Vaskuläre Demenz: Wie erkennen und behandeln?

Ausgestaltung und Schweregrad des klinischen Syndroms sind durch Größe und Topografie der ischämischen Läsionen bedingt. Die Komorbidität von Alzheimerkrankheit und vaskulärer Demenz ist hoch.

Nach der Alzheimer-Demenz (AD) ist die vaskuläre Demenz (VAD) die zweithäufigste Form in den westlichen Industrieländern mit einer Prävalenz von circa 14,6 pro 1 000 Personenjahre (1). Populationsbezogene MR-Untersuchungen haben eine hohe Prävalenz der Small-Vessel-Disease (einer der vaskulären Demenz zugrunde liegenden Pathologie) in einer älteren Population gefunden, 23 Prozent klinisch stumme Lakunen (2) und 95 Prozent sogenannte White-Matter-Lesions (3).

Eine prospektive Längsschnittuntersuchung mit 658 Patienten stellte bei 132 eine oder mehrere stumme Hirninfarkte fest. Patienten mit stummen Hirninfarkten hatten ein deutlich reduziertes hippocampales Volumen und kognitive Beeinträchtigungen (4). Stumme Hirninfarkte sind ein wesentlicher Risikofaktor für die Entwicklung einer Demenz, insbesondere wieder im Sinne der „Multiple hits Theorie“.

Pathologische Untersuchungen haben häufig die Kombination von vaskulären und Alzheimer-Demenz-Veränderungen gezeigt (5). Vaskuläre Veränderungen tragen zu der Alzheimer-Demenz bei und umgekehrt. Grafik 1 zeigt einen möglichen Zusammenhang.

Grafik 1

Interaktion verschiedener Faktoren für neuronale und vaskuläre Dysfunktion

Sowohl auf Ebene der Risikofaktoren, der Umweltfaktoren oder der Lifestyle-Einflüsse bestehen vielfältige Interaktionen, die letztlich zu vaskulären und neuronalen Veränderungen führen – diese wieder zu Atrophie und Demenz (6).

Definition

Das Vascular Cognitive Impairment (VCI)-Syndrom ist ein Syndrom mit klinischen Schlaganfällen oder subklinischen vaskulären Hirnveränderungen und begleitenden kognitiven Beeinträchtigungen, deren schwerste Form die vaskuläre Demenz ist.

Diagnostische Kriterien

Die diagnostischen Kriterien beruhen auf der Kombination von einer kognitiven Beeinträchtigung mit dem Nachweis eines klinischen Schlaganfalls oder dem bildgebenden Nachweis einer Hirngefäßerkrankung. Kritisch ist dabei die kausale Verknüpfung dieser beiden Faktoren.

Die Demenz muss nachgewiesen werden durch einen Verlust kognitiver Leistungen gegenüber einer früheren normalen Grundsituation. Es sollten mindestens zwei kognitive Domänen betroffen sein und die Fähigkeit des täglichen Lebens beeinträchtigt sein (Grafik 2).

Grafik 2

Wie erkenne ich eine vaskuläre Demenz?

Der MOCA-Test (www.mocatest.org) ist ein hervorragendes Screening-Werkzeug zur Testung und zur seriellen Verlaufsbeurteilung bei Verdacht auf vaskuläre Demenz (7).

Epidemiologie

• Die vaskuläre Demenz stellt in der westlichen Welt die zweithäufigste Demenzursache dar.
• Nach einem Schlaganfall kann mit dem Auftreten einer vaskulären Demenz pro Jahr bei drei Prozent der überlebenden Patienten gerechnet werden (8).

Pathophysiologische Einteilung

Wie es durch zerebrovaskuläre Veränderungen zur Demenz kommt, kann durch drei Wege erklärt werden (9):

1) Summationstheorie: Multiinfarktdemenz, es kommt durch mehrere Schlaganfälle zum Untergang einer kritischen Masse von Hirngewebe.

2) Theorie des strategischen Infarktes: kleine Läsionen an der richtigen Verschaltungsstelle, zum Beispiel beidseitig Thalamus, hinteres Kapselknie, Gyrus angularis, frontales Marklager, führen zu schweren Ausfällen.

3) Theorie der diffusen Schädigung („Schrotschusstheorie“): kleine disseminierte Infarkte, die in ihrer Gesamtheit aber eine kritische Masse Hirngewebe zerstören können.

