Herzkrankheit

Mind-body medicine in the secondary prevention of coronary heart disease—a systematic review and meta-analysis

Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 759-67; DOI: 10.3238/arztebl.2015.0759

Cramer, Holger; Lauche, Romy; Paul, Anna; Langhorst, Jost; Michalsen, Andreas; Dobos, Gustav

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Hintergrund: Die Mind-Body-Medizin (MBM) ergänzt die klassische Lebensstilmodifikation wie Ernährungsberatung und Sport um Entspannungsverfahren und psychologisch-motivationale Elemente. Es wird untersucht, ob MBM kardiale Ereignisse und die Mortalität bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK) beeinflussen kann.

Methoden: Das Review basiert auf einer systematischen Literaturrecherche in PubMed, der Cochrane Library und Scopus nach relevanten Arbeiten, die bis Januar 2015 publiziert waren. Randomisierte Studien zur Wirkung von MBM-Programmen auf kardiale Ereignisse, die Gesamtmortalität und/oder die kardiale Mortalität im Vergleich mit einer Standardbehandlung wurden in das Review eingeschlossen. Atherosklerose, Blutdruck, LDL-Cholesterin und der
Body-mass-Index wurden als Nebenzielparameter definiert. Die Auswertung erfolgte mittels Random-Effects-Metaanalysen. Das Risiko für das Bias wurde mit dem Cochrane-Instrument bewertet.

Ergebnisse: Zwölf Studien mit insgesamt 1 085 Patienten wurden eingeschlossen. Es fanden sich signifikante Gruppenunterschiede bezüglich kardialer Ereignisse (Odds Ratio [OR]:  0,38; 95-%-Konfidenzintervall [95-%-KI]: 0,23–0,61; p < 0,01; Heterogenität [I2]: 0 %), nicht jedoch bezüglich Gesamtmortalität (OR: 0,82; 95-%-KI: 0,46–1,45; p = 0,49; I2: 0 %) oder kardialer Mortalität (OR: 0,98; 95-%-KI: 0,43–2,25; p = 0,97; I2: 0 %). Weitere Gruppenunterschiede bestanden bei Atherosklerose (Mittelwertsdifferenz [MD] = −7,86 % Durchmesser der Stenose; 95-%-KI: −15,06–[−0,65]; p = 0,03; I2: 0 %) und systolischem Blutdruck (MD = −3,33 mm Hg; 95-%-KI: −5,76–[−0,91]; p < 0,01; I2: 0 %), nicht jedoch bezüglich diastolischem Blutdruck, LDL-Cholesterin oder Body-mass-Index.

Schlussfolgerung: MBM-Programme können bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung kardiale Ereignisse, Atherosklerose und systolischen Blutdruck – nicht jedoch Mortalität – reduzieren und klassische Rehabilitationsangebote ergänzen.

LNSLNS

Die koronare Herzkrankheit (KHK) gehört mit einer Lebenszeitprävalenz von 9,3 % bei den 40- bis 79-Jährigen zu den wichtigsten Volkskrankheiten (1). Sie ist die häufigste Todesursache in Deutschland (2). Gemäß WHO-Angaben sind etwa 80 % der Risikofaktoren für das Auftreten der KHK durch das Verhalten der Patienten modifizierbar, insbesondere gilt dies für Bewegungsarmut, Fehlernährung, Übergewicht und chronischen subjektiven Stress (3, 4). Entsprechend empfiehlt die Nationale Versorgungsleitlinie „Chronische KHK“ die kardiologische Sekundärprävention als integralen Bestandteil einer am langfristigen Erfolg orientierten, umfassenden Versorgung von Herzpatienten (5). Diese soll zentral auch die Themenbereiche Ernährung, Bewegung/Sport und Stressreduktion/Entspannung umfassen.

