ArchivDeutsches Ärzteblatt47/2015Differenzialdiagnose der Thrombozytopenie in der Schwangerschaft

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Differenzialdiagnose der Thrombozytopenie in der Schwangerschaft

Eine interdisziplinäre Herausforderung

The differential diagnosis of thrombocytopenia in pregnancy — an interdisciplinary challenge

Dtsch Arztebl Int 2015; 112(47): 795-802; DOI: 10.3238/arztebl.2015.0795

Bergmann, Frauke; Rath, Werner

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Hintergrund: Die Thrombozytopenie ist mit 6,6–11,2 % nach der Anämie die zweithäufigste pathologische Blutbildveränderung in der Schwangerschaft. Die diagnostische Abklärung ihrer vielfältigen Ursachen möglichst in der Frühschwangerschaft ist wegweisend für das geburtshilfliche Management und die Auswirkungen auf das Neugeborene. Gemeinsame klinische Symptome und laborchemische Befunde zugrundeliegender Erkrankungen bereiten häufig differenzialdiagnostische Probleme und sind daher eine interdisziplinäre Herausforderung.

Methode: Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche in PubMed aus dem Zeitraum 2000 bis Januar 2015.

Ergebnisse: Die Gestationsthrombozytopenie ist mit 75 % die häufigste Ursache, gefolgt von schwerer Präeklampsie/HELLP-Syndrom (HELLP, „hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count“) mit 15–22 % und der Autoimmunthrombozytopenie (ITP) mit 1–4 %. Die Gestationsthrombozytopenie und ITP unterscheiden sich in der Blutungsanamnese, dem Schweregrad der Thrombozytopenie, der Häufigkeit von Thrombozytopenien beim Neugeborenen und der unterschiedlich raschen Normalisierung der Thrombozytenzahl post partum. Das HELLP-Syndrom und seltenere mikroangiopathische hämolytische Anämien (beispielsweise thrombotisch-thrombozytopenische Purpura) können durch die klinischen Leitsymptome, wie Hypertonie/Proteinurie und Oberbauchschmerzen, den Schweregrad von Hämolyse und Thrombozytopenie, der Transaminasenerhöhung sowie der postpartalen Remission klinischer und laborchemischer Befunde differenziert werden. Im Rahmen der Stufendiagnostik sind beispielsweise durch Infektionen, Immunerkrankungen oder Medikamente erworbene von seltenen hereditären Thrombozytopenien differenzialdiagnostisch abzugrenzen.

Schlussfolgerung: Die frühzeitige interdisziplinäre Abklärung einer Thrombozytopenie in der Schwangerschaft ist unabdingbare Voraussetzung für die optimale Betreuung von Mutter und Kind. Künftiges Ziel sollte die Erarbeitung evidenzbasierter, fachübergreifender Handlungsempfehlungen sein.

LNSLNS
Stufendiagnostik zur Differenzierung der Thrombo zytopenie in der Schwangerschaft
Stufendiagnostik zur Differenzierung der Thrombo zytopenie in der Schwangerschaft
Grafik
Stufendiagnostik zur Differenzierung der Thrombo zytopenie in der Schwangerschaft

Die Thrombozytopenie (Thrombozytenzahl < 150 G/L) ist in Europa mit 6,6–11,6 % im III. Trimenon nach der Anämie (18,7 %) die zweithäufigste pathologische Blutbildveränderung in der Schwangerschaft (13, e1e4). Zu unterscheiden sind schwangerschaftsspezifische (zum Beispiel Gestationsthrombozytopenie), schwangerschaftsassoziierte, aber nichtspezifische (zum Beispiel thrombotisch-thrombozytopenische Purpura) und von der Schwangerschaft unabhängige (zum Beispiel Autoimmunthrombozytopenie) Ursachen (Kasten 1).

