ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenNeurologie 2/2015Schlaganfall: Prähospital kostbare Minuten nutzen

Supplement: Perspektiven der Neurologie

Schlaganfall: Prähospital kostbare Minuten nutzen

Dtsch Arztebl 2015; 112(49): [16]; DOI: 10.3238/PersNeuro.2015.12.04.06

Audebert, Heinrich J.; Ebinger, Martin

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Erste Erfahrungen mit dem Stroke-Einsatz-Mobil – ein Rettungsfahrzeug, das mit integriertem Kompakt-CT und erweitertem Minilabor über die volle Funktionalität eines Notarztwagens verfügt.

Foto: Fotolia/JENS
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Die im Vergleich zu anderen Organen extrem kurze Überlebenszeit des Gehirngewebes bei Unterbrechung der Blutzufuhr bedingt den engen Zusammenhang zwischen der Effektivität rekanalisierender Behandlungen und der Zeit nach Auftreten der Schlaganfallsymptome. Dieser Zusammenhang wurde schon bei der ersten positiven Lysestudie (1) gezeigt und hat sich in weiteren Studien und Metaanalysen (2) bestätigt.

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Um einen Patienten vor einer Behinderung nach drei Monaten zu bewahren, müssen zwischen 60 und 90 Minuten nach Schlaganfallbeginn vier bis fünf Patienten behandelt werden. Zwischen 91 und 180 Minuten steigt die „number needed to treat“ bereits auf das Doppelte (N = 9) und im Zeitfenster zwischen drei und 4,5 Stunden sogar auf das Dreifache (N = 14) (3).

Auswertungen der Lyseeffektivität innerhalb der ersten 60 Minuten waren bisher nicht möglich, da in den randomisiert kontrollierten Studien praktisch keine Patienten innerhalb dieser „golden hour“ behandelt wurden (4). Allerdings legen tierexperimentelle Studien mit seriellen MRT-Untersuchungen nahe, dass gerade in dieser hyperakuten Krankheitsphase eine besonders schnelle Ausbreitung der fokalen Nekrose abläuft (5) und daher eine Gefäßwiedereröffnung einen besonders hohen Nutzen hätte.

Große Lyseregister in USA (6) und Europa (7) zeigen, dass nur sehr wenige Patienten in den ersten 90 Minuten nach dem Schlaganfall behandelt werden. Dies liegt neben einer häufig späten Alarmierung des Rettungsdienstes an langen Latenzen in der Prähospitalversorgung und im Krankenhaus. Auch bei Optimierung aller innerklinischen Abläufe in zentralisierten Systemen mit „Door-to-Needle“-Zeiten um 20 Minuten bleibt die Zeit zwischen Auftreten der Schlaganfallsymptome und Therapiebeginn durchschnittlich mit 130 Minuten sehr lange (8).

Eine Vorverlegung der Behandlung in die prähospitale Versorgung lag – ähnlich wie beim Herzinfarkt – daher auf der Hand, scheiterte jedoch am notwendigen Ausschluss intrakranieller Blutungen vor Lysetherapie. Die verfügbaren CT-Geräte waren für einen mobilen Einsatz schlichtweg zu groß.

Konzept

Erstmals wurde das Prinzip einer mobilen CT-Diagnostik in der Schlaganfall-Akuttherapie durch die Neurologische Klinik der Universität Homburg/Saar umgesetzt (9). Hierfür wurde ein relativ kleines CT-Gerät zusammen mit Laborgeräten zur Gerinnungsmessung in einen LKW eingebaut, der – besetzt mit einem neurologischen Facharzt und (Neuro-)Radiologen – parallel zu einem Rettungsdiensteinsatz mit Notarzt alarmiert wird (10). Diese „Mobile Stroke Unit“ wird seither in der eher ländlichen Region um Homburg/Saar eingesetzt.