Insbesondere in den USA sind im Bereich der sogenannten Mind-Body-Medizin (MBM) intensivierte Programme zur Lebensstilmodifikation entwickelt worden, die diese Komponenten in standardisierte Interventionen der Sekundärprävention integrieren (6). Dabei fokussiert die Mind-Body-Medizin im Sinne einer Selbstregulation auf präventive und kurative Interaktionen zwischen Gehirn, restlichem Körper, Geist und Verhalten (69).

Im Gegensatz zu vielen anderen Programmen zur Lebensstilmodifikation umfassen MBM-Programme nicht nur Ernährungsberatung und Bewegung/Sport, sondern zusätzlich Entspannungsverfahren und psychologisch-motivationale Elemente (6, 7, 9).

Während die Wirkungen einzelner Komponenten solcher Interventionen (1012) sowie weniger intensiver Lebensstilmodifikationsprogramme (1315) bereits wiederholt untersucht worden sind, liegen bisher keine Metaanalysen zur Effektivität komplexer intensivierter Lebensstilmodifikation vor. Ziel dieses Reviews war es daher, die vorhandene Evidenz zur Wirkung intensivierter Lebensstilmodifikation auf kardiale Ereignisse und Mortalität im Vergleich zur Standardbehandlung in randomisierten Studien mit Patienten mit koronarer Herzkrankheit systematisch zu analysieren.

Methoden

Dieses Review wurde nach den PRISMA-Richtlinien (16) und den Empfehlungen der Cochrane Collaboration (17) durchgeführt und berichtet. Das Protokoll wurde a priori entwickelt und nach Arbeitsbeginn nicht mehr modifiziert; eine Vorabveröffentlichung des Protokolls erfolgte nicht.

Einschlusskriterien

Studien konnten in das Review eingeschlossen werden, wenn sie folgende Kriterien erfüllten:

Studien – Randomisierte kontrollierte Studien wurden eingeschlossen. Es wurden keine Spracheinschränkungen vorgenommen.

Studienteilnehmer – Untersuchungen zu erwachsenen Patienten (≥ 18 Jahre) mit diagnostizierter KHK wurden einbezogen.

Experimentelle Interventionen – Studien zu MBM-Interventionen beziehungsweise intensivierter Lebensstilmodifikation wurden eingeschlossen. Diese Interventionen mussten die theoretische und praktische Schulung in mindestens drei Komponenten umfassen:

  • Ernährung
  • Bewegung/Sport
  • Stressreduktion/Entspannung.

Untersuchungen, die pharmakologische Therapien als Teil ihrer Intervention umfassten, wurden ausgeschlossen, sofern die Kontrollgruppe nicht dieselbe Pharmakotherapie erhielt.

Kontrollinterventionen – Studien, die die experimentelle Intervention mit einer Standardbehandlung (pharmakologische, Lebensstil- oder multimodale Interventionen) verglichen, wurden einbezogen. Untersuchungen, deren Kontrollintervention obiger Definition der experimentellen Intervention entsprach, wurden jedoch ausgeschlossen.

Zielparameter – Es wurden Studien eingeschlossen, die Daten zu mindestens einem der folgenden Hauptzielparameter – mit einem Follow-up ≥ sechs Monate nach Randomisierung – erhoben:

  • kardiale Ereignisse (Anzahl der Patienten mit akutem Myokardinfarkt, Koronararterien-Bypass und/oder Koronarangioplastie)
  • Gesamtmortalität
  • kardiale Mortalität

Als sekundäre Zielparameter wurden definiert:

  • Atherosklerose
  • systolischer und diastolischer Blutdruck
  • LDL-Cholesterin
  • Body-mass-Index

Suchstrategie

Die systematische Suchstrategie umfasste elektronische Datenbanken wie auch ein manuelles Screening von Literaturlisten. Die Datenbanken PubMed, Cochrane Library und Scopus wurden nach relevanten Arbeiten, die bis Januar 2015 publiziert waren, durchsucht (eTabelle 1). Alle gefundenen Zusammenfassungen wurden unabhängig von zwei Reviewern (HC und RL) gelesen und bezüglich ihrer Eignung bewertet. Potenziell geeignete Veröffentlichungen wurden als Volltext gelesen. Etwaige Unstimmigkeiten wurden durch Diskussion mit einem dritten Reviewer (GD) gelöst.

