ArchivDeutsches Ärzteblatt PP11/2015Krankenhaus-Psych-Budget: „Anreize für eine gute Versorgung, nicht für Erlösoptimierung“

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Krankenhaus-Psych-Budget: „Anreize für eine gute Versorgung, nicht für Erlösoptimierung“

Bühring, Petra

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Das geplante pauschalierte Entgeltsystem in Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP) steht seit langem in der Kritik. 16 Fachgesellschaften und Verbände legen nun das alternative Konzept eines „Budgetorientierten Entgeltsystems“ vor.

Einen Stopp des geplanten pauschalierten Entgeltsystem in Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP) fordern 16 wissenschaftliche Fachgesellschaften und Verbände aus Medizin, Pflege und Ökonomie. Beim ersten Nationalen Forum für Entgeltsysteme in Psychiatrie und Psychosomatik am 28. und 29. September in Berlin haben sie ein alternatives Konzept vorgestellt: das Budgetbasierte Entgeltsystem.

Personalabbau vor allem in der Pflege befürchtet

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„Wir befürchten, dass das PEPP-System dazu führen wird, dass massiv Personal abgebaut wird, vor allem in der Pflege“, sagte Dr. med. Iris Hauth, Präsidentin der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN). Denn in der Ausgestaltung des leistungsorientierten Systems auf der Basis von Tagespauschalen seien wesentliche Elemente der DRG-Systematik für somatische Kliniken übernommen worden, die den Besonderheiten psychisch Kranker nicht gerecht würden. Wenn die bewährte Psychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV) Ende 2018 wegfallen wird, sei die Frage, wie das notwendige Personal bemessen werde. Der Gemeinsame Bundes­aus­schuss hat den Auftrag, bis dahin Mindestanforderungen für die Personalanforderungen zu entwickeln. Doch wenn die Finanzierung des Personals nicht gesichert ist, sei eine Entwicklung wie in den somatischen Kliniken vorhersehbar, befürchtet Hauth.

Mit dem PEPP-System sollen fallbezogene Tages(fest)preisen eingeführt werden, die im Verlauf der Behandlung abnehmen. Diese Tagesentgelte werden bei einer vermehrten Patientenzahl oder einer Zunahme der Erkrankungsschwere geringer, um die Gesamtkosten zu deckeln. „Dabei wurde außer acht gelassen, dass eine psychiatrische Diagnose kein Prädiktor ist für den Aufwand, den eine fachgerechte stationäre Behandlung erfordert“, kritisierte Prof. Dr. med. Thomas Pollmächer, Vorsitzender der Bundesdirektorenkonferenz Verband leitender Ärztinnen und Ärzte der Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie. Außerdem folge der Aufwand im Laufe einer Behandlung keinem vorhersehbaren Muster, sodass eine stetige Abnahme der Vergütung während des Verlaufs lang und schwer erkrankte Patienten benachteilige.

Sehr hoher Aufwand an Dokumentation

„Extrem problematisch sind auch die Leistungsbeschreibungen in PEPP durch Operationen und Prozeduren. Dieses sehr kleinteilige System ist nicht geeignet, das Geschehen auf Akutstationen mit schwer psychisch kranken Menschen abzubilden, das sich durch ständige Begleitung, Kurzgespräche und Milieutherapie auszeichnet“, erläuterte Iris Hauth, die auch ärztliche Direktorin des Alexianer St. Joseph Krankenhauses in Berlin ist. Diese Form der Leistungsbeschreibung führe zu einer überbordenden Dokumentation.

„Der unverhältnismäßig hohe Dokumentations- und Administrationsaufwand, den uns die Optionshäuser berichten, geht zulasten der direkten Patientenversorgung – bis zu zehn Prozent der personellen Ressourcen werden dadurch in Anspruch genommen“, betonte Pollmächer. Zudem habe die Psychotherapie in Kliniken, entsprechend der Leitlinien, immens an Bedeutung gewonnen. „Die geschätzte Unterdeckung an Personal allein hierdurch beträgt 25 Prozent“, betonte Pollmächer. Ausreichendes und qualifiziertes Personal sei aber die Grundvoraussetzung für eine bedarfsgerechte Behandlung von schwer psychisch kranken Menschen.

