ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenNeurologie 2/2015Cluster-Kopfschmerzen: Periodische Attacken

Supplement: Perspektiven der Neurologie

Cluster-Kopfschmerzen: Periodische Attacken

Dtsch Arztebl 2015; 112(49): [13]; DOI: 10.3238/PersNeuro.2015.12.04.05

May, Arne

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Beim Cluster-Kopfschmerz treten äußerst vernichtende Schmerzattacken von 15–180 Minuten Dauer bis zu achtmal pro Tag einseitig im Augenbereich, der Stirn oder der Schläfe auf. Foto: Prof. Dr. Hartmut Göbel, www.schmerzklinik.de
Beim Cluster-Kopfschmerz treten äußerst vernichtende Schmerzattacken von 15–180 Minuten Dauer bis zu achtmal pro Tag einseitig im Augenbereich, der Stirn oder der Schläfe auf. Foto: Prof. Dr. Hartmut Göbel, www.schmerzklinik.de

Unbehandelt ist Cluster-Kopfschmerz eine der schwersten und gleichzeitig am stärksten behindernden Schmerzerkrankungen des Menschen.

Die Gruppe der sogenannten Trigemino-autonomen Kopfschmerzen (TAK) (1) haben alle zwei Dinge gemeinsam: die meist kurz dauernden Schmerzattacken und die gleichzeitig auftretenden autonomen Begleitsymptome. Typischerweise treten die autonomen Begleitsymptome wie Lakrimation, konjunktivale Injektion, Rhinorrhoe, Völlegefühl im Ohr, nasale Kongestion, Hyperhidrose und Lidschwellung streng ipsilateral zum Schmerz auf, wobei Lakrimation und konjunktivale Injektion am häufigsten sind.

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Nach der aktuellen IHS-Klassifikation gehören zu den Trigemino-autonomen Kopfschmerzen:

  • der episodische und chronische Clusterkopfschmerz (CK),
  • die episodische (EPH) und chronische paroxysmale Hemikranie (CPH),
  • das SUNA-Syndrom (short-lasting unilateral neuralgiform headache with autonomic symptoms),
  • das SUNCT-Syndrom (short-lasting unilateral neuralgiform headache with conjunctival injection and tearing),
  • die Hemicrania Continua (HC).

Bei der überwiegend vorkommenden episodischen Form des CK werden symptomatische Perioden (sieben Tage bis ein Jahr, meist vier bis zwölf Wochen), von symptomfreien Zeitspannen unterschiedlicher Länge (mindestens vier Wochen, meist einige Monate) unterbrochen. Während der aktiven Phase treten die Attacken gehäuft (bis zu achtmal täglich) auf. In der individuell unterschiedlich langen inaktiven Phase besteht eine komplette Beschwerdefreiheit ohne Triggerbarkeit von Attacken. Bei der selteneren primär oder sekundär chronischen Verlaufsform lassen sich keine aktiven oder inaktiven Phasen mehr abgrenzen. Die Kopfschmerzen sind streng einseitig und wechseln nur sehr selten die Seite. Einzelne Attacken dauern zwischen 15 und 180 Minuten und treten häufig ein bis zwei Stunden nach dem Einschlafen oder in den frühen Morgenstunden auf. Ein Teil der Patienten berichtet innerhalb der Episode über einen zwischen den Attacken persistierenden leichten ipsilateralen Hintergrundschmerz. Selten können auch migräneartige Symptome wie Übelkeit, Phono- und Photophobie vorkommen (2). Eine tabellarische Übersicht der IHS-Kriterien für den CK findet sich im Kasten 1.

IHS-Kriterien für den Cluster-Kopfschmerz
IHS-Kriterien für den Cluster-Kopfschmerz
Kasten 1
IHS-Kriterien für den Cluster-Kopfschmerz

Diagnostik

  • Die Diagnose eines TAK beruht auf einer ausführlichen Anamnese und einer klinisch-neurologischen Untersuchung.
  • Elektrophysiologische, laborchemische und Liquoruntersuchungen helfen diagnostisch meist nicht weiter.
  • Bei der Erstdiagnose oder bei begleitenden neurologischen Ausfallserscheinungen sollte jedoch eine Bildgebung (mindestens MR) erfolgen.
Diagnostik des Cluster-Kopfschmerz
Diagnostik des Cluster-Kopfschmerz
Kasten 2
Diagnostik des Cluster-Kopfschmerz

Therapie der Einzelattacke

Sauerstoff: Die Inhalation von > 8 Litern 100 Prozent Sauerstoff/Min. (in Einzelfällen mehr als zehn Liter/Min.) bis zu einer Dauer von 20 Minuten unter Benutzung einer Gesichtsmaske mit Reservoirbeutel ohne Rückatmung (non-rebreather Maske) stellt eine nebenwirkungsfreie und bei frühzeitiger Anwendung effiziente Attackenkupierung dar (3).