Charakteristika der eingeschlossenen Studien
Charakteristika der eingeschlossenen Studien
Tabelle
Charakteristika der eingeschlossenen Studien
Suchstrategie
Suchstrategie
eTabelle 1
Suchstrategie

Datenextraktion

Daten zu Patienten, Interventionen, Zielparametern und Ergebnissen wurden unabhängig von zwei Reviewern (HC und RL) mit Hilfe eines a priori entwickelten Datenextraktionsbogens herausgefiltert. Etwaige Unstimmigkeiten wurden durch Diskussion mit einem dritten Reviewer (GD) gelöst.

Bestimmung des Risikos für Bias in individuellen Studien

Zwei Reviewer (HC und RL) bewerteten unabhängig voneinander mit Hilfe des Instruments der Cochrane Collaboration (17) das Risiko für ein Bias als „gering“, „hoch“ oder „unklar“ in den Bereichen:

  • Selektion (adäquate Randomisierung, verdeckte Zuordnung)
  • Performanz (Verblindung der Patienten und Therapeuten)
  • Detektion (Verblindung der Untersucher)
  • Verschleiß (unvollständige Ergebnisdaten durch inadäquat hohe Abbrecherraten)
  • Bericht (selektiver Ergebnisbericht)
  • Sonstiges.

Etwaige Unstimmigkeiten wurden durch Diskussion mit einem dritten Reviewer (GD) gelöst.

Datenanalyse

Die kategorialen Hauptzielparameter wurden mit der Generic-Inverse-Variance-Methode auf der Basis von Random-Effects-Modellen ausgewertet. Log Odds Ratios sowie zugehörige Standardfehler wurden in einer standardisierten Exceltabelle berechnet (in Studien mit leeren Zellen wurde 0,5 zu allen Zellen hinzuaddiert [18]). Aus diesen Werten wurde mit der Review Manager 5 Software (Version 5.2, The Nordic Cochrane Centre, Kopenhagen, Dänemark) das Quotenverhältnis (Odds Ratio, OR) mit den dazugehörigen 95-%-Konfidenzintervallen (95-%-KI) ermittelt (17). Für signifikante Gruppenvergleiche wurde darüber hinaus die „number needed to treat“ (NNT) mit 95-%-KI berechnet.

Sekundäre Zielparameter wurden als kontinuierliche Variablen mit Hilfe von Mittelwertdifferenzen (MD) und standardisierten Mittelwertdifferenzen (SMD) ausgewertet (17). Fehlende Standardabweichungen wurden aus dem Standardfehler, KI oder aus t-Werten berechnet (17) oder als Mittelwert der Standardabweichungen der übrigen Studien imputiert.

Die Daten für die primären Zielparameter wurden aus der spätesten Follow-up-Messung extrahiert, die Daten für die sekundären Zielparameter zum frühesten Zeitpunkt nach Ende der Intervention.

Die statistische Heterogenität wurde mittels I2 bestimmt, wobei Werte zwischen 0  und 24 % geringe, zwischen 25  und 49 % moderate, zwischen 50 und 74 % substanzielle und zwischen 75  und 100 % bedeutende Heterogenität kennzeichnen (17, 19). Zusätzlich wurde mit Hilfe von χ2-Tests die Signifikanz der Heterogenität überprüft. Dabei wurde aufgrund der geringen Power dieses Tests ein p ≤ 0,10 als signifikant gewertet (17).