Ursachen und Inzidenzen von Thrombozytopenien in der Schwangerschaft (4–6)
Ursachen und Inzidenzen von Thrombozytopenien in der Schwangerschaft (4–6)
Kasten 1
Ursachen und Inzidenzen von Thrombozytopenien in der Schwangerschaft (4–6)

Die Differenzialdiagnose der Thrombozytopenie ist hinsichtlich der unterschiedlichen Blutungsgefährdung von Mutter und Kind, schwerer mütterlicher Komplikationen und den differenten Therapien, von ausschlaggebender Bedeutung. Während die häufigste Form der Thrombozytopenie in der Schwangerschaft, die Gestationsthrombozytopenie, für Mutter und Kind keine Gefährdung darstellen, kann die Autoimmunthrombozytopenie vor allem peripartal zu einer erhöhten Blutungsneigung bei der Mutter führen, beim Neugeborenen infolge diaplazentaren Übertritts von Thrombozyten-Antikörpern zu schweren Blutungen. Im Hinblick auf die Vermeidung lebensbedrohlicher Komplikationen (zum Beispiel Hirnblutungen, Organversagen) ist die differenzialdiagnostische Abgrenzung zwischen HELLP-Syndrom („hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count“) und anderen, selteneren mikroangiopathischen hämolytischen Anämien (thrombotisch-thrombozytopenische Purpura, hämolytisch-urämisches Syndrom) maßgeblich für eine zielgerichtete Therapie. Die variablen klinischen und laborchemischen Befunde thrombozytopenieassoziierter Erkrankungen und die damit häufig schwierige Differenzialdiagnose sind eine interdisziplinäre Herausforderung.

Daher soll diese Thematik aus labormedizinischer, hämatologischer und geburtshilflicher Sicht diskutiert werden.

Methode

Für den Zeitraum Januar 2000 bis Januar 2015 wurde eine Literaturrecherche in PubMed mit den Stichwörtern „thrombocytopenia“ und „pregnancy“ durchgeführt. Die aktuellen Empfehlungen nationaler und internationaler Fachgesellschaften wurden berücksichtigt, ebenso grundlegende Publikationen vor dem Jahr 2000.

Diagnostischer Algorithmus

Wegweisend sind Familien-, Eigen-, Medikamentenanamnese und Ernährungsgewohnheiten, die klinische Untersuchung (zum Beispiel Hämatome, Petechien), laborchemische Basisuntersuchungen (Kasten 2) sowie eine rationale Stufendiagnostik (Grafik), die sich nach der relativen Inzidenz der Ursachen der Thrombozytopenie in der Schwangerschaft (Kasten 1) und der vorliegenden Schwangerschaftspathologie zu richten hat.

Differenzialdiagnose der Thrombozytopenie in der Schwangerschaft
Differenzialdiagnose der Thrombozytopenie in der Schwangerschaft
Kasten 2
Differenzialdiagnose der Thrombozytopenie in der Schwangerschaft

Abgeklärt werden sollte jede Thrombozytopenie:

  • die bereits vor der Schwangerschaft aufgetreten ist beziehungsweise seit der Kindheit bekannt ist
  • die sich im I./II. Trimenon manifestiert
  • bei Thrombozytenzahl < 80 G/L während der Schwangerschaft
  • unabhängig von aktueller Thrombozytenzahl und Gestationsalter bei Blutungsneigung in der Eigen- und Familienanamnese.

Laborchemische Diagnostik

Da die maschinelle Thrombozytenzählung falschniedrige Ergebnisse zeigen kann (e5), sollte zunächst eine Pseudothrombozytopenie (< 1 % der EDTA-Blutbildanalysen) durch eine parallele Thrombozytenzählung im Ethylendiamintetraessigsäure (EDTA)- und Zitrat-antikoaguliertem Blut ausgeschlossen werden. Zur Erstdiagnostik und Differenzierung der Thrombozytopenie gehört der Blutausstrich (e6), beurteilt durch eine erfahrene Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin (MTA) oder Labormediziner(in) (Kasten 2).

