ArchivDeutsches Ärzteblatt45/2015Interdisziplinäre Versorgung akuter Thoraxschmerzen
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Hintergrund: Akute nichttraumatische Thoraxschmerzen sind beim niedergelassenen Arzt und in der Notaufnahme häufig. Bei bis zu 25 % der Patienten besteht eine koronare Ursache. Aufgrund des möglichen hohen Sterberisikos ist rasches, zielgerichtetes Handeln notwendig.

Methodik: Selektive Literatur- und Leitlinienrecherche in PubMed.

Ergebnisse: Die Erhebung der Krankengeschichte, die körperliche Untersuchung und das 12-Kanal-EKG stellen die ersten Schritte des differenzialdiagnostischen Vorgehens dar und lassen Hochrisikomerkmale für vital bedrohliche Erkrankungen erkennen. Durch den Nachweis einer ST-Hebung im EKG wird die Indikation zur invasiven Abklärung im Herzkatheterlabor gestellt. Die zeitabhängige Bestimmung hochsensitiver Troponinwerte ermöglicht den Nachweis oder Ausschluss eines akuten Myokardinfarkts. Zahlreiche weitere Ursachen (beispielsweise vaskuläre, psychische, muskuloskelettale oder gastroenterologische) müssen auf Basis der anamnestischen Angaben identifiziert und die notwendige Versorgung eingeleitet werden. Insbesondere ältere Patienten bedürfen einer besonderen Aufmerksamkeit.

Schlussfolgerung: Akute Thoraxschmerzen stellen Ärzte vor hohe diagnostische Herausforderungen. Häufige Fehler sind auf das Nichterkennen dieser Ursachen beziehungsweise auf eine inadäquate Diagnostik zurückzuführen. Zukünftige Untersuchungen sollten dazu führen, das multidisziplinäre Management von Patienten mit Thoraxschmerzen weiter zu optimieren.

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Teilnahme nur im Internet möglich: aerzteblatt.de/cme
Teilnahme nur im Internet möglich: aerzteblatt.de/cme

Akuter Thoraxschmerz („chest pain”) ist eines der häufigsten Symptome, weshalb sich Patienten zur notfallmedizinischen Abklärung vorstellen (1). Anhand einer Kasuistik werden in diesem cme-Beitrag die wichtigsten Fakten zu Ursachen und Diagnostik von nichttraumatischen Thoraxschmerzen zwischen verschiedenen Fachdisziplinen mit unterschiedlichem Schwerpunkt aus der jeweiligen fachlichen Perspektive diskutiert.

Lernziele

Nach dem Studium der vorliegenden Arbeit soll der Leser

  • die wichtigsten diagnostischen Schritte bei der Abklärung von Thoraxschmerzen benennen und
  • wichtige vital und nicht-vital bedrohliche Erkrankungen/Störungen und deren klinische Bedeutung kritisch diskutieren können.

Methodik

Selektive Literaturrecherche in internationalen Datenbanken (PubMed, Google Scholar) und aktuellen Leitlinien der Europäischen und Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (24), sowie der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (5, e1).

Fallbeschreibung

Herr F.M. (männlich, 49 Jahre) wird vom Rettungsdienst vorgestellt. Der Patient gibt an, plötzlich bei der Autofahrt einen starken dumpfen Schmerz „hinter dem Brustbein“ verspürt zu haben. Schweißgebadet habe er Panik bekommen und den Rettungsdienst verständigt.

Notfallmediziner: Epidemiologie und Relevanz von Thoraxschmerzen

Etwa 3–6 % aller Notfallpatienten stellen sich mit dem Leitsymptom „Thoraxschmerzen“ („chest pain“) vor (6). Frühzeitig sollte evaluiert werden, ob Hinweise auf eine von fünf lebensbedrohlichen Erkrankungen vorliegen, den sogenannten „big five“ des akuten Thoraxschmerzes:

  • akuter Myokardinfarkt
  • Lungenarterienembolie
  • akutes Aortensyndrom
  • Spannungspneumothorax
  • Boerhaave-Syndrom.

Etwa 20–25 % der Notfallpatienten mit Thoraxschmerzen weisen ein akutes Koronarsyndrom auf (6, e2). Patienten mit ST-Elevationsinfarkt (STEMI) werden umgehend im bei Vorstellung aufgezeichneten 12-Kanal-Elektrokardiogramm (EKG) identifiziert.

Das akute Koronarsyndrom ohne ST-Elevation (NSTE-ACS) umfasst den Non-ST-Elevationsmyokardinfarkt (NSTEMI) und die instabile Angina pectoris. Patienten mit NSTE-ACS werden mit Hilfe der zeitabhängigen Veränderung von kardiospezifischen Biomarkern wie hochsensitivem kardialen Troponin T (hs-cTnT) oder Troponin I (hs-cTnI) weiter abgeklärt (Grafik 1).

Möglicher Algorithmus einer Fachdisziplinen übergreifenden Versorgung von Patienten mit Thoraxschmerzen.
Grafik 1
Möglicher Algorithmus einer Fachdisziplinen übergreifenden Versorgung von Patienten mit Thoraxschmerzen.

