ArchivDeutsches Ärzteblatt46/2015Arznei­mittel­therapie­sicherheit bei Kindern
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Hintergrund: In Deutschland erleiden 1,7 % der Kinder unter einer ambulanten Arzneimitteltherapie eine unerwünschte Arzneimittelwirkung (UAW). Bei hospitalisierten Kindern ist von einer Inzidenz von etwa 10 % auszugehen.

Methode: Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche in PubMed.

Ergebnisse: Meldungen an die Arznei­mittel­kommission der Deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) zufolge treten schwerwiegende UAW beispielsweise nach Gabe von Dimenhydrinat, α-adrenergen Nasentropfen, phosphathaltigen Klysmata, ACE-Hemmern, Angiotensin-2-Rezeptor-Antagonisten (Sartane) und Methylphenidat auf. Ursachen sind Überdosierungen, Nichtbeachtung von Kontraindikationen und unzureichende Überwachung bei der Langzeittherapie. Fehler können auch bei der Datenübermittlung, der Kennzeichnung und der Anwendung auftreten. Insbesondere bei Off-label-Gebrauch ist das Risiko für UAW erhöht. Elektronische Verordnungssysteme, von der Klinikapotheke individuell verpackte und etikettierte Einzeldosen sowie die Verwendung von Barcodes für die Patienten und die rezeptierten Pharmaka können dazu beitragen, Medikationsfehler zu vermeiden.

Schlussfolgerung: Der Medikationsprozess muss unter Beachtung örtlicher Gegebenheiten durch geeignete Interventionen oder elektronische Unterstützung optimiert werden. Um die Arzneimittelsicherheit zu erhöhen, müssen klinische Studien mit pädiatrischen Patientengruppen gefördert und bei Wirkstoffen ohne Patentschutz zusätzliche finanzielle Anreize für die Durchführung der Studien geschaffen werden. Damit seltene Nebenwirkungen sowie Spätfolgen erkannt werden können, müssen Ärzte und Apotheker ihrer Verpflichtung zur Meldung von Nebenwirkungen – insbesondere bei neuen Wirkstoffen, nach Off-label-Anwendungen oder bei Medikationsfehlern – nachkommen. Um evidenzbasierte Dosisberechnungen zu ermöglichen, sind ein anerkanntes nationales Standardwerk und dessen Umsetzung in entsprechende Datensätze für elektronische Verordnungssysteme nötig.

LNSLNS

Der Sicherheits- und Wirksamkeitsnachweis sowie die Dosisfindung für Medikamente sind Aufgaben der Arzneimittelzulassung. Nach der Zulassung werden im Rahmen der Pharmakovigilanz Daten zu seltenen Nebenwirkungen und zur Sicherheit der Langzeitanwendung erhoben (Kasten). Kinder tragen ein höheres Arzneimittelrisiko, weil die Medikamente oft ohne Zulassung und vor allem ohne geprüfte Dosisfindung in den einzelnen Altersgruppen angewendet werden (Off-label-Anwendung).

Wichtige Definitionen (nach [39])
Kasten
Wichtige Definitionen (nach [39])

In der Vergangenheit wurden Kinder überproportional häufig durch Arzneimittel geschädigt und infolge verschiedener katastrophaler Zwischenfälle wurden Gesetze und Verordnungen erlassen, um die Arzneimittelsicherheit zu verbessern (e1, e2). Die Vorgängerorganisation der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) wurde 1906 unter anderem deshalb gegründet, weil Kinder durch gefährliche Substanzen wie Morphin zu Schaden gekommen waren, was zuvor nicht auf der Arzneimittelpackung angegeben werden musste (1). Infolge der Thalidomid-Katastrophe wurde 1976 im deutschen Arzneimittelgesetz die Verpflichtung erlassen, Medikamente vor der Zulassung auf Wirksamkeit und Sicherheit zu prüfen (e3). Kinder blieben aus ethischen Überlegungen oft von klinischen Studien ausgeschlossen.

Erst mit der EU-Initiative „Better Medicines for Children“ (2002) wurde diese Benachteiligung der Kinder in Europa systematisch angegangen. Durch Gesetzesänderungen wurden Untersuchungen von Arzneimitteln bei Kindern erleichtert beziehungsweise explizit gefordert, gleichzeitig wurden die Kinder aber auch durch hohe Auflagen vor unnützen Studien geschützt (12. AMG-Novelle 2004, EU-Kinderarzneimittelverordnung 2007). Bei der Entwicklung von neuen Medikamenten gegen Krankheiten, die nicht nur Erwachsene, sondern auch pädiatrische Patienten betreffen können, sowie entsprechenden Indikationserweiterungen ist seitdem ein pädiatrischer Entwicklungsplan (Paediatric Investigation Plan, PIP) vorzulegen, ohne den die Zulassung auch für Erwachsene nicht möglich ist. Viele neue Medikamente werden daher auch für Kinder bestimmter Altersgruppen zugelassen.

Nicht gelöst ist die Frage nach der Zulassung und Sicherheit von Pharmaka mit ausgelaufenem Patentschutz. Der finanzielle Anreiz für eine optionale spezielle Zulassung für diese Arzneimittel (Paediatric Use Marketing Authorisation, PUMA) in Form einer zehnjährigen Vermarktungsexklusivität war offensichtlich unzureichend, da bisher nur zwei entsprechende Zulassungen erteilt wurden (e4).

Die Einrichtung des Ausschusses für Risikobewertung im Bereich der Pharmakovigilanz (PRAC) bei der europäischen Arzneimittelagentur (EMA) führte durch Nutzen-Risiko-Bewertungen von länger auf dem Markt befindlichen Medikamenten dazu, dass zum Beispiel die Anwendung von Metoclopramid und Codein für Kinder deutlich eingeschränkt wurde (e5e7).

Die genannten Maßnahmen haben die Arzneimittelsicherheit verbessert. Der weiterhin hohe Anteil an Off-label-Anwendungen bei Kindern bedeutet aber nach wie vor ein erhöhtes Risiko für unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) inklusive Medikationsfehler (2, 3). Daher ist der Bedarf an einer Verbesserung der Arzneimittel(therapie)sicherheit in der Kinder- und Jugendmedizin besonders hoch.

Ziel dieser Arbeit ist es, praktische Probleme der Arzneimittelsicherheit bei Kindern in Deutschland (und Europa) darzulegen und mögliche Lösungsansätze aufzuzeigen.

Methode

In PubMed wurde hierzu selektiv anhand der folgenden Stichworte nach Arbeiten in deutscher oder englischer Sprache für den Publikationszeitraum bis April 2015 gesucht: „medication error“, „adverse drug event“, „adverse drug reaction“, „off label“, „physician order entry“, „cdss“ „unit dose“ oder „clinical pharmacist“ in Kombination mit „pediatrics“ oder „children“.

Probleme bei der Arzneimittelanwendung

Häufigkeit von unerwünschten Arzneimittelwirkungen

Verschiedenen Analysen zufolge liegt die Inzidenz von UAW bei Kindern während einer Krankenhausbehandlung bei 9,53 % (95-%-KI: [6,81; 12,26]) beziehungsweise 10,9 % (95-%-KI: [4,8; 7,0]). Dabei stellen Antibiotika, Antiasthmatika, Antiepileptika und Kardiaka in Deutschland die absolut häufigsten Ursachen dar (46).

Die gepoolte Inzidenz von UAW als Grund für eine stationäre Aufnahme liegt bei 2,9 % (95-%-KI: [2,6; 3,1]) (7). Eine Studie in England (ADRIC) zeigte, dass 22,1 % (95-%-KI: [17; 28]) der entsprechenden Ereignisse vermeidbar waren und somit als Medikationsfehler zu sehen sind (8, e8).

Medikationsfehler mit dem Potenzial, Patienten zu schädigen, traten in einem Kinderkrankenhaus im Vergleich zu Erwachsenen dreimal häufiger auf (29 versus 9,1 pro 1 000 Behandlungstage) (9, e9, e10).

Die repräsentative Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland (KiGGS) ergab, dass im ambulanten Bereich 50,8 % der Kinder und Jugendlichen innerhalb der letzten sieben Tage vor der Befragung medikamentös behandelt wurden (10). Dabei wurden allerdings auch Nahrungsergänzungsmittel wie Vitamine oder Spurenelemente gezählt. Dies erklärt auch die mit 1,7 % niedrige Prävalenz von UAW. Bei Patienten mit Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) unter Methylphenidattherapie wurde die höchste UAW-Prävalenz (11,9 %) berichtet. Bei Patienten, die vier Arzneimittel oder mehr einnahmen, war die Prävalenz im Vergleich zu Patienten mit nur einem Medikament um den Faktor sieben erhöht. Polypharmazie und Arzneimittelinteraktionen (eTabelle) stellen also auch in der Pädiatrie ein bekanntes und relevantes Risiko für vermehrte UAW dar (11, 12).

Ausgewählte Arzneimittelinteraktionen mit Relevanz für die Pädiatrie (modifiziert nach [11])
eTabelle
Ausgewählte Arzneimittelinteraktionen mit Relevanz für die Pädiatrie (modifiziert nach [11])

Mangelhafte Rate an Spontanmeldungen zu UAW

Besonders seltene UAW können in den Zulassungsstudien nicht erfasst werden. Umso schwerwiegender ist daher, dass in Deutschland verglichen mit anderen europäischen Ländern deutlich weniger UAW-Meldungen zu Patienten unter 20 Jahren bei den Behörden eingehen (13, e11). Als Gründe für dieses sogenannte Underreporting gelten

  • unzureichendes Problembewusstsein
  • Zeitmangel
  • Angst vor potenziellen juristischen Folgen bei UAW infolge von Off-label-Anwendungen und Medikationsfehlern.

Durch die Erweiterung des Nebenwirkungsbegriffs um Ereignisse bei nichtordnungsgemäßem Gebrauch (Kasten), sollten auch alle Medikationsfehler, die zu einer Schädigung des Patienten geführt haben, gemeldet werden. Um die Melderate zu erhöhen, wurde aufgrund der neuen EU-Pharmakovigilanz-Verordnung (2010) ein Online-Portal eingerichtet, über das auch betroffene Patienten beziehungsweise deren Eltern an die Bundesoberbehörden melden können (14). Bis August 2015 muss in allen Packungsbeilagen und Fachinformationen ein Hinweis über die Möglichkeiten und die Wichtigkeit der Meldung von UAW eingearbeitet werden. Arzneimittel mit unzureichenden Daten zur Langzeitanwendung, einer Zulassung unter Auflagen oder einem neuen Wirkstoff werden zusätzlich mit einem schwarzen Dreieck gekennzeichnet, um die Notwendigkeit von UAW-Meldungen hervorzuheben. Unabhängig davon sind Ärzte und Apotheker durch die jeweiligen Berufsordnungen generell zur Meldung an ihre Arznei­mittel­kommissionen verpflichtet.

Erfreulich ist, dass sowohl die EMA als auch die Bundesoberbehörden mittlerweile ihre UAW-Datenbanken online zugänglich gemacht haben. Unlängst eingegangene Meldungen zu Arzneimittelschäden und Todesfällen bei Kindern sind erschreckend. Auch bei Arzneimitteln, die über Jahre etabliert und zudem nicht verschreibungspflichtig sind, wie H1-Antihistaminika der ersten Generation, phosphathaltigen Klysmata oder abschwellenden Nasentropfen, kann die Nichtbeachtung der Dosierungsinformationen und Kontraindikationen schwerwiegende Folgen nach sich ziehen (Tabelle 1) (15, 16, e12, e13).

Schwerwiegende UAW bei Kindern und Jugendlichen (ausgewählte Meldungen an die AkdÄ)
Tabelle 1
Schwerwiegende UAW bei Kindern und Jugendlichen (ausgewählte Meldungen an die AkdÄ)

Pharmakologische Besonderheiten

Letztlich sind die hier aufgeführten Medikationsfehler auf eine unzureichende Beachtung der pharmakokinetischen und -dynamischen Besonderheiten bei pädiatrischen Patienten zurückzuführen. Denn bekannterweise sind Kinder keine kleinen Erwachsenen, sondern unterliegen kontinuierlichen Wachstums- und Anpassungsprozessen, die eine ständige Dosisanpassung erfordern. Diese Thematik wurde bereits in mehreren Arbeiten ausführlich dargestellt (1719).

Die lineare Extrapolation von Erwachsenendosierungen kann Studien zur Pharmakokinetik/Pharmakodynamik (PK/PD) bei pädiatrischen Patienten nicht ersetzen. Körpergewichtsbasierte Umrechnungen können vor allem bei übergewichtigen Jugendlichen zu Überdosierungen führen, während Kleinkinder unterdosiert werden. Bei Berechnungen mittels Körperoberfläche kann hingegen die Dosierung bei Kleinkindern zu hoch sein (20). Deshalb können Dosierungsempfehlungen, die auf Körpergewicht oder -oberfläche basieren, häufig nicht pauschal vom Frühgeborenen bis zum Jugendlichen Gültigkeit haben (21). Dieser Tatsache wird selbst bei zugelassenen Dosierungen und in Leitlinien häufig nicht ausreichend Rechnung getragen (22).

Off-label-Anwendung

Die KiGGS-Studie kam zu dem Ergebnis, dass 30 % der eingenommenen Arzneimittel off-label eingesetzt wurden (23). Das gilt besonders für Arzneimittel für kardiovaskuläre Erkrankungen oder zum topischen Gebrauch (23, 24). Insgesamt steigt die Prävalenz der Off-label-Anwendungen mit abnehmendem Alter der Patienten und ist im Klinikbereich – dort vor allem auf Intensivstationen – erhöht. Studien in neonatalen Intensivstationen ergaben Prävalenzen von teilweise über 90 % (25, e14). Das Risiko, während einer stationären Behandlung eine UAW zu erleiden, ist durch Off-label-Arzneimittel um den Faktur 2,25 (95-%-KI: [1,38; 2,02]) erhöht (8, e15).

Fehlen jedoch zugelassene Therapiealternativen, müssen Nutzen und Risiken einer Off-label-Anwendung geprüft und die Eltern entsprechend aufgeklärt werden (eGrafik). Bevor kostenintensive Arzneimittel verordnet werden, ist zudem zu berücksichtigen, dass Krankenkassen einerseits die Kosten für Off-label-Medikamente unter bestimmten Umständen nicht erstatten (26). Andererseits kann das Verwehren einer Therapie, die nicht zugelassen ist, aber dem Stand der Wissenschaft entspricht, juristische Folgen nach sich ziehen (e16). Einen ausführlichen Überblick zu diesem Thema bietet der Artikel von Rojahn und Stute (26).

Entscheidungswege bei der Off-label-Anwendung bei Kindern und Jugendlichen
eGrafik
Entscheidungswege bei der Off-label-Anwendung bei Kindern und Jugendlichen

Häufig beruhen fehlende Dosierungsangaben oder altersbedingte Kontraindikationen in Fachinformationen nur auf mangelnden Erfahrungen aufgrund fehlender klinischer Prüfungen bei der Anwendung in einer bestimmten Altersgruppe; bei korrekter Dosierung wäre in dem Fall kein erhöhtes Nebenwirkungspotenzial bei pädiatrischen Patienten zu erwarten. Spezifische Nebenwirkungen für Kinder, wie eine Wachstumsverzögerung durch Glukokortikoide oder Zahnverfärbungen durch Tetrazykline, sind eher die Ausnahme. Zu beachten ist jedoch, dass auch bestimmte Hilfsstoffe in Fertigarzneimitteln, zum Beispiel Konservierungsstoffe, für Kinder ungeeignet sein können (27).

Bei manchen Präparaten ist allerdings gar nicht klar, ob sie für eine bestimmte Altersgruppe oder Indikation zugelassen sind oder nicht. In Fachinformationen findet man anstelle von Altersangaben in Zahlen nach wie vor unklare Formulierungen und unter dem Begriff „Kinder“ sind häufig nicht nur Zwei- bis Elfjährige zu verstehen, wie es der ICH-Definition entsprechen würde (Tabelle 2) (28).

Altersgruppen nach ICH-Guideline (40)
Tabelle 2
Altersgruppen nach ICH-Guideline (40)

Zudem fehlen häufig kindgerechte Arzneiformen und verfügbare Präparate müssen abweichend von der Gebrauchsanweisung geteilt, gemörsert beziehungsweise verdünnt werden oder Apotheken müssen eine Rezeptur herstellen (29).

Für neue Wirkstoffe ist daher neben Studien bei pädiatrischen Patienten auch die Entwicklung einer altersgerechten Arzneiform vorgeschrieben. Etablierte Arzneimittel werden jedoch aufgrund des bisherigen Misserfolges des PUMA-Konzeptes auch mittelfristig off-label und häufig in nichtevidenzbasierten Dosierungen eingesetzt werden (e17). Hier müsste der Gesetzgeber handeln.

Die Daten der KiGGS-Studie zeigen, dass noch häufiger als das Fehlen einer Zulassung Dosierungen außerhalb der Zulassung zu einer Off-label-Anwendung führten (23). Besonders Unterdosierungen, offenbar auch durch eigenmächtige Dosisveränderungen der Patienteneltern, waren hier weit verbreitet. Sie stellen gerade bei Antibiotika (21,3 % der Anwendungen unterdosiert) eine Gefahr für die Bildung von Resistenzen dar. Über diesen Zusammenhang müssen Eltern unbedingt aufgeklärt werden (23).

Verbesserung der Arzneimittelsicherheit

Medikationsfehler durch eHealth reduzieren

Die größte Fehlerquelle im gesamten Medikationsprozess auf Kinderstationen ist mit 77,8 % die ärztliche Verordnung (9, e9). Vorrangiges Ziel ist es daher, die Qualität der Verordnungen in formeller und inhaltlicher Hinsicht zu steigern. Dies beinhaltet sowohl einen passenden Wirkstoff in einer altersgerechten Arzneiform mit korrekter Dosierung auszuwählen und Interaktionen zu beachten, als auch Informationen an alle weiteren Beteiligten des Medikationsprozesses (Pflegepersonal, Apotheke, Patienten, Eltern) weiterzugeben (30).

Studien zeigen, dass die Nutzung elektronischer Systeme die Verordnungsqualität verbessert und Medikationsfehler bei pädiatrischen Patienten reduziert (Tabelle 3) (3134, e18e20). Die Studienergebnisse zu elektronischen Verordnungssystemen (Computerised Physician Order Entry, CPOE) sind insgesamt sehr heterogen und reichen von einer Fehlerreduktion um 99 % bis zu einem Anstieg um 14 % (34).

Die American Academy of Pediatrics empfiehlt in einem Positionspapier die Implementierung eines CPOE-Systems, das durch Clinical Decision Support (CDS) vor Risiken, beispielsweise Interaktionen oder Arzneimi

Pädiatrische Studien, die in einem aktuellen Cochrane-Review berücksichtigt wurden (33), zu CPOE, Unit-dose-Systemen mit Barcodescanner und Apothekern auf Station
Tabelle 3
Pädiatrische Studien, die in einem aktuellen Cochrane-Review berücksichtigt wurden (33), zu CPOE, Unit-dose-Systemen mit Barcodescanner und Apothekern auf Station
ttelallergien, warnt, Dosisberechnungen ermöglicht und in eine elektronische Patientenkurve integriert werden sollte (31). Die integrierte Dosisberechnung ist gerade in der Pädiatrie von großer Bedeutung, weil damit gefährliche Berechnungsfehler, oftmals etwa um eine Zehnerpotenz, reduziert werden (35, e21, e22).

Die Verordnungen können elektronisch an die Klinikapotheke übermittelt werden. Die Station kann daraufhin mit Einzeldosen beliefert werden, die für jeden Patienten individuell verpackt und etikettiert wurden (Unit-dose-System). Eine Erweiterung um Barcode-Scanner und Patientenarmbänder dient der Überprüfung, ob das so verpackte Präparat dem richtigen Patienten verabreicht wird. Als Ergänzung zum CPOE-System können hierdurch zusätzlich Medikationsfehler hinsichtlich der Arzneimittelapplikation verringert werden (Tabelle 3) (36, e23). Dem gegenüber stehen der erhöhte Zeitaufwand bei der Verordnung mit elektronischen Systemen und die Kosten für Soft- und Hardware.

Module, die UAW durch Analyse von Laborwerten, Diagnosen oder eingegebenen Freitexten erkennen, können künftig einen wichtigen Beitrag zur Pharmakovigilanz leisten, müssen aber noch deutlich verbessert werden (6, 37, e24).

Der einheitliche Medikationsplan des Aktionsbündnisses Arznei­mittel­therapie­sicherheit (AMTS) und der Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) bietet durch den enthaltenen Barcode die Möglichkeit, entsprechende Informationen in elektronische Verordnungssysteme einzulesen, und damit den Austausch zwischen Kliniken, niedergelassenen Ärzten und Apotheken zu verbessern. Der Nutzen wird aktuell in Modellprojekten evaluiert, jedoch ohne ein spezielles Augenmerk auf pädiatrische Patienten zu legen. Langfristig könnte diese Funktion durch die elektronische Gesundheitskarte übernommen werden.

Zugang zu evidenzbasierten Informationen optimieren

Elektronische Verordnungssysteme bieten die Möglichkeit zu komplexen Dosisberechnungen, in die neben Alter, Körpergewicht oder -oberfläche auch noch weitere Parameter wie der Funktionsstatus der Nieren des Patienten einfließen können. Ein dringend zu lösendes Problem ist dabei, dass entsprechende evidenzbasierte Datensätze für diese Berechnungen nicht verfügbar sind. Die Datensätze müssen entsprechend strukturiert sein, um Dosierungen für unterschiedliche Indikationen durch Zahlen eindeutig definierten Patientengruppen zuzuordnen. Entsprechende Angaben aus Fachinformationen oder Leitlinien zu extrahieren, ist extrem aufwendig, und die dort enthaltenen Informationen sind zudem oft unzureichend. Eine Datenbank, die evidenzbasierte Dosierungsdatensätze für den Import in CPOE-Systeme zur Verfügung stellt, sollte hier das Ziel sein.

In Deutschland fehlt ein Standardwerk mit evidenzbasierten Dosierungen für Kinder, wie beispielsweise das British National Formulary (BNF) for Children, das als Grundlage für eine entsprechende Datenbank dienen könnte.

Frei zugängliche Informationen zu zugelassenen Dosierungen aus den aktuellen Fachinformationen liefert „ZAK– Zugelassene Arzneimittel für Kinder“ (zak-kinderarzneimittel.de). Allerdings beteiligen sich nicht alle pharmazeutischen Unternehmen an dieser Initiative.

Weitere Maßnahmen

Die Integration von Apothekern auf pädiatrischen Stationen bewirkt eine Reduktion von Medikationsfehlern und hat vor allem einen positiven Effekt auf die Zubereitung und Verabreichung der Medikamente – Schritte im Medikationsprozess, auf die elektronischen Systeme nur einen geringen Einfluss zeigen (Tabelle 3) (9, 38, e25e29).

Der positive Effekt von Schulungen des Personals beziehungsweise des Patienten oder der Eltern wurde in mehreren Studien gezeigt. Je nach Rahmenbedingungen und Art der Schulung ereigneten sich danach 49–87 % weniger Medikationsfehler (34). Schulungen erscheinen besonders bei fehleranfälligen Prozessen sinnvoll, beispielsweise bei der Sondengabe von Arzneimitteln oder der Anwendung von Inhalativa (e30, e31). Schriftlich festgelegte Klinikstandards und einfache Hilfsmittel wie Checklisten oder das pädiatrische Notfalllineal können ebenfalls einen wichtigen Beitrag zur Arznei­mittel­therapie­sicherheit leisten (33, 34, e32).

Ein Critical Incident Reporting System (CIRS) wird in Kinderkliniken empfohlen und kann vor allem das wiederholte Auftreten eines Fehlers durch daraus abgeleitete Gegenmaßnahmen vermeiden (e33). Tabelle 4 bietet eine Zusammenfassung der diskutierten Fehlerquellen und möglichen Lösungsansätze.

Fehlerquellen und Maßnahmen zur Verbesserung der Arzneimittelsicherheit
Tabelle 4
Fehlerquellen und Maßnahmen zur Verbesserung der Arzneimittelsicherheit

Fazit

Auf gesetzlicher Ebene wurden bezüglich der Arzneimittelsicherheit bei Kindern in den letzten Jahren wichtige und richtige Entscheidungen getroffen. Der weit verbreitete und risikobehaftete Off-label-Einsatz wurde als Hauptproblem erkannt, jedoch bestehen weiterhin Probleme, Studien mit etablierten Arzneimitteln, die nicht mehr dem Patentschutz unterliegen, zu induzieren. Hilfreich wäre die Bereitstellung öffentlicher Gelder oder anderer Anreize bei der Zulassung beispielsweise für Dosisfindungsstudien (PK/PD-Studien) in den einzelnen Altersgruppen. Spontanmeldungen von UAW sind bedeutsam, um seltene UAW und Langzeitschäden zu erkennen. Sie sollten insbesondere bei Präparaten mit schwarzem Dreieck, nach Off-label-Anwendungen oder bei Medikationsfehlern erfolgen.

In jedem Krankenhaus muss man sich bewusst machen, dass die Probleme in allen Bereichen des Medikationsprozesses zu optimieren sind, und man muss sich die Frage stellen, welche Maßnahmen hierfür nötig sind. Bei der Implementierung müssen diese Maßnahmen unter Beachtung der örtlichen Gegebenheiten miteinander verzahnt werden, da sonst neue Fehlerquellen entstehen können. Zwar sind vor allem elektronische Lösungen sehr kostenintensiv, jedoch sollte man bedenken, dass Medikationsfehler neben den Risiken für den Patienten auch hohe Kosten durch eine verlängerte Liegedauer verursachen können.

Um evidenzbasierte Dosisberechnungen zu ermöglichen, ist ein anerkanntes nationales Standardwerk und dessen Umsetzung in entsprechende Datensätze für elektronische Verordnungssysteme nötig.

Interessenkonflikt

Prof. Rascher erhielt Zuwendungen (Drittmittel) für klinische Auftragsstudien und für den Betrieb eines infektionsepidemiologischen GLP-Labors von der Firma Pfizer Vaccines Research, USA. Ferner bekam er Studienunterstützung (Drittmittel) von den Firmen Novartis Pharma und Vertex Pharmaceuticals. Er war 2013 als Prüfarzt an der Entwicklung von Arzneimitteln der Firmen Alexion, Novartis und Shire beteiligt.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 30. 4. 2015, revidierte Fassung angenommen: 16. 7. 2015

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Dr. h.c. Wolfgang Rascher
Universitätsklinikum Erlangen, Kinder- und Jugendklinik
Loschgestraße 15, 91054 Erlangen
wolfgang.rascher@uk-erlangen.de

Zitierweise
Wimmer S, Neubert A, Rascher W: The safety of drug therapy in children. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 781–7. DOI: 10.3238/arztebl.2015.0781

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit4615 oder über QR-Code

eGrafik und eTabelle:
www.aerzteblatt.de/15m0781 oder über QR-Code

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Wichtige Definitionen (nach [39])
Kasten
Wichtige Definitionen (nach [39])
Schwerwiegende UAW bei Kindern und Jugendlichen (ausgewählte Meldungen an die AkdÄ)
Tabelle 1
Schwerwiegende UAW bei Kindern und Jugendlichen (ausgewählte Meldungen an die AkdÄ)
Altersgruppen nach ICH-Guideline (40)
Tabelle 2
Altersgruppen nach ICH-Guideline (40)
Pädiatrische Studien, die in einem aktuellen Cochrane-Review berücksichtigt wurden (33), zu CPOE, Unit-dose-Systemen mit Barcodescanner und Apothekern auf Station
Tabelle 3
Pädiatrische Studien, die in einem aktuellen Cochrane-Review berücksichtigt wurden (33), zu CPOE, Unit-dose-Systemen mit Barcodescanner und Apothekern auf Station
Fehlerquellen und Maßnahmen zur Verbesserung der Arzneimittelsicherheit
Tabelle 4
Fehlerquellen und Maßnahmen zur Verbesserung der Arzneimittelsicherheit
Entscheidungswege bei der Off-label-Anwendung bei Kindern und Jugendlichen
eGrafik
Entscheidungswege bei der Off-label-Anwendung bei Kindern und Jugendlichen
Ausgewählte Arzneimittelinteraktionen mit Relevanz für die Pädiatrie (modifiziert nach [11])
eTabelle
Ausgewählte Arzneimittelinteraktionen mit Relevanz für die Pädiatrie (modifiziert nach [11])
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  • Vorbehalt entkräften
    Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 364; DOI: 10.3238/arztebl.2016.0364a
    Fridrich, Jürgen
  • Schlusswort
    Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 364; DOI: 10.3238/arztebl.2016.0364b
    Rascher, Wolfgang

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