Die Abbildung zeigt Thrombozytenaggregate im peripheren Blutausstrich bei klassischer Pseudothrombozytopenie.

Thromboyzenaggregate (s. Pfeil) im peripheren Blutausstrich bei klassischer Pseudothrombozytopenie
Thromboyzenaggregate (s. Pfeil) im peripheren Blutausstrich bei klassischer Pseudothrombozytopenie
Abbildung
Thromboyzenaggregate (s. Pfeil) im peripheren Blutausstrich bei klassischer Pseudothrombozytopenie

Differenzialdiagnose der Gestationsthrombozytopenie

Die Gestationsthrombozytopenie betrifft 5–8 % aller Schwangeren und ist mit einem Anteil von 75 % die häufigste Ursache der Thrombozytopenie in der Schwangerschaft (7, e7, e8). Sie wird verursacht durch schwangerschaftsinduzierte Hämodilution und einen erhöhten Thrombozytenumsatz (8). Bei 75 % der Schwangeren liegt die Thrombozytenzahl über 130–150 G/L, nur in 10 % der Fälle liegt sie unter 100 G/L (7, e9). Die Gestationsthrombozytopenie verläuft asymptomatisch, ohne erhöhtes Blutungsrisiko für Mutter und Kind (5, 6, 9). Im Gegensatz zur Autoimmunthrombozytopenie ist die Thrombozytenzahl beim Neugeborenen normal (10). Die Gestationsthrombozytopenie beeinflusst den Entbindungsmodus nicht (6). Die Thrombozytenzahl normalisiert sich nach Erfahrung der Autoren innerhalb von zwei Wochen post partum. Eine Therapie ist nicht erforderlich, ausreichend sind Kontrollen der Thrombozytenzahl im Rahmen der routinemäßigen Schwangerenvorsorge (11).

Die wichtigste Differenzialdiagnose der Gestationsthrombozytopenie ist die Autoimmunthrombozytopenie (Prävalenz 1:1 000–10 000 Schwangerschaften), die 1–4 % der Thrombozytopenien in der Schwangerschaft ausmacht (13, e10) (Tabelle 1). Die primäre Autoimmunthrombozytopenie ist definiert als isolierte Thrombozytopenie < 100 G/L ohne klinisch apparente Begleiterkrankungen oder Ursachen (14, 15, e11), bedingt durch die Bildung spezifischer Antikörper der IgG-Klasse gegen Glykoproteinkomplexe der Thrombozytenmembran mit konsekutiver Sequestrierung zirkulierender Thrombozyten in der Milz. Nach McCrae (8) gilt eine Thrombozytenzahl < 100 G/L im I. Trimenon mit progredienter Thrombozytenverminderung im Schwangerschaftsverlauf als Hinweis auf eine Autoimmunthrombozytopenie.

Differenzialdiagnose Gestationsthrombozytopenie versus Autoimmunthrombozytopenie
Differenzialdiagnose Gestationsthrombozytopenie versus Autoimmunthrombozytopenie
Tabelle 1
Differenzialdiagnose Gestationsthrombozytopenie versus Autoimmunthrombozytopenie

In zwei Drittel der Fälle ist die Diagnose aufgrund der typischen Blutungsanamnese vor der Schwangerschaft bekannt, in einem Drittel wird sie aber erst in der Schwangerschaft oder vor der Geburt gestellt (16). Diese Schwangeren sind meist asymptomatisch, bedürfen keiner Therapie und weisen einen unkomplizierten Schwangerschaftsverlauf auf (4, 6). Deshalb kann die Abgrenzung zur Gestationsthrombozytopenie schwierig sein und die Diagnose dann erst retrospektiv aus dem Thrombozytenverlauf post partum gestellt werden (5, 6).