Subgruppen- und Sensitivitätsanalysen

Als Test der Robustheit signifikanter Ergebnisse wurden Sensitivitätsanalysen durchgeführt, die lediglich entweder Studien mit geringem Risiko für ein Selektionsbias (also adäquate Randomisierung und verdeckte Zuordnung) oder Studien mit geringem Risiko für ein Detektionsbias (also adäquater Verblindung der Untersucher) einschlossen.

Publikationsbias

Das Risiko für ein Publikationsbias wurde durch visuelle Inspektion von Funnel Plots, erzeugt mittels Review Manager, bewertet, sofern mindestens zehn Studien in die entsprechende Metaanalyse eingeschlossen wurden (17, 20). Relativ symmetrische Funnel Plots sprachen dabei für ein geringes, asymmetrische Plots für ein hohes Biasrisiko.

Ergebnisse

Literaturrecherche

Die Literaturrecherche ergab 1 872 nichtduplizierte Ergebnisse; 1 839 Publikationen konnten auf Basis von Titel und Zusammenfassung ausgeschlossen werden, da sie die Einschlusskriterien nicht erfüllten (Grafik 1). 33 Volltexte wurden gelesen und 13 Artikel ausgeschlossen, da

Übersicht über die ausgeschlossenen Studien
Übersicht über die ausgeschlossenen Studien
Grafik 1
Übersicht über die ausgeschlossenen Studien
  • die Untersuchungen nicht randomisiert waren (e1e4)
  • nicht alle Patienten eine diagnostizierte KHK hatten (e5e8)
  • die Intervention keine Stressreduktion/Entspannung enthielt (e9, e10)
  • keiner der primären Zielparameter erhoben wurde (e11, e12)
  • das Follow-up kürzer als sechs Monate war (e13).

Zwanzig Volltext-Artikel (2140), die die Ergebnisse von zwölf randomisierten Studien mit 1 085 Patienten berichteten, konnten eingeschlossen werden.

Studiencharakteristika

Tabelle und eTabelle 2 zeigen die Charakteristika der eingeschlossenen Studien. Zwei der zwölf Studien wurden in Deutschland durchgeführt (21, 30), drei in Schweden (24, 25, 27, 28, 35, 36), drei in den USA (20, 21, 32, 33, 38, 39) und jeweils eine in Portugal (31), Norwegen (40), Thailand (37) und Indien (29).

Ausführliche Charakteristika der eingeschlossenen Studien
Ausführliche Charakteristika der eingeschlossenen Studien
eTabelle 2
Ausführliche Charakteristika der eingeschlossenen Studien

Die Stichprobengröße reichte von 28 bis 224 mit einem Median von 79 Patienten. Zwischen 0 und 100 % der Patienten (Median 81,1 %) waren Männer; das Durchschnittsalter lag zwischen 51,9 und 66,0 Jahren (Median 59,6 Jahre). Die Dauer der Intervention variierte beträchtlich zwischen den Studien. So umfasste die kürzeste Studie eine viertägige Intervention, gefolgt von 12-monatigem selbstständigen Üben des Gelernten (29). Die längste Intervention umschloss 24 Monate supervidierte Therapie. In den meisten Studien betrug die supervidierte Intervention 12 Monate (2123, 30, 32, 33, 35, 3739). Alle 12 Studien erfassten die Gesamtmortalität nach 6 Monaten bis 19 Jahren (Median: 2 Jahre), 10 Studien erhoben Daten zur kardialen Mortalität nach 6 Monaten bis 7 Jahren (Median: 2 Jahre) und 6 Studien betrachteten kardiale Ereignisse nach 1 bis 7 Jahren (Median: 2,5 Jahre). Atherosklerose wurde nach 1 bis 7 Jahren gemessen, Blutdruck nach 6 Monaten bis 2 Jahren und LDL-Cholesterin sowie der BMI nach 6 Monaten bis 2 Jahren (Median jeweils 1 Jahr).

