ArchivDeutsches Ärzteblatt50/2015Palliativmedizinische Behandlung von erwachsenen Krebspatienten

MEDIZIN: Klinische Leitlinie

Palliativmedizinische Behandlung von erwachsenen Krebspatienten

Clinical practice guideline: Palliative care of adult patients with cancer

Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 863-70; DOI: 10.3238/arztebl.2015.0863

Bausewein, Claudia; Simon, Steffen T.; Pralong, Anne; Radbruch, Lukas; Nauck, Friedemann; Voltz, Raymond

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Hintergrund: 2011 betrug die Mortalität durch eine Krebserkrankung in Deutschland 269,9 pro 100 000 Einwohner. Damit ist jeder vierte Todesfall auf eine Krebserkrankung zurückzuführen. Ein zentrales Anliegen der palliativmedizinischen Behandlung ist die bestmögliche Erhaltung der Lebensqualität der Patienten bis zum Lebensende.

Methode: Systematische Literaturrecherchen wurden in PubMed, Embase und der Cochrane Library durchgeführt und die ausgewählten Publikationen wurden gemäß dem Scottish Intercollegiate Guidelines Network bewertet. Im Rahmen des Leitlinienprogramms Onkologie wurden in der S3-Leitlinie Palliativmedizin für erwachsene Patienten mit einer nichtheilbaren Krebserkrankung zu sieben Themen Empfehlungen von einem repräsentativen Expertenkreis konsentiert.

Ergebnisse: Opioide sind die erste Wahl für die medikamentöse Behandlung von mittelstarken bis starken Tumorschmerzen sowie von Atemnot. Eine klinisch relevante Atemdepression wurde in keiner Studie beobachtet. Beim Einsatz von Opioiden wird eine begleitende Obstipationsprophylaxe empfohlen. Andere Wirkstoffe sind bei der Behandlung der Atemnot nicht wirksam, allerdings zeigt die klinische Erfahrung, dass Benzodiazepine und Opioide im fortgeschrittenen Krankheitsstadium oder bei ausgeprägter Angst genutzt werden können. Eine Depression soll auch bei kurzer Lebenserwartung behandelt werden, wobei eine Psychotherapie und bei mittelschweren bis schweren Verläufen zudem ein Antidepressivum indiziert sind. Kommunikationskompetenzen sind essenzieller Bestandteil der Palliativversorgung bei Gesprächen über Diagnose, Prognose und Todeswunsch. Beim Eintritt der Sterbephase sollen tumorspezifische Maßnahmen beendet werden.

Schlussfolgerungen: Eine Palliativversorgung soll ab der Diagnose der Unheilbarkeit einer Krebserkrankung angeboten werden. In ihrer allgemeinen oder spezialisierten Form ist sie zentraler Bestandteil der Behandlung mit dem Ziel, die bestmögliche Lebensqualität zu erreichen.

LNSLNS

Der Bedarf an palliativmedizinischer Behandlung von Patienten mit einer nichtheilbaren Krebserkrankung ist angesichts der Tatsache, dass jeder vierte Mann und jede fünfte Frau in Deutschland an einer Krebserkrankung verstirbt, hoch (1). Neben einer umfassenden onkologischen Behandlung spielt die Integration der Palliativmedizin in die Versorgung dieser Patienten eine wichtige Rolle bei der Erhaltung der bestmöglichen Lebensqualität bis zum Lebensende.

Die Evidenzlage in der Palliativmedizin wird stetig besser, so dass es für eine hochwertige flächendeckende Palliativversorgung notwendig ist, entsprechende Empfehlungen für den klinischen Alltag und die Versorgung der Patienten zu formulieren. Ziel der Erstellung der Leitlinie Palliativmedizin war es, die wissenschaftliche Evidenz zu sieben Themenbereichen der Palliativmedizin – Atemnot, Tumorschmerz, Obstipation, Depression, Kommunikation, Sterbephase und Versorgungsstrukturen – systematisch zusammenzutragen, zu bewerten und entsprechende Empfehlungen zu formulieren. Die Empfehlungen sollen dazu beitragen, die bestmögliche Lebensqualität für Tumorpatienten zu erhalten, wie es den Grundsätzen der Palliativmedizin entspricht (eKasten).