Angaben aus retrospektiven Studien bei Schwangeren zur Häufigkeit schwerer Thrombozytopenien bei Autoimmunthrombozytopenie weisen infolge differenter Einschlusskriterien erhebliche Unterschiede zwischen 8,6 % und 42,1 % auf (16, 17, e12).

Gestationsthrombozytopenie und Autoimmunthrombozytopenie sind Ausschlussdiagnosen. Spezielle Labortests zur definitiven Klärung der Diagnose stehen in der Routine nicht zur Verfügung.

Die Bestimmung von Thrombozyten-Antikörpern wird nicht als Routineuntersuchung empfohlen (Empfehlungsgrad B, [11]), weil diese in Abhängigkeit vom Testsystem in überlappender Häufigkeit bei beiden Entitäten nachweisbar sind (18, e13) und ein negatives Testergebnis die Diagnose der Autoimmunthrombozytopenie nicht ausschließt (11). Der Nachweis gebundener glykoproteinspezifischer Antikörper unterstützt die Verdachtsdiagnose Autoimmunthrombozytopenie (Spezifität etwa 80 % und Sensitivität etwa 60 % [e14]). Die Differenzierung zwischen Gestationsthrombozytopenie und Autoimmunthrombozytopenie ist aus folgenden Gründen wichtig:

Bei der Auto-Immunthrombozytopenie kommt es infolge diaplazentaren Übertritts von Thrombozyten-Antikörpern bei 15–50 % der Neugeborenen zu einer Thrombozytopenie < 100 G/L, bei 8–30 % < 50 G/L und bei 1–9 % < 20 G/L (1416, e1, e15). Thrombozytopenie-gefährdet sind alle Neugeborenen von Müttern mit Splenektomie wegen Autommunthrombozytopenie, auch wenn die Schwangere normale Thrombozytenzahlen hat, mütterliche Thrombozytenzahlen im Verlauf der Schwangerschaft < 50 G/L und/oder am Termin < 100 G/L (19). Die Rate intrakranieller Blutungen in diesen Fällen liegt < 1,5 % (19, e15, e16) im Gegensatz zur selteneren, während der Schwangerschaft erworbenen schweren fetalen/neonatalen Alloimmunthrombozytopenie (Inzidenz 5 : 10 000 Schwangerschaften, [20, e17]) mit einem Risiko für schwere intrakranielle Blutungen von 6 % (e17) bis zu 25 % (20). Im Gegensatz zur Autoimmunthrombozytopenie besteht keine Thrombozytopenie bei der Mutter.

Liegt eine Auto-Immunthrombozytopenie vor, so sind folgende Maßnahmen zu berücksichtigen:

  • invasive Maßnahmen (zum Beispiel Skalpelelektrode und vaginal-operative Entbindungen sollten im Hinblick auf das kindliche Blutungsrisiko unterbleiben [11, 14, 15], eine Indikation zur Sectio caesarea besteht nicht, vor Kaiserschnitt/Spinalanästhesie sollte die Thrombozytenzahl über 50 G/L und bei Periduralanästhesie über 80 G/L liegen [12]).
  • unmittelbar nach der Geburt sollte die kindliche Thrombozytenzahl aus dem Nabelschnurblut bestimmt und über eine Woche kontrolliert werden (Thrombozytennadir: 2.–5. Lebenstag), bei Thrombozytenzahlen des Neugeborenen < 50 G/L wird eine transkranielle Ultraschalluntersuchung empfohlen, bei Blutungszeichen oder Thrombozytenzahlen < 20 G/L die intravenöse Immunglobulin-Gabe (19), oder Steroide (11). Weder die maternale Thrombozytenzahl noch der Nachweis von Thrombozytenantikörpern korrelieren mit der Thrombozytenzahl des Neugeborenen (6).
  • Im Gegensatz zur Gestationsthrombozytopenie ist bei der Autoimmunthrombozytopenie innerhalb der ersten 24–48 Stunden post partum das Risiko postpartaler Blutungen erhöht (17), thrombozytenfunktionshemmende Analgetika (zum Beispiel Ibuprofen) sind zu vermeiden.
  • Im Gegensatz zur Gestationsthrombozytopenie ist bei 31–49 % der Frauen mit Autoimmunthrombozytopenie während der Schwangerschaft, vor der Geburt oder unmittelbar postpartum eine Therapie mit Glukokortikoiden (zum Beispiel Prednison)/Immunglobulin G zur Steigerung der Thrombozytenzahl (> 20–30 G/L) erforderlich (16, 17, e13). Indikationsbezogene Behandlungsempfehlungen finden sich in aktuellen Leitlinien (11, 15).