Risiken für Bias in individuellen Studien

Das Risiko für ein Bias wird in eTabelle 3 dargestellt. Drei Studien wiesen ein geringes Risiko für ein Selektionsbias auf (24, 30, 35, 36), während vier Studien eine adäquate Verblindung des Untersuchers berichteten (21, 23, 30, 32, 33, 35, 37).

Risiko für Bias in individuellen Studien
Risiko für Bias in individuellen Studien
eTabelle 3
Risiko für Bias in individuellen Studien

Datenanalyse

Im Folgenden sind die Ergebnisse der qualitativen und quantitativen Datenanalyse dargestellt:

Primäre Zielparameter – Signifikante Gruppenunterschiede fanden sich hinsichtlich kardialer Ereignisse, die bei 33 von 308 Patienten in den Interventionsgruppen und bei 68 von 307 Patienten in den Kontrollgruppen auftraten (OR: 0,38; 95-%-KI: 0,23–0,61; p < 0,01; Grafik 2). Die Heterogenität war gering (I2: 0 %; p = 0,76), die NNT betrug 8,33 (95-%-KI: 4,17–100,00). Es fanden sich keine signifikanten Gruppenunterschiede bezüglich Gesamtmortalität oder kardialer Mortalität (Grafik 2). Insgesamt starben 33 von 545 Patienten in den Interventionsgruppen und 30 von 511 Patienten in den Kontrollgruppen (OR: 0,82; 95-%-KI: 0,46–1,45; p = 0,49). Infolge kardiologischer Ursachen starben in den Interventionsgruppen 11 von 411 Patienten und in den Kontrollgruppen 12 von 399 Patienten (OR: 0,98; 95-%-KI: 0,43–2,25; p = 0,97).

Metaanalysen zu den primären Zielparametern
Metaanalysen zu den primären Zielparametern
Grafik 2
Metaanalysen zu den primären Zielparametern

Sekundäre Zielparameter – Die Metaanalyse ergab einen signifikanten Gruppenunterschied für Atherosklerose (MD = −7,86 % Durchmesser Stenose; 95-%-KI: −15,06–[−0,65]; p = 0,03; eGrafik 1) bei geringer Heterogenität (I2: 0 %; p = 0,91). Zwei weitere Studien, deren Daten nicht in die Metaanalyse einfließen konnten, berichteten jedoch keine Gruppenunterschiede bezüglich Atherosklerose (22, 39). Eine weitere Studie fand signifikante Gruppenunterschiede für eine myokardiale Perfusion als indirektes Maß für Atherosklerose (21). Bezieht man diese Studie in die Metaanalyse mit ein, ergibt sich weiterhin ein signifikanter Gruppenunterschied (n = 146; SMD: −0,55; 95-%-KI: −0,99–[−0,22]; p < 0,01; I2: 0 %). Weitere signifikante Gruppenunterschiede fanden sich bezüglich systolischem Blutdruck (MD = −3,33 mm Hg; 95-%-KI: −5,76–[−0,91]; p < 001; I2: 0 %), nicht jedoch bezüglich diastolischem Blutdruck, LDL-Cholesterin oder Body-mass-Index (eGrafik 1).

Metaanalysen zu den sekundären Zielparametern
Metaanalysen zu den sekundären Zielparametern
eGrafik 1
Metaanalysen zu den sekundären Zielparametern

Sensitivitätsanalysen

Wenn nur Studien mit einem geringen Risiko für ein Selektionsbias eingeschlossen wurden, blieb lediglich der Gruppenunterschied hinsichtlich kardialer Ereignisse signifikant (OR: 0,47; 95-%-KI: 0,22–0,97; p = 0,04; I2:  0 %). In den zwei eingeschlossenen Studien (30, 35, 36) traten kardiale Ereignisse bei 12 von 162 Patienten in den Interventionsgruppen und bei 24 von 167 Patienten in den Kontrollgruppen auf. Wurden ausschließlich Studien mit einem geringem Risiko für ein Detektionsbias (21, 23, 30, 32, 3537) eingeschlossen, fanden sich signifikante Gruppenunterschiede bezüglich kardialer Ereignisse (OR: 0,41; 95-%-KI: 0,22–0,76; p < 0,01; I2: 0 %) und Atherosklerose (SMD: −0,58; 95-%-KI: −0,98–[−0,19]; p < 0,01; I2: 0 %).

