ArchivDeutsches Ärzteblatt50/2015Bürokratieabbau in der Arztpraxis: „Man braucht einen langen Atem“

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Bürokratieabbau in der Arztpraxis: „Man braucht einen langen Atem“

Beerheide, Rebecca; Korzilius, Heike

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Mehr als 80 Prozent aller Ärztinnen und Ärzte wünschen sich einer KBV-Umfrage zufolge weniger Bürokratie. Einige Initiativen tragen erste Früchte.

Foto: Georg J. Lopata
Foto: Georg J. Lopata

Überweisungen, Arbeits­unfähigkeits­bescheinigungen, Reha-Anträge und Hilfsmittelverordnungen, dazu die Dokumentationspflichten im Rahmen von Qualitätsmanagement und Hygieneverordnung – diese und zahlreiche weitere bürokratische Prozesse prägen den Arbeitsalltag von niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten. „Es gibt um die 100 Formulare, von denen wir in der Praxis circa 20 im täglichen Gebrauch haben“, sagt Dr. med. Amin Osman. Der 40-Jährige praktiziert seit 2008 als Facharzt für Innere und Allgemeinmedizin in Borken im Münsterland. Manche Formulare wie die Arbeits­unfähigkeits­bescheinigung fülle man als Hausarzt täglich aus.

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Weder überflüssig noch lästig

„Beim DMP müssen wir mit großem Aufwand Befunde für die Datenverarbeitungsstelle dokumentieren. “ Amin Osman, Foto: privat
„Beim DMP müssen wir mit großem Aufwand Befunde für die Datenverarbeitungsstelle dokumentieren. “
Amin Osman, Foto: privat

371 verschiedene Informationspflichten für niedergelassene Ärzte hat das Statistische Bundesamt im Auftrag des Nationalen Normenkontrollrats im vergangenen Herbst identifiziert, die Kosten von rund 4,3 Milliarden Euro verursachen. Zu den bürokratischen Vorgaben zählte die Behörde allerdings auch „ur-ärztliche“ Aufgaben wie Arzneimittelverordnungen, Überweisungen und die Honorarabrechnung. Hausarzt Osman gibt deshalb zu bedenken: „Wenn ich eine Verdachtsdiagnose stelle, will ich die bestätigt wissen. Dafür brauche ich eine Überweisung zum Facharzt, und die muss detailliert beschreiben, was ich von dem fachärztlichen Kollegen wissen möchte.“ Das Überweisungsformular sei ein wichtiges Instrument. „Das sehe ich nicht als lästig oder überflüssig an.“

Auch für Irmgard Landgraf ist es selbstverständlich, dass ein Teil ihrer Arbeit das Ausfüllen von Formularen ist. Die 63-Jährige ist seit knapp 20 Jahren in Berlin-Steglitz als hausärztlich tätige Internistin niedergelassen, betreut neben ihren Patienten auch ein Pflegeheim mit rund 100 Bewohnerinnen und Bewohnern. „Dadurch haben wir sehr viel Bürokratie, die Rezepte und die Bescheinigungen sind ein riesiger Berg“, erzählt sie im Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt. Sie schätzt, dass sie pro Tag mindestens 300 Unterschriften leistet. Eine von ihren drei Medizinischen Fachangestellten ist hauptsächlich damit beschäftigt, Formulare auszudrucken und vorzubereiten. In Stoßzeiten wie jeweils zum Quartalsanfang oder in der Mitte des Jahres ist es deutlich mehr Papier, das täglich ausgefüllt, ausgedruckt und teilweise verschickt werden muss. Ihre größten Ärgernisse: „Jede Kasse hat einen eigenen Auszahlschein. Die Formulare zur Bescheinigung der Belastungsgrenze sind unterschiedlich, auch die Reha- und Kur-Anträge der Rentenversicherungsträger sind nicht einheitlich“, berichtet sie.

„Wir scannen die ausgefüllten Formulare ein. Später können wir sie wenigstens per Hand abschreiben.“ Irmgard Landgraf, Foto: Beerheide
„Wir scannen die ausgefüllten Formulare ein. Später können wir sie wenigstens per Hand abschreiben.“
Irmgard Landgraf,
Foto: Beerheide

Beim Auszahlschein sowie den Arbeits­unfähigkeits­bescheinigungen gibt es künftig aber Verbesserungen: Ab dem 1. Januar 2016 gibt es für beide Fälle ein einziges bundesweit einheitliches Formular. Diese Erleichterung wird sich auch in der Praxis von Landgraf in Berlin-Steglitz niederschlagen. Ein Aufwand allerdings bleibt: „Viele der Formulare muss ich per Hand ausfüllen.“ Dabei nutzt Landgraf bereits eine, wie sie sagt, gute Praxissoftware, die ihr viel Arbeit abnimmt. „Sonst wäre die zusätzliche Betreuung des Pflegeheims gar nicht möglich.“ Aber es gibt immer wieder Fälle, die sie ratlos machen. „Wir scannen viele der ausgefüllten Formulare ein und haben sie dann für den Patienten, aber auch für die Kasse dokumentiert. Aber zumindest können wir es dann bei der nächsten Abfrage mit der Hand wieder abschreiben“, sagt Landgraf lachend. „Zeitgemäß ist das nicht. Ich wünsche mir sehr das elektronische Rezept.“

Osman wie Landgraf können nachvollziehen, dass eine Krankenkasse beispielsweise bei besonders teuren Hilfsmittelverordnungen wie Elektrorollstühlen nachfrage, ob die Indikation das rechtfertige. „Nervig“ sei jedoch die Häufigkeit der Krankenkassenanfragen, sagt der Hausarzt aus Borken. Beispiel Arbeits­unfähigkeits­bescheinigung: Sobald ein Patient länger als sechs Wochen krank geschrieben sei – ab dann zahlt die Krankenkasse das Krankengeld –, schalte sich der Medizinische Dienst der Kran­ken­ver­siche­rung (MDK) ein, um die Gründe zu hinterfragen. „Manche Arbeitsunfähigkeitszeiten verlängern sich durch lange Wartezeiten auf OP- oder Facharzttermine. Das muss man dann erst einmal herausfinden, indem man die Patienten anruft oder erneut einbestellt“, erklärt Osman.

Kassen: Gemeinsame Lösung

Nachgefragt bei Renten- und Kran­ken­ver­siche­rungen zum Thema Bürokratieabbau in Praxen, wird gerne mit dem Finger zurück gezeigt. „Die meisten unnötigen Vorgaben haben wir als Selbstverwaltung gemeinsam beschlossen,“ heißt es beim GKV-Spitzenverband. Außerdem seien nicht alle Ärztinnen und Ärzte technisch mit einer sinnvollen Praxissoftware ausgestattet. Ärzte müssten „entweder freiwillig oder gesetzlich verpflichtet eine Praxissoftware einsetzen, die eine EDV-Lösung zulässt“, so der GKV-Spitzenverband weiter.

Beim Bürokratieabbau sind den einzelnen Kassen die Hände gebunden: „Wir sehen es als enormes Hemmnis, dass jegliche Änderungen von Vordrucken und Prozessen in einem aufwendigen Verhandlungsverfahren zwischen Kassenärztlicher Bundesvereinigung und dem GKV-Spitzenverband vereinbart werden müssen“, sagt Daniela Amann, Geschäftsbereichsleiterin Markt und Kooperationen von der Schwenninger Krankenkasse. Andere Kassen sehen es nicht als möglich an, im Alleingang Bürokratie abzubauen. Aber auch innerhalb der Kassen-Fachleute werde immer wieder diskutiert, inwieweit kassenindividuelle Formulare vereinheitlicht werden können. „Eine Lösung stößt schnell an Grenzen, da es sich oftmals tatsächlich um kasseninterne Lösungen handelt“, heißt es vom GKV-Spitzenverband.

Bei der Deutschen Rentenversicherung Bund sind es weiterhin Fragen des Datenschutzes, weshalb viele Formulare derzeit nicht digital verfügbar seien. Oftmals habe sich der Versicherte entschieden, seine Dokumente nicht online auszufüllen, heißt es auf Anfrage. „Wir wollen aber die Antragsunterlagen künftig in das KV-Safenet einstellen. Dazu sollen die Verhandlungen im kommenden Jahr anlaufen“, kündigt Dr. med. Susanne Weinbrenner, Leitende Ärztin und Leiterin des Geschäftsbereiches Sozialmedizin und Rehabilitation bei der Deutsche Rentenversicherung Bund dem Deutschen Ärzteblatt an.

Auf die Möglichkeiten, die es künftig auch mit Hilfe des E-Health-Gesetzes gibt, setzten die Krankenkassen. „Wir begrüßen und unterstützen das sehr“, erklärt die Barmer GEK. Die digitale Revolution sei im Gesundheitswesen aber noch weit entfernt, heißt es bei der BIG direkt gesund: „Mit diesem Thema wird sich die BIG 2016 schwerpunktmäßig befassen. Dazu wurde bereits ein ressortübergreifendes Projektteam gebildet“, sagt Peter Kaetsch, Vorstandsvorsitzender des Direktversicherers, der etwa 412 000 Versicherte hat.

Zurück in den Praxisalltag in Steglitz und Borken: Als unnötige Bürokratie empfindet Osman auch einige Dokumentationspflichten beispielsweise im Rahmen der Disease Managment Programme. „Hier müssen wir mit vergleichsweise großem Aufwand Befunde für die zentrale Datenverarbeitungsstelle dokumentieren.“ Zwar erhielten die Ärzte ein Feedback, ob Zielwerte erreicht wurden. Doch nach seiner Ansicht spiegelt das weder die Qualität der Behandlung, noch den Nutzen für den Patienten wider. „Außerdem zieht die Datenanalyse keinerlei Konsequenzen nach sich. Das ist pure Statistik. Das halte ich für überflüssig.“

Amerikanische Verhältnisse

Großen bürokratischen Aufwand verursachen in Osmans Praxis auch haftungsrechtliche Vorgaben. „Wir bekommen hier allmählich amerikanische Verhältnisse“, meint der Hausarzt. In Deutschland habe das Patientenrechtegesetz zu verschärften Dokumentationspflichten beigetragen. „Es reicht zum Beispiel bei der Wundversorgung nicht mehr zu dokumentieren: ,Wunde unter sterilen Kautelen versorgt’. Man muss jeden Handgriff dokumentieren und zwar jedes Mal. Das ist in der täglichen Routine schwierig umzusetzen.“

Beim nächsten Rundgang durch ihre Praxis muss die Internistin Landgraf wieder an einem Stapel Rezepte vorbei. Ihre Helferinnen haben ihr dieses Mal auch Anfragen des örtlichen Gesundheits- und Versorgungsamts vorgelegt. Ein Patient hat einen Schwerbeschädigten-Ausweis beantragt. Die Ärztin soll nun ausfüllen, welche Diagnosen dazu führen könnten. „Aktuelle Medikation, beklagte Beschwerden, alle chronischen Erkrankungen, Beginn, Dauer, Häufigkeit. Oder auch Untersuchungsergebnisse wie Lungenfunktionsprüfungen, EKGs, Blutdruckwerte, wann das letzte Mal gemessen. Das soll alles auf drei Zentimetern aufgeschrieben werden. Das geht gar nicht.“ Landgraf behilft sich mit dem Hinweis „siehe Anlage“, schickt Medikationspläne und Untersuchungsergebnisse mit. „Mit diesen Anfragen bin ich eine halbe Stunde beschäftigt.“ An diesem Mittag hat sie vier dieser Briefe auf dem Tisch.

Wie kann man Abhilfe schaffen und Bürokratie abbauen? Nach Ansicht von Osman lässt sich durch eine gute Praxisverwaltungssoftware und gut geschultes Personal schon viel erreichen. Zusätzlich engagiert sich der Hausarzt Osman in Borken in einem sogenannten Formularlabor. Es ist eins von dreien in Westfalen. Das Projekt haben die Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe und die Barmer GEK 2011 angestoßen, um im Gesundheitswesen unnütze Bürokratie zu identifizieren und Mustervordrucke zu überarbeiten, damit sie für Ärzte besser handhabbar sind und passgenauere Informationen liefern.

Erste Ergebnisse vom Labor

Einmal im Quartal kommt im Borkener Formularlabor eine interdisziplinäre Arbeitsgruppe aus niedergelassenen Ärzten, Ärzten des MDK sowie Mitarbeitern der KV und der Barmer GEK zusammen. Gemeinsam versucht man dann, Verbesserungsvorschläge zu erarbeiten. Das habe dazu geführt, dass das Verständnis untereinander gewachsen sei, meint Osman. Manchmal erkenne man erst im direkten Austausch den Sinn oder Unsinn von Formularangaben.

Inzwischen hat das Formularlabor in Borken erste Resultate vorzuweisen: So ist der Auszahlschein (Muster 17) in die Arbeits­unfähigkeits­bescheinigung (Muster 1) integriert worden. Die KBV und der GKV-Spitzenverband haben eine entsprechende Regelung in den Bundesmantelvertrag aufgenommen, so dass das neue Formular von Januar 2016 an bundesweit verwendet werden kann. „Das hört sich nach einer Kleinigkeit an. Aber die Kollegen, die die Formulare täglich verwenden, werden die Änderungen positiv bemerken“, ist Osman überzeugt. Außerdem wird es von April 2016 an vereinfachte Regelungen zur Verordnung einer medizinischen Rehabilitation geben. Muster 60, der Antrag für den Antrag, entfällt. Und der eigentliche Reha-Antrag (Muster 61) wurde stark überarbeitet. „Wir haben uns mit dem Antrag zur Reha und dem eigentlichen Reha-Antrag intensiv auseinandergesetzt und einen Entwurf bei uns im Arztnetz hinsichtlich der Handhabbarkeit getestet. Impulse aus dieser Arbeit sind mit in den neuen Antrag eingeflossen, wenngleich er anders sein wird, als wir es uns vorgestellt haben.“

Osman kritisiert die zum Teil jahrelangen Überarbeitungsfristen der Formulare in der GKV, auch wenn er Verständnis dafür hat, dass es viele juristische Fragen zu klären gibt, bevor ein Formular geändert wird. „Da braucht man einen langen Atem“, sagt der Hausarzt optimistisch. Mit den Aktivitäten im Formularlabor will man ein Zeichen setzen, dass Änderungen herbeigeführt werden können. Aber es benötigt auch auf Bundesebene einen stringenten Prozess der Bearbeitung, um die Anliegen „aus der Praxis für die Praxis“ einzubringen.

Scannerstraßen für Formulare

Internistin Landgraf vermutet, dass sich sehr viele Fehler beim Ausfüllen der Formulare einschleichen. „Da wir vieles per Hand ausfüllen, müssen da ja unendlich viele Hieroglyphen zusammenkommen. Außerdem kann es Schreib- und Übertragungsfehler geben.“

Krankenkassen wie die Techniker Krankenkasse (TK) haben dafür inzwischen Scanzentren eingerichtet, bei den AOKen gibt es „Scannerstraßen“, die die Post komplett digitalisieren und den Sachbearbeitern zukommen lassen. „Sicherlich ist eine geringe Fehlerquote alltäglich, beziffern können wir sie aber nicht“, erklärt ein TK-Sprecher auf Anfrage. Nach Angaben der TK müssen allein bei den Papierrezepten – obwohl beim Arzt maschinell erstellt – von monatlich rund drei Millionen Rezepten rund 100 000 Scans aus den Apothekenrechenzentren per Hand nachgearbeitet werden. Eine konkrete Fehlerquote können auch die AOKen nicht beziffern. Aber: „Als problematisch erweisen sich weniger unleserliche Handschriften als vielmehr unvollständig oder fehlerhaft ausgefüllte Muster, die entsprechende Rückfragen der Kassen bei den betreffenden Praxen auslösen“, heißt es auf Anfrage beim AOK-Bundesverband. Auch bei einer kleineren Kasse wie der Schwenninger wird seit 2004 die Briefpost digitalisiert und inzwischen nach Kassenangaben rund 70 bis 80 Prozent eingescannt.

Ausfüllen, scannen, bearbeiten – und wieder per Post verschicken: Alltag in den deutschen Arztpraxen, aber auch bei Krankenkassen. Die nötigen Formulare abarbeiten per Knopfdruck? Das ist für beide noch in weiter Ferne.

Rebecca Beerheide, Heike Korzilius

Dokumentation in der Praxis

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) arbeitet eng mit den Kassenärztlichen Vereinigungen zusammen, um den bürokratischen Aufwand und die damit einhergehenden Bürokratiekosten zu senken. „Wir werden weitere Formulare auf den Prüfstand stellen“, sagt KBV-Vize Dipl.-Med. Regina Feldmann. Dies betreffe vor allem die Bürokratie, „die nicht zur normalen Behandlung gehört“, so Feldmann. „Wir sind seit mehreren Jahren dran, Dokumentation zu Qualitätssicherungsmaßnahmen so gering wie möglich halten.“ Denn weniger Bürokratie heißt auch mehr Zeit für Patienten, betont Feldmann. Aber sie räumt ein: „Auch wir als KV-System können noch einen Beitrag dazu leisten, die Bürokratie weiter abzubauen“, sagt Feldmann.

Informationen der KBV zum Bürokratieabbau:
http://d.aerzteblatt.de/EE43

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