Differenzialdiagnose Präeklampsie/ HELLP-Syndrom und weitere

Präeklampsie (2–3 % aller Schwangerschaften) und HELLP-Syndrom (0,5–0,9 % aller Schwangerschaften) machen 15–22 % der Thrombozytopenien in der Schwangerschaft aus (4, 6, e18). In Abhängigkeit vom Schweregrad weisen 15–50 % der Schwangeren mit Präeklampsie eine Thrombozytopenie auf (7, 8).

Beim HELLP-Syndrom ist die Thrombozytopenie (< 100 G/L) obligater Bestandteil der laborchemischen Trias. Sie ist pathophysiologisch bedingt durch eine Zytokin-vermittelte Endotheldysfunktion mit systemischer Gerinnungsaktivierung und intravasalem Verbrauch von Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten.

Klinisch richtungsweisend sind die rechtsseitigen Oberbauchschmerzen in über 90 % der Fälle sowie die Hypertonie und Proteinurie (> 300 mg/24-h-Urin) nach der 20. SSW bei einer zuvor normotensiven Schwangeren, allerdings können bei 15–20 % der Betroffenen Hypertonie und/oder Proteinurie fehlen (21, e19). Der Schweregrad der Thrombozytopenie korreliert mit der mütterlichen Morbidität und der perinatalen Mortalität (22). Bei Thrombozytenzahlen < 50 G/L beträgt die Rate mütterlicher Komplikationen 64 % und die perinatale Mortalität 16,4 %, bei Thromboyztenzahlen von 50–100 G/L 54 % beziehungsweise 14,4 % und bei Thrombozytenzahlen > 100–150 G/L 40 % beziehungsweise 11,7 % (22, e20). Der Thrombozytennadir wird 23–29 Stunden post partum erreicht (23) mit anschließender Normalisierung der Thrombozytenzahl innerhalb von 6–11 Tagen. In 10–30 % der Fälle tritt das HELLP-Syndrom erst bis zu 72 Stunden post partum auf (23, e21). Das HELLP-Syndrom ist nicht mit einer Thrombozytopenie des Kindes assoziiert (e22).

Aufgrund der krankheitsspezifischen Symptome bereitet die Abgrenzung zur Gestationsthrombozytopenie und Autoimmunthrombozytopenie keine Schwierigkeiten, wohl aber die zwischen HELLP-Syndrom und seltenen mikroangiopathisch-hämolytischen Anämien wie thrombotisch-thrombozytopenischer Purpura und hämolytisch-urämischem Syndrom (1 : 25 000 bis 1 : 100 000 Schwangerschaften [24, 25]).

Nach aktueller Auffassung muss bei Coombs-negativer (fehlender Nachweis von inkompletten IgG-Antikörpern gegen Erythrozyten) hämolytischer Anämie und Thrombozytopenie ohne erklärbare andere Ursache von einer thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura ausgegangen werden, unabhängig von der Höhe der Aktivität von ADAMTS13 („a disintegrin and metalloproteinase with thrombospondin type 1 domains, no.13“), der von-Willebrand Faktor-spaltenden Protease (26, 27, e23), deren schwere Defizienz (Aktivität < 5 %) die Diagnose der thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura bestätigt (28, 29). Pathophysiologisch kommt es zu einer generalisierten Plättchenaggregation mit Thrombosierung der Mikrostrombahn und konsekutivem Endorganversagen.