Publikationsbias

Die Funnel Plots für Gesamtmortalität und kardiale Mortalität waren relativ symmetrisch (eGrafik 2, eGrafik 3), was auf ein geringes Risiko für ein Bias hinweist.

Funnel Plot zur Metaanalyse der Gesamtmortalität
Funnel Plot zur Metaanalyse der Gesamtmortalität
eGrafik 2
Funnel Plot zur Metaanalyse der Gesamtmortalität
Funnel Plot zur Metaanalyse der kardialen Mortalität
Funnel Plot zur Metaanalyse der kardialen Mortalität
eGrafik 3
Funnel Plot zur Metaanalyse der kardialen Mortalität

Diskussion

Diese Metaanalyse von 12 randomisierten Studien mit insgesamt 1 085 KHK-Patienten fand signifikante Effekte in Bezug auf kardiale Ereignisse, Atherosklerose und systolischen Blutdruck nach MBM-Interventionen beziehungsweise intensivierter Lebensstilmodifikation im Vergleich zur Standardbehandlung. Das verringerte Risiko für kardiale Ereignisse war robust gegen ein potenzielles methodisches Bias. Heterogenität und das Risiko für ein Publikationsbias waren gering.

Übereinstimmung mit bisherigen Reviews

Nach Kenntnis der Autoren des vorliegenden Reviews ist dies das erste systematische Review zur Wirkung von Mind-Body-Medizin bei koronarer Herzkrankheit. Allerdings haben frühere Reviews weniger intensive Lebensstilmodifikationen untersucht. De Waure et al. (13) schlossen insgesamt 14 randomisierte Studien zu Verhaltensinterventionen ein, die mindestens zwei der folgenden Komponenten umfassten: Er­näh­rungs­emp­feh­lung­en, psychologische Interventionen, Bewegung/Sport und Raucherentwöhnung. Entsprechend gab es Überschneidungen zwischen de Waures et al. und dem vorliegenden Review, die eingeschlossenen Studien waren jedoch größtenteils unterschiedlich. Kontrollinterventionen und die Bewertung der Verblindung waren vergleichbar zwischen den beiden Arbeiten. Im Gegensatz zur vorliegenden Metaanalyse ergab die Metaanalyse von de Waure et al. einen Effekt auf kardiale Mortalität, nicht jedoch auf nichttödliche kardiale Ereignisse.

Eine weitere Metaanalyse von Janssen et al. (14) mit 23 randomisierten Studien zu Lebensstilinterventionen zeigte Gruppenunterschiede bezüglich Gesamtmortalität, kardialer Mortalität und nichttödlichen kardialen Ereignissen; allerdings waren die gefundenen Gruppenunterschiede durchweg kleiner als die Wirkung auf kardiale Ereignisse in der vorliegenden Metaanalyse.

Erneut dürften die Unterschiede zwischen den Reviews vor allem auf die unterschiedlichen Einschlusskriterien zurückzuführen sein. So schloss das Review von Janssen et al. sämtliche Studien ein, die Lebensstilfaktoren fokussierten. Sie umfasste zudem Interventionen, die von reiner Beratung bezüglich Sport und Ernährung bis hin zu überaus intensiven Lebensstilmodifikationsprogrammen – wie sie auch in der vorliegenden Analyse berücksichtigt wurden – reichten (2224, 32, 33, 40), sowie beliebige Kontrollinterventionen. Die Verblindung der Studien wurde im Review von Janssen et al. (14) nicht bewertet. Auch wenn die geringere Anzahl eingeschlossener Studien die Power der vorliegenden Metaanalyse verringert, erlaubt die größere Homogenität der verwendeten Interventionen doch eine genauere Beurteilung des Praxiswerts der Befunde.

Schlussendlich fand ein drittes Review, in Übereinstimmung mit den Ergebnissen der hier vorgestellten Metaanalyse, eine Verringerung der Atherosklerose nach Lebensstilmodifikationsprogrammen, bestehend aus Ernährungs- und/oder Sportprogrammen (15).

Externe und interne Validität

Diese Metaanalyse umfasst Studien aus Europa, Nordamerika und Asien. Entsprechend der Epidemiologie der KHK wurden überwiegend ältere männliche Patienten eingeschlossen, eine Studie bezog jedoch explizit nur betroffene Frauen ein (38, 39). Entsprechend ist von einer guten Generalisierbarkeit der Befunde auf Patienten in der klinischen Praxis auszugehen.

Das Risiko für ein Bias ist insgesamt als eher hoch zu bewerten. So wiesen nur drei beziehungsweise vier Studien ein geringes Risiko für einen Selektions- beziehungsweise Detektionsbias auf. Während das Risiko für ein Publikationsbias gering war und die Wirkungen der Interventionen auf kardiale Ereignisse robust gegen ein Bias waren und eine geringe Heterogenität aufwiesen, waren die Wirkungen auf die sekundären Zielparameter nicht in Studien mit geringerem Selektionsbias nachweisbar. Eine interne Validität scheint demnach nur für die Wirkungen der Intervention auf kardiale Ereignisse gegeben.

Stärken und Schwächen

Die Stärken dieser Metaanalyse umfassen

  • die umfangreiche Literaturrecherche
  • die klar definierten Einschlusskriterien insbesondere hinsichtlich der zu untersuchenden Interventionen
  • die Bewertung der Anwendbarkeit der Ergebnisse in der klinischen Praxis (e14).

Die bedeutsamste Schwäche stellt die teilweise eingeschränkte interne Validität der Resultate dar. Die Ergebnisse zur Atherosklerose sind darüber hinaus eingeschränkt durch die geringe Anzahl der Studien und die widersprüchlichen Ergebnisse in Abhängigkeit von der verwendeten Untersuchungsmethode. Die großen Unterschiede bezüglich der Nachbeobachtungszeit können insbesondere hinsichtlich der Hauptzielparameter die Aussagekraft der Ergebnisse einschränken. Auch stellt sich die Frage, ob die in den einzelnen Studien untersuchten Interventionen klinisch hinreichend homogen für eine Metaanalyse sind. Allerdings spricht die geringe statistische Heterogenität in allen Metaanalysen primärer Zielparameter gegen eine systematische Verzerrung der Ergebnisse durch die unterschiedlich langen Nachbeobachtungszeit oder Unterschiede in der Gestaltung der Interventionen.

Implikationen für die weitere Forschung

Um die Wirkung einer intensivierten Lebensstilmodifikation auf kardiovaskuläre Risikofaktoren, insbesondere Atherosklerose und Blutdruck, abschließend klären zu können, sind weitere Studien nötig. Diese Studien sollten allgemein akzeptierten Richtlinien zur Durchführung und zum Bericht klinischer Studien folgen, um ausschließen zu können, dass eventuelle positive Befunde auf systematische Verzerrungen durch eine inadäquate Methodik zurückzuführen sind. Darüber hinaus wäre es wichtig, die optimale Intensität und Länge entsprechender Programme zu untersuchen, und ebenso der Frage nachzugehen, welche der zahlreichen verfügbaren Bewegungs-, Ernährungs- und Entspannungsprogramme optimalerweise in der Sekundärprävention der KHK eingesetzt werden sollten.