Klinisch orientierte Systematik

Neben dieser pathophysiologischen Einteilung schafft die von Loeb und Meyer entwickelte Klassifikation eine gewisse klinisch orientierte Systematik (10):

• Multiinfarktdemenz: Typisch mit Aphasien, Dyslexien, Dysgraphien, Dyspraxien, Amnesien, Agnosien, Störungen von Aufmerksamkeit und Urteilsvermögen.
• Strategische Infarkte
• Multiple lakunäre Infarkte: Typische Symptome sind Apathie, Denkverlangsamung, psychomotorische Verlangsamung, Bradykinesie, Orientierungs-, Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen, Perseverationen.
• Binswangersche Erkrankung: subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie mit diffusen Marklagerveränderungen. Im Extremfall eine schwere subkortikale Demenz mit Abulie, Inkontinenz und Rigidität.
• Mischung obiger Formen: zum Beispiel Territorialinfarkte und lakunäre Infarkte.
• Einzelne oder multiple intrazerebrale Hämatome: Verursacht vor allem durch die Amyloidangiopathie.
• Subkortikale familiäre Demenzen: zum Beispiel Cadasil-Syndrom.
• Mixed Dementia: vaskuläre Demenz plus Alzheimer-Demenz.

Eine MRT-Studie (11) zeigte, dass isolierte lakunäre Infarkte zu kortikalen Ausdünnungen führten. Die Studie an 276 Patienten mit einem CADASIL-Syndrom identifizierte einzelne lakunäre Infarkte, die in der darüber liegenden und respektive projizierten kortikalen Schicht zu einer Verdünnung führten. Sekundäre Neurodegeneration tritt nach lakunärem Infarkt auf.

Diagnostik

Neben der neurologisch-klinischen Untersuchung spielen neuropsychologische und bildgebende Befunde eine wesentliche Rolle.

Eine standardisierte neuropsychologische Testbatterie sollte benutzt werden, um die verschiedenen Erkrankungsausprägungen der vaskulären kognitiven Veränderung zu erfassen (12).

Der Nachweis von vaskulären Läsionen im Hirnparenchym mit bildgebenden Verfahren ist die Voraussetzung für die Diagnose einer vaskulären Demenz nach Kriterien der NINDS-AIREN (13).

Die Methode der Wahl ist die Magnetresonanztomographie (MRT) (Abbildung).

Abbildung

MRT eines 75-jährigen Mannes mit wahrscheinlicher VAD

Laboruntersuchungen

Spezifische Biomarker stehen gegenwärtig nicht zur Verfügung. Die Liquoruntersuchung ist differenzialdiagnostisch wichtig.

Behandlung

Die wesentliche Therapie der vaskulären Demenz ist die Behandlung der zerebrovaskulären Risikofaktoren und die konsequente Sekundärprävention weiterer ischämischer Ereignisse. Die beiden Therapieprinzipien bei Defektsyndromen nach stattgehabten Insulten sind die Neurorehabilitation sowie die Sekundärprophylaxe zur Verhütung neuer Schädigungen.

Es gibt keine überzeugenden oder speziell zugelassenen Medikamente.

Die medikamentöse Behandlung vaskulärer Risikofaktoren kann die Inzidenz von (Re-)Insulten und einer daraus resultierenden Demenz senken.

Eine Anwendung von Antidementiva bei unterschiedlichen Formen einer vaskulären Demenz kommt im Rahmen eines individuellen Heilversuchs in Betracht.

. . . der zerebrovaskulären Grunderkrankung

Hier gelten die derzeit anerkannten Behandlungskonzepte des akuten Schlaganfalls, um eine pathophysiologisch orientierte Therapie zu erreichen. Grundsätzlich kann davon ausgegangen werden, dass eine Reduktion oder Vermeidung ischämischer Schäden in der Akutphase die Gefahr der Entwicklung einer vaskulären Demenz postakut reduziert.

. . . der vaskulären Risikofaktoren

Die Behandlung der Risikofaktoren hat eine wesentliche Bedeutung für die Prävention einer zerebrovaskulären Grunderkrankung und damit einen indirekten Effekt auf die vaskuläre Demenz. Vor allem durch Blutdrucksenkung kann eine Reduktion von Schlaganfällen (bis zu 42 Prozent) erreicht werden (14). In fünf Primär- und einer Sekundärpräventionsstudie zur Behandlung einer arteriellen Hypertonie wurde auch die Entwicklung einer Demenz oder die Verschlechterung kognitiver Funktionen analysiert.

Die Syst-Eur-Studie war die einzige Primärpräventionsstudie, die eine 50-prozentige relative Risikoreduktion für Demenz durch eine antihypertensive Behandlung mit Kalziumantagonisten und ACE-Hemmer fand (15). Enttäuschend waren die Ergebnisse der SPS3 Study Group (16), die bei Patienten mit lakunärem Schlaganfall keinen Vorteil einer intensivierten Blutdrucksenkung (< 130 mmHg systol) oder einer dualen Plättchenhemmung fanden. Lediglich die Rate intrazerebraler Blutungen war deutlich und signifikant reduziert auf 0,37 (p = 0,03).

Eine Registerarbeit (17) zeigte dagegen, dass die Langzeiteffekte einer Sekundärprävention auf kognitive Funktionen positiv sind. Insbesondere nach zehn Jahren waren die Patienten, die optimal behandelt wurden (mit antihypertensiver Medikation, Antithrombozytentherapie und Statinen) mit einer 39-Prozent-Risikoreduktion (95-%-CI: 55–19 Prozent) deutlich weniger oft dement als die Patienten, die keine optimale Sekundärprävention hatten.