Zu unterscheiden ist die durch Mutationen des ADAMTS13-Gens bedingte, kongenitale thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (Upshaw-Schulman-Syndrom, [25]) von der durch inaktivierende Autoantikörper gegen ADAMTS13 erworbenen thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura.

Die Schwangerschaft gilt als Trigger der akuten kongenitalen und erworbenen thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura (27, 30), bedingt durch den schwangerschaftsinduzierten Anstieg des von-Willebrand-Faktors (vWF) und der absoluten Zunahme der ungespaltenen, hochmolekularen vWF-Multimere (27, e24). Nach der bisher größten Kohortenstudie zur schwangerschaftsassoziierten thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura manifestierte sich bei 35 von 47 Patientinnen die thrombotisch-thrombozytopenische Purpura erstmals in der Schwangerschaft, mehrheitlich ab der 30. SSW und postpartum, bei 23 dieser Schwangeren lag eine vorher nicht bekannte, kongenitale thrombotisch-thrombozytopenische Purpura vor (31).

Die klassische Pentade der thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura aus mikroangiopathischer, hämolytischer Anämie, ausgeprägter Thrombozytopenie, neurologischen Symptomen, Fieber und Nierenfunktionsstörungen ist in weniger als 40 % der Fälle nachweisbar (26, e23, e25).

Die differenzialdiagnostische Abgrenzung zwischen HELLP-Syndrom und thrombotisch-thrombozytopenischer Purpura ist richtungsweisend für das klinische Vorgehen. Nach Konsensusempfehlungen (Evidenzniveau IV) wird beim HELLP-Syndrom die rasche Entbindung nach der 34. SSW empfohlen (21), bei der akuten, erworbenen thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura ausweislich von Registerstudien und Leitlinienempfehlungen (Evidenzniveau III, [28]) der Plasmaaustausch möglichst innerhalb von 4–8 Stunden nach Manifestation der mikroangiopathischen-hämolytischen Anämie und Thrombozytopenie (28), der zu einer Senkung der mütterlichen Letalität von 90 % (unbehandelt) auf 10–20 % geführt hat (28, e25).

Die thrombotisch-thrombozytopenische Purpura ist vom HELLP-Syndrom noch am ehesten durch die stärkere Ausprägung der Hämolyse und der Thrombozytopenie, das Fieber, die geringere Frequenz an Oberbauchschmerzen, Hypertonie und Proteinurie, die Dominanz neurologischer Symptome, den geringen oder fehlenden Anstieg der Transaminasen, dem meist unauffälligen Gerinnungsstatus (Quick-Wert, aPTT) sowie der Persistenz der klinischen Symptome über 72 Stunden nach der Geburt hinaus zu unterscheiden (4, 6, 32, e25), (Tabelle 2).

Differenzialdiagnose von Mikroangiopathien/Thrombozytopenien in der Schwangerschaft*
Differenzialdiagnose von Mikroangiopathien/Thrombozytopenien in der Schwangerschaft*
Tabelle 2
Differenzialdiagnose von Mikroangiopathien/Thrombozytopenien in der Schwangerschaft*

Die im Vergleich zum HELLP-Syndrom (e26) niedrigere ADAMTS13-Aktivität bei der thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura (28) ist für die rasche Therapieentscheidung ohne Relevanz, da diesbezügliche Testverfahren Speziallaboren vorbehalten und aufgrund der verzögerten Verfügbarkeit (24–48 Stunden) für die Akutdiagnostik ungeeignet sind (e23, e27).