Ein verzögertes Erkennen eines akuten Aortensyndroms oder einer Lungenarterienembolie ist meist auf eine atypische Präsentation zurückzuführen. Die akute Lungenarterienembolie führt in Deutschland zu etwa 40 000 Todesfällen/Jahr mit hoher Frühsterblichkeit (2). Das Aortensyndrom weist eine Inzidenz von 2,0 bis 3,5 Fällen/100 000 Personenjahre auf, wobei wegen hoher Frühsterblichkeit von einer höheren Dunkelziffer auszugehen ist (7). Patienten mit Aortensyndrom werden trotz sofortiger Vorstellung bei einem Arzt wegen atypischer Symptomatik (zum Beispiel neurologische Symptome) nur in etwa 15 % umgehend erkannt (8). Etwa 40 % der Patienten mit einem Aortensyndrom werden zunächst als akutes Koronarsyndrom diagnostiziert. Dies ist mit einer ungünstigeren Prognose assoziiert (9). Unbehandelt sterben etwa 1 % der Patienten mit Aortensyndrom pro Stunde (e3, e4).

Hausarzt: Überlegungen in der Hausarztpraxis

Die Häufigkeit lebensbedrohlicher Erkrankungen bei „chest pain“ ist in einer Hausarztpraxis deutlich niedriger, gastroenterologische und muskuloskelettale sowie respiratorische und psychosomatische Ursachen stehen im Vordergrund (5, 10). Die Anwendung des „Marburger Herz-Score“ unterstützt bei der differenzialdiagnostischen Abklärung in der Hausarztpraxis (Kasten 1). Da die Gefährdung oftmals nicht klar erkennbar ist, ist der Hausarzt auf die sehr präzise Deutung klinischer und anamnestischer Angaben angewiesen. Im Vordergrund steht die rechtzeitige Vorstellung des Patienten in der Klinik bei Verdacht auf eine lebensbedrohliche Erkrankung.

Kriterien Marburger Herz-Score (jeweils 1 Punkt) (5)*
Kasten 1
Kriterien Marburger Herz-Score (jeweils 1 Punkt) (5)*

Kardiologe: Klinische Einschätzung

Bei einem akuten Myokardinfarkt wird häufig ein einengender retrosternaler Druckschmerz („viszeral“) mit Ausstrahlung in Schulter, Arme oder Rücken angegeben (e5). Die Ausstrahlung in die linke Schulter/Arm weist eine geringe, die Ausstrahlung in den rechten oder beide Arme eine hohe Spezifität auf (11). Auch die Unterscheidung in typische beziehungsweise atypische Symptomatik sowie der Beschwerderückgang nach Nitrogabe ist für die Diagnosestellung wenig hilfreich (12, 13, e6).

Der pleuritische Schmerz bei pulmonaler beziehungsweise extrakardialer Genese (zum Beispiel Lungenarterienembolie, Pneumothorax, Pneumonie, Pleuritis, Perikarditis) ist scharf und verstärkt sich bei Husten und tiefer Inspiration.

Notfallmediziner: Triage

Hämodynamisch stabile Patienten mit Thoraxschmerzen werden als dringlich (zum Beispiel Emergency Severity Index Kategorie 2, ESI 2), respiratorisch oder hämodynamisch instabile Patienten als lebensbedrohlich, ESI 1 eingestuft (14, 15). Bei allen als kritisch eingeschätzten Patienten werden die Vitalparameter erhoben sowie ein 12-Kanal-EKG mit rechtsventrikulären Ableitungen aufgezeichnet. Bei instabilen Patienten (Kasten 2) unterstützt eine fokussierte kardiale Ultraschalluntersuchung („focused cardiac ultrasound“, FoCUS; [e7]) die differenzialdiagnostische Evaluierung, indem sie regionale Wandbewegungsstörungen erkennt. Mehr als 35 % der älteren Patienten mit akutem Myokardinfarkt geben an, dass sie keine Thoraxschmerzen haben (e8) und bedürfen gerade deshalb einer besonderen Aufmerksamkeit (16). Aufgrund der oftmals vorliegenden Begleiterkrankungen weisen sie ein hohes Sterblichkeitsrisiko auf, weshalb niederschwellig die invasive Abklärung des Koronarstatus unter Berücksichtigung der Gebrechlichkeit („frailty“) indiziert ist (e9, e10).

Kriterien einer vitalen Bedrohung des Patienten (e11)*
Kasten 2
Kriterien einer vitalen Bedrohung des Patienten (e11)*

Fallbeschreibung Fortsetzung I

Der Patient ist normgewichtig und wirkt verängstigt. Er klagt weiterhin über drückende Thoraxschmerzen (numerische Schmerzskala [NRS]: 7 von 10) mit vegetativer Begleitsymptomatik (kaltschweißig, unruhig). Die Vitalparameter sind: Atemfrequenz 25/min; Herzfrequenz 83 Schläge pro Minute; Blutdruck 150/100 mm Hg, Sauerstoffsättigung unter Raumluft 98 %, tympanale Temperatur 36,2 °C. Der Patient ist bei klarem Bewusstsein und orientiert. ESI Kategorie 2. Wegen der Schmerzen werden 4 mg Morphin intravenös verabreicht.

