ArchivDeutsches Ärzteblatt45/2015Ambulante Versorgung: Viele Krankenhausfälle vermeidbar

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Ambulante Versorgung: Viele Krankenhausfälle vermeidbar

Dtsch Arztebl 2015; 112(45): A-1860 / B-1538 / C-1498

Beerheide, Rebecca

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Erstmals wurde für Deutschland ein Katalog mit 40 Diagnosegruppen erstellt, die bei guter ambulanter Versorgung nicht im Krankenhaus versorgt werden müssten.

Die Zahl der Notfälle in deutschen Kliniken steigt seit Jahren an. Fotos: dpa
Die Zahl der Notfälle in deutschen Kliniken steigt seit Jahren an. Fotos: dpa

Bei einer optimal koordinierten ambulanten Versorgung wären rund 3,7 Millionen Krankenhausfälle pro Jahr in Deutschland vermeidbar. Damit könnten Krankenkassen jährlich rund 7,2 Milliarden Euro einsparen. Zu diesem Ergebnis kommt Prof. Dr. rer. oec. Leonie Sundmacher von der Ludwig-Maximilians-Universität in München in einer vom Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland (Zi) geförderten Studie.

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Mit ihrer Analyse wurde erstmals für Deutschland eine Liste von Diagnosen erstellt, für die bei guter ambulanter Versorgung ein Kranken­haus­auf­enthalt potenziell vermeidbar wäre. Diese Fälle bezeichnet die internationale Gesundheitsforschung als „ambulant-sensitive Krankenhausfälle“, kurz ASK. Hierzu zählen die Gesundheitswissenschaftler beispielsweise Herzinsuffizienz, COPD, Hypertonie sowie Diabetes mellitus. Solch ein Katalog existierte bisher in Deutschland nicht. Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR) hatte bereits 2012 in einem Sondergutachten diesen Katalog für Deutschland gefordert. Solche Verzeichnisse gibt es bereits in den USA, Kanada, Großbritannien, Spanien, Australien, Brasilien und Neuseeland.

Ziel der Studie war es daher, eine von Ärzten konsentierte Liste ambulant-sensitiver Diagnosen für den deutschen ambulanten Versorgungssektor zu erstellen – „um die Aussagekraft des Indikators für das deutsche Gesundheitswesen zu stärken“. Denn: „Ein wichtiger Qualitätsindikator für die ambulante Versorgung insgesamt ist die Zahl der vermeidbaren Krankenhausfälle. Sie systematisch zu erfassen, ermöglicht erst eine effektive und effiziente Versorgung“, erklärte Sundmacher.

Katalog mit 40 ambulanten Diagnosegruppen

Der von ihr nun erarbeitete deutsche Katalog umfasst 40 ambulant-sensitive Diagnosegruppen (siehe eTabelle). „Aufgrund der Public-Health-Relevanz und Vermeidbarkeit empfehlen wir, davon 22 Diagnosegruppen als Kernliste zu verwenden“, schreibt das Forscherteam um Sundmacher in den Studienergebnissen. Nach ihrer Aussage werden mit den 22 Diagnosen rund 90 Prozent der ambulant-sensitiven Fälle abgedeckt, darunter sind Bronchitis und COPD, Verhaltensstörung durch Alkohol, Hypertonie sowie HNO-Infektionen (siehe eTabelle).

Für die Studie wurden 40 Ärzte aus mehr als 15 Fachrichtungen aus dem ambulanten und stationären Bereich sowie aus städtischen und ländlichen Regionen ausgewählt und in einem dreistufigen Prozess befragt. Nach Aussage von Sundmacher waren keine Funktionsträger aus der Selbstverwaltung in der Studiengruppe.

Neben der Befragung zu den möglichen relevanten ASK-Diagnosen in Deutschland konnten die Studienteilnehmer auch Einschätzungen abgeben, wie der entsprechende Patient ambulant versorgt werden könnte, damit es nicht zu einem Kranken­haus­auf­enthalt kommt. Hier waren sich die Studienteilnehmer relativ einig: Je zu einem Drittel gewichteten die Ärzte das Management der andauernden Erkrankung (28 Prozent), die Früherkennung der jeweiligen Erkrankung (26 Prozent) und die Primärprävention durch entsprechende Verhaltensempfehlungen (24 Prozent) als entscheidend. Das Thema Immunisierung spielt in Deutschland, im Gegensatz zu anderen Ländern mit einem bereits vorhandenen ASK-Katalog, keine Rolle.

Kontinuierliche Versorgung beim niedergelassenen Arzt: Laut einer Studie lassen sich so viele Krankenhausfälle vermeiden.
Kontinuierliche Versorgung beim niedergelassenen Arzt: Laut einer Studie lassen sich so viele Krankenhausfälle vermeiden.

Mehr Koordination und bessere Erreichbarkeit

In einer weiteren Befragungsrunde konnten die Ärzte angeben, wie ihrer Meinung nach diese ASK-Fälle hätten vermieden werden könnten. Am häufigsten nannten die Studienteilnehmer, dass die kontinuierliche Behandlung verbessert werden müsse (42 Prozent der Nennungen). Dazu zähle die Koordination zwischen den behandelnden Ärzten, der Ausbau der Telematik sowie der Integrierten Versorgung, erklärte Sundmacher. Zudem müsse aus Sicht der Ärzte die Erreichbarkeit der Versorgung verbessert werden (25 Prozent). Dazu gehören auch kürzere Wartezeiten sowie die Stärkung von nicht-ärztlichen Gesundheitsberufen. Weiter meinten die Teilnehmer, dass medizinische Unsicherheiten reduziert werden müssten (18 Prozent), dazu gehört beispielsweise, dass Leitlinien zügiger veröffentlicht werden. Nur zwölf Prozent nannten andere Vergütungsanreize als eine Vermeidungsstrategie für ASK-Fälle.