Prüfsystem des MDK führt zu vielen Konflikten

Zudem müsse jeder Mehrbedarf, den Patienten haben, dokumentiert und begründet werden, wenn der Medizinische Dienst der Kran­ken­ver­siche­rung (MDK) die Notwendigkeit der Behandlungen überprüft. „Absurderweise ist der Mehrbedarf am größten, wenn wir Patienten fixieren müssen“, berichtete Pollmächer. Das Prüfsystem führe zu einer Vielzahl an Konflikten zwischen den Ärzten und dem MDK. „Schon vor der endgültigen Einführung des PEPP-Systems ist also offenkundig, dass es die Versorgung verschlechtert, ohne kompensatorische Vorteile zu haben.“

Aus all diesen Gründen haben 16 wissenschaftliche Fachgesellschaften und Verbände gemeinsam eine Alternative zu PEPP erarbeitet: ein patientenorientiertes budgetbasiertes Entgeltsystem. „Wir müssen Anreize setzen für eine gute Versorgung und nicht für eine Erlösoptimierung“, betonte Prof. Dr. med. Arno Deister, Chefarzt des Zentrums für Psychosoziale Medizin am Klinikum Itzehoe.

Das budgetbasierte Entgeltsystem soll geeignet sein, die Behandlung von psychisch Kranken entsprechend deren besonderen Bedürfnissen zu gewährleisten und die regionale psychiatrische, psychotherapeutische und psychosomatische Versorgung weiterzuentwickeln. Dazu bietet es die Voraussetzung, auf alle Behandlungssettings (stationär, teilstationär und ambulant) übertragen werden zu können. Grundlegendes Prinzip ist die Trennung von krankenhausindividueller Budgetfindung auf der Basis von evidenzbasierten merkmalsbezogenen Modulen einerseits und der Abrechnung in Form von Abschlagszahlungen auf das vereinbarte Budget andererseits. Auf Grundlage bundeseinheitlich definierter, struktureller Kriterien (personelle Ausstattung, milieutherapeutische Erfordernisse, besondere Aufgaben und Pflichtversorgung) ist vorgesehen, das krankenhausindividuelle Budget durch die lokalen Verhandlungspartner zu vereinbaren. Das Budget soll das gesamte Leistungsspektrum des Krankenhauses abbilden und die Grundlage für die leistungsbezogene Abrechnung in Form von Tagesentgelten bilden. Es wird dann ein Patienten- und qualitätsorientierter Personalbedarf ermittelt. Die Patienten werden aufwandsbezogenen Modulen zugeordnet. Im Unterschied zum PEPP-System steht dabei nicht die Diagnose im Vordergrund, sondern die Module spiegeln die unterschiedlichen Schwerpunkte in Diagnostik und Behandlung während eines Behandlungsverlaufs wider. Die Zuordnung der Patienten erfolgt tagesbezogen. Den Personalbedarf für die einzelnen Module soll eine unabhängige Expertenkommission ermitteln. Damit soll das auf Durchschnittspreise fokussierte PEPP-System abgelöst und in ein auf patientenbezogene Behandlungsmerkmale und sinnvolle Leistungstransparenz ausgerichtetes Budgetsystem überführt werden.

Unterstützung der Politik notwendig

Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Herrmann Gröhe (CDU) haben die Verbände das alternative Konzept bereits vorgelegt. Sie brauchen jetzt die Unterstützung der Politik und führen entsprechende Gespräche. Einhellig fordern sie, dass die Automatik, mit der das ungeliebte PEPP-System 2017 in allen psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen eingeführt werden soll, gestoppt wird.

Petra Bühring

@Das Konzept zum
Budgetbasierten Entgeltsystem:
http://d.aerzteblatt.de/BB35

3 Fragen an . . .

Prof. Dr. med. Arno Deister, Präsident der DGPPN ab 2017

Welche Vorteile hat das budgetbasierte Entgeltsystem für psychisch Kranke?

Arno Deister: Sie haben andere Bedürfnisse in der Versorgung als körperlich Erkrankte, weil es bei ihnen auch immer Aspekte gibt, die sich im sozialen Umfeld abspielen. Das neue System geht besser auf ihre Bedürfnisse ein als das PEPP-System. Psychisch Kranke müssen auch in ihrer Teilhabe unterstützt werden, also darin, dass sie in ihrem sozialen Umfeld zurecht kommen. Dazu braucht es die Möglichkeit, Leistungen in einem settingübergreifenden Ansatz zu erbringen.

Auch der Schutz der Patienten muss sichergestellt sein, wenn sie klinische Einrichtungen brauchen. Dieser Schutz darf nicht von ökonomischen Rahmenbedingungen abhängig sein, sondern muss so lange möglich sein, wie der Patient ihn wirklich braucht. Das kann im Einzelfall auch mal lange sein.

Welche Vorteile bietet es den Kliniken?

Deister: Die Kliniken müssen Zeit zur Verfügung stellen von Menschen, die therapeutisch tätig sind, also die Zeit, die die die Patienten brauchen. Mit dem neuen System bekommen wir eine Sicherheit, dass diese Personalressourcen mittelfristig zur Verfügung stehen, also planbar sind. Falsch wäre ein Anreiz, durch Einzelleistungen unser Budget zu realisieren.

Warum legen Sie diese Alternative erst jetzt vor?

Deister: Wir haben durch die Diskussion mit dem PEPP-System gelernt, welche falschen Anreize dadurch gesetzt werden. Wir sehen zudem während der Optionsphase, wie die Krankenkassen beabsichtigen, dieses System zu prüfen. Dabei wird ganz deutlich, dass ein an Einzelleistungen orientiertes System für die Psychiatrie nicht geeignet ist.

PEPP in Kürze

Foto: picture alliance
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Die Bundesregierung forderte 2009 die Deutsche Krankenhausgesellschaft sowie die Spitzenverbände der gesetzlichen und privaten Krankenkassen gemäß § 17d Krankenhausfinanzierungsgesetz auf, ein pauschalierendes, leistungsorientiertes Entgeltsystem für die rund 480 psychiatrischen und 180 psychosomatischen Kliniken und Fachabteilungen (PEPP) zu entwickeln. Das neue System sollte einen Tagesbezug haben und es sollte sich durch den realen Einsatz in den Kliniken fortlaufend weiterentwickeln.

Mit der Kalkulation der Entgelte wurde das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) beauftragt. Das InEK begann 2011 die Daten freiwilliger Kalkulationskrankenhäuser zu sammeln und auszuwerten.

Das Deutsche Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) wurde beauftragt Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) zu entwickeln, die fortwährend angepasst werden.

2013 begann die Optionsphase, die sich nach massiver Kritik nunmehr bis 2016 erstreckt. Die Kliniken können während dieser Phase nach dem neuen Entgeltsystem abrechnen, müssen es aber nicht. Aktuell gibt es rund 150 sogenannte Optionshäuser.

2017 muss jedes psychiatrische und psychosomatische Krankenhaus auf das neue System umsteigen. Zu Beginn (bis 2018) ist die Anwendung noch budgetneutral. 2019 beginnt die Konvergenzphase. In dieser Zeit wird ein Landesbasisentgeltwert aus den Ergebnissen aller Kliniken vom InEK ermittelt und auf Landesebene vereinbart. Bis 2024 soll der bisherige krankenhausindividuelle Basisentgeltwert an einen Landesbasisentgeltwert sukzessive angepasst werden.

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