Beschleunigung der Rettungskette: Im Stroke-Einsatz-Mobil kann schon am Einsatzort die Diagnose verifiziert und mit der Lysetherapie begonnen werden. Der Patient wird in die nächstgelegene Schlaganfallklinik transportiert. Foto: Heinrich J. Audebert, Campus Benjamin Franklin
Beschleunigung der Rettungskette: Im Stroke-Einsatz-Mobil kann schon am Einsatzort die Diagnose verifiziert und mit der Lysetherapie begonnen werden. Der Patient wird in die nächstgelegene Schlaganfallklinik transportiert. Foto: Heinrich J. Audebert, Campus Benjamin Franklin

Im später gestarteten Stroke-Einsatz-Mobil (STEMO)-Projekt in Berlin wurde ein Rettungsfahrzeug entwickelt, das auch mit integriertem Kompakt-CT und erweitertem Minilabor über die volle Funktionalität eines Notarztwagens verfügt (11). Die Indikationsstellung und Befundung des CTs wird dabei im teleradiologischen Betrieb durch Neuroradiologen der Charité übernommen (12). Die Notarzttätigkeit übernehmen Neurologen mit entsprechender Zusatzbezeichnung. Daneben sind auf dem STEMO ein Rettungsassistent und ein MTRA mit Rettungssanitäter-Ausbildung eingesetzt (13).

Damit entsprechende Spezialrettungsfahrzeuge effizient eingesetzt werden, ist eine gezielte Alarmierung durch die Leitstelle notwendig. Vor Beginn der STEMO-Versorgung wurde daher eine systematische Analyse von Notrufinformationen in der Leitstelle durchgeführt und die dort tätigen Disponenten in der Handhabung des spezifischen Algorithmus zur Schlaganfallerkennung geschult (14).

Bisherige Ergebnisse

Bereits in der Pilotphase des STEMO-Projektes zeigten sich eine häufige Alarmierung und eine hohe technische Zuverlässigkeit (13). Während der ersten circa 200 Einsätze kam es nur einmal zu einer CT-Fehlfunktion, so dass der Patient erst in der Klinik untersucht werden konnte. Die Zeiten von Alarmierung bis Lysebeginn waren mit durchschnittlich 62 Minuten deutlich kürzer als in der einer konsekutiven Kontrollkohorte von Lysepatienten der Charité im Jahr 2010.

Sowohl für das Homburger MSU-Projekt als auch für das Berliner STEMO-Projekt konnten Zeiteinsparungen von 25–35 Minuten im Vergleich zur konventionellen Versorgung gezeigt werden (15, 16). In der PHANTOM-S-Studie des STEMO-Projekts ergab sich zudem eine signifikante Erhöhung der Lyserate von 21 auf 33 Prozent der ischämischen Schlaganfälle. Hinweise auf eine eingeschränkte Behandlungssicherheit wurden in beiden Projekten nicht beobachtet. Im STEMO-Projekt zeigte sich sogar ein Trend zu einer geringeren Einblutungshäufigkeit (adjustierte Odds Ratio: 0,42; 95-%-KI: 0,18–1,03; p = 0,06).

Aufgrund der höheren Fallzahl konnten in der PHANTOM-Studie noch eine Reihe sekundärer Endpunkte untersucht werden. So wurde die prähospitale Zuweisung von Schlaganfallpatienten in spezialisierte Kliniken mit Stroke Unit – oder im Fall von Hirnblutungen in Kliniken mit Neurochirurgie – durch die prähospitale Diagnostik im STEMO im Vergleich zur normalen Rettungsdienstversorgung verbessert (17).

Die deutlichste Erhöhung der Lyserate konnte innerhalb der ersten Stunde nach dem Schlaganfallereignis erreicht werden. In diesem ultrafrühen Zeitfenster wurden im STEMO 10,1 Prozent der Hirninfarktpatienten lysiert im Vergleich zu 1,1 Prozent im normalen Rettungsdienst (18). Der Behandlungsbeginn innerhalb dieser „golden hour“ war mit einer signifikant höheren Wahrscheinlichkeit einer Entlassung nach Hause nach dem akutstationären Aufenthalt verbunden (adjustierte Odds Ratio: 1,93; 95-%-KI, 1,1–3,4; p = 0,02).

Eine Analyse der STEMO-Effekte war aufgrund des Studiendesigns und datenschutzrechtlicher Einschränkungen bei der Outcome-Erhebung nach drei Monaten nicht möglich (16).