Es empfiehlt sich die konsequente medikamentöse Sekundärprävention bei Patienten mit vaskulärer Demenz durchzuführen (siehe: Leitlinie Sekundärprävention des Schlaganfall unter www.dgn.org).

Antidementiva

Bisher gibt es noch keine symptomatische medikamentöse Standardbehandlung der kognitiven Störungen bei vaskulären Hirnveränderungen.

Da eine Abgrenzung zu Mischdemenzen mit der Alzheimer-Demenz im Einzelfall schwierig ist, wird pragmatisch häufig eine antidementive Therapie auf dem Boden der S3-Leitlinie Demenzen für die AD gewählt (www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/038– 013.html).

Nichtmedikamentöse und psychiatrische Therapie

Die nichtmedikamentöse und psychiatrische Therapie folgt den allgemeinen Prinzipien der Neurorehabilitation, Soziotherapie und Psychoedukation. Es wird auf die S3-Leitlinie Demenzen verwiesen: www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/038–013.html ▄

DOI: 10.3238/PersNeuro.2015.12.04.02

Prof. Dr. med. Gerhard F. Hamann

Klinik für Neurologie und Neurologische Rehabilitation,
Bezirkskrankenhaus Günzburg, Günzburg

Interessenkonflikt: Der Autor erklärt, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4915

Literatur

1. Gorelick PB, et al.: Vascular contributions to cognitive impairment and dementia: a statement for healthcare professionals from the american heart association/american stroke associa-tion. Stroke 2011; 42: 2672–713

2. Longstreth WT, et al.: Lacunar infarcts defined by magnetic resonance imaging of 3660 elderly people: the Cardiovascular Health Study. Arch Neurol 1998; 55: 1217–25

3. Longstreth WT, et al.: Clinical correlates of white matter findings on cranial magnetic resonance imaging of 3301 elderly people: the Cardiovascular Health Study. Stroke 1996; 27: 1274–82

4. Blum S, Luchsinger JA, Manly JJ, Schupf N, Stern Y, Brown TR, DeCarli C, Small SA, Mayeux R, Brickman AM: Memory after silent stroke: hippocampus and infarcts both matter. Neurology 2012; 78: 38–46

5. Snyder HM, et al.: Vascular contributions to cognitive impairment and dementia including Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement 2015; 11: 710–7

6. Montagne A, Pa J, Zlokovic BV: Vascular plasticity and cognition during normal aging and dementia. JAMA Neurol 2015; 72: 495–6

7. Sivakumar L, et al.: Serial montreal cognitive assessments demonstrate reversible cognitive impairment in patients with acute transient ischemic attack and minor stroke. Stroke 2014; 45: 1709–15

8. Pendlebury ST, Rothwell PM: Prevalence, incidence, and factors associated with pre-stroke and post-stroke dementia: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2009; 8: 973–5

9. Hamann GF, Liebetrau M: Demenzen bei zerebrovaskulären Krankheiten. In: Beyreuther K, Einhäupl KM, Förstl H, Kurz A (eds.): Demenzen. Thieme Verlag Stuttgart 2002: 221–44.

10. Loeb C, Meyer JS: Criteria for diagnosis of vascular dementia. Arch Neurol 2000; 57: 1382–3

11. Duering M, Righart R, Csanadi E, Jouvent E, Hervé D, Chabriat H, Dichgans M: Incident subcortical infarcts induce focal thinning in connected cortical regions. Neurology 2012; 79: 2025–8

12. O’Brien JT, et al.: Cognitive associations of subcortical white matter lesions in older people. Ann N Y Acad Sci 2002; 977: 436–44

13. Roman GC, et al.: Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies: report of the NINDS-AIREN International Workshop. Neurology 1993; 43: 250–60

14. Hamann GF, et al.: Leitlinie Vaskuläre Demenzen. DGN 2012. www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/030–038.html

15. Forette F, et al.: Prevention of dementia in randomised double-blind placebo-controlled systolic hypertension in Europe (Syst-Eur) trial. Lancet 1998; 352: 1347–51

16. SPS3 Study Group, Benavente OR, Coffey CS, Conwit R, Hart RG, McClure LA, Pearce LA, Pergola PE, Szychowski JM: Blood-pressure targets in patients with recent lacunar stroke: the SPS3 randomised trial. Lancet 2013; 382: 507–15

17. Douiri A, McKevitt C, Emmett ES, Rudd AG, Wolfe CD: Long-Term Effects of Secondary Prevention on Cognitive Function in Stroke Patients. Circulation 2014; 128: 1341–8 MEDLINE

18. Kalaria R: Similarities between Alzheimer’s disease and vascular dementia. J Neurol Sci 2002; 203–4: 29–34