Für ZI-Geschäftsführer Dr. med. Dominik von Stillfried ist der Katalog wegweisend für die Diskussion in Deutschland: „Der deutsche ASK-Katalog ist der jüngste und daher international der umfangreichste. Er zeigt Wege auf, wie die Krankenkassen trotz Alterung der Bevölkerung langfristig entlastet werden können.“ Dabei sei vor allem die stärkere ambulante Versorgung eine „wesentliche Chance, um die Kosten des demografischen Wandels im Gesundheitswesen in Grenzen zu halten, ohne die Qualität der Versorgung zu reduzieren“, so von Stillfried. Um die ambulante Versorgung besser zu fördern, müssten vor allem auf regionaler Ebene konkrete Versorgungsziele vereinbart werden. In Regionen, in denen dies bereits geschehen sei, gebe es schon jetzt deutlich geringere Kosten. Zu diesen Regionen gehören laut einer IGES-Studie beispielsweise Baden-Württemberg, Hamburg. Berlin, Bremen und Bayern.

Für den ZI- und KBV-Vorstandsvorsitzenden Dr. med. Andreas Gassen zeigt der Katalog zudem auf, dass „eine effektive Behandlung im ambulanten Sektor die Anzahl der Krankenhausfälle reduzieren würde. Das würde nicht nur die Qualität unserer Versorgung erhöhen, sondern auch erhebliche Kosten einsparen.“ Da sich immer mehr Menschen außerhalb der Sprechzeiten in Notfall-ambulanzen behandeln ließen, müsse es hier eine klare Steuerung der Patienten geben, so Gassen.

Ganz anders interpretiert Georg Baum, Hauptgeschäftsführer der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), die vorgestellten Studienergebnisse: „Das Gutachten zeigt ja richtig auf, dass die Bedingungen für die zeitgerechte und effektive ambulante Erbringung im KV-System nicht gegeben sind“, erklärte Baum in einer Mitteilung. Daraus könne aus seiner Sicht „doch nur der Schluss gezogen werden, dass die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten der Krankenhäuser deutlich stärker genutzt werden müssen“, so Baum.

Medizinische Behandlungen zur Reduzierung von ASK
Medizinische Behandlungen zur Reduzierung von ASK
Grafik
Medizinische Behandlungen zur Reduzierung von ASK

Starker Anstieg der ambulanten Notfälle

Seit Jahren steigt die Zahl der Notfälle in deutschen Kliniken. Nach ZI-Daten übernehmen zwar die Vertragsärzte rund 71 Prozent der ambulanten Notfälle außerhalb der Sprechstundenzeiten, dennoch sei die Anzahl von ambulanten Notfällen in Kliniken in den vergangenen Jahren deutlich gestiegen. In der Diskussion um das Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) hatte die DKG vorgerechnet, dass ihre Kliniken rund zehn Millionen ambulante Fälle betreuen. Dafür bekämen sie allerdings nur 32 Euro pro Fall erstattet, benötigten aber für die stationäre Versorgung rund 120 Euro. Dadurch entstehe ein jährliches Defizit von rund einer Milliarde Euro, so die DKG. Laut den aktuellen Änderungen zum KHSG, das Anfang November im Bundestag beraten wird, sollen Kliniken nun einen finanziellen Ausgleich dafür bekommen.

Rebecca Beerheide

@eTabelle und ZI-Studie
im Internet:
www.aerzteblatt.de/151860
oder über QR-Code.

Ambulant-Sensitive Krankenhausfälle

Ambulant-sensitive Krankenhausfälle umfassen Diagnosen, bei denen Kranken­haus­auf­enthalte durch eine effektive und rechtzeitige ambulante Versorgung verhindert werden können – zum Beispiel Krankheiten, die durch präventive Maßnahmen zu verhindern gewesen wären, akut auftretende Beschwerden, die im ambulanten Bereich kontrolliert werden könnten oder chronische Beschwerden, die durch eine adäquate Versorgung weniger akute Episoden aufweisen würden. Ob eine Kankenhausdiagnose als ambulant-sensitiv bezeichnet werden kann, ist abhängig von der Organisation der ambulanten Versorgung der bevölkerungsrelevanten Krankheiten sowie von regionalen Unterschieden in Normen und Praktiken der ärztlichen Versorgung und dem technischen Fortschritt in der Medizin. Daher muss für jedes Land eine eigene Liste erstellt werden.

Medizinische Behandlungen zur Reduzierung von ASK
Medizinische Behandlungen zur Reduzierung von ASK
Grafik
Medizinische Behandlungen zur Reduzierung von ASK
Vollständige und Kern-Liste der ambulant-sensitiven Diagnosen
Vollständige und Kern-Liste der ambulant-sensitiven Diagnosen
eTabelle 1
Vollständige und Kern-Liste der ambulant-sensitiven Diagnosen
Anzahl der Krankenhausfälle, Grad der Vermeidbarkeit und Anteil der Notfälle sowie ihre Kombination aus dem Jahr 2012
Anzahl der Krankenhausfälle, Grad der Vermeidbarkeit und Anteil der Notfälle sowie ihre Kombination aus dem Jahr 2012
eTabelle 2
Anzahl der Krankenhausfälle, Grad der Vermeidbarkeit und Anteil der Notfälle sowie ihre Kombination aus dem Jahr 2012

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