Eine Lactatdehydrogenase Aspartataminotransferase Ratio > 22 im III. Trimenon soll in Verbindung mit Hämaturie und einer schweren Thrombozytopenie eine Abgrenzung der thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura vom HELLP-Syndrom ermöglichen (33, e28).

Dominierend beim atypischen, Diarrhö-negativen hämolytisch-urämischen Syndrom, das bei Frauen einige Tage bis zu zehn Wochen post partum auftritt, ist die primäre Einschränkung der Nierenfunktion (Oligurie, Anurie) mit akutem Nierenversagen und Dialysepflicht sowie die Entwicklung einer terminalen Niereninsuffizienz in 76 % der Fälle (29, 34, 35), allerdings ist die klinische Differenzierung zwischen hämolytisch-urämischem Syndrom und thrombotisch-thrombozytopenischer Purpura in der Akutsituation oft schwierig (36).

Als Ursache des hämolytisch-urämischen Syndroms wird eine genetisch determinierte Dysregulation des Komplementsystems angesehen, dessen unkontrollierte Aktivierung zur Endothelzellschädigung und zur thrombotischen Mikroangiopathie mit Manifestation vor allem in der Niere führt (29, 35). Im Gegensatz zur thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura findet sich beim hämolytisch-urämischen Syndrom kein schwerer ADAMTS13-Mangel (36). Die differenzialdiagnostische Abgrenzung des hämolytisch-urämischen Syndroms zum HELLP-Syndrom und thrombotisch-thrombozytopenischer Purpura ist insofern relevant, weil beim hämolytisch-urämischen Syndrom mit der Gabe des terminalen Komplementinhibitors Eculizumab eine effektive Therapie zur Verfügung steht, die in einer prospektiven Studie nach einer Therapiedauer von 26 Wochen zu einer Normalisierung der Thromboyztenzahl in 82 % und einer signifikanten Verbesserung der Nierenfunktion in 47 % der Fälle geführt hat (37).

Die differenzialdiagnostischen Unterschiede zu der seltenen akuten Schwangerschaftsfettleber (1:5 000–10 000 Geburten) sind in Tabelle 2 dargestellt. Hinweisend auf diese lebensbedrohliche Erkrankung (mütterliche Letalität etwa 10 %, [e29]) sind ausgeprägte Übelkeit und Erbrechen, schwere Hypoglykämie, Leukozytose, Hyperbilirubinämie, Verbrauchskoagulopathie und Enzephalopathie (3, 38, e29), bis zu 50 % der Betroffenen weisen die Symptome einer Präeklampsie auf. Allerdings sind Thrombozytopenie und Hämolyse weniger ausgeprägt als beim HELLP-Syndrom, der thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura und dem hämolytisch-urämischem Syndrom (4, e30). Die Therapie besteht in supportiven Maßnahmen (Volumen- und Glukosezufuhr, Korrektur der Gerinnungsstörung) und der sofortigen Entbindung (Evidenzniveau III, [3, e29]); kontrovers diskutiert wird zurzeit die Bedeutung der Plasmaaustausch-Therapie (e29, e31).

Thrombozytopenien aus anderen Ursachen

Sekundäre Thrombozytopenien infolge eines systemischen Lupus erythematodes oder eines Antiphospholipid-Syndroms lassen sich differenzialdiagnostisch durch die Anamnese, die unterschiedliche Ausprägung einzelner Symptome (Tabelle 2) und vor allem durch spezifische laborchemische Untersuchungen von den genannten Erkrankungen abgrenzen. Zu beachten ist, dass beim systemischen Lupus erythematodes das Präeklampsierisiko 15 %, bei Lupusnephritis bis zu 60 % und beim Antiphospholipid-Syndrom bis zu 50 % beträgt (32).

