ArchivDeutsches Ärzteblatt49/2015Abbau von Überkapazitäten: Wie viele Krankenhäuser brauchen wir?

POLITIK

Abbau von Überkapazitäten: Wie viele Krankenhäuser brauchen wir?

Dtsch Arztebl 2015; 112(49): A-2070 / B-1710 / C-1657

Osterloh, Falk

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Deutschland hat zu viele Krankenhäuser. Dieser Maxime folgend verschärft die Bundesregierung mit der aktuellen Reform die Vorgaben für die Häuser. Zusammen mit den Patienten wehren sie sich jedoch gegen die Schließung. Zwei Beispiele aus Niedersachsen

Bunt auf grau: Das 40 Jahre alte Einbecker Bürger-Spital bräuchte frisches Geld für eine bauliche Sanierung. Fotos: Frank May/picture alliance für Deutsches Ärzteblatt
Bunt auf grau: Das 40 Jahre alte Einbecker Bürger-Spital bräuchte frisches Geld für eine bauliche Sanierung. Fotos: Frank May/picture alliance für Deutsches Ärzteblatt

Überregional bekannt war die Stadt Einbeck lange Zeit vor allem wegen ihres Bieres. Schließlich wurde hier das Bockbier erfunden. Überregional bekannt ist die 31 000-Einwohner-Stadt Einbeck mittlerweile auch wegen ihres Krankenhauses. Seit 45 Jahren steht es am Nordrand des Ortes. Als Solist der Grund- und Regelversorgung mit heute 103 Betten bekam es seit der Einführung des DRG-Systems mehr und mehr finanzielle Probleme. Innerhalb weniger Jahre versuchten verschiedene Träger vergeblich, das Krankenhaus ins Plus zu führen. Im Jahr 2012 schließlich stellte der letzte Träger einen Insolvenzantrag.

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„Als das Krankenhaus kurz vor der Schließung stand, hatten viele Bürger und vor allem die Mitarbeiter Angst. Das war eine sehr emotionale Zeit“, erinnert sich Dr. med. Olaf Städtler, Chefarzt der Klinik für Innere Medizin, der im Zuge der Umstrukturierungen vor drei Jahren zum Medizinischen Geschäftsführer des Hauses wurde. Und es geschah, was in Deutschland häufig geschieht, wenn ein Krankenhaus kurz vor der Insolvenz steht. Die Beteiligten versuchen mit aller Kraft, die Schließung abzuwenden.

Verzicht auf Gehalt

Einige engagierte Einbecker Bürger gründeten eine gemeinnützige GmbH, sie erhielten ein verzinstes Darlehen von der Stadt und entschlossen sich dazu, das Krankenhaus mit eigenem Kapital selbst zu übernehmen – ein bundesweit einmaliger Vorgang. Das Einbecker BürgerSpital war geboren.

Nach einem Blick in die Unterlagen stellten Städtler und seine Mitstreiter fest, dass zahlreiche Möglichkeiten noch nicht ausgeschöpft waren, das Krankenhaus finanziell zu sanieren. „Die neue Geschäftsführung hat zunächst Ausgaben eingespart: 40 Vollzeitstellen wurden im Rahmen eines Sozialplanes über die gesamte Belegschaft hinweg gestrichen“, berichtet Städtler. „Wir haben alle Verträge auf den Prüfstand gestellt. Alles, was zuvor outgesourct worden war, haben wir wieder zurückgeholt.“ Heute versorgt die Küche nicht nur das Krankenhaus, sondern auch zwei umliegende Gymnasien und „Essen auf Rädern“. „Dadurch kann sie sogar einen positiven Deckungsbeitrag generieren“, so Städtler. Es wurden neue Ärzte gewonnen und eine Kooperation mit der Universitätsklinik Göttingen begonnen.

Und auch die Mitarbeiter trugen ihren Teil zur Sanierung bei. „Sie haben im Rahmen eines Notlagentarifs für drei Jahre auf 8,5 Prozent ihres Gehaltes verzichtet“, erzählt Städtler und fügt hinzu: „Ich glaube, so etwas funktioniert nur in einem kleinen regionalen Krankenhaus, mit dem die Mitarbeiter auch emotional stark verbunden sind.“ Nach einem Schuldenschnitt und dreijähriger Sanierung ist das Krankenhaus in Einbeck heute entschuldet und wird das Jahr 2015 voraussichtlich mit einer schwarzen Null abschließen. Dies sei aber nur möglich gewesen, betont Städtler, weil die Einbecker Bürgerschaft neben ihrem Engagement auch persönliche Mittel zur Verfügung stellte: 300 000 Euro Spendengelder pro Jahr für bauliche Veränderungen.

Mit viel Engagement und Energie hat Olaf Städtler, zusammen mit seinen Mitstreitern, das Einbecker Krankenhaus saniert.
Mit viel Engagement und Energie hat Olaf Städtler, zusammen mit seinen Mitstreitern, das Einbecker Krankenhaus saniert.

Betten zu 85 Prozent belegt

So etwas ist jedoch nicht überall möglich. Der 9 000-Einwohner-Ort Dissen liegt etwa zwei Autostunden westlich von Einbeck im südlichen Niedersachsen. Vor über einem Jahr musste das örtliche Krankenhaus infolge finanzieller Probleme schließen. Auch hier kämpften die Bürger für den Erhalt ihres Krankenhauses. Sie sammelten 40 000 Unterschriften. Und 140 bis 220 Dissener treffen sich seit einem Jahr am Freitag vor dem Rathaus zu einer Mahnwache.

„Dort berichten die Bürger von ihren Erfahrungen, die sie seit der Schließung gemacht haben“, erzählt Wilfried Meyer, Vorsitzender des Albertine-Fördervereins, der das Krankenhaus wiederbeleben will. Und die Erfahrungen sind nicht gut. Von großen Problemen in der Notfallversorgung ist die Rede, von Patienten, die stundenlang mit dem Rettungswagen von einem Krankenhaus zum anderen gefahren wurden. Weil der Behandlungsbeginn im Notfall zu oft zu lange dauere, heißt es auf den Kundgebungen, seien Menschen gestorben.

Den Dissenern geht es insbesondere um die Akut- und Notfallversorgung in ihrer Region. „Für planbare und schwierige Eingriffe fahren wir auch in weiter entfernte Krankenhäuser“, sagt Meyer. „Aber bei der Notfallversorgung muss es schnell gehen.“ Meyer wirft dem niedersächsischen Sozialministerium vor, um jeden Preis Krankenhausbetten abbauen zu wollen – ob es Sinn mache oder nicht. „Unser Krankenhaus wurde geopfert, um die selbst gesteckten Ziele der Landesregierung einhalten zu können – entgegen dem Bedarf“, kritisiert er. Denn in Dissen habe die Bettenauslastung bis Ende Mai 2014 bei mehr als 85 Prozent gelegen, also über dem Landesdurchschnitt.

Schon seit langem ist es das Ziel von Bundes- und Landespolitikern, Krankenhausbetten abzubauen. Auch das Krankenhausstrukturgesetzes (KHSG) hat diese Ausrichtung, wie die Bundesregierung vor kurzem in der Antwort auf eine kleine Anfrage der Linksfraktion (Drucksachennummer 18/6736) betonte. Die Regierung bezweifle, heißt es dort, ob die bestehenden Kapazitäten benötigt werden, um eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhausleistungen zu gewährleisten.

Politik verschärft Vorgaben

Erreicht werden soll dieses Ziel mit Hilfe einer Verschärfung struktureller Vorgaben. So wurde der Gemeinsame Bundes­aus­schuss damit beauftragt, neue Qualitätsindikatoren sowie neue Mindestmengen zu bestimmen. Halten Krankenhäuser diese Vorgaben nicht ein, können die Bundesländer sie aus dem Krankenhausplan herausnehmen, oder Krankenkassen brauchen erbrachte Leistungen nicht zu bezahlen.

Wer die Vorgaben einhält, aber vergleichsweise schlechte Qualität erbringt, muss Abschläge zahlen. Auf diese Weise soll die Zahl von Krankenhausbetten und Krankenhäusern reduziert werden. Flankierend wird ein Strukturfonds aufgesetzt, mit dem den Akteuren vor Ort eine Umwandlung von insolventen Krankenhäusern in ambulante Einrichtungen schmackhaft gemacht werden soll.

Problematisch bei dieser Vorgehensweise ist allerdings, dass die Bedarfsgerechtigkeit der Häuser nicht berücksichtigt wird. So können auch Krankenhäuser in finanzielle Not geraten, die die Akteure vor Ort als absolut bedarfsnotwendig ansehen. Problematisch ist darüber hinaus, dass die Bundesländer und die Bürger vor Ort unterschiedlich wahrnehmen, was bedarfsnotwendig ist.

Gegenüber dem Deutschen Ärzteblatt betont das niedersächsische Ge­sund­heits­mi­nis­terium, dass es in den vergangenen zehn Jahren 4 800 Betten im somatischen Bereich abgebaut habe. Nur in Baden-Württemberg gebe es noch eine niedrigere Bettendichte als in Niedersachsen. Für die Landespolitiker ist das etwas Gutes. Dennoch sei es das Ziel der Regierung, „dass auch zukünftig jeder Patient im Notfall wohnortnah stationär versorgt werden kann, egal in welcher Region in Niedersachsen“. In Deutschland wird die Anzahl von Krankenhausbetten meist aus Kostengesichtspunkten bewertet und nicht als Qualitätsmerkmal empfunden. Ist das vernünftig?

Kann viel auch gut sein?

„Die Zahl der Betten kann als Parameter für Strukturqualität gesehen werden“, sagt Prof. Dr. rer. oec. Jonas Schreyögg von der Universität Hamburg. „Aber viel muss nicht unbedingt gut sein.“ Wie viele Krankenhäuser in Deutschland denn tatsächlich bedarfsnotwendig sind, könne keiner solide beantworten. Man könne nur anhand der Situation in anderen europäischen Staaten auf die Veränderungserfordernisse in Deutschland schließen. So sei es auffällig, dass andere Staaten eine bessere Arbeitsteilung zwischen Krankenhäusern in Ballungszentren und dem Land haben, zum Beispiel Frankreich oder die skandinavischen Länder. „In Deutschland existieren oft zu viele zu wenig spezialisierte Krankenhäuser in der Peripherie von Ballungszentren“, meint Schreyögg. Er hält jedoch nichts davon, pauschal Betten abzubauen. Stattdessen müsse in den Regionen entschieden werden, wie eine optimale Versorgungsstruktur aussieht.

Und was meinen die Patienten? Vor zwei Wochen wurde Barbara Müller (49) auf der Schmerz- und Palliativstation im BürgerSpital Einbeck aufgenommen. Sie hat Krebs und leidet unter starken Schmerzen. Anfangs wurde sie am Universitätsklinikum Göttingen ambulant behandelt. Göttingen liegt jedoch 45 Kilometer entfernt. Und wegen der Schmerzmedikamente, die sie einnimmt, darf sie kein Auto fahren. So wurde die Einbeckerin im BürgerSpital aufgenommen. 

 „Ich wäre auch in Göttingen geblieben“, sagt sie. Die Behandlung dort sei ebenfalls gut gewesen. An dem kleinen BürgerSpital gefällt ihr allerdings, dass ihre behandelnden Ärzte nicht wechseln. „Hier ist es persönlicher“, sagt Müller. Außerdem ist sie froh, dass ihr Zuhause nicht weit entfernt liegt. Denn „dann muss meine Familie nicht so weit fahren, um mich zu besuchen“.

Dass die Politik die Rahmenbedingungen für Krankenhäuser verschärft, gefällt Olaf Städtler nicht. „Das Motto der Politik derzeit scheint aggressives Zuwarten zu sein: Die Rahmenbedingungen verschärfen und schauen, ob und wie sich der Markt selbst reguliert“, kritisiert er. Dabei gebe es im Landkreis Northeim, in dem das BürgerSpital liegt, keine Überversorgung. „Ich glaube, in den ländlichen Regionen kann man im Allgemeinen nicht von einer Überversorgung sprechen“, sagt er. In Ballungszentren sei das eine andere Frage.

Was bedarfsnotwendig ist, wird auch weiterhin von Ärzten, Patienten und Politikern unterschiedlich bewertet werden. Auch unter den neuen Vorgaben werden sich Krankenhäuser zudem mit aller Kraft gegen ihre Schließung wehren.

Schreyögg erwartet vom KHSG, dass der Strukturfonds dazu beiträgt, „Krankenhäuser auf dem Land zu verkleinern oder in ‚Stabilisierungseinheiten‘ umzuwandeln“. Sicherlich würden auch einige Krankenhäuser geschlossen werden. Es dürfe allerdings bezweifelt werden, „dass der Strukturfonds in der Lage ist, die notwendige Umwandlung oder Schließung von vielen ländlichen Krankenhäusern, vor allem in der Nähe von Ballungszentren, im großen Stile zu befördern“. Denn das Kernproblem, dass Landräte die Befürchtung haben, bei Schließung eines Krankenhauses, das nicht selten zu den größten Arbeitgebern in der Region zählt, nicht wiedergewählt zu werden, werde nicht beseitigt.

Falk Osterloh

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