Auf Basis der in den randomisiert kontrollierten Studien errechneten „numbers needed to treat“ wurde unter Federführung des Institutes of Public Health der University of Southern Denmark in Odense eine gesundheitsökonomische Analyse durchgeführt. Bei konservativer Betrachtung ohne Berücksichtigung wahrscheinlicher Einsparungen durch verminderte Pflegebedürftigkeit ergaben sich Kosten von 32 456 Euro pro lebensqualitätsadjustiertem Lebensjahr (QALY) (19). Damit ist nach internationalen Standards trotz der jährlichen Kosten eines STEMOs von circa einer Million Euro ein kosteneffizienter Betrieb wahrscheinlich.

Lyserate in 10-Minuten-Intervallen
Lyserate in 10-Minuten-Intervallen
Grafik
Lyserate in 10-Minuten-Intervallen

Potenziale jenseits der Lysetherapie

Durch die vor kurzem in mehreren Studien gezeigte hohe Effektivität der endovaskulären mechanischen Thrombektomie steht eine weitere evidenzbasierte Behandlung des Schlaganfalls zur Verfügung (2022). Anders als beim akuten Koronarsyndrom wird diese Therapieoption nicht alternativ zur systemischen Lyse durchgeführt, sondern üblicherweise als Zusatzbehandlung. Da eine mechanische Thrombektomie nur bei Patienten mit nachgewiesenem Verschluss einer proximalen Hirnarterie indiziert ist, ist die potenziell behandelbare Patientengruppe deutlich kleiner und benötigt vor dem interventionellen Eingriff den Nachweis eines solchen Gefäßverschlusses. Nicht alle Kliniken mit Stroke Unit verfügen über eine interventionelle (Neuro-)Radiologie – es widerspricht aber einer wohnortnahen Behandlung und der einer möglichst kurzen Zeit bis zum Lysebeginn, alle Patienten mit Schlaganfallsymptomen unselektiert an den nächstgelegenen Stroke Units vorbei in Kliniken mit Interventionsservice zu transportieren. Diese würde auch die Kapazitäten dieser Zentren übersteigen.

Die Möglichkeit einer CT-Angiographie auf dem STEMO eröffnet die Möglichkeit einer frühen Identifikation geeigneter Patienten, gezielten Zuweisung in die geeigneten Kliniken und Vorabinformation der Interventionsteams (23). Mit diesem Ansatz können beide Therapieoptionen – die systemische Lyse und die mechanische Thrombektomie – schnellstmöglich durchgeführt werden.

Da die INTERACT-Studie (24) bei Hirnblutungen einen positiven Effekt einer frühen Blutdrucksenkung nahelegt und die Antagonisierung einer oralen Antikoagulation mit Gerinnungshemmerkonzentraten konzeptionell sinnvoll erscheint und in einer kürzlich veröffentlichten Studie mit einem verbesserten Outcome verbunden war (25), eröffnet die STEMO-Versorgung auch für diese Patientengruppe aufgrund des früheren Therapiebeginns eine verbesserte Versorgungsqualität. Diese Effekte müssen jedoch durch weitere Studien bestätigt werden.

Aktuelle Planungen

  • Aufgrund der bisherigen Ergebnisse hat das Land Berlin eine Weiterführung des STEMO-Konzepts mit möglichst flächendeckender Versorgung in Berlin beschlossen.
  • Die Ausweitung des Betriebes soll mit einer großangelegten Evaluation der STEMO-Effekte auf die klinischen Behandlungseffekte einschließlich Sterblichkeit und Behinderung verbunden werden.
  • Auch das MSU-Projekt im Saarland wird weitergeführt. Inzwischen gibt es mehrere ähnliche Projekte in Nordamerika, im europäischen Ausland und Asien.

DOI: 10.3238/PersNeuro.2015.12.04.06

Prof. Dr. med. Heinrich J. Audebert

Priv.-Doz. Dr. med. Dr. phil. Martin Ebinger

Campus Benjamin Franklin, Klinik für Neurologie
mit Experimenteller Neurologie

Interessenkonflikt: Prof. Audebert hat Vortragshonorare von den Firmen GMS, Pfizer, EVER Neuropharm, Lundbeck und Boehringer Ingelheim erhalten.

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4915

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Lyserate in 10-Minuten-Intervallen
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Grafik
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