Hereditäre Thrombozytopenien werden häufig erst im jungen Erwachsenenalter diagnostiziert (39), sofern es sich um milde Formen mit geringen Funktionsdefekten handelt. Nach einer aktuellen retrospektiven Analyse von 339 Schwangerschaften mit 13 verschiedenen Formen hereditärer Thrombozytopenien verstärkt die Schwangerschaft weder den Schweregrad der Thrombozytopenie noch die Blutungsneigung. Das Risiko postpartaler Blutungen ist erhöht (40), nicht jedoch bei der May-Hegglin-Anomalie. Diagnostisch wegweisend sind die Familien- und Eigenanamnese sowie der Blutausstrich.

Auf die medikamentösinduzierten Thrombozytopenien kann hier nicht eingegangen werden (Informationen unter www.ouhsc.edu/platelets/ditp.html). Das Risiko einer heparininduzierten Thrombozytopenie liegt bei Gabe von niedermolekularem Heparin bei < 1 % (e32), daher wird die routinemäßige Kontrolle der Thrombozytenzahl in den ersten beiden Wochen der Exposition auch nicht mehr gefordert (e33).

Interessenkonflikt

Frau Dr. Bergmann bekam Honorare für Beratertätigkeit von der Firma Instrumentation Laboratories. Für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen wurde sie honoriert von den Firmen Roche und Siemens.

Prof. Rath erhielt Vortragshonorare von CSL Behring und Ferring Arzneimittel.

Manuskriptdaten
eingereicht: 17. 3. 2015, revidierte Fassung angenommen: 16. 7. 2015

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Frauke Bergmann
MVZ wagnerstibbe, amedes Gruppe
Georgstraße 50
30159 Hannover
frauke.bergmann@amedes-group.com

Zitierweise
Bergmann F, Rath W: The differential diagnosis of thrombocytopenia in pregnancy—an interdisciplinary challenge. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 795–802. DOI: 10.3238/arztebl.2015.0795

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Thromboyzenaggregate (s. Pfeil) im peripheren Blutausstrich bei klassischer Pseudothrombozytopenie
Thromboyzenaggregate (s. Pfeil) im peripheren Blutausstrich bei klassischer Pseudothrombozytopenie
Abbildung
Thromboyzenaggregate (s. Pfeil) im peripheren Blutausstrich bei klassischer Pseudothrombozytopenie
Stufendiagnostik zur Differenzierung der Thrombo zytopenie in der Schwangerschaft
Stufendiagnostik zur Differenzierung der Thrombo zytopenie in der Schwangerschaft
Grafik
Stufendiagnostik zur Differenzierung der Thrombo zytopenie in der Schwangerschaft
Ursachen und Inzidenzen von Thrombozytopenien in der Schwangerschaft (4–6)
Ursachen und Inzidenzen von Thrombozytopenien in der Schwangerschaft (4–6)
Kasten 1
Ursachen und Inzidenzen von Thrombozytopenien in der Schwangerschaft (4–6)
Differenzialdiagnose der Thrombozytopenie in der Schwangerschaft
Differenzialdiagnose der Thrombozytopenie in der Schwangerschaft
Kasten 2
Differenzialdiagnose der Thrombozytopenie in der Schwangerschaft
Differenzialdiagnose Gestationsthrombozytopenie versus Autoimmunthrombozytopenie
Differenzialdiagnose Gestationsthrombozytopenie versus Autoimmunthrombozytopenie
Tabelle 1
Differenzialdiagnose Gestationsthrombozytopenie versus Autoimmunthrombozytopenie
Differenzialdiagnose von Mikroangiopathien/Thrombozytopenien in der Schwangerschaft*
Differenzialdiagnose von Mikroangiopathien/Thrombozytopenien in der Schwangerschaft*
Tabelle 2
Differenzialdiagnose von Mikroangiopathien/Thrombozytopenien in der Schwangerschaft*
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    Kiesewetter, Holger
  • Schlusswort
    Dtsch Arztebl Int 2016; 113(22-23): 404; DOI: 10.3238/arztebl.2016.0404b
    Bergmann, Frauke

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