ArchivDeutsches Ärzteblatt49/2015Therapie des Typ-2-Diabetes: Wenn Basalinsulin nicht ausreicht

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Therapie des Typ-2-Diabetes: Wenn Basalinsulin nicht ausreicht

Eckert, Nadine

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Möglichkeiten der Basal-Bolus-Therapie sowie der Kombination aus Basalinsulin plus GLP-1-Rezeptor-Agonist.

Typ-2-Diabetes ist eine fortschreitende Erkrankung, die meisten Patienten benötigen irgendwann eine Intensivierung ihrer Insulintherapie. Welche Möglichkeiten bestehen, wenn mit Basalinsulin keine ausreichende glykämische Kontrolle mehr erreicht wird, war Thema bei einem Pressegespräch anlässlich der 51. Tagung der European Association for the Study of Diabetes (EASD) in Stockholm.

„In Deutschland erhalten 1,2 Millionen Menschen mit Typ-2-Diabetes eine Therapie mit Basalinsulin, aber die Hälfte davon erreicht damit nicht das HbA1c-Ziel von unter sieben Prozent“, sagte Dr. med. Christoph Terkamp, Medizinische Hochschule Hannover. „Eine logische Fortführung der Therapie bei diesen Patienten ist die zusätzliche Gabe eines GLP-1-Analogons oder eines kurz wirksamen Insulins zu den Mahlzeiten.

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Komplementäre Wirkung

Basalinsulin und GLP-1-Analogon wirken komplementär hinsichtlich der zugrunde liegenden Pathophysiologie des Typ-2-Diabetes. „Die Kombination von Therapien bietet die Gelegenheit, die Wirksamkeit zu erhöhen und Nebenwirkungen zu verringern“, betonte Terkamp. In einer kürzlich veröffentlichten Studie verbesserte die zusätzliche Gabe des GLP-1-Analogons Liraglutid (Victoza®) zu einer bestehenden Therapie mit Basalinsulin (mit oder ohne Metformin) über 26 Wochen die glykämische Kontrolle (HbA1c –1,3 Prozent versus –0,1 Prozent unter Placebo). Außerdem nahmen die Patienten unter Liraglutid im Schnitt 3,1 kg ab (p < 0,0001). Schwere Hypoglykämien traten nicht auf. Die Raten an leichten Hypoglykämien (18,2 versus 12,4 Prozent) sowie an vorübergehender Übelkeit (22,2 versus 3,1 Prozent) waren in der Liraglutid-Gruppe im Vergleich zu Placebo höher.

Seit Mai steht mit IDegLira (Xultophy®) eine Fixkombination aus Liraglutid mit dem Basalinsulin Insulin degludec (Tresiba®) zur Verfügung, die nur einmal täglich verabreicht werden muss. In Stockholm wurden Ergebnisse aus dem IDegLira-Studienprogramm DUAL vorgestellt. Die 26-wöchige Phase-3b-Studie DUAL V (1) verglich Wirksamkeit und Sicherheit von IDegLira mit einer Aufdosierung von Insulin glargin 100 E/mL (Lantus®) – jeweils als Zusatz zu Metformin – bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes und unzureichender glykämischer Einstellung unter 20–50 Einheiten Insulin glargin 100 E/mL in Kombination mit Metformin. „72 Prozent der auf IDegLira randomisierten Patienten erreichten nach 26 Wochen einen HbA1c-Wert unter 7 Prozent, unter Insulin glargin waren es 47 Prozent“, berichtete Terkamp.

39 Prozent der mit IDegLira behandelten Patienten erreichten dieses HbA1c-Ziel ohne Hypoglykämien und Gewichtszunahme (Insulin glargin: 12 Prozent). Auch bei der Gewichtsreduktion schnitt die IDegLira-Gruppe besser ab: die Patienten nahmen im Mittel 1,4 kg ab, unter Insulin glargin 1,8 kg zu (p < 0,001). „Diese Form der Diabetestherapie mit einem Basalinsulin plus GLP-1-Analogon könnte gerade bei Patienten, bei denen die Sorge vor einer Gewichtszunahme eine Hürde bei der Intensivierung ihrer Therapie ist, eine Strategie darstellen“, sagte Terkamp.

Eine weitere Möglichkeit, bei unzureichender glykämischer Einstellung die Insulintherapie zu intensivieren, ist die Umstellung auf eine Basal-Bolus-Therapie. Diese Form der Therapie empfiehlt sich laut Dr. med. Erik Wizemann, niedergelassener Diabetologe aus Herrenberg, besonders für Typ-2-Diabetes-Patienten, die ausgeprägte postprandiale Blutzuckerwertspitzen zeigen und deren Diabetes so weit fortgeschritten ist, dass die Insulinsekretion durch die Betazellen nicht mehr für den kombinierten Einsatz mit einem GLP-1-Analogon ausreicht. Ein idealer Kombinationspartner für das Basalinsulin (zum Beispiel Insulin detemir) sei ein kurz und schnell wirksames Insulinanalogon wie Insulin aspart (NovoRapid®). „Die Insulinisierung der Mahlzeiten kann schrittweise oder sofort komplett erfolgen“, sagte Wizemann.

Schrittweise Intensivierung

Welche Option die bessere ist, hängt von den individuellen Voraussetzungen des Patienten ab. Unter schrittweiser Intensivierung erreichen die Patienten das HbA1c-Ziel < 7 Prozent langsamer als Patienten unter klassischer Basal-Bolus-Therapie. „Die schrittweise Einführung der Gabe von Bolusinsulin zu den Mahlzeiten ist nicht geeignet für Patienten, die eine schnelle Blutzuckereinstellung benötigen, etwa bei einer schmerzhaften Polyneuropathie“, sagte Wizemann. Doch im Hinblick auf die letztliche HbA1c-Senkung unterscheiden sich die beiden Intensivierungsformen nicht. In der FullSTEP-Studie (3) lag die HbA1c-Reduktion zum Studienende bei vergleichbaren –1,12 (Basal-Bolus-Therapie) und –0,98 (schrittweise Intensivierung) (p = 0,0876). Auch der Anteil an Patienten, die einen HbA1c-Wert < 7 Prozent erreichten, war identisch.

Nadine Eckert

Quelle: Pressekonferenz „Menschen mit Typ-2-Diabetes gezielt behandeln: Therapieoptionen im Überblick“, Stockholm, Veranstalter: Novo Nordisk Pharma GmbH.

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