Es wird empfohlen mit einer Flussrate von mindestens 12 Litern/Min. zu starten und dann gegebenenfalls die Dosis zu reduzieren, um zu verhindern, dass die Sauerstoffinhalation fälschlicherweise als unwirksam eingeordnet wird.

Eine Attestvorlage und eine Muster-Verordnung sind falls nötig unter www.dmkg.de/node/118 zum Herunterladen und/oder Ausdrucken verfügbar.

Charakteristische Klinik der trigemino-autonomen Kopfschmerzen mit Hinsicht auf Attackenlänge und Auftreten von autonomen Symptomen
Charakteristische Klinik der trigemino-autonomen Kopfschmerzen mit Hinsicht auf Attackenlänge und Auftreten von autonomen Symptomen
Grafik
Charakteristische Klinik der trigemino-autonomen Kopfschmerzen mit Hinsicht auf Attackenlänge und Auftreten von autonomen Symptomen

Sumatriptan und Zolmitriptan: Der Serotoninagonist Sumatriptan führt in einer Dosis von 6 mg subkutan appliziert bei etwa 75 Prozent der Patienten innerhalb von fünf bis 20 Minuten zur Beschwerdefreiheit (4, 5) und ist, wenn die Kontraindikationen (Schlaganfall, Herzinfarkt, Raynauld-Syndrom, schwere Hypertonie) beachtet werden, sehr sicher.

Für nasal applizierte Triptrane liegen gute Studien vor, orale Triptane sind wirksam, aber aufgrund der relativen Kürze der Attacken nicht sinnvoll.

Im klinischen Alltag sind Sumatriptan 6 mg s. c. und Zolmitriptan 5 mg nasal Mittel der ersten Wahl in der akuten Attacke.

Prophylaxe

Verapamil ist in der Dosierung von mindestens drei- bis viermal täglich 80 mg das Mittel der ersten Wahl bei episodischem und chronischem CK. In Abhängigkeit vom Therapieerfolg muss manchmal von erfahrenen Spezialisten unter kardialer Kontrolle auch höher dosiert werden (6). Ein EKG vor Therapiebeginn und bei relevanten Dosiserhöhungen muss veranlasst werden. Aufdosiert wird in 80-mg-Schritten alle drei bis vier Tage. Verapamil eignet sich aufgrund seiner relativ guten Verträglichkeit als Dauertherapie.

Als relevante kardiale Nebenwirkungen treten Bradykardien (in der Regel nicht dosisabhängig) (7) Obstipation und Ödeme auf. Auf relevante Interaktionen mit Betablockern (Bradykardie), Statinen (erhöhtes Rhabdomyolyserisiko) oder Grapefruitsaft (Erhöhung der Verapamil-Dosis durch Hemmung des Abbaus) muss geachtet werden.

Wenn man sich entschließt Verapamil einzusetzen, kann zur Überbrückung der Zeit bis zum Wirkungseintritt Prednison bei häufigen Attacken (s. u.) oder ein orales Triptan mit einer langen Halbwertszeit wie Frovatriptan 2,5–5 mg zur Nacht gegeben werden, sofern die Attacken im Wesentlichen nachts auftreten (8, 9).

Kortikosteroide werden meist additiv, zum Beispiel als überbrückende Therapie bei langsamem Wirkungseintritt von Verapamil eingesetzt (10). Es gibt selten Patienten, die ausschließlich unter Kortison schmerzfrei werden und dies sogar als Dauermedikation einsetzen müssen.

Empfohlen wird eine morgendliche Einzelgabe zwischen 60 mg und 100 mg für fünf Tage und dann alle vier bis fünf Tage um 10 mg abdosieren. Prednison sollte wegen der Langzeitnebenwirkungen nicht als Dauertherapie eingesetzt werden.

Lithiumkarbonat wird in Dosen zwischen 600 bis 1 500 mg eingesetzt. Der Plasmaspiegel von 1,2 mmol/l darf nicht überschritten werden, ein Serumspiegel von mindestens 0,4 mmol/L scheint für eine effektive Therapie nötig zu sein, ideal sind 0,6–0,8 mmol/L. Der Wirkungseintritt erfolgt innerhalb einer Woche (11).

Vor Therapiebeginn muss eine Überprüfung der Elektrolyte, der Nierenwerte, der Schilddrüsenwerte und des EKG erfolgen. Hauptproblem sind die häufig beobachteten Nebenwirkungen wie Gewichtszunahme, Muskelschmerzen und Koordinationsstörungen. Lithium wirkt bei Überdosierungen toxisch, was vor allem bei Niereninsuffizienz zu beachten ist.

Topiramat hat in einigen offenen Fallstudien einen guten Erfolg gezeigt (12). Große und valide Studien fehlen bislang. Häufigste klinisch relevante Nebenwirkung sind kognitive Defizite und depressive Verstimmung. Angestrebt werden sollten 100–200 mg/die, die Maximaldosis liegt bei 300–400 mg/die.

Operativ

Erst nach Versagen aller medikamentösen Maßnahmen und sicherem Ausschluss eines symptomatischen CK sind beim chronischen Cluster operative Verfahren zu erwägen.

Die Leitungsanästhesie des N. occipitalis major kann erfolgreich sein und ist daher auf jeden Fall vor einer operativen Therapie zu versuchen.

Die Neurostimulation des Ganglion sphenopalatinum (13, 14) stellt einen vielversprechende Stimulationsort dar, zumal gerade beim Cluster-Kopfschmerz ein autonom initiierter und unterhaltener Schmerz diskutiert wird. Bei der SPG-Stimulation nicht dauernd, sondern nur während der Attacke beziehungsweise intermittierend mit prophylaktischem Ansatz stimuliert. In einer multizentrischen, randomisierten Studie (28 Patienten) zeigten über 70 Prozent der Patienten entweder eine abortive Wirkung auf die Attacken oder die Attackenfrequenz sank signifikant, oder beides (14). Fast alle Patienten erlebten Nebenwirkungen durch die Operation (leichte bis mäßige Hypaesthesie im Ausbreitungsgebiet des Nervus maxillaris für bis zu drei Monate Dauer) (14).

Zudem stehen zunehmend nicht-invasive Verfahren der peripheren Nervenstimulation (N. supraorbitalis und N. Vagus) zur Verfügung, deren Wirksamkeit allerdings noch in kontrollierten Studien nachgewiesen werden muss.

DOI: 10.3238/PersNeuro.2015.12.04.05

Prof. Dr. med. Arne May

Institut für Systemische Neurowissenschaften,

Universitätsklinikum Hamburg (UKE)

Interessenkonflikt: Arne May ist Angestellter im öffentlichen Dienst (Universitätskrankenhaus Hamburg). Er wird und wurde gefördert von der DFG, BMBF, EU. In den letzten zwei Jahren war oder bin ich Berater oder Vortragender für Pfizer, Bayer Vital, GSK, Allergan, Electrocore, TEVA, ATI, MSD, und Desitin.

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4915

1.
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2.
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Cohen A, Matharu M, Goadsby P: ECG abnormalities on verapamil in cluster headache. Cephalalgia 2005; 25: 1200.
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5.
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6.
Matharu MS, Boes CJ, Goadsby PJ: Management of trigeminal autonomic cephalgias and hemicrania continua. Drugs 2003; 63: 1637–77 CrossRef
7.
Cohen AS, Burns B, Goadsby PJ: High-flow oxygen for treatment of cluster headache: a randomized trial. Jama 2009; 302: 2451–7 MEDLINE MEDLINE
8.
Gaul C, Jürgens T: Frovatriptan for prophylactic treatment of cluster headache. Headache 2011; 51: 1008–9 CrossRef MEDLINE
9.
Pageler L, Katsarava Z, Lampl C, Straube A, Evers S, Diener HC, Limmroth V: Frovatriptan for prophylactic treatment of cluster headache: lessons for future trial design. Headache 2010; 51: 129–34 CrossRef MEDLINE
10.
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14.
Schoenen J, Jensen RH, Lantéri-Minet M, Láinez MJ, Gaul C, Goodman AM, Caparso A, May A: Stimulation of the spheno-palatine ganglion (SPG) for cluster headache treatment. Pathway CH-1: A randomized, sham-controlled study. Cephalalgia 2013; 33: 816–30 CrossRef MEDLINE PubMed Central
15.
May A, Straube A, Peikert A, Pfaffenrath V, Sandor P, Lampl C, Woeber C, Diener H: Diagnostik und apparative Zusatzuntersuchungen bei Kopfschmerzen. Stuttgart, New York: Thieme, 2008.
Charakteristische Klinik der trigemino-autonomen Kopfschmerzen mit Hinsicht auf Attackenlänge und Auftreten von autonomen Symptomen
Charakteristische Klinik der trigemino-autonomen Kopfschmerzen mit Hinsicht auf Attackenlänge und Auftreten von autonomen Symptomen
Grafik
Charakteristische Klinik der trigemino-autonomen Kopfschmerzen mit Hinsicht auf Attackenlänge und Auftreten von autonomen Symptomen
IHS-Kriterien für den Cluster-Kopfschmerz
IHS-Kriterien für den Cluster-Kopfschmerz
Kasten 1
IHS-Kriterien für den Cluster-Kopfschmerz
Diagnostik des Cluster-Kopfschmerz
Diagnostik des Cluster-Kopfschmerz
Kasten 2
Diagnostik des Cluster-Kopfschmerz
1. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia Int J. Headache 2013; 33: 629–808.
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