Implikationen für die klinische Praxis

Primäres Ziel der Sekundärprävention und Therapie der KHK ist es, den Verlauf und die Prognose der Erkrankung günstig zu beeinflussen. Durch die Verringerung des Risikos weiterer kardiologischer Ereignisse können MBM-Programme als erfolgreich in der Beeinflussung des Verlaufs der Erkrankung angesehen werden. Zwar zeigten sich keine direkten Hinweise auf eine Verringerung der Mortalität, allerdings sind auch nichttödliche kardiale Ereignisse ein nachgewiesen wichtiger Prädiktor für den Verlauf der KHK (e15, e16). Demnach kann Patienten mit KHK die Teilnahme an MBM-Interventionen beziehungsweise intensivierter Lebensstilmodifikation ergänzend zur klassischen kardiologischen Rehabilitation grundsätzlich empfohlen werden.

Danksagung
Dieser Review wurde von der Rut- und Klaus-Bahlsen-Stiftung gefördert. Der Sponsor hatte keinerlei Einfluss auf die Planung oder Durchführung des Reviews, die Akquisition oder Interpretation der Daten oder das Verfassen der Publikation.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 24. 4. 2015, revidierte Fassung angenommen: 2. 7. 2015

Anschrift für die Verfasser
Dr. rer. medic. Holger Cramer
Klinik für Naturheilkunde und Integrative Medizin, Kliniken Essen-Mitte
Am Deimelsberg 34a, 45276 Essen
h.cramer@kliniken-essen-mitte.de

Zitierweise
Cramer H, Lauche R, Paul A, Langhorst J, Michalsen A, Dobos G: Mind-body medicine
in the secondary prevention of coronary heart disease—a systematic review and
meta-analysis. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 759–67. DOI: 10.3238/arztebl.2015.0759

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Klinik für Naturheilkunde und Integrative Medizin, Kliniken Essen-Mitte, Medizinische Fakultät,
Universität Duisburg-Essen: Dr. rer. medic. Cramer, Dr. rer. medic. Lauche, Dr. rer. medic. Paul,
Prof. Dr. med. Langhorst, Prof. Dr. med. Dobos
Abteilung Naturheilkunde, Immanuel Krankenhaus Berlin: Prof. Dr. med. Michalsen
Institut für Sozialmedizin, Epidemiologie und Gesundheitsökonomie, Charité Universitätsmedizin Berlin: Prof. Dr. med. Michalsen
Übersicht über die ausgeschlossenen Studien
Übersicht über die ausgeschlossenen Studien
Grafik 1
Übersicht über die ausgeschlossenen Studien
Metaanalysen zu den primären Zielparametern
Metaanalysen zu den primären Zielparametern
Grafik 2
Metaanalysen zu den primären Zielparametern
Charakteristika der eingeschlossenen Studien
Charakteristika der eingeschlossenen Studien
Tabelle
Charakteristika der eingeschlossenen Studien
Metaanalysen zu den sekundären Zielparametern
Metaanalysen zu den sekundären Zielparametern
eGrafik 1
Metaanalysen zu den sekundären Zielparametern
Funnel Plot zur Metaanalyse der Gesamtmortalität
Funnel Plot zur Metaanalyse der Gesamtmortalität
eGrafik 2
Funnel Plot zur Metaanalyse der Gesamtmortalität
Funnel Plot zur Metaanalyse der kardialen Mortalität
Funnel Plot zur Metaanalyse der kardialen Mortalität
eGrafik 3
Funnel Plot zur Metaanalyse der kardialen Mortalität
Suchstrategie
Suchstrategie
eTabelle 1
Suchstrategie
Ausführliche Charakteristika der eingeschlossenen Studien
Ausführliche Charakteristika der eingeschlossenen Studien
eTabelle 2
Ausführliche Charakteristika der eingeschlossenen Studien
Risiko für Bias in individuellen Studien
Risiko für Bias in individuellen Studien
eTabelle 3
Risiko für Bias in individuellen Studien
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