Notfallmediziner: Erste Interpretation

Der Patient ist hämodynamisch stabil. Die erhöhte Atemfrequenz kann auf eine mögliche schwere kardiale, pulmonale oder vaskuläre Erkrankung hinweisen, kann aber auch Ausdruck einer Hyperventilation sein. In der klinischen Untersuchung ergeben sich keine Hinweis für einen Spannungspneumothorax. Bei starken Schmerzen NRS ≥ 7 ist in der Akutsituation die Gabe eines Opiats indiziert, die weitere Diagnostik wird nicht verschleiert (e12, e13).

Fallbeschreibung Fortsetzung II

Innerhalb von 5 Minuten wird ein 12-Kanal-EKG mit rechtsventrikulären Ableitungen geschrieben.

Notfallmediziner: EKG-Bewertung

Im EKG (Abbildung) zeigt sich ein Stromkurvenmuster, das mit einer „benignen Variante einer frühen Repolarisation“ vereinbar ist. Ein STEMI ist sehr unwahrscheinlich (17). Der Befund einer benignen frühen Repolarisation ist eine prognostisch gutartige Normalvariante und häufig bei jüngeren Männern zu finden. Ein erhöhter ST-Abgang aus dem QRS-Komplex ist mit einer nachfolgend meist konkaven Form des ST-Segmentüberganges assoziiert (17).

12-Kanal EKG mit rechtsventrikulären Ableitungen
Abbildung
12-Kanal EKG mit rechtsventrikulären Ableitungen

Bei akuten Thoraxschmerzen sollte eine strukturierte EKG-Analyse erfolgen (Tabelle 1). Die Summe der negativen T-Wellen, die Anzahl der Extremitätenableitungen mit negativem T, eine ST-Hebung in V1 oder aVR, eine Niedervoltage sowie ein neu aufgetretener Rechtsschenkelblock sind unabhängige Prädiktoren für die Entwicklung eines kardiogenen Schocks (18, e14). Da eine Hyperventilation mit zahlreichen EKG-Veränderungen und auch mit Thoraxschmerzen assoziiert sein kann (e15), sollte die Durchführung einer arteriellen Blutgasanalyse veranlasst werden.

EKG-Ableitungen als Hinweis für spezielle kardiale Krankheitsbilder*
Tabelle 1
EKG-Ableitungen als Hinweis für spezielle kardiale Krankheitsbilder*

Kardiologe: Weitere EKG-Ableitungen

Ist das 12-Kanal-EKG unauffällig, wird die Aufzeichnung der rechtsventrikulären Ableitungen empfohlen (3). Das EKG zum Zeitpunkt der Aufnahme ist für die endgültige korrekte Diagnosestellung („rule in“) beziehungsweise den Ausschluss eines akuten Myokardinfarkts („rule out“) unzureichend, weil auch bei Verschluss eines epikardialen Koronargefäßes das EKG zum Zeitpunkt der Vorstellung bei bis zu 14 % der Patienten unauffällig sein kann (19). Bis zur diagnostischen Klärung sollte ein kontinuierliches EKG-Monitoring erfolgen und das 12-Kanal-EKG nach spätestens drei Stunden oder bei erneutem Auftreten von Beschwerden wiederholt werden (Grafik 1) (3). Insbesondere die „vernachlässigte“ Ableitung aVR sollte in der Notfalldiagnostik berücksichtigt werden, da eine Hebung in aVR auf einen akuten Verschluss der linken Koronararterie („Hauptstamm-EKG“) oder eine schwere koronare 3-Gefäßerkrankung hinweisen kann (20, e16). Ischämische Veränderungen im EKG (Tabelle 2) sind prädiktiv für das Auftreten von „major adverse cardiac events“ (21).

EKG-Veränderungen bei Patienten mit akuten Thoraxschmerzen und Auftreten von unerwünschten kardialen Ereignissen
Tabelle 2
EKG-Veränderungen bei Patienten mit akuten Thoraxschmerzen und Auftreten von unerwünschten kardialen Ereignissen

Allgemeinmediziner: EKG und hausärztliche Praxis

In der allgemeinmedizinischen Praxis sehen die Ärzte meist Patienten mit einem akuten Myokardinfarkt in einem sehr frühen Stadium. Oft sind weder ST-Hebungen darstellbar, noch kardiale Biomarker erhöht. Anamnese und Befund sind entscheidend. Die einmalige Bestimmung von EKG und Biomarkern können ein akutes Koronarsyndrom nicht ausschließen.

Kardiologe: Ergänzungen zum akuten Koronarsyndrom

STEMI, NSTEMI und instabile Angina pectoris werden als akutes Koronarsyndrom zusammengefasst und bezeichnen den unterschiedlichen Ausprägungsgrad der gleichen zugrundeliegenden Erkrankung der Koronargefäße (3). Man sollte vorsichtig sein, einen NSTEMI als ungefährlichere Variante des STEMIs zu betrachten. Während ein NSTEMI eine geringere 30-Tages-Mortalität als der STEMI aufweist, ist die Langzeitprognose vergleichbar ungünstig (22, e17). Die koronare Herzerkrankung ist eine chronisch inflammatorische Erkrankung. Ein NSTEMI ist ein Alarmsignal für Reinfarkt und Tod. Die korrekte Diagnostik eines akuten Koronarsyndroms ohne ST-Hebung ist wegen der exzellenten Therapieoptionen unabdingbar.

Notfallmediziner: Differenzialdiagnostische Überlegungen

Bei der geschilderten Symptomatik denkt der Arzt in der Notfallsituation primär an ein akutes Koronarsyndrom ohne ST-Hebung, gleichzeitig berücksichtigt er ein mögliches akutes Aortensyndrom oder eine Lungenarterienembolie. Der Wells-Score ermöglicht eine Risikostratifizierung bei einem thrombembolischen Syndrom: Bei Zeichen einer tiefen Beinvenenthrombose oder wenn andere Diagnosen unwahrscheinlich sind, werden je 3 Punkte vergeben.

Bei einer Herzfrequenz von > 100 Schlägen/min, einer Immobilisation von mehr als drei Tagen oder einer Operation vor weniger als vier Wochen, sowie bei Zustand nach einer Lungenarterienembolie oder einer tiefen Beckenvenenthrombose je 1,5 Punkte. Klagt der Patient über Hämoptysen oder ist er an einer Neoplasie erkrankt, so wird dies im Wells-Score mit je 1 Punkt berücksichtigt (e21).

Eine Lungenarterienembolie kann ausgeschlossen werden, wenn eine niedrige Vortestwahrscheinlichkeit vorliegt (zum Beispiel Wells-Score < 2 Punkte: 1,3 % Risiko für Lungenarterienembolie [e21]) und Werte des hochsensitiven D-Dimer-Assays unter den „cut off“-Grenzen liegen. Auch bei der differenzialdiagnostischen Klärung eines akutes Aortensyndroms sind Hochrisikomerkmale zu berücksichtigen (eKasten 1). Bei begründetem Verdacht kann die Höhe der D-Dimer-Werte eine Orientierung für die Indikation der notwendigen Bildgebung geben.

Verdacht auf ein akutes Aortensyndrom, klinische Entscheidungshilfe (nach e18)
eKasten 1
Verdacht auf ein akutes Aortensyndrom, klinische Entscheidungshilfe (nach e18)

Notfallmediziner: Körperliche Untersuchung

Gleichzeitig mit der Blutabnahme (Blutbild, Na, K, Kreatinin, Harnstoff, hochsensitives kardiales Troponin T [hs-cTnT]) und der Durchführung der arteriellen Blutgasanalyse wird die körperliche Untersuchung durchgeführt, die unter anderem für die Identifizierung von Hochrisikomerkmalen bei einer Lungenarterienembolie oder bei einem akuten Aortensyndrom hilfreich ist (eKasten 1).

Fallbeschreibung Fortsetzung III

Die Untersuchung von Herz, Lunge und Abdomen ist unauffällig, die Pulse seitengleich tastbar. Der Patient berichtet, dass er keine bekannten Vorerkrankungen und Allergien habe. Er sei Nichtraucher und treibe mehrfach in der Woche Ausdauersport mit guter Belastbarkeit.

Seine über 75-jährige Mutter sei vor wenigen Wochen an einer Aortendissektion verstorben, der Vater hatte mit Anfang 50 einen NSTEMI erlitten.

Kardiologe: Risikofaktoren

Da ein Angehöriger ersten Grades im Alter vor dem 60. Lebensjahr einen akuten Myokardinfarkt hatte, ist ein NSTEMI trotz negativer Risikofaktoren möglich. Eine gute Belastbarkeit ohne Angina pectoris schließt ein akutes Koronarsyndrom nie aus (23). Belastungsinduzierte Angina pectoris ist umgekehrt nicht zwingend mit einer koronaren Herzerkrankung assoziiert (24). Ein akuter Myokardinfakt muss deshalb differenzialdiagnostisch geklärt werden.

Eine positive Familienanamnese für ein akutes Aortensyndrom ist ein Hochrisikomerkmal (e11, e18). Die D-Dimere sollten in diesem Fall bestimmt werden, um bei niedrigen Werten gemeinsam mit klinischem Befund und eher atypischer Beschwerdesymptomatik ein akutes Aortensyndrom „nicht-invasiv“ auszuschließen (25, e22). Die Durchführung einer transösophagealen Echokardiographie beziehungsweise die Gefäßdarstellung mit Hilfe der Angio-Computertomographie (Angio-CT) mit Kontrastmittel, die vergleichbare diagnostische Sensitivitäten aufweisen, sind bei hohem klinischem Verdacht Diagnostik der Wahl.

Fallbeschreibung Fortsetzung IV

In der während der Anamneseerhebung durchgeführten fokussierten Echokardiographie (FoCUS) zeigen sich eine normale linksventrikuläre Ejektionsfraktion, normale endokardiale Wandbewegungen des linken Ventrikels, kein Perikarderguss, keine rechtsventrikulären Belastungszeichen und kein Hinweis für eine erweiterte Aorta aszendens beziehungsweise eine Dissektionsmembran.

Notfallmediziner: Überlegungen zur Diagnostik

Die fokussierte Echokardiographie wird in der Notfallsituation zur Erweiterung der diagnostischen Möglichkeiten eingesetzt und erlaubt innerhalb weniger Minuten, wichtige Fragen zu klären (26).

Im Falle eines Pneumothorax würde bei fehlendem Lungengleiten das sonographische Bild des „Lungenpunktes“ beziehungsweise des „Stratosphärenzeichens“ auftreten (eAbbildung 1, eAbbildung 2). Insbesondere beim ventralen Pneumothorax ist die Sonographie dem Röntgenbild überlegen (e23). Außerdem können Pleuraergüsse, Lungenödem (e24), Infiltrate (27) und periphere Lungenarterienembolien besser dargestellt werden (eTabelle).

Pneumothorax
eAbbildung 1
Pneumothorax
Beweis eines Pneumothorax
eAbbildung 2
Beweis eines Pneumothorax
Fokussierte Echokardiographie und Thoraxsonographie in der Notaufnahme (e7)
eTabelle
Fokussierte Echokardiographie und Thoraxsonographie in der Notaufnahme (e7)

In der Notfallsituation sollte hier auch an eine psychogene Ursache der Beschwerden des Patienten gedacht werden. Möglicherweise ist der dramatische Tod der Mutter ein Auslöser einer Panikattacke. In der Blutgasanalyse ergeben sich Zeichen einer Hyperventilation (pH 7,53, pO2 92 mm Hg, pCO2 23 mm Hg).

Gastroenterologe: Ösophagusruptur

Der Gastroenterologe lenkt die Aufmerksamkeit auf vital bedrohliche gastroenterologische Ursachen. Eine Perforation des überwiegend thorakalen Ösophagus wird in 50–75 % der Fälle iatrogen im Rahmen endoskopischer Eingriffe verursacht (28). Ein „Boerhaave Syndrom“, das heißt die Ösophagusruptur nach Erbrechen, liegt bei etwa 10–15 % der Patienten mit Ösophagusperforation vor (e25) und wird durch einen ungewöhnlich starken Würgereiz bedingt (e26).

Im vorliegenden Fall liegen anamnestisch weder eine vorausgegangene Endoskopie noch Erbrechen vor, so dass eine Ösophagusruptur sehr unwahrscheinlich erscheint.

Psychosomatik: Thoraxschmerz psychogener Ursache

Der Hinweis, dass die Mutter vor kurzem an einer Aortendissektion starb, führt die Überlegung zu einer nichtorganischen Ursache des Thoraxschmerzes (somatoforme Funktionsstörungen, Angst-/Panikstörungen, Depressionen) (e27e29). Die diagnostischen Überlegungen sollten bereits parallel mit der somatischen Abklärung erfolgen. Ein Viertel bis die Hälfte dieser Patienten suchen immer wieder Notaufnahmen auf (29, e30).

  • Somatoforme autonome Funktionsstörungen des Herz-Kreislauf-Systems sind Stressverarbeitungsstörungen, die mit mehr oder weniger lokalisierten funktionellen somatischen Beschwerden (Somatisierungstendenz) und weiteren unspezifischen vegetativen Symptomen einhergehen (e31). Patienten mit somatoformen Störungen sind für Notaufnahme-Teams eine therapeutische Herausforderung (30, e32, e33).
  • Panikstörungen sind durch anfallsartig auftretenden thorakalen Schmerz, meist verbunden mit Tachykardie, Schwindel, Unwohlsein, Übelkeit und Atemnot sowie mit (Todes-) Angst und Anspannung charakterisiert (e34). Sie sind oft mit depressiven Störungen vergesellschaftet. Liegen eine kardiologische Grunderkrankung und eine Angststörung oder Depression gleichzeitig vor, begünstigt dies die ängstliche Selbstbeobachtung (31) (eKasten 2).
Hinweise aus der Anamnese für die Wahrscheinlichkeit einer psychischen Störung (modifiziert nach der DEGAM-Leitlinie Brustschmerz [5])
eKasten 2
Hinweise aus der Anamnese für die Wahrscheinlichkeit einer psychischen Störung (modifiziert nach der DEGAM-Leitlinie Brustschmerz [5])

Allgmeinmediziner: Weiteres Vorgehen

In den elektiven Situationen einer Hausarztpraxis sind psychosoziale und somatische Hypothesen parallel zu beachten.

Die sequenzielle Abarbeitung (erst somatische Erkrankungen ausschließen, dann psychosomatische Störungen evaluieren) ist überholt und kann zur Somatisierung beitragen. Stattdessen sind die Vorstellungen des Patienten zur Ursache der Beschwerden zu erfragen, die subjektive Beeinträchtigung abzuschätzen und mögliche psychosoziale Faktoren zu beurteilen. Somatische und psychosoziale Ursachen beziehungsweise Faktoren schließen einander nicht aus. Bei unzureichender Kommunikation in der Notfallversorgung finden oft unnötige Dramatisierungen statt, während das intensive Eingehen auf den Patienten ein zielgerichtetes Vorgehen ermöglicht.

Kardiologe: Vorschlag zum weiteren Vorgehen

Der Goldstandard für die Identifizierung einer kardialen Ischämie ist die sequenzielle Bestimmung von hochsensitivem kardialen Troponin (hs-cTnT oder hs-cTnI) zum Aufnahmezeitpunkt (0 h) und nach 3 h (4).

Die Bestimmung der Kreatinkinase (CK) wird aufgrund der niedrigen diagnostischen Genauigkeit nicht empfohlen (3). Der negativ prädiktive Wert eines initial negativen hochsensitiven Troponin-Wertes (hs-cTn) liegt bei mehr als 95 % (4). Die Diagnosestellung eines akuten Myokardinfarktes („rule-in“) erfolgt durch zeitabhängige Veränderung zirkulierender hs-cTnT-Spiegel über definierte Grenzwerte (4, e34).

Neuere Untersuchungen zeigen, dass diagnostische Entscheidungen bereits nach 1 Stunde mit relativ hoher Sicherheit getroffen werden können (Grafik 2) (4, e34). Bei einer Hochrisikokonstellation (anhaltende Angina pectoris, akute Herzinsuffizienz, hämodynamische Instabilität, lebensbedrohliche ventrikuläre Arrhythmien) ist eine invasive Abklärung innerhalb von zwei Stunden notwendig (3) (Grafik 1).

Vorgeschlagener 1-Stunden-Algorithmus
Grafik 2
Vorgeschlagener 1-Stunden-Algorithmus

Bei einem GRACE-Risk-Score > 140 (e3537) oder bei einem primären Risikokriterium (relevanter Anstieg oder Abfall von hs-cTn, dynamische Veränderungen der ST-Strecke oder T-Welle [symptomatisch oder klinisch stumm]) sollte eine Abklärung innerhalb von 24 Stunden (frühelektiv) erfolgen (Grafik 1), (Kasten 3).

Wichtige Differenzialdiagnosen bei erhöhtem Troponin*
Kasten 3
Wichtige Differenzialdiagnosen bei erhöhtem Troponin*

Fallbeschreibung Fortsetzung V

Außer den Veränderungen in der arteriellen Blutgasanalyse finden sich in den Laborparametern keine pathologischen Veränderungen: hs-cTnT-Wert < 3 ng/L, D-Dimer 0,2 mg/L.

Kardiologe: Ausschluss eines akuten Myokardinfarkts

Bei jedem Patienten mit Verdacht auf einen akuten kardialen Thoraxschmerz sollte hs-cTn bestimmt werden.

Der fehlende Nachweis einer zeitabhängigen Dynamik der hs-cTn-Konzentrationen ist ein wichtiges diagnostisches Kriterium (delta-hs-cTn-Wert < 20 % innerhalb von drei Stunden; [32]). Weiterhin besitzt ein einmaliger hs-cTnT-Wert < LOD („level of detection“ = 5 ng/L beim hs-cTnT) zum Aufnahmezeitpunkt, wie im vorliegenden Fall, einen hohen negativ-prädiktiven Wert zum Ausschluss eines Infarkts („rule-out“) (Grafik 2), und eine falsch-negative Entscheidung < 1 % wird unter anderem in den britischen Empfehlungen akzeptiert (32, 33, e3336).

Die Bestimmung von Troponin in der Hausarztpraxis mit Hilfe sogenannter Schnellteste („point-of-care test“, [POCT]) ist wegen der niedrigen diagnostischen Sensitivität einzelner Assays aufmerksam zu bewerten (34).

Erhöhte hs-cTn-Werte bei älteren Patienten sind häufig und werden als Summation der atherosklerotischer Last unter Berücksichtigung der renalen Clearance interpretiert (Kasten 3).

Notfallmediziner – Weitere Überlegungen zur Labordiagnostik

Einige Studien zeigen, dass die Höhe des hs-cTn-Wertes bei Lungenarterienembolie eine valide Risikoabschätzung ermöglicht. Außerdem wird für die Risikostratifizierung bei Lungenarterienembolie die Bestimmung natriuretischer Peptide empfohlen (BNP, NT-proBNP) (35, 36).

Die initial angesprochenen Differenzialdiagnosen Lungenarterienembolie und akutes Aortensyndrom sind bei niedriger Vortestwahrscheinlichkeit und einem D-Dimer-Wert unterhalb des „cut off“-Wertes sehr unwahrscheinlich. Eine unreflektierte Bestimmung von D-Dimeren führt eher zur Verunsicherung und ist mit hohen Kosten assoziiert. Eine D-Dimer-Bestimmung ist immer im Kontext von validierten Risikostratifizierungsinstrumenten (Wells-Score, GENEVA-Score [e38, e39]) im Rahmen der gezielten Abklärung durchzuführen.

Die Interpretation von D-Dimer-Werten bei Patienten über 50 Jahren sollte altersadaptiert („cut off“-Wert = Alter × 10 µg/L) erfolgen (37). Im ambulanten Bereich kann die Kombination aus Wells-Score und Bedside-D-Dimer-Test mit einer selektiven Kompressionssonographie zum Ausschluss einer tiefen Beinvenenthrombose eingesetzt werden (e40).

D-Dimer-Konzentrationen können zum Ausschluss eines Aortenaneurysmas verwendet werden (25, e22), die Höhe der Plasmaspiegel korreliert mit dem Ausmaß der Dissektion (e41). Bei klinisch hochgradigem Verdacht auf eine Lungenarterienembolie oder ein Aortenaneurysma wird eine Schnittbildgebung empfohlen (2).

Fallbeschreibung Fortsetzung VI

Die Troponinkontrolle nach drei Stunden zeigt keinen pathologischen Wert-Anstieg von hs-cTnT. Der Patient ist mittlerweile beschwerdefrei.

Gastroenterologe: Gastroenterologische Ursachen des Thoraxschmerzes

Bei den gastrointestinalen Ursachen liegt in circa 60 % eine gastroösophageale Refluxerkrankung (GERD) und in etwa 20 % eine Speiseröhrenmotilitätsstörungen mit Spasmus, Nussknackerösophagus beziehungsweise Achalasie vor (e42).

Gastroösophageale Refluxereignisse oder Motilitätsstörungen korrelieren mit ST-Streckenveränderungen. In etwa 30 % der Fälle finden sich andere Veränderungen der Speiseröhre (eKasten 3), wobei insbesondere bei älteren Patienten tabletteninduzierte Ösophagusläsionen zu berücksichtigen sind (insbesondere Antibiotika, antivirale Substanzen, Kaliumchlorid, nichtsteroidale Entzündungshemmer [NSAID], Bisphosphonate) (e42).

Wichtige gastrointestinale Ursachen für nicht-kardiale Thoraxschmerzen (e13)
eKasten 3
Wichtige gastrointestinale Ursachen für nicht-kardiale Thoraxschmerzen (e13)

Eine akute Pankreatitis kann durch ihre zum Teil diffuse Symptomatik ebenfalls mit Dyspnoe und thorakalen Schmerzen einhergehen. In bis zu 50 % der Fälle bestehen ST-Streckenhebungen und -negativierungen, vor allem im Bereich der Hinterwand (38).

Fallbeschreibung Fortsetzung VII

Nach Ausschluss vital bedrohlicher Erkrankungen wird der Patient unter der Verdachtsdiagnose einer Panikattacke nach Verlust der Mutter nach zeitnaher Konsultation eines psychosomatischen Liaisondienstes in die ambulante Weiterbehandlung entlassen. Der Patient erfährt derzeit eine ambulante Mitbetreuung durch einen Psychotherapeuten. Seine Beschwerdesymptomatik hat sich erheblich gebessert.

Notfallmediziner/Psychosomatiker: Mitteilung der Diagnose

Bei einer psychischen Ursache der Beschwerden ist die ausführliche Information des Patienten für den weiteren Verlauf entscheidend. Die Mitteilung „Wir können nichts finden“ trägt zur Chronifizierung der Störung und zum „doctor hopping“ bei (e43, e44). Die sachlich vorgebrachte Information, dass unbewältigter Stress häufig zu körperlichen Störungen wie Brustschmerzen führt und diese nicht lebensbedrohlich sind, beruhigt den Patienten (e45). Eine ambulante Mitbetreuung durch den Hausarzt mit Zusatzqualifikation in psychosomatischer Grundversorgung ist eine alternative Vorgehensweise. Entscheidend bei Diagnostik und Therapie von Patienten mit nichtkardialen Thoraxschmerzen ist die Zusammenarbeit der verschiedenen Fachdisziplinen (Kasten 2).

Danksagung

Die Autoren danken folgenden Kolleginnen und Kollegen für ihre inhaltlich wertvollen Beiträge:

PD Dr. med. Katrin Singler, Medizinische Klinik 2, Schwerpunkt Geriatrie, Klinikum Nürnberg, und Institut für Biomedizin des Alterns, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen

Prof. Dr. med. Thomas Bertsch, Institut für Klinische Chemie,
Laboratoriumsmedizin und Transfusionsmedizin-Zentrallaboratorium,
Paracelsus Medizinische Privatuniversität, Nürnberg

Dr. med. Erika Glöckner, Universitätsklinik für Notfall- und Internistische
Intensivmedizin, Paracelsus Medizinische Privatuniversität, Klinikum Nürnberg

Interessenkonflikt

Prof. Christ erhielt Honorare für Beratertätigkeiten, für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Tagungen, Gelder für ein von ihm initiiertes Forschungsvorhaben, Gelder für die Durchführung von klinischen Studien von Roche Diagnostics Alere GmbH und Philips GmbH.

Prof. Müller erhielt Gelder für ein von ihm initiiertes Forschungsvorhaben von Abbott, Alere, AstraZeneca, Beckman Coulter, Brahms, Critical Diagnostics, Roche, Siemens, Singulex, Sphingotec. Er erhielt Honoarae für Beratertätigkeiten, Honorare für Reise- und Übernachtungskosten sowie für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Tagungen von Abbott, Alere, AstraZeneca, Bayer, BG Medicine, bioMerieux, BRAHMS, Cardiorentis, Dalichi Sankyo, Eli Lilly, MSD, Novartis, Radiometer, Roche, Siemens und Singulex.

Prof. Söllner, Dr. Bruno, Prof. Donner-Banzhoff und Prof. Frieling erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 17. 6. 2015, revidierte Fassung angenommen: 10. 9. 2015

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Michael Christ
Universitätsklinik für Notfall- und Internistische Intensivmedizin
Paracelsus Medizinische Privatuniversität, Klinikum Nürnberg
Prof.-Ernst-Nathan Straße 1, 90419 Nürnberg
michael.christ@klinikum-nuernberg.de

Zitierweise
Bruno RR, Donner-Banzhoff N, Söllner W, Frieling T, Müller C, Christ M: The interdisciplinary management of acute chest pain. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 768–80. DOI: 10.3238/arztebl.2015.0768

@The English version of this article is available online:
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Zusatzmaterial
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1.
Martínez-Sellés M, Bueno H, Sacristán A, et al.: Chest pain in the emergency department: incidence, clinical characteristics and risk stratification. Rev Esp Cardiol 2008; 61: 953–9 MEDLINE CrossRef
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Universitätsklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Paracelsus Medizinische Privatuniversität, Klinikum Nürnberg: Prof. Dr. med. Söllner
Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie, Infektiologie, Neurogastroenterologie, Hämatologie, Onkologie und Palliativmedizin, HELIOS Klinikum Krefeld: Prof. Dr. med. Frieling
Kardiologie, Departement Innere Medizin, Universitätsspital Basel, Schweiz: Prof. Dr. med. Müller
12-Kanal EKG mit rechtsventrikulären Ableitungen
Abbildung
12-Kanal EKG mit rechtsventrikulären Ableitungen
Möglicher Algorithmus einer Fachdisziplinen übergreifenden Versorgung von Patienten mit Thoraxschmerzen.
Grafik 1
Möglicher Algorithmus einer Fachdisziplinen übergreifenden Versorgung von Patienten mit Thoraxschmerzen.
Vorgeschlagener 1-Stunden-Algorithmus
Grafik 2
Vorgeschlagener 1-Stunden-Algorithmus
Kriterien Marburger Herz-Score (jeweils 1 Punkt) (5)*
Kasten 1
Kriterien Marburger Herz-Score (jeweils 1 Punkt) (5)*
Kriterien einer vitalen Bedrohung des Patienten (e11)*
Kasten 2
Kriterien einer vitalen Bedrohung des Patienten (e11)*
Wichtige Differenzialdiagnosen bei erhöhtem Troponin*
Kasten 3
Wichtige Differenzialdiagnosen bei erhöhtem Troponin*
EKG-Ableitungen als Hinweis für spezielle kardiale Krankheitsbilder*
Tabelle 1
EKG-Ableitungen als Hinweis für spezielle kardiale Krankheitsbilder*
EKG-Veränderungen bei Patienten mit akuten Thoraxschmerzen und Auftreten von unerwünschten kardialen Ereignissen
Tabelle 2
EKG-Veränderungen bei Patienten mit akuten Thoraxschmerzen und Auftreten von unerwünschten kardialen Ereignissen
Pneumothorax
eAbbildung 1
Pneumothorax
Beweis eines Pneumothorax
eAbbildung 2
Beweis eines Pneumothorax
Verdacht auf ein akutes Aortensyndrom, klinische Entscheidungshilfe (nach e18)
eKasten 1
Verdacht auf ein akutes Aortensyndrom, klinische Entscheidungshilfe (nach e18)
Hinweise aus der Anamnese für die Wahrscheinlichkeit einer psychischen Störung (modifiziert nach der DEGAM-Leitlinie Brustschmerz [5])
eKasten 2
Hinweise aus der Anamnese für die Wahrscheinlichkeit einer psychischen Störung (modifiziert nach der DEGAM-Leitlinie Brustschmerz [5])
Wichtige gastrointestinale Ursachen für nicht-kardiale Thoraxschmerzen (e13)
eKasten 3
Wichtige gastrointestinale Ursachen für nicht-kardiale Thoraxschmerzen (e13)
Fokussierte Echokardiographie und Thoraxsonographie in der Notaufnahme (e7)
eTabelle
Fokussierte Echokardiographie und Thoraxsonographie in der Notaufnahme (e7)
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  • Weitere Betreuung erforderlich
    Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 362; DOI: 10.3238/arztebl.2016.0362a
    Bambach, Thomas
  • Gefährliche Angaben
    Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 362; DOI: 10.3238/arztebl.2016.0362b
    Zur, Berndt
  • Schlusswort
    Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 362-3; DOI: 10.3238/arztebl.2016.0362c
    Bruno, Raphael Romano; Christ, Michael

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