Empfehlungen zu den Grundsätzen der Palliativversorgung
eKasten
Empfehlungen zu den Grundsätzen der Palliativversorgung

Methodik

Die S3-Leitlinie Palliativmedizin für erwachsene Patienten mit einer nichtheilbaren Krebserkrankung wurde unter der Federführung der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin im methodischen Rahmen des Onkologischen Leitlinienprogramms entwickelt (2). Zielgruppe sind alle ärztlichen und nichtärztlichen Personen, die an der Behandlung von Patienten mit einer nichtheilbaren Krebserkrankung beteiligt sind. Entsprechend bestand die repräsentative Konsensusgruppe aus Mandatsträgern von 53 Fachgesellschaften, Patientenverbänden sowie weiteren Institutionen (eTabelle 1). Nach Konsentierung von 65 Schlüsselfragen wurde zunächst in den Datenbanken von drei Organisationen (G-I-N: Guidelines International Network; NGC: National Guideline Clearinghouse; AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften) nach bestehenden Leitlinien gesucht. Anschließend wurden systematische Literaturübersichten und Primärstudien aus den Datenbanken PubMed, Embase und Cochrane Library sowie durch Handsuche identifiziert und nach den Empfehlungen des PRISMA-Statements ausgewählt (Grafik 1) (e1). Auf dieser Evidenzgrundlage entwickelten sieben aus Mandatsträgern und weiteren Experten bestehende Arbeitsgruppen Empfehlungen und Begleittexte (eGrafik). Die formale Konsentierung der Empfehlungen erfolgte im Rahmen von drei Konsensuskonferenzen, bei der jede der Empfehlungen eine Zustimmung von mindestens 75 % erhielt.

PRISMA-Schema
Grafik 1
PRISMA-Schema
Evidenzgraduierung (nach SIGN) und Empfehlungsgraduierung (nach AWMF-Regelwerk)
Tabelle 1
Evidenzgraduierung (nach SIGN) und Empfehlungsgraduierung (nach AWMF-Regelwerk)
Methodisches Vorgehen bei der Entwicklung von Empfehlungen
eGrafik
Methodisches Vorgehen bei der Entwicklung von Empfehlungen
Beteiligte Fachgesellschaften/Organisationen und Experten
eTabelle 1
Beteiligte Fachgesellschaften/Organisationen und Experten

Ergebnis

Die beste Studienqualität wurde für die Bereiche Atemnot, Schmerz und Depression identifiziert. Für die Bereiche Obstipation, Kommunikation und Sterbephase war die Evidenzgrundlage von moderater bis schwacher Qualität. Die Evidenzqualität für Versorgungsstrukturen variierte je nach Struktur mit den besten Ergebnissen für die spezialisierte ambulante Palliativversorgung. Insgesamt enthält die Leitlinie 13 Statements und 217 Empfehlungen, von denen 100 evidenzbasiert sind (Empfehlungs- und Evidenzgrad nach Tabelle 1 sind im Text in Klammern angegeben). Die übrigen Empfehlungen beruhen auf reinem Expertenkonsens (EK). Zudem wurden zehn Qualitätsindikatoren abgeleitet und konsentiert.

Atemnot

Erfassung

Atemnot ist die „subjektive Erfahrung einer unangenehmen Atmung“ (3) und soll deshalb durch den Patienten selbst erfasst werden (EK). Vor oder parallel zu einer symptomatischen Therapie soll Atemnot kausal behandelt werden, wenn dies möglich und sinnvoll ist (EK).

Allgemeine Behandlungsmaßnahmen

Allgemeinmaßnahmen wie Aufklärung, Beruhigungs-, Entspannungs- und Atemübungen sind ein wichtiger Bestandteil der Behandlung von Atemnot (EK) (4). Zwei weitere nichtmedikamentöse Therapien konnten in einem Cochrane Review (5) und zwei randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) (6, 7) bei der Linderung von Atemnot eine moderate Wirksamkeit aufzeigen: ein auf das Gesicht gerichteter kühler Luftzug (zum Beispiel durch Handventilator; Borg-Mittelwert 2,6 [Standardabweichung (SD) 1,48] versus 3,7 [SD 1,83]; p = 0,003 [6]) und Gehhilfen zur Unterstützung der Mobilität (B/1−).

Medikamentöse Therapie

Orale oder parenterale Opioide sollen als Substanzgruppe der ersten Wahl zur symptomatischen Linderung von Atemnot eingesetzt werden (A/1+). Für Opioide ist eine gut belegte Effektivität nachgewiesen (Verbesserung von 9,5 mm auf 100 mm visuelle Analogskala [VAS] bei 95-%-Konfidenzintervall [3,0 mm; 16,1 mm]; p = 0,006) (8, 9). Eine klinisch relevante Atemdepression wurde in keiner der Studien beobachtet (Statement 1+). Bei einer schweren Niereninsuffizienz ist besondere Vorsicht geboten. Dosis beziehungsweise Wahl des Opioids sollte bei Zunahme der Nebenwirkungen angepasst werden (B/3) (Tabelle 2).

Umgang mit Opioiden in Abhängigkeit des Schweregrades der Niereninsuffizienz und Hilfestellung zur Wahl des Opioids
Tabelle 2
Umgang mit Opioiden in Abhängigkeit des Schweregrades der Niereninsuffizienz und Hilfestellung zur Wahl des Opioids

Es zeigte sich keine nachweisbare Wirksamkeit für weitere Medikamentenklassen. Aufgrund der positiven klinischen Erfahrung wurde für Benzodiazepine trotzdem eine offene Empfehlung formuliert, wonach diese in Kombination mit Opioiden eingesetzt werden können, insbesondere bei Patienten in einem fortgeschrittenen Krankheitsstadium oder in der Sterbephase (0/1−) und bei ausgeprägter Angstkomponente. Phenothiazine, Antidepressiva, Buspiron und Glukokortikoide werden nicht empfohlen (B/1− beziehungsweise 1+ für Glukokortikoide).

Es liegt Evidenz guter Qualität vor, dass Sauerstoff bei nichthypoxämischen Patienten für die Linderung von Atemnot nicht wirksam ist (standardisierte Mittelwertdifferenz = –0,09 bei 95-%-Konfidenzintervall [–0,22; 0,04]; p = 0,16) (10, 11). Deshalb kann Sauerstoff bei dieser Patientengruppe nicht empfohlen werden (B/1+).

Tumorschmerz

Dieses Kapitel basiert auf einer Leitlinienadaptation der European Association for Palliative Care(EAPC)-Leitlinie zur Opioidbehandlung von Patienten mit Tumorschmerzen, die auf eine umfangreiche Literatursuche gründet (12). Eine zusätzliche systematische Literaturrecherche wurde für das in Deutschland verbreitete Nicht-Opioid-Analgetikum Metamizol durchgeführt.

Erfassung

Die Schmerzerfassung soll wie bei Atemnot möglichst durch den Patienten selbst erfolgen (EK).

Wahl der Substanz

Stufe-II-Opioide oder alternativ niedrigdosierte Stufe-III-Opioide sollten bei leichten bis mittleren Schmerzen beziehungsweise bei unzureichender Symptomkontrolle durch Nicht-Opioid-Analgetika verabreicht werden (B/1−).

Die Stufe-III-Opioide Morphin, Oxycodon und Hydromorphon können gleichermaßen als Substanz der ersten Wahl eingesetzt werden (0/1−), denn in drei systematischen Literaturübersichten (1315) erwies sich keine dieser Substanzen in der Wirksamkeit beziehungsweise im Toleranzprofil als klar überlegen gegenüber der anderen. Bei Durchbruchschmerzen sind orale, schnell freisetzende Opioide oder transmucosales Fentanyl anzuwenden (A/1+). Fentanyl oder Buprenorphin als transdermale Trägersysteme können als Alternative zu oralen Opioiden verwendet werden (0/1−), etwa wenn Schluckstörungen vorliegen oder dies der Präferenz des Patienten entspricht.

Amitriptylin, Gabapentin oder Pregabalin werden für die Behandlung neuropathischer Tumorschmerzen empfohlen, wenn diese mit Opioid-Analgetika nur unzureichend kontrolliert werden können (A/1+) (16).

Es liegt eine begrenzte Evidenz für die Wirksamkeit von Metamizol vor (17, 18). In Verbindung mit der klinischen Erfahrung begründet diese eine offene Empfehlung für Metamizol in Monotherapie bei leichten Schmerzen beziehungsweise in Kombinationstherapie mit Opioiden bei mittleren bis starken Schmerzen (0/1−).

Anwendung

Zur Dosistitration beim Beginn einer Opioidtherapie können sowohl schnell als auch langsam freisetzende orale Präparate verwendet werden (0/1−). Ein Opioid-Wechsel ist zu erwägen, wenn keine ausreichende Schmerzkontrolle erreicht wird beziehungsweise bei schweren Nebenwirkungen (0/3). Nebenwirkungen einer Opioid-Therapie können auch durch eine Dosisreduktion verringert werden. Im Fall einer Niereninsuffizienz sind dieselben Vorsichtsmaßnahmen wie bei der Opioidanwendung bei Atemnot zu ergreifen (Tabelle 2).

Obstipation

Prophylaxe und Therapie

Eine medikamentöse Obstipationsprophylaxe soll bei einer Opioid-Therapie begonnen werden (EK).

Die Therapie der Obstipation sollte nach einem Stufenschema erfolgen (EK). Die erste Stufe beinhaltet osmotische (zum Beispiel Macrogol) oder stimulierende (zum Beispiel Bisacodyl, Natriumpicosulfat) Laxanzien (A/1−) (19). Wenn dies zu keiner erfolgreichen Symptomkontrolle führt, wird eine Kombination aus diesen beiden Laxanzienklassen empfohlen. Periphere Opioid-Antagonisten (zum Beispiel Methylnaltroxon, A/1+ [20]) werden in der dritten Stufe zusätzlich zu Stufe-2-Laxanzien bei opioidpflichtigen Patienten eingesetzt. Stufe 4 sieht den Gebrauch von zusätzlichen medikamentösen (Rizinus, Erythromycin, Amidotrizoeessigsäure et cetera) oder nichtmedikamentösen (Einläufe, manuelle Ausräumung) Maßnahmen vor. Begleitende physiotherapeutische Behandlungen wie Kolonmassage können bei jeder Stufe angewendet werden.

Depression

Depression und depressive Episode werden hier synonym gebraucht.

Screening und Diagnose

Da depressive Patienten sich über ihren seelischen Zustand oft nicht spontan äußern, soll aktiv und regelmäßig geprüft werden, ob eine Depression vorliegt (A/4). Dazu sollte ein Screeningverfahren eingesetzt werden (B/1+) wie zum Beispiel ein einfaches 2-Fragen-Instrument: „Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig, bedrückt oder hoffnungslos?“ und „Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun?“ (21). Bei auffälligem Screening, das heißt wenn eine oder zwei der oben genannten Fragen positiv beantwortet werden, sollte die Diagnose einer Depression und ihr Schweregrad nach den ICD-10-Kriterien geprüft beziehungsweise gestellt (EK) sowie das Suizidrisiko eingeschätzt werden. Die Diagnose der Depression im palliativmedizinischen Kontext ist unter anderem dadurch erschwert, dass das Lebensende mit einem normalen Trauerprozess assoziiert ist, der differenzialdiagnostisch von einer Depression manchmal schwer abzugrenzen ist (eTabelle 2).

Merkmale einer Depression versus einer Trauerreaktion
eTabelle 2
Merkmale einer Depression versus einer Trauerreaktion

Therapie

Die Behandlung soll sich am Schweregrad der depressiven Symptomatik orientieren (Leitlinienadaptation der Nationalen Versorgungsleitlinie/S3 Unipolare Depression [22]). Psychotherapeutische Verfahren sollen schon bei einer leichten, aber auch bei mittelgradiger und schwerer Depression angeboten werden (EK), wobei verhaltenstherapeutische oder tiefenpsychologische Verfahren eingesetzt werden sollten (EK). Eine medikamentöse Therapie soll bei mittelgradiger und schwerer Depression angeboten werden (EK) und sollte gemäß den Empfehlungen der oben genannten Nationalen Versorgungsleitlinie erfolgen (EK). Die Evidenz aus drei systematischen Reviews konnte die Effektivität von Antidepressiva versus Placebo in der Palliativsituation bestätigen (Odds Ration [OR]: 2,25 bei 95-%-Konfidenzintervall [1,38; 3,67]; p = 0,001), aber keine klare Überlegenheit eines bestimmten gegenüber anderen Antidepressiva aufweisen (Statement 1−) (2325). Die Leitlinie nennt im Begleittext drei Substanzen, die im palliativmedizinischen Kontext aufgrund klinischer und pharmakologischer Kriterien sowie Aussagen eines systematischen Reviews (23) bevorzugt angewendet werden: Mirtazapin, Sertralin und Citalopram.

Wegen mangelnder Effektivität sollten Psychostimulanzien zur Therapie der Depression nicht eingesetzt werden (B/1−).

Patienten mit einer kurzen Prognose

Besonders relevant im palliativmedizinischen Kontext ist die Frage der Behandlung bei kurzer Lebensprognose. Auch wenn die Lebenszeit nur wenige Wochen beträgt, soll eine Therapie begonnen werden (EK). Psychotherapeutische Kurzzeitinterventionen sind vorzuziehen, je näher das Lebensende rückt.

Kommunikation

Gespräche über schwerwiegende Änderungen im Krankheitsverlauf

Die Übermittlung schlechter Nachrichten hinsichtlich der Krebserkrankung selbst oder deren Rezidiv beziehungsweise Progression bedeutet immer eine Herausforderung und soll primär über den behandelnden Arzt/die behandelnde Ärztin (zum Beispiel Hausarzt, Onkologe) erfolgen (EK). Informationen sollen schrittweise übermittelt und der Patient soll zu Fragen ermutigt werden (EK). Die Angehörigen sollen in die Aufklärungsgespräche möglichst eingebunden werden (EK).

Das Thema Sterben und Tod

Die meisten Patienten möchten über Themen, die sich auf das Lebensende beziehen, sprechen, auch wenn sie dies nicht immer von sich aus äußern. Die Bereitschaft, diesem Wunsch nachzukommen, soll von den an der Behandlung Beteiligten ermittelt werden, wobei Worte wie „Sterben“ und „Tod“ einfühlsam ausgesprochen werden sollten (EK).

Wenn der Patient einen Sterbe- beziehungsweise Todeswunsch äußert, soll diesem mit Empathie und Gesprächsbereitschaft begegnet werden (EK). Ein solcher Wunsch bedeutet nicht automatisch aktive Lebensverkürzung, sondern kann zum Beispiel auch einen Hilferuf mit Lebenswunsch verbergen (26, 27). Deshalb sollen mögliche Ursachen eines Sterbe- beziehungsweise Todeswunsches im Gespräch eruiert werden (EK).

Vorausschauende Versorgungsplanung

Die vorausschauende Versorgungsplanung (auch gesundheitliche Versorgungsplanung genannt) (eTabelle 3) bietet dem Patienten in der Palliativsituation die Möglichkeit, seine Präferenzen für die letzte Lebensphase im Voraus zu reflektieren und festzulegen. Patienten sollen ein solches Angebot frühzeitig und wiederholt erhalten (EK).

Glossar
eTabelle 3
Glossar

Sterbephase

Beginn der Sterbephase diagnostizieren

Die Leitlinie definiert die Sterbephase als die letzten drei bis sieben Lebenstage. Zur Einschätzung des Beginns der Sterbephase helfen Kriterien wie Veränderung der Atmung, der Emotionen (zum Beispiel Angst) und des Bewusstseins, zunehmende Schwäche und reduzierter Allgemeinzustand, Hautveränderungen, Verwirrtheit, Verlust des Interesses an Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr beim Patienten sowie Intuition der an der Behandlung Beteiligten (0/4). Zwei systematische Übersichtsarbeiten und eine Delphi-Befragung liegen dieser Empfehlung zugrunde (2830). Die Einschätzung sollte im interprofessionellen Team erfolgen (B/4). Ein valides Instrument zur Feststellung der Sterbephase gibt es aktuell nicht.

Häufige Symptome

Neben Schmerz und Atemnot ist Delir ein relativ häufiges Symptom in der Sterbephase. Für die Behandlung sind beruhigende Allgemeinmaßnahmen von zentraler Bedeutung. Wenn eine medikamentöse Therapie notwendig ist, sollte Haloperidol eingesetzt werden (B/1−) (31). Rasselatmung ist in der Regel weniger für den Sterbenden als für die Angehörigen eine Belastung, sodass eine Behandlung nicht notwendigerweise indiziert ist. Mögliche Maßnahmen, die bei Bedarf eingesetzt werden können, sind Lagerungsmethoden (0/4) und/oder Anticholinergika (0/1−) (32). Das tracheale Sekret sollte nicht abgesaugt werden (B/4). Mundtrockenheit kann belastend sein und sollte durch regelmäßige Befeuchtung der Mundschleimhaut behandelt werden (B/4). Schließlich sollen bei Unruhe in der Sterbephase deren auslösende Ursachen wie Schmerz, Obstipation, oder Delir eruiert werden. Sterbende, die unter Angst leiden, sollen mit Allgemeinmaßnahmen unterstützt werden (EK). Benzodiazepine können zusätzlich eingesetzt werden (EK).

Medikamente und Maßnahmen in der Sterbephase

Maßgebendes Kriterium für den Beginn oder die Weiterführung einer Medikation in der Sterbephase ist das Therapieziel bestmöglicher Lebensqualität. Die Substanzklassen, die dieses Therapieziel bei behandelbaren Symptomen fördern, sind vor allem Opioide, Antipsychotika, Benzodiazepine und Anticholinergika (EK). Tumorspezifische Therapien sollen beendet werden (EK). Ebenso sollen alle anderen Maßnahmen, die nicht dem genannten Therapieziel dienen, nicht eingeleitet, sondern – sofern sie bestehen – beendet werden. Dazu zählen zum Beispiel Beatmung, Dialyse/Hämofiltration, Intensivtherapie, Lagerung zur Dekubitus- oder Pneumonieprophylaxe (EK). Die Kardioverterfunktion eines implantierten Defibrillators sollte deaktiviert werden (EK). Als Ultima-ratio-Maßnahme bei refraktärem Leid ist eine palliative Sedierung zu erwägen, die von erfahrenen und kompetenten Ärzten und Pflegefachkräften durchzuführen ist (EK).

Eine künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr wird von der Leitliniengruppe bei Sterbenden nicht empfohlen (B/2), wobei die Entscheidung individuell und nach sorgfältiger Abwägung (zum Beispiel Stillen von Hunger und Durst) zu treffen ist. Diese Empfehlung stützt sich auf sechs nichtrandomisierte Studien (33, 34) und eine RCT (35) zum Effekt von Flüssigkeitsgabe und wurde als indirekte Evidenz auf parenterale Ernährung übertragen. Die RCT zeigte keine Überlegenheit von Flüssigkeitszufuhr versus Placebo auf ausgewählte Dehydrierungssymptome (−3,3 versus –2,8; p = 0,77).

Versorgungsstrukturen

Ab dem Zeitpunkt der Diagnose einer nichtheilbaren Krebserkrankung soll eine Palliativversorgung angeboten werden, wobei eine tumorspezifische Therapie parallel durchgeführt werden kann (EK). Die Strukturen der Palliativversorgung, die den Patienten mit einer nichtheilbaren Krebserkrankung und ihren Angehörigen im Krankheitsverlauf zur Verfügung stehen, werden in einem Behandlungspfad dargestellt (Grafik 2).

Behandlungspfad für Patienten und Angehörige
Grafik 2
Behandlungspfad für Patienten und Angehörige

Ob eine allgemeine oder spezialisierte Palliativversorgung (eTabelle 3) eingesetzt wird, hängt von der Komplexität der Patientensituation ab. Die folgenden Kriterien sind in der Palliativsituation für die Ermittlung der Komplexität relevant (36): Patienten- und Angehörigenbedürfnisse – die auf physischer, psychischer, sozialer und spiritueller Ebene wiederholt erfasst werden sollen (EK) –, Funktionsstatus des Patienten und Krankheitsphase (EK) (eTabelle 4). Bei einer niedrigen bis mittleren Komplexität kann der Patient in der Regel mit einer allgemeinen Palliativversorgung betreut werden. Eine spezialisierte Palliativversorgung ist bei hoher Komplexität der Patientensituation indiziert (EK). Das ist zum Beispiel der Fall bei ausgeprägten und schwer kontrollierbaren körperlichen Symptomen, bei psychischer Labilität mit fehlender Krankheitsbewältigung oder fehlender familiärer Unterstützung. Die hohe Komplexität kann sich dadurch ausdrücken, dass der Behandlungsplan immer neu an die wechselnden Umstände angepasst werden muss.

Beeinflussende Faktoren für die Komplexität der Patientensituation und mögliche Messinstrumente
eTabelle 4
Beeinflussende Faktoren für die Komplexität der Patientensituation und mögliche Messinstrumente

Durchgehend sind auch die Bedürfnisse der Angehörigen zu beachten. Insbesondere sollen ihnen Informationen der Trauerbegleitung und -beratung zugänglich gemacht werden (EK).

Eine allgemeine Palliativversorgung kann von jedem, der in der Versorgung von Patienten mit einer Krebserkrankung tätig ist, erfolgen, wobei eine Basisqualifikation in Palliativversorgung vorliegen soll (EK). Neben der Aufgabe, den palliativen Bedarf zu erkennen und die Versorgung einzuleiten (EK), sollen die in der allgemeinen Palliativversorgung Tätigen unter anderem Symptome und Probleme niedriger bis mittlerer Komplexität behandeln und betreuen, Therapieziele festlegen und die Versorgung koordinieren sowie eine spezialisierte Palliativversorgung einbeziehen, wenn diese indiziert ist (EK).

Ein Team der spezialisierten Palliativversorgung soll aus Mitgliedern von mindestens drei Berufsgruppen (Arzt/Ärztin, Pflege, weitere Berufsgruppe) bestehen, wobei mindestens ein Arzt/eine Ärztin und ein in der Pflege Tätiger eine spezialisierte palliativmedizinische Qualifikation aufweisen sollen (A/1−) (3740).

Fazit

Obwohl die Durchführung von Studien in der Palliativmedizin aus verschiedenen Gründen erschwert ist, konnte eine relativ gute Studienevidenz vor allem in Bezug auf die körperlichen Symptome bei Krebspatienten identifiziert werden. Zu Versorgungsstrukturen waren die umfangreichen internationalen Studienergebnisse nicht immer auf die deutsche Realität übertragbar.

Danksagung
Die Autoren bedanken sich bei allen Mandatsträgern und Experten für ihre engagierte Mitarbeit bei der Erstellung der Leitlinie. Ein großer Dank gilt Dr. Markus Follmann, Prof. Dr. Ina Kopp, Dr. Monika Nothacker, Thomas Langer und Dr. Simone Wesselmann vom Onkologischen Leitlinienprogramm für ihre methodische Beratung und stetige Unterstützung. Ganz besonders danken die Autoren auch Verena Geffe vom Leitliniensekretariat. Ein großer Dank gilt den drei Trägern des Onkologischen Leitlinienprogramms (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften, Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe) für die Realisierung der Leitlinie und die finanzielle Förderung.

Interessenkonflikt
Prof. Bausewein erhielt ein Autorenhonorar im Rahmen des Buchprojekts „Leitfaden Palliative Care“ vom Elsevier-Verlag.

PD Dr. Simon erhielt Studienunterstützung (Drittmittel) von den Firmen Teva GmbH und Otsuka GmbH.

Prof. Nauck erhielt für Vorträge und Seminare Kostenerstattungen von den Firmen Mundipharma, Archimedes, Roche und TEVA.

Prof. Voltz bekam Beraterhonorare (Advisory Board) von der AOK und den Firmen Mundipharma, Teva, Archimedes und Pfizer. Er erhielt ein Autorenhonorar im Rahmen des Buchprojekts „Leitfaden Palliative Care“ vom Elsevier-Verlag. Das Sozialgericht Koblenz honorierte ihn für eine Gutachtertätigkeit. Er erhielt Kongressgebühren- und Reisekostenerstattung und Vortragshonorare von der AOK und den Firmen Mundipharma, Roche, MDS, Hexal, Archimedes, MSA. Studienunterstützung wurde ihm zuteil von der Firma Teva.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 16. 9. 2015, revidierte Fassung angenommen: 20. 10. 2015

Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. Steffen T. Simon
Uniklinik Köln
Zentrum für Palliativmedizin
Kerpener Straße 62, 50937 Köln
steffen.simon@uk-koeln.de

Zitierweise
Bausewein C, Simon ST, Pralong A, Radbruch L, Nauck F, Voltz R: Clinical practice guideline: Palliative care of adult patients with cancer.
Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 863–70. DOI: 10.3238/arztebl.2015.0863

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
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eKasten, eGrafik, eTabellen:
www.aerzteblatt.de/15m0863 oder über QR-Code

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Prof. Dr. med. Bausewein
Uniklinik Köln, Zentrum für Palliativmedizin: PD Dr. med. Simon, Dr. med. Pralong, Prof. Dr. med. Voltz
Universitätsklinikum Bonn, Klinik und Poliklinik für Palliativmedizin: Prof. Dr. med. Radbruch
Universitätsmedizin Göttingen, Klinik für Palliativmedizin: Prof. Dr. med. Nauck
PRISMA-Schema
Grafik 1
PRISMA-Schema
Behandlungspfad für Patienten und Angehörige
Grafik 2
Behandlungspfad für Patienten und Angehörige
Evidenzgraduierung (nach SIGN) und Empfehlungsgraduierung (nach AWMF-Regelwerk)
Tabelle 1
Evidenzgraduierung (nach SIGN) und Empfehlungsgraduierung (nach AWMF-Regelwerk)
Umgang mit Opioiden in Abhängigkeit des Schweregrades der Niereninsuffizienz und Hilfestellung zur Wahl des Opioids
Tabelle 2
Umgang mit Opioiden in Abhängigkeit des Schweregrades der Niereninsuffizienz und Hilfestellung zur Wahl des Opioids
Methodisches Vorgehen bei der Entwicklung von Empfehlungen
eGrafik
Methodisches Vorgehen bei der Entwicklung von Empfehlungen
Empfehlungen zu den Grundsätzen der Palliativversorgung
eKasten
Empfehlungen zu den Grundsätzen der Palliativversorgung
Beteiligte Fachgesellschaften/Organisationen und Experten
eTabelle 1
Beteiligte Fachgesellschaften/Organisationen und Experten
Merkmale einer Depression versus einer Trauerreaktion
eTabelle 2
Merkmale einer Depression versus einer Trauerreaktion
Glossar
eTabelle 3
Glossar
Beeinflussende Faktoren für die Komplexität der Patientensituation und mögliche Messinstrumente
eTabelle 4
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