ArchivDeutsches Ärzteblatt46/2015Erfolgsaussicht bei Nierentransplantation: Risiko von Nieren mit erweiterten Spenderkriterien ist kompensierbar

MEDIZINREPORT: Studien im Fokus

Erfolgsaussicht bei Nierentransplantation: Risiko von Nieren mit erweiterten Spenderkriterien ist kompensierbar

Siegmund-Schultze, Nicola

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Die Nierentransplantation ist die einzig kausale Therapie bei Nierenversagen. Die Erfolgsaussicht ist international ein Kriterium für die Organzuteilung. Sie ist von Spender-, Empfängerkriterien und von der Prozessqualität abhängig.

Transplantationsmediziner in Frankreich haben untersucht, welches die wichtigsten unabhängigen Prädiktoren für eine gute Langzeitfunktion sind von Nieren, die von älteren Spendern (≥ 60 Jahre) stammen oder solchen mit kardiovaskulären Erkrankungen (expanded criteria donors, ECD). Zwischen 2004 und 2011 wurden an 4 großen Zentren konsekutiv 2 763 Nierenempfänger in die Studie eingeschlossen (1). 1 847 hatten eine postmortale Niere von Spendern nach Standardkritieren (SCD) erhalten, 916 ein Organ von ECD-Spendern. Außerdem gab es eine Validierungskohorte mit 4 128 Nierenempfängern an weiteren Zentren, die in studienrelevanten Merkmalen korrelierten.

Kaplan-Meier-Kurven des Transplantatüberlebens, abhängig von donorspezifischen Antikörpern (DSA+/-) und Spendertyp.
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Kaplan-Meier-Kurven des Transplantatüberlebens, abhängig von donorspezifischen Antikörpern (DSA+/-) und Spendertyp.

Das Organüberleben 7 Jahre nach Implantation betrug 88 % bei SCD-Nieren und 80 % bei ECD-Nieren: ein signifikanter Unterschied zugunsten der SCD-Organe (p < 0,001). Bei Empfängern von ECD-Nieren, die kurz vor der OP spenderspezifische HLA-Antikörper (donor specific antibodies, DSA+) hatten, lag das 7-Jahres-Organüberleben nur bei 44 % vs. 85 % bei Empfängern von ECD-Nieren ohne DSA (DSA-). Wurden die Daten in Bezug auf Spender-, Empfänger- und Prozessmerkmale adjustiert, ergaben sich als unabhängige prädiktive Faktoren für ein erhöhtes Risiko des Organverlusts Nieren von ECD-Spendern (Hazard Ratio [HR] ECD vs. SCD: 1,84; 95-%-Konfidenzintervall [KI]: 1,5–2,3; p < 0,001), DSA+ am OP-Tag (HR: 3,0; 95-%-KI: 2,3–3,9; p < 0,001) und kalte Ischämiezeiten > 12 Stunden (HR: 1,53; 95-%-KI: 1,1–2,1; p = 0,011). DSA+-Empfänger von ECD-Nieren hatten ein 5,6-fach erhöhtes Risiko für Organverlust gegenüber DSA-Empfängern von SCD-Nieren. Humorale Abstoßungen waren die Hauptursache für Organverlust bei DSA. Patienten ohne DSA, die Nieren nach ECD-Kriterien erhielten, erreichten eine Langzeitfunktion, die fast der der SCD-Gruppe ohne präformierte DSA entsprach.

In einer Metaanalyse (2) ist ein Empfängermerkmal auf seine Relevanz für die Nierentransplantion untersucht worden: der Body Mass Index (BMI). 56 Studien mit circa 209 000 Nierenempfängern ließen sich in 26 Ergebniskriterien auswerten. Patienten mit BMI < 30 waren im Vorteil beim Risiko für verzögerte Transplantatfunktion (Risk Ratio ([RR] jeweils bei BMI > 30: 1,52; 95-%-KI: 1,35–1,72), akute Abstoßung (RR: 1,17; 95-%-KI: 1,01– 1,37), Wundinfektionen (RR: 3,13; 95-%-KI: 2,08–4,71), Wunddehiszenz (RR: 4,85; 95-%-KI: 3,25– 7,25), Narbenhernien (RR: 2,72; 95-%-KI: 1,05–7,06) und neu aufgetretener Diabetes mellitus Typ 2 (RR: 2,24; 95-%-KI: 1,46–3,45). Die Operation dauerte beim BMI > 30 durchschnittlich 45 Minuten länger als bei Empfängern mit BMI < 30, der Klinikaufenthalt 2,3 Tage länger.

Beim 1- bis 3-Jahres-Überleben der Patienten und der Transplantate gab es, je nach Auswertungsmethode der Studien, Vorteile beim BMI < 30 (RR: 1,52; 95-%-KI: 1,14–2,03), in Regressionsanalysen aber keine signifikanten Unterschiede. Die Autoren empfehlen Kandidaten für eine Nierentransplantation bei einem BMI > 30 dringend abzunehmen, auch eine bariatrische Operation sei zu erwägen, diese Patienten sollten aber nicht grundsätzlich von der Aufnahme auf die Warteliste ausgeschlossen werden. Im Vergleich zur Dialyse hätten sie immer noch Vorteile.

Fazit: Hauptsächliche Prädiktoren für ein schlechteres Langzeitergebnis bei der Übertragung von Nieren mit erweiterten Spenderkriterien sind donorspezifische Antikörper im Empfänger vor Transplantation und die Dauer der kalten Ischämie. Starkes Übergewicht (BMI > 30) ist mit schlechteren Ergebnissen der Nierentransplantation assoziiert, die Daten zur Sterblichkeit sind widersprüchlich. „Vor circa 12 Jahren ist im Allokationsverbund Eurotransplant, zu dem Deutschland gehört, das Eurotransplant Senior Programm eingeführt worden für Spender und Empfänger über 65 Jahre“, kommentiert Prof. Dr. med. Ulrich Kunzendorf, Direktor der Klinik für Innere Medizin IV an der Universitätsklinik Campus Kiel. „Durch die lokale oder regionale Allokation dieser Nieren liegt die kalte Ischämiezeit bei 11,9 ± 5,2 Stunden. Vorsensibilisierte Empfänger werden aus diesem Programm ausgeschlossen. Bei richtiger Allokation können diese Organe erfolgreich transplantiert und die Wartezeit älterer Patienten deutlich reduziert werden.“

Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze

  1. Aubert O, et al.: Long term outcomes of transplantation using kidneys from expanded criteria donors: prospective, population based cohort study. BMJ 2015; 351: h3557
  2. Lafranca JA, et al.: Body mass index and outcome in renal transplant recipients: a systematic review and meta-analysis. BMC Medicine 2015; 13: 111.
Kaplan-Meier-Kurven des Transplantatüberlebens, abhängig von donorspezifischen Antikörpern (DSA+/-) und Spendertyp.
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Kaplan-Meier-Kurven des Transplantatüberlebens, abhängig von donorspezifischen Antikörpern (DSA+/-) und Spendertyp.

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