ArchivDeutsches Ärzteblatt50/2015Medizinstudium: Klug entscheiden lernen

POLITIK: Kommentar

Medizinstudium: Klug entscheiden lernen

Dtsch Arztebl 2015; 112(50): A-2129 / B-1756 / C-1702

Harendza, Sigrid

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Prof. Dr. med. Sigrid Harendza
Prof. Dr. med.
Sigrid Harendza

Die Fähigkeit, eigene Entscheidungen kritisch zu hinterfragen, ist eine wichtige ärztliche Eigenschaft. Schon im Studium werden klinische Denkprozesse geprägt. Ärzte sind dabei für Studierende Vorbilder – positive und negative.

Aus einer Fülle von Informationen, die ihnen Patientinnen und Patienten bei Anamnese und körperlicher Untersuchung bieten, müssen Ärztinnen und Ärzte jeden Tag diejenigen herausfiltern, mit denen sie ihre Entscheidungen für die nächsten diagnostischen Schritte oder therapeutischen Empfehlungen nachvollziehbar begründen können. „Clinical Reasoning“ nennt man im englischen Sprachraum diesen Prozess des ärztlichen Denkens, der dort schon vor vielen Jahren Eingang ins Medizinstudium gefunden hat.

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Gemeint ist damit nicht einfach Differenzialdiagnostik, sondern die Analyse der Denkprozesse, die diesen Vorgang im Sinne einer klinischen Entscheidungsfindung begleiten. Gelingt es nicht, die Prozesse und Denkfehler, die sich dabei einschleichen können, schon im Studium ins Bewusstsein zu rufen, wird sich die Problematik von Überdiagnostik und -therapie in ärztlichen Arbeitsprozessen vermutlich nur wenig verbessern lassen.

Dass klinische Denkprozesse und kluges Entscheiden schon im Medizinstudium geprägt werden, lässt sich aus dem Ergebnis eines Ausbildungsforschungsprojektes vermuten. Ein simulierter erster Arbeitstag im Krankenhaus, an dem Studierende im zwölften Semester in den Niederlanden und in Deutschland teilnahmen, zeigte, dass die deutschen Studierenden signifikant mehr Labor- und Röntgendiagnostik für ihre Schauspielpatienten anforderten. Ihre niederländischen Kommilitonen stellten mit weniger Diagnostik genauso präzise die korrekten Diagnosen. Vor vier Jahren haben wir in Hamburg begonnen, Studierende im praktischen Jahr in „Clinical Reasoning“ zu unterrichten. Beteiligt an dem Lehrangebot sind Dr. med. Matthias Janneck und die niedergelassenen internistischen Kollegen Dr. med. Andreas Klinge und Dr. med. Ingo Krenz. Der Kurs will die Studierenden dabei unterstützen, geeignete Denkprozesse für kluges Entscheiden zu lernen und Überdiagnostik zu vermeiden.

Mit echten Patientenfällen aus der täglichen Arbeit können die Studierenden üben, aus vielfältigen, unstrukturierten Informationen diejenigen herauszufiltern, die für die Problempräsentation der Patienten entscheidend sind. Diese sollen in medizinisch-abstrahierende Sprache übersetzt werden. Eine Begrenzung auf maximal sieben, inhaltlich begründete Informationen hilft den Studierenden, sich zu fokussieren und die Angst zu verlieren, dass der Chefarzt zielsicher nach der Information fragt, die man nicht parat hat.

Mediziner entscheiden am liebsten schnell durch (intuitive) Mustererkennung (zum Beispiel Thoraxschmerz mit Ausstrahlung in den linken Arm = Herzinfarkt). Dass es auch den Weg des langsamen, analytischen Denkens geben muss, nämlich immer dann, wenn man mit Mustererkennung nicht zur Diagnose kommt, lässt sich gut praktizieren, wenn man diese beiden Denkformen kennt. Die Studierenden erarbeiten mindestens drei mögliche Differenzialdiagnosen. Anschließend geben sie Prätestwahrscheinlichkeiten für jede Verdachtsdiagnose ab. Erst dann dürfen geeignete Tests ausgewählt werden. Dass diagnostische Tests nicht die Diagnose stellen, sondern die Prätestwahrscheinlichkeit der Verdachtsdiagnose erhöhen oder erniedrigen, ist vielen Studierenden nicht bekannt – vielleicht ein möglicher Grund für spätere Überdiagnostik.

Im differenzialdiagnostischen Prozess lauern überall Denkfehler, die im englischen Sprachraum mit griffigen Namen bezeichnet sind: systematisches Überschätzen der eigenen Kompetenz (overconfidence bias), Abbringenlassen von der Wahrheit der Zahlen (base rate neglect) oder vorschnelles Zufriedengeben mit vermeintlich passenden Daten (premature closure, confirmation bias), um nur eine kleine Auswahl zu nennen. Im Kurs üben die Studierenden, Patienten nicht nach Algorithmen „abzuarbeiten“, sondern ihre Denkprozesse zu erläutern und damit Verantwortung für ihre Entscheidungen zu übernehmen.

Diese Reflexionsfähigkeit der eigenen Entscheidungen und des daraus resultierenden Verhaltens zählt zu den wichtigsten ärztlichen Eigenschaften. Dass Ärztinnen und Ärzte, auf die Medizinstudierende während ihrer Ausbildung treffen, hier eine positive – oder eben auch negative – Vorbildfunktion für ärztliches Verhalten haben können, ist ebenfalls aus Forschungsdaten bekannt. Wer also schon im Studium lernt, auf der Basis medizinischer Kenntnisse und Denkprozesse begründet zu handeln und seine mit den Patienten besprochenen diagnostischen und therapeutischen Vorschläge dokumentiert, braucht sich vor „juristischen Konsequenzen“ im späteren Arbeitsleben nur wenig zu fürchten.

Prof. Dr. med. Sigrid Harendza, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

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