ArchivDeutsches Ärzteblatt49/2015Alkoholabstinenz vor Lebertransplantation

POLITIK

Alkoholabstinenz vor Lebertransplantation

Dtsch Arztebl 2015; 112(49): A-2078 / B-1716 / C-1662

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Ist es medizinisch, ethisch und rechtlich vertretbar, dass Patienten mit einer alkoholinduzierten Leberzirrhose mindestens sechs Monate alkoholabstinent gelebt haben müssen, bevor sie auf die Warteliste zur Lebertransplantation gesetzt werden? Die Meinungen darüber gehen unter Ärzten und Ethikern auseinander. Die einen, wie Gertrud Greif-Higer, halten die sogenannte Sechs-Monats-Regel für sinnvoll. Für andere, wie Georg Marckmann, ist sie beim derzeitigen Wissens- und Diskussionsstand ethisch nicht gerechtfertigt.

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Prof. Dr. med. Georg Marckmann Vorstand des Instituts für Ethik, Geschichte und Theorie der Medizin der LMU München; vertritt die Ad-hoc-Gruppe „Ethik der Transplantationsmedizin“. Foto: AEM
Prof. Dr. med. Georg Marckmann Vorstand des Instituts für Ethik, Geschichte und Theorie der Medizin der LMU München; vertritt die Ad-hoc-Gruppe „Ethik der Transplantationsmedizin“. Foto: AEM
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Für die geforderte sechsmonatige Abstinenz vor Aufnahme auf die Warteliste bei alkoholinduzierter Leberzirrhose werden vor allem zwei Gründe angeführt:

  • Patientenorientierte Gründe: Die Sechs-Monats-Regel sei im Interesse der alkoholkranken Patienten, da sich insbesondere durch eine Alkoholabstinenz die Leberfunktion verbessern und damit unter Umständen eine Lebertransplantation vermieden werden könne.
  • Allokationsorientierte Gründe: Die Sechs-Monats-Regel fördere eine effektive Nutzung der begrenzt verfügbaren Spenderorgane, da Patienten mit mittelfristiger Alkoholabstinenz eine längere Überlebenszeit nach Lebertransplantation hätten.

Im Folgenden möchten wir darstellen, dass diese Gründe keine ausreichende ethische Rechtfertigung für die Sechs-Monats-Regel bieten.

  • Patientenorientierte Gründe: Ohne Zweifel ist eine Lebertransplantation erst nach Ausschöpfen kurativer Therapiemöglichkeiten der alkoholbedingten Lebererkrankung angezeigt. Dies umfasst vor allem eine vollständige Alkoholkarenz. Eine starre zeitliche Vorgabe von sechs Monaten erscheint medizinisch jedoch nicht sinnvoll, da sich in Abhängigkeit vom Schweregrad der Leberzirrhose jeweils nach einer unterschiedlich langen Zeitspanne beurteilen lässt, ob sich die Organfunktion hinreichend erholt.
  • Allokationsorientierte Gründe: Sofern eine effektive Nutzung der knappen Ressource „Organ“ als Kriterium für die Aufnahme auf die Warteliste für akzeptabel gehalten wird, so ist aus Gerechtigkeitsgründen die mögliche Einschränkung der Erfolgsaussicht bei allen Patienten gleichermaßen zu berücksichtigen. Dies darf also nicht nur bei Patienten mit einer alkoholinduzierten Zirrhose gelten. Es ist konsistenterweise also zu fordern, dass Patienten mit einer vergleichbar eingeschränkten Erfolgsaussicht beim Zugang zur Warteliste gleich behandelt werden – was bislang aber nicht durchgängig der Fall ist.

Die geforderte sechsmonatige Alkoholabstinenz schließt Patienten von einer potenziell lebensrettenden Therapie aus. Angesichts der großen Tragweite dieser Regelung sind besondere Anforderungen an die Verlässlichkeit der zugrundeliegenden Evidenz zu stellen: Die Datenlage müsste eindeutig zeigen, dass die Überlebenszeiten rückfälliger Patienten durch den erneuten Alkoholkonsum deutlich verkürzt sind. Bislang sind diese Voraussetzungen nicht erfüllt, wie selbst Befürworter der Regelung zugestehen. Die Vorgaben des britischen National Health Service weisen explizit darauf hin, dass sich die Rückfallwahrscheinlichkeit nicht über einen einzelnen Parameter, sondern nur über die Kombination verschiedener individueller Faktoren verlässlich vorhersagen lässt. Zu begründen ist dabei nicht der Verzicht auf die Sechs-Monats-Regel, sondern der Ausschluss von Patienten, die nach den etablierten Kriterien bevorzugt ein Organ erhalten müssten.

Doch selbst wenn die Sechs-Monats-Regel ein eindeutiger Prädiktor für Rückfälle von alkoholkranken Patienten wäre, müsste die Erfolgsaussicht der Lebertransplantation bei rückfälligen Patienten im Vergleich zu anderen Patienten so stark eingeschränkt sein, dass dies einen Ausschluss von der Warteliste rechtfertigt. In einer Studie von Schmeding et al. etwa lag die Zehn-Jahres-Überlebensrate auch bei Patienten mit Rückfall noch bei 67 Prozent (vs. 80 Prozent) (Schmeding et al. 2011; doi:10.1007/s10620–010–1281–7). Ein solcher Unterschied scheint aus ethischer Sicht nicht groß genug, um die erhebliche Benachteiligung von Patienten mit alkoholinduzierter Leberzirrhose beim Zugang zur Warteliste zu rechtfertigen.

Die neue Ausnahmeregelung weist in die richtige Richtung, löst aber das Problem der fehlenden Evidenz für die Sechs-Monats-Regel nicht. Im Gegenteil: Sie führt zu der paradoxen Situation, dass derjenige sich vor einer Sachverständigenkommission rechtfertigen muss, der gemäß den gesetzlich vorgegebenen Kriterien von der nicht evidenzbasierten und damit ethisch nicht gerechtfertigten Sechs-Monats-Regel abweicht.

Prof. Dr. med. Georg
Marckmann
Vorstand des Instituts für Ethik, Geschichte und Theorie der Medizin der LMU München; vertritt die Ad-hoc-Gruppe „Ethik der Transplantationsmedizin“.

*Mitglieder der Ad-hoc-Gruppe „Ethik der Transplantationsmedizin“: Prof. Dr. med. Alena Buyx, PD Dr. med. Dr. phil. Ralf Jox, Prof. Dr. med. Georg Marckmann, Prof. Dr. Silke Schicktanz, Prof. Dr. med.
Dr. phil. Daniel Strech,
Dr. Verina Wild

@Das Positionspapier der Ad-hoc-Gruppe im Internet: http://d.aerzteblatt.de/GD52

PRO

Dr. med. Gertrud Greif-Higer, Geschäftsführerin des Ethikkomitees der Universitätsmedizin Mainz, ist die Vorsitzende der Ethikkommission der Deutschen Transplantationsgesellschaft (DTG). Foto: privat
Dr. med. Gertrud Greif-Higer, Geschäftsführerin des Ethikkomitees der Universitätsmedizin Mainz, ist die Vorsitzende der Ethikkommission der Deutschen Transplantationsgesellschaft (DTG).
Foto: privat

Da Spenderorgane knapp sind und Transplantationen nur bei einem Teil der infrage kommenden Patienten möglich, sind allgemeine Regeln zur Allokation zwingend erforderlich. Bei der Allokation von Spenderorganen muss deshalb auch für die Patienten mit ethyltoxischer Leberzirrhose gelten, dass die Besonderheit der Grundkrankheit einbezogen werden muss. Diese ist bei Patienten mit ethyltoxischer Leberzirrhose besonders komplex, weil bei der psychischen Grundstörung Alkoholmissbrauch und -abhängigkeit auch Wahrnehmungs- und Verhaltensveränderungen vorliegen, die eine verlässliche Kontrolle der Grunderkrankung und eine stabile Therapieadhärenz erschweren oder sogar unmöglich machen – zumindest ohne spezifische Intervention. Diese Verhaltensveränderungen dürfen nicht mit schuldhaftem Verhalten verwechselt werden. Sie führen allerdings dazu, dass die Selbstangaben zum Alkoholkonsum und zur Abstinenz in hohem Maße angezweifelt werden müssen.

Eine Alkohollangzeitabstinenz sowohl vor als auch nach der Lebertransplantation muss jedoch mit ausreichender Sicherheit gewährleistet sein. Nur so lassen sich eine Funktionsverbesserung vor der Lebertransplantation erreichen und neue Organschäden nach der Transplantion vermeiden. Bei Patienten, die sich nach Diagnosestellung konsequent an Alkoholabstinenz halten, kommt es in der Regel zur Funktionsverbesserung oder zu einer Verlangsamung der Dynamik der Leberfunktionsverschlechterung. Es ist ferner davon auszugehen, dass durch das nachdrückliche Einfordern von Alkoholabstinenz viele Lebertransplantationen vermieden werden könnten. Dies ist zum Vorteil der Patienten, die sich den Risiken und Folgeerkrankungen einer Lebertransplantation und der erforderlichen Immunsuppression nicht aussetzen müssen, aber auch der Gesamtheit der Leberkranken, für die mehr Organe zur Verfügung stehen.

Die aktuelle Eingangsbedingung für die Listung zur Lebertransplantation ist eine Abstinenzzeit von sechs Monaten. Dies entspricht dem internationalen Vorgehen und zeigt in vielen Studien gute Langzeiterfolge, bezogen auf die Transplantation und die Langzeitabstinenz. Zwar ist der wissenschaftliche Beleg nicht eindeutig. Es gibt andererseits keine belastbaren Daten, die mit auch nur annähernder Evidenz darauf hindeuten könnten, dass das Verlassen dieser Regel ähnlich gute Ergebnisse der Lebertransplantation bei ethyltoxischer Leberzirrhose erbringen könnte. Die Besonderheiten der psychischen Grunderkrankung lassen daran Zweifel aufkommen. Und veröffentlichte Daten über positive Ergebnisse kleiner, wohl selektionierter Patientengruppen, bei denen trotz Alkoholkonsum transplantiert wurde, erscheinen nicht ausreichend.

Die Richtlinien zur Wartelistenführung und Organvermittlung zur Lebertransplantation in der aktualisierten Version weisen jedoch ausdrücklich die Möglichkeit aus, in besonders gelagerten Fällen einen Antrag auf Prüfung und Sondergenehmigung zur Listung zu stellen. Es ist aber erforderlich, diese bezogen auf die Lebertransplantation proportional große Patientengruppe mit ethyltoxischer Leberzirrhose prospektiv sehr genau und multizentrisch zu untersuchen und bessere Daten mit höherer Belastbarkeit zu erheben. Mit dem Einsatz objektiver Parameter zum Abstinenzmonitoring, insbesondere dem Nachweis von Ethylglucuronid im Urin – wie in der aktualisierten Richtlinie gefordert – liegen Möglichkeiten zur Erhebung valider Daten vor. Daraus können sich dann durchaus Modifikationen ergeben.

Das Kriterium der sechsmonatigen Abstinenz vor Listung wird bereits derzeit in seiner scheinbaren Schärfe dadurch entlastet, dass die jetzt modifizierten Richtlinien eine fachgerechte Diagnostik und Mitbehandlung (Psychosomatiker/Psychiater/Transplantationspsychologen) vorschreiben. Diese Vorgaben dienen dem Wohle der betroffenen Patienten und auch dem Ziel, eine Transplantation bei abstinentem Verhalten überflüssig zu machen.

Dr. med. Gertrud Greif-Higer,

Geschäftsführerin des Ethikkomitees der Universitätsmedizin Mainz, ist die Vorsitzende der Ethikkommission der Deutschen Transplantationsgesellschaft (DTG)

@Die Langfassung der Stellungnahme der Ethikkommission der DTG im Internet: http://d.aerzteblatt.de/EA36

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