THEMEN DER ZEIT

Versorgung von Flüchtlingen: „Dieses Sich-Einlassen auf andere Kulturen ist sehr bereichernd“

Dtsch Arztebl 2015; 112(47): A-1970 / B-1629 / C-1581

Bühring, Petra

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Die „Ambulanz für Flüchtlingskinder“ in Rosenheim hilft psychisch schwer Belasteten. Mithilfe von Refugio München hat die kinder- und jugendpsychiatrische Praxisgemeinschaft ein funktionierendes Netzwerk geschaffen.

Damit sich die betroffenen Kinder und ihre Familien sofort zurechtfinden – das Praxisschild am Hauseingang. Fotos: Petra Bühring
Damit sich die betroffenen Kinder und ihre Familien sofort zurechtfinden – das Praxisschild am Hauseingang. Fotos: Petra Bühring
rundschrift_Initial">Zwei Hauptrouten der Flüchtlinge kommen im Raum Rosenheim zusammen, die Brenner-Route und die Balkan-Route – auf der Straße und auf der Schiene. Im Spätsommer war die Situation am Bahnhof der drittgrößten bayerischen Stadt immer wieder in die Schlagzeilen geraten: Hunderte von Flüchtlingen kamen dort Tag für Tag mit Zügen aus Ungarn an und mussten registriert werden, bevor viele in die Erstaufnahmeeinrichtung, die ehemalige Bayernkaserne im nahen München, weitergeleitet wurden. Im Landkreis Rosenheim werden auch durch die Grenznähe zu Österreich besonders viele Flüchtlinge aufgegriffen.

In unmittelbarer Nähe zum Bahnhof Rosenheim, ein wenig versteckt in einem Seiteneingang, liegt die „Ambulanz für Flüchtlingskinder und ihre Familien“, die der Kinder- und Jugendpsychiater Dr. med. Daniel Drexler gemeinsam mit der Flüchtlingshilfeorganisation Refugio München aufgebaut hat. In einer Praxisgemeinschaft mit einem Fachkollegen, einer Psychologischen Psychotherapeutin sowie einer Sozialarbeiterin in Ausbildung zur Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin (KJP) kümmert sich Drexler um unbegleitete minderjährige Flüchtlinge, junge Erwachsene bis 21 Jahren und Flüchtlingsfamilien. „Wir haben vor etwa eineinhalb Jahren gesehen, dass der Bedarf für eine psychiatrische und psychotherapeutische Behandlung vor allem von unbegleiteten minderjährigen Flüchtlingen immer größer wurde“, berichtet der 44-Jährige. „Ich habe dann die Sozialarbeiterin von Refugio mit ins Boot geholt, weil ich gemerkt habe, dass die Betroffenen mehr brauchen, als ich ihnen anbieten konnte.“ Kontakt hatte der Arzt zu der Flüchtlingshilfeorganisation, weil er seit rund zwölf Jahren auch als Gutachter im Asylverfahren tätig ist. Drexler betont: „Die Jugendlichen wollen einen sicheren Aufenthaltsstatus und möglichst Kontakt zu ihren Angehörigen – es geht schnell ins sozialpädagogische und rechtliche – ich kann keine Traumatherapie machen, wenn den Jugendlichen gerade bewegt, was mit seiner Familie ist.“

Therapie nicht an erster Stelle

„Haben Sie überhaupt noch Zeit für mich?“, wird der Kinderpsychiater Daniel Drexler von seinen übrigen Patienten manchmal gefragt. Ja, hat er.
„Haben Sie überhaupt noch Zeit für mich?“, wird der Kinderpsychiater Daniel Drexler von seinen übrigen Patienten manchmal gefragt. Ja, hat er.
ndschrift_ohne_Einzug">Die Sozialarbeiterin Szabina Toth ist Mitarbeiterin von Refugio München. In der Praxisgemeinschaft absolviert die 42-Jährige gerade auch den praktischen Teil ihrer Ausbildung zur Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin. Sie veranschaulicht, warum eine Therapie oftmals nicht an erster Stelle stehen kann: „Wir hatten einen jungen Patienten aus Afghanistan, der immer wieder nachts schreiend aufwachte. Ihn bewegte, was mit seinem Bruder geschehen ist, der auf der Flucht von ihm getrennt wurde. Die Mutter ist wahrscheinlich ertrunken, als die Familie über die Ägäis flüchtete. Der Bruder, den wir dann in Sachsen ausfindig gemacht haben, war der einzige, den der Junge noch hatte. Man kann keine Traumaexposition machen, weil das Trauma gerade andauernd wieder passiert.“ Toth hat gerade einen Umverteilungsantrag gestellt, damit der Bruder von Sachsen nach Bayern kommen kann, und zusammen mit dem Deutschen Roten Kreuz stellte sie einen Suchantrag, um die Mutter zu finden. „Der Junge brauchte das Gefühl, dass er etwas tun kann, um seine Familie zu finden. Das ist für ihn elementar wichtig, und es geht ihm etwas besser.“

Zusammen mit Refugio hat Drexler dann vor eineinhalb Jahren entsch

„Mama Szabina“, sagen die jungen Flüchtlinge oft. Die Sozialarbeiterin Szabina Toth kümmert sich um ihre Probleme und Sorgen.
„Mama Szabina“, sagen die jungen Flüchtlinge oft. Die Sozialarbeiterin Szabina Toth kümmert sich um ihre Probleme und Sorgen.
ieden, ein Netzwerk mit den für Flüchtlinge zuständigen Ämtern – dem Landratsamt, dem Sozialamt und dem Jugendamt – aufzubauen. Bei den unbegleiteten minderjährigen Flüchtlingen ist es beispielsweise so, dass das Jugendamt des Landkreises, in dem der Jugendliche aufgegriffen wird, in den ersten drei Monaten für ein sogenanntes Clearing zuständig ist. Während dieser Zeit leben die Minderjährigen in einer Clearing-Einrichtung, und es wird geprüft, ob es noch Angehörige gibt und ob eine Behandlung erforderlich ist. „Wir sehen die besonders belasteten Jugendlichen, die unter Schlafstörungen leiden, Impulsdurchbrüche haben, eigen- oder fremdaggressives Verhalten aufweisen oder depressive Störungen haben“, berichtet Drexler. „Am Anfang haben wir noch jeden Jugendlichen gesehen, aber das lässt sich jetzt gar nicht mehr machen.“ Die Clearing-Einrichtungen haben inzwischen psychologische Fachdienste, die mit der Ambulanz für Flüchtlingskinder kooperieren und selektieren.

Bald bundesweite Verteilung

Drexler nimmt die diagnostische Einschätzung der Akutsymptomatik vor, meist in ein bis zwei dreiviertelstündigen Gesprächen während des Clearing-Verfahrens. Rund zwölf bis 15 besonders belastete Kinder und Jugendliche sieht er zurzeit in der Woche; die meisten aus Afghanistan, Eritrea, Somalia und jetzt auch immer mehr Syrer. Er stellt eine Verdachtsdiagnose und empfiehlt je nach Fall eine Psychotherapie. Außerdem gibt er dem Jugendamt eine Empfehlung für betreutes Wohnen oder auch eine therapeutische Wohngruppe. Die Jugendlichen, die in Bayern aufgegriffen werden, werden zurzeit noch in dem Bundesland verteilt. „Die Plätze werden jedoch jetzt rar, deshalb wird vermutlich bald eine bundesweite Verteilung kommen“, betont Refugio-Fachfrau Toth.

Daniel Drexler und seine Mitarbeiter sehen psychisch belastete Flüchtlinge bis zum Alter von 21 Jahren. „Die unter 18-Jährigen sind noch relativ gut versorgt“, sagt der Kinder- und Jugendpsychiater. „Sie bekommen einen Vormund, mit dessen Hilfe ich dafür sorgen kann, dass sie eine adäquate Psychotherapie erhalten, wenn wir keinen Platz frei haben.“ Schwieriger sei es für die 18- bis 21-Jährigen: „Die sind nicht unbedingt reifer, sind aber ganz allein und ohne Unterstützung in den Aufnahmelagern. Ihnen fehlt aber meist ebenso eine Struktur, die den jüngeren in den Jugendhilfeeinrichtungen gegeben wird“, erklärt Szabina Toth.

Die Ärzte und Psychotherapeuten in der Praxisgemeinschaft sind alle verhaltenstherapeutisch orientiert. Doch Drexler findet diese Einordnung nach Richtlinienverfahren für die Behandlung von Flüchtlingen nicht zielführend: Therapie im Sinne von Verhaltenstherapie, tiefenpsychologisch orientierter Therapie oder auch Traumatherapie passe für die Flüchtlinge nicht. „Wir bearbeiten ganz pragmatisch das, was ansteht – lösungsorientiert oder auch personenorientiert.“ Viel mehr sei am Anfang auch sprachlich gar nicht möglich.

Denn zu Beginn ist jede Behandlung der Flüchtlingskinder und ihrer Familien nur „zu dritt“ mithilfe eines Dolmetschers oder Sprachmittlers realisierbar. Die Mitarbeiter der Ambulanz greifen hier auf einen Pool von Sprachmittlern verschiedener Sprachen zurück, den sie sich im Laufe der Zeit mithilfe von Refugio München, aber auch durch Anfragen beim Amtsgericht, den Wohlfahrtsverbänden, der Polizei und den Psychosozialen Zentren für Flüchtlinge aufgebaut haben. „Ein wahnsinniger organisatorischer Aufwand“, sagt Drexler im Nachhinein. Aber auch ein lohnenswerter, denn Sprachmittlung sei ja auch immer Kulturmittlung und das findet er „sehr bereichernd“. Beispielsweise bedeute im arabischen das Wort Freizeit einfach „leere Zeit“ – die semantischen Bedeutungen klaffen manchmal ganz weit auseinander. Ein weiteres Beispiel fällt ihm ein: „Erwachsenen in die Augen zu schauen, ist für Jugendliche aus Eritrea oder Afghanistan eine Provokation. Wer das nicht weiß, urteilt schnell: Schaut auf den Boden, meidet Blickkontakt ...“ Man brauche gute Dolmetscher und Sprachmittler, die das erklären.

Sprach- und Kulturmittlung

Ein solcher ist Dr. Mahmoud Naimi. Der Agrarwissenschaftler aus dem Iran kam vor Jahren zufällig zu seiner Tätigkeit. Er wurde von befreundeten Polizisten angesprochen, als die ersten Flüchtlinge im Landkreis aufgegriffen wurden und ist seitdem als Sprach- und Kulturmittler tätig, auch im therapeutischen Setting. „Ich muss vielen Flüchtlingen zuerst erklären, was Psychologie oder Psychotherapie überhaupt ist. Viele haben Angst davor, für verrückt erklärt zu werden. Es braucht viel Vertrauen, um zu verstehen, dass ihnen hier geholfen wird“, sagt Naimi. Wie kommt er selbst mit all den belastenden Geschichten zurecht, die er Tag für Tag hört? „Ich habe mich daran gewöhnt, Distanz aufzubauen und die einzelnen Schicksale als Fälle zu betrachten.“

Die Flüchtlingsambulanz hilft nicht nur traumatisierten Kindern, sondern auch deren Eltern. Je jünger die Kinder, desto mehr müssen die Eltern miteinbezogen werden. Drexler sagt: „Es gibt fast häufiger Kinder traumatisierter Eltern als umgekehrt.“ Er nennt das Beispiel eines Vaters, der mit seinem Kind in die Sprechstunde kommt, weil es einnässt. „Das Kind sagt, meine Mutter spricht nicht mehr. Ich lasse die Mutter kommen und merke, dass sie an einer schweren Depression erkrankt ist.“ Die Betroffene hat er an einen Erwachsenenpsychiater weitervermittelt.

Viele Kollegen wollen helfen

Mit Kinderärzten, Psychiatern und Psychotherapeuten im Landkreis Rosenheim ist die Flüchtlingsambulanz gut vernetzt. Täglich kommen zusätzlich Anfragen von Kollegen, die bei der Versorgung der Flüchtlinge helfen wollen. „Es gibt jetzt mehr Handlungsbewusstsein und viel Engagement“, sagt Drexler. Er und die angehende Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin Toth würden sich wünschen, dass sich Ärztekammer, Psychotherapeutenkammer und die Kassenärztliche Vereinigung mehr dem Thema Flüchtlingsmedizin annehmen und beispielsweise Fortbildungen anbieten. Auch koordinierende Stellen und bundesweite Sprachmittlerpools fänden beide wichtig. „Nicht zu vergessen die Finanzierung der Dolmetscher-Sprachmittler für die über 18-Jährigen durch die Krankenkassen – zurzeit läuft das alles ehrenamtlich oder spendenfinanziert“, ergänzt Toth. Doch trotz aller Probleme und hoher Belastung machen sie die Arbeit mit den Flüchtlingen gerne: „Dieses Sich-Einlassen auf etwas Neues, auf andere Kulturen ist sehr bereichernd.“

Petra Bühring

Unterstützung für Flüchtlinge

Foto: dpa
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Die ärztliche Versorgung wie die menschliche Unterstützung von Flüchtlingen könnte ohne ehrenamtliche Hilfe derzeit nicht funktionieren. Um den Einsatz weiter zu unterstützen und zu festigen, hat das Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (BMFSFJ) den Bundesfreiwilligendienst (BFD) weiter ausgebaut. Nach einem Kabinettsbeschluss sollen 2016 bis zu 10 000 zusätzliche BFD-Stellen geschaffen werden. Diese Stellen können in den Einrichtungen beantragt werden, die einen „Flüchtlingsbezug“ haben. Diese Stellen sollen auch für Flüchtlinge offen stehen, die sich ihrerseits für geflohene Menschen einsetzen.

Das Bundesministerium für Arbeit und Soziales hat ebenso ein Kurzzeit-Hilfsprogramm zur Unterstützung und Förderung der Integration in die Arbeits- und Sozialwelt genehmigt. Ziel der Interpersonellen Integrativen Therapie für Flüchtlinge (IITF) ist es, fluchtbedingte psychische Störungen möglichst zeitnah zu behandeln und Betroffenen so den Zugang zur neuen Arbeits- und Sozialwelt zu erleichtern. In einem ersten Schritt wird die Psychologische Hochschule Berlin die IITF an der Psychiatrischen Universitätsklinik der Charité im St. Hedwigs Krankenhaus sowie der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Campus Charité Mitte anbieten. Bei Erfolg des Programms könnte es flächendeckend in Berlin und ganz Deutschland implementiert werden.

Für den großen Einsatz der Ärztinnen und Ärzte in Sachsen-Anhalt bei der Versorgung der ankommenden Flüchtlinge hat sich Kammerpräsidentin Dr. med. Simone Heineman-Meerz bedankt. „Von der Erfassung, Erstversorgung und -untersuchung in den Aufnahmestellen über die Unterbringung, den Infektionsschutz, die Versorgung mit Medikamenten und Impfstoff bis hin zur weiteren ambulanten und stationären Versorgung sind ärztliche Leistungen gefordert“, sagte Heinemann-Meerz auf der Kammerversammlung in Magdeburg. Sie sei froh, dass Ärzte im Ruhestand dem Aufruf der Kammer gefolgt seien und für die ärztliche Erstversorgung zur Verfügung stünden. Die Kammerversammlung forderte die Politik auf, Fragen zur Einführung der Gesundheitskarte und deren Leistungsumfang schnell zu klären. Außerdem sei es wichtig, die medizinischen Einrichtungen für die Erstuntersuchung technisch besser auszustatten und miteinander zu vernetzen. Um sich besser mit den Patienten verständigen zu können, regten die Delegierten die Einrichtung einen Dolmetscher-Pools an. hil/bee

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Dr. Ruth Pfister
am Montag, 23. November 2015, 12:41

Leserbrief: Versorgung von Flüchtlingen; Unterstützung für Flüchtlinge

In Giessen befindet sich das zentrale Aufnahmelager für Flüchtlinge und unbegleitete minderjährige Flüchtlinge in Hessen. In unserer kinder- und jugendpsychiatrischen Praxis wurde in den letzten 2 Jahren ein großes Kontingent an unbegleiteten minderjährigen Ausländern betreut. Im Gegensatz zum Konzept der „Ambulanz für Flüchtlingskinder“ halten wir neben der psychosozialen Erstversorgung eine Therapie an erster Stelle für machbar, sinnvoll und prognostisch günstig.
Bedingt durch eine gute sozialarbeiterische Betreuung in den Clearinggruppen in Giessen, wird die rechtliche Unterstützung oder z.B. das Stellen eines Rote-Kreuz-Suchantrages bereits dort veranlasst.
Um dem steigenden psychotherapeutischen Bedarf gerecht zu werden und die spezifischen Bedürfnisse der Gruppe - Stichwort Flüchtlingsmedizin - zu berücksichtigen, wurde eine eigene niederfrequente Behandlungsmethode entwickelt. Darin werden schwerpunktmäßig die jeweils aktuelle intrinsische Motivation und die für die Betroffenen häufig sehr belastende vegetative Übererregung behandelt.
In der von uns durchgeführten intensivierten Krisenintervention wird neben der diagnostischen Einschätzung der Akutsymptomatik immer auch ein, die Selbstwirksamkeit der Betroffenen steigernder, Handlungsplan mit eingeschlossen.
Beide Therapiekonzepte (Rosenheim-Giessen) sind insofern vergleichbar, dass eine Klärung der aktuellen intrinsischen Motivation und eine pragmatische lösungsorientierte Vorgehensweise im Vordergrund steht.
Durch die Kenntnis der spezifischen Bedürfnisse und Symptome der Flüchtlinge halten wir jedoch vor allem eine frühe Behandlung der vegetativen Übererregung für sinnvoll und prognostisch bedeutsam.
Die Kenntnis von Körpersprache, Mimik und Mikroexpressionen ist unmittelbar zielführend bei der Klärung der Hauptproblematik, hilft in dem dolmetschervermittelten Gespräch Fehlinformationen zu vermeiden und verkürzt die Gesprächsdauer. Denn das Vermeiden des Blickkontaktes zum erwachsenen Therapeuten kann, wie von Dr. Drexler beschrieben, kulturell bedingt sein, es kann aber ebenso aus der Gesprächssituation heraus einen depressiven Kontaktabbruch bedeuten oder darauf hinweisen, dass der Jugendliche durch Fragen unter Druck geraten ist und nun mit einer Falschaussage antwortet. Die Zusammenschau von Gesprächsthema und körpersprachlichem Ausdruck ermöglicht eine Differenzierung.
Ebenso wie in Rosenheim/Refugio München stellen wir fest, dass die Jugendlichen zu 97% vor allem das Schicksal ihrer Familie bewegt. Aktuelle Bedrohungen der im Krisengebiet verbliebenen Familie wirken sich aufgrund der engen emotionale Verbindung wie eine ständig weiter erfolgende Traumatisierung der Jugendlichen aus, negative Nachrichten der Familie ziehen häufig eine depressive Dekompensation nach sich. Dies wird durch den unbeschränkten Zugang zu Schreckensszenarien via Internet oder Handy (z.B. Köpfungen im Internet etc., Bilder toter Verwandter) begünstigt. Diagnostisch kann dabei eigentlich nicht von Posttraumatischen Belastungsstörungen gesprochen werden, sondern von beständig weiterlaufenden Traumatischen Belastungsstörungen.
Steht die Situation der Familie im Vordergrund, müssen therapeutisch Schuldgefühle und depressive Entwicklungen aufgehalten werden (vergleichbar dem von Niederland beschriebenen Überlebenden-Syndrom bei KZ-Häftlingen). Der Verlauf der Behandlung hängt in diesem Punkt eng von der weiteren realen Entwicklung der Familiensituation ab.
Dennoch und insbesondere deshalb halten wir auch in dieser Phase eine psychotherapeutische Behandlung für sinnvoll. Wir unterweisen die Jugendlichen, eine von aus der Traumatherapie extrahierte Stressbewältigungstechnik (iSyMind/iSyLight) zu erlernen und diese selbstregulativ nach Alpträumen und Panikattacken einzusetzen. Die bisherigen Daten und Rückmeldungen aus den Clearinggruppen sind vielversprechend und weisen darauf hin, dass sich dadurch somatischen Symptome wie Schlafstörungen und vegetative Übererregung reduzieren lassen.
Fazit: Im Konsens mit Dr. Drexler/ Refugio halten wir ein pragmatisches und lösungsorientiertes Vorgehen, das die spezifischen Bedürfnisse von Flüchtlingen berücksichtigt, im Sinne einer „Flüchtlingsmedizin“ für sinnvoll. Wünschenswert wäre ein Erfahrungsaustausch (siehe auch Forschungsprojekt der Psychologischen Hochschule Berlin) und eine Vernetzung aller Stellen, die bereits intensiv mit der Thematik befasst waren, um die gewonnenen Erkenntnisse für die weitere Versorgung, z.B. in ärztlichen Fortbildungen zur Verfügung zu stellen.

Dr. med. Ruth Pfister
Praxis für Kinder- und Jugendpsychiatrie
Institut für TraumaHeilTherapie, iSyMind
Südanlage 12, 35390 Giessen

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