ArchivDeutsches Ärzteblatt51-52/2015Auswirkungen von Klimaveränderungen auf Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen

MEDIZIN: Originalarbeit

Auswirkungen von Klimaveränderungen auf Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen

Eine systematische Literaturrecherche

The effects of climate change on patients with chronic lung disease — a systematic literature review

Dtsch Arztebl Int 2015; 112(51-52): 878-83; DOI: 10.3238/arztebl.2015.0878

Witt, Christian; Schubert, André Jean; Jehn, Melissa; Holzgreve, Alfred; Liebers, Uta; Endlicher, Wilfried; Scherer, Dieter

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Hintergrund: Seit in europäischen Studien über einen Anstieg der Totalmortalität infolge von Hitzestress in den Hitzewellenperioden der Jahre 2003 und 2006 berichtet wurde, geht man in der Wissenschaft der Frage nach, ob ein Zusammenhang zwischen Hitzewellen und krankheitsspezifischen Ereignissen besteht. Bisher ist unklar, welche Auswirkungen Hitzewellen auf die Mortalität und Morbidität bei Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen haben.

Methoden: Die Datenbanken PubMed, Cochrane Library und Google Advanced Search wurden systematisch nach Publikationen, die im Zeitraum 1990–2015 erschienen sind, durchsucht. Zusätzlich wurden die Referenzlisten der primär inkludierten Arbeiten herangezogen. Die Auswahlschritte der Literaturrecherche folgten der PRISMA-Regel. Das hitzewellenbezogene relative zusätzliche Mortalitätsrisiko wurde in mittlerer täglicher Rate Ratio (Inzidenzrate1/Inzidenzrate2) und das kumulative Zusatzrisiko (CER) in Prozent deskriptiv dargestellt.

Ergebnisse: Inkludiert wurden 33 Studien mit verwertbaren Rohdaten zum Einfluss von Hitzewellen auf Patienten mit chronischen Lungenkrankheiten (chronisch-obstruktive Lungenerkrankung, Bronchialasthma, pulmonal-arterielle Hypertension, idiopathische pulmonale Fibrose). Bei Betrachtung aller eingeschlossenen Studien kommt man zu dem Ergebnis, dass mit mindestens 90-prozentiger Wahrscheinlichkeit alle künftigen Hitzewellen mit einem mittleren täglichen Zusatzmortalitätsrisiko, gemessen in Rate Ratio, von mindestens 1,018 und mit einer 50-prozentigen Wahrscheinlichkeit von mindestens 1,028 assoziiert sind. Dies bedeutet ein tägliches zusätzliches Mortalitätsrisiko von 1,8 bis 2,8 %.

Schlussfolgerung: Hitzewellen beeinflussen signifikant die Mortalität und Morbidität bei Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen. Das Argument der zeitlichen Mortalitätsverschiebung sollte nicht dazu benutzt werden, die Implementierung von Adaptationsstrategien gegen die gesundheitlichen Gefahren der Hitzewellen für Lungenpatienten zu verzögern.

LNSLNS

Berlin – eine Metropole am Übergang vom maritimen zum kontinentalen Klima – erlebte im letzten Jahrzehnt drei schwere Hitzewellen: 2006, 2010 und 2013 (1). Seit der industriellen Revolution, zwischen 1901 und 2005, hat sich die Durchschnittstemperatur in Europa um durchschnittlich 0,90°C erhöht (2, 3). Dies wird auf die vermehrte Produktion von Kohlendioxid und anderen Treibhausgasen sowie die erhöhte Konzentration von Ozon und feinem Luftstaub zurückgeführt (45).

Den Daten der 16 wichtigsten internationalen Klimamodelle zufolge werden ab 2050 circa 50 % aller Sommer mit Hitzewellen verlaufen. Sommer, die noch in den 1950er Jahren zu den 5 % der heißesten aller Sommer gehörten, werden in den 2090er Jahren zur Regel werden und Modellberechnungen zufolge in 7 von 10 Jahren auftreten (6, 7).

Die historischen Hitzewellen (HW) sind in vielen Studien untersucht worden. Demnach starben an den Folgen der Hitze im Jahr 1995 in Chicago 692 Menschen, in Russland waren es im Jahr 2010 schätzungsweise 50 000 und in ganz Europa lag die Zahl der Toten im Sommer 2003 bei circa 70 000 (811). Die Hitzewelle in Europa im Jahr 2003 nahm in ihrem Verlauf und der Anzahl der Opfer mit 15 000 Toten in Frankreich, 9 000 in Italien, 7 000 in Deutschland, 6 000 in Spanien, 2 000 in England und über 500 in den Niederlanden ein extremes Ausmaß an (1114).

Legt man die Zukunftsszenarien der Klimastudien zugrunde, werden die Auswirkungen des Klimawandels zu spüren sein durch

  • die Zunahme extremer Klimaereignisse
  • eine Verschlechterung der Luftqualität infolge einer verstärkten Ausbreitung von Ozon, Partikeln und Pollen
  • den Anstieg von Erkrankungen, die durch verunreinigte Nahrung und Wasser übertragen werden
  • die Veränderung der Inzidenz und Prävalenz infektiöser Erkrankungen aufgrund einer Vektorverschiebung.

Unterschiedliche, auf Mortalität ausgerichtete Klimamodelle schätzen den Anstieg der jährlichen hitzebezogenen Mortalität von 5,4–6/100 000 zwischen 1980–1998, auf 5,8–15,1/100 000 für 2020 und 7,3–35,6/100 000 ab 2050 (15).

Erschwerend für eine wissenschaftliche Beurteilung bleibt, dass kein Konsens zur Definition des Begriffs „Hitzewelle“ erzielt wurde. Es besteht zwar Einigkeit darüber, dass ein ungewöhnlich heißes Wetter über mehrere Tage die Voraussetzung für eine Hitzewelle ist, in den vielen Studien zum Thema Hitzewelle werden jedoch verschiedene meteorologische Bedingungen festgelegt, die eine direkte Vergleichbarkeit erschweren (16). Wie sich die Wahl der Hitzewellendefinition auswirkt, ist in Grafik 1 beispielhaft für Nanjing in China dargestellt. Die Anwendung verschiedener gebräuchlicher Hitzewellendefinitionen führt hier zu einer beträchtlichen Korrelationsverschiebung zwischen Hitzewelle und Mortalität. Werden die am häufigsten eingesetzten Hitzewellenmodelle 1–15 nacheinander auf die Summe aller heißen Tage angewendet, ergeben sich schwer einzuordnende Spannweiten (minimal 6 und maximal 95 Hitzetage für Nanjing, China). Seit 2013 scheint sich jedoch tendenziell das Hitzewellenmodell 11, definiert als ≥ 4 zusammenhängende Tage mit täglicher Durchschnittstemperatur über der 98-Perzentile, durchzusetzen (17, 18).

Einfluss des Hitzewellenmodells
Einfluss des Hitzewellenmodells
Grafik 1
Einfluss des Hitzewellenmodells

Auswirkungen auf Lungenerkrankungen

Die Lungen stehen in direktem Kontakt zur Umwelt und stellen gewissermaßen ein Portalorgan des Klimawandels dar (Witt C: Die Lungen als Portalorgan des Klimawandels – ein Faktor für die Arbeitsmedizin? Forum Atemwege; 54. Jahrestagung der DGAUM 2014). Das Ausmaß des Hitzestresseinflusses hängt ab von:

  • der biologischen Sensitivität (genetische Disposition, chronische Arzneimittelbehandlung)
  • geografischen Faktoren (Klimaausschläge, innerstädtische Wärmeinseln)
  • sozioökonomischen Parametern (Familien-, Sozialstatus, Lebensstil und Wohnverhältnisse) (19).

Zahlreiche epidemiologische Studien weisen darauf hin, dass Hitzestress bei Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen die Krankheitsverläufe negativ beeinflusst und folglich zu einer erhöhten Hospitalisierungs- und Sterblichkeitsrate führt (2, 20, 21). Wegen ihrer geringeren Adaptationsfähigkeit ist die Gruppe der über 75-Jährigen, darunter insbesondere Frauen, am stärksten betroffen, ja besonders vulnerabel (21).

Auffällig ist (Grafik 2), dass sich der menschliche Körper im Laufe der Evolution offensichtlich stärker an Kälte als an Hitze angepasst hat. Bei abnehmenden tiefen Temperaturen im unteren Bereich der 5-Perzentile steigen Mortalität und Morbidität wesentlich moderater an als bei ansteigenden Temperaturen über der 95-Perzentile.

Mortalitätsanstieg pro 1 °C bei Kälte- und Hitzewellen
Mortalitätsanstieg pro 1 °C bei Kälte- und Hitzewellen
Grafik 2
Mortalitätsanstieg pro 1 °C bei Kälte- und Hitzewellen

An dieser Stelle sei auf ein häufiges Missverständnis im Zusammenhang mit Fragen zu Klimawandel, HW und Kältewellen hingewiesen: Oft wird die These hervorgebracht, die Erderwärmung würde lediglich eine diagnosebezogene Mortalitätsverschiebung – weg von niedrigen Temperaturen und hin zu Extremtemperaturen als pathologisches Substrat – bewirken. Richtig ist aber, dass beide Extreme weiter und in zunehmend stärker ausgeprägter Form vorkommen werden. Die Mortalität durch Kältewellen wird bleiben und Hitzewellen werden eine immer größere Rolle spielen (22). Dabei sollte man den heutigen Istzustand nicht falsch verstehen: Es ist richtig, dass kumulativ immer noch die stärksten Mortalitätsanstiege durch moderate warme und kalte Umgebungstemperaturen (zwischen 3 und 97 % der Jahresdurchschnittstemperatur) erklärbar sind, wobei der größte Teil der Zusatzmortalität weiterhin den moderaten (oberhalb der unteren 3-Perzentile) tiefen Temperaturen zuzuordnen ist (23). Die wirklich tödlichen Einzelhitzetage oder HW sind aktuell noch relativ seltene Ereignisse. Kommt man in den Bereich der 97-Perzentile sind Anstiege der Zusