ArchivDeutsches Ärzteblatt45/2015Helicobacter pylori: Tripeltherapie bleibt Standard

MEDIZINREPORT

Helicobacter pylori: Tripeltherapie bleibt Standard

Dtsch Arztebl 2015; 112(45): A-1882 / B-1556 / C-1514

Hibbeler, Birgit

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Resistenzen gegen Clarithromycin erschweren die Eradikation von Helicobacter pylori. Dennoch wird in der neuen Leitlinie die Tripeltherapie weiterhin als Erstlinientherapie empfohlen. Eine Alternative ist künftig die Wismut-basierte Quadrupeltherapie.

Zur Eradikation des Helicobacter pylori (HP) wird in Deutschland am häufigsten die Französische Tripeltherapie (Tabelle) eingesetzt. Eine im British Medical Journal publizierte Metaanalyse (BMJ 2015; 351: h4052) zeigt nun allerdings, dass ausgerechnet die Standard-Tripeltherapie die Behandlung mit den schlechtesten Ergebnissen ist.

Optionen in der Erstlinientherapie des Helicobacter pylori
Optionen in der Erstlinientherapie des Helicobacter pylori
Tabelle
Optionen in der Erstlinientherapie des Helicobacter pylori

Doch lassen sich die Daten einer internationalen Studie einfach so auf das Versorgungsgeschehen hierzulande übertragen? „Die Ergebnisse der Metaanalyse kann man nicht ohne Weiteres auf die Situation in Deutschland herunterbrechen“, sagt Prof. Dr. med. Wolfgang Fischbach, Klinikum Aschaffenburg. Bei der Frage, welche Therapie für einen Patienten infrage komme, müssten unter anderem nationale Unterschiede in der Resistenzlage berücksichtigt werden. Zudem sei die Frage entscheidend, ob beim einzelnen Patienten bereits eine Eradikation stattgefunden habe.

Zunehmend Resistenzen gegen Clarithromycin

Tatsächlich variieren die Resistenzen von HP erheblich. So beschreibt die BMJ-Metaanlayse eine Resistenzrate von 40 % gegen Clarithromycin in der Türkei. „Clarithromycin ist auch in Deutschland ein Problem. Wir gehen hier von einer Resistenzrate von 10 % aus“, erläutert Priv.-Doz. Dr. med. Erik Oliver Glocker, Klinikum Brandenburg, und bis vor Kurzem Leiter des Nationalen Referenzzentrums Helicobacter pylori am Universitätsklinikum Freiburg. Das gelte aber nur, wenn der Patient zuvor kein Clarithromycin erhalten habe. Sei bereits eine HP-Eradikation vorgenommen worden, dann bestehe in 60 % der Fälle eine Resistenz. Unbedingt müsse daher anamnestisch erhoben werden, ob schon einmal eine Behandlung erfolgt sei. Bei Metronidazol werde die Primärresistenz in Deutschland auf etwa 30 bis 35 % geschätzt. Gegen Amoxicillin gebe es praktisch keine Resistenzen.

Quadrupeltherapie mit Wismut als Alternative

Die Leitlinie „Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulcuskrankheit“ der Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) wird derzeit überarbeitet. Auch in der neuen Fassung soll die klassische Tripeltherapie als Erstlinientherapie empfohlen werden. „Wir werden aber in unsere Empfehlungen als Alternative eine Quadrupeltherapie mit Wismut aufnehmen“, kündigt Fischbach an, der für die DGVS die Leitlinie koordiniert. Die Quadrupeltherapie komme als Erstlinientherapie vor allem dann infrage, wenn der Patient einen Migrationshintergrund zum Beispiel aus Süd- oder Osteuropa habe oder eine Makrolidvorbehandlung (egal aus welchem Grund) angeben könne. „In diesen Fällen ist das Risiko hoch, dass die klassische Tripeltherapie nicht helfen würde“, betont Fischbach. Eine weitere Option stelle die konkomittierende Vierfach-Therapie über 14 Tage dar.

Bisher ist die HP-Behandlung in der Regel eine empirische Therapie und erfolgt ohne Antibiogramm. Als Mikrobiologe plädiert Glocker dafür, zumindest nach einer erfolglosen Eradikation ein Antibiogramm anzufertigen. In der Regel werde dann ohnehin erneut biopsiert, sodass eine Probe vorliege.

Einmal eradiziert, ist die Wahrscheinlichkeit gering, sich im Erwachsenenalter erneut zu infizieren. Übertragen wird HP typischerweise von Mutter zu Kind. Die Prävalenz in der deutschen Bevölkerung liegt bei etwa 25 % und ist stark altersabhängig. „Man kann rechnen, dass pro Lebensjahr etwa ein Prozent dazu kommt“, sagt Glocker. Die Prävalenz bei Kindern betrage etwa 3 %, bei Erwachsenen 48 %. Am höchsten sei sie mit rund 80 % bei erwachsenen Migranten.

Glocker zufolge kann HP mit der Französischen Tripeltherapie schätzungsweise in circa 80 % der Fälle eradiziert werden. Eine Verlängerung der Standardtripeltherapie von sieben auf 14 Tage erhöhe den Erfolg. So steht es auch in der neuen Leitlinie, die im Januar 2016 veröffentlicht werden soll.

Dr. med. Birgit Hibbeler

Optionen in der Erstlinientherapie des Helicobacter pylori
Optionen in der Erstlinientherapie des Helicobacter pylori
Tabelle
Optionen in der Erstlinientherapie des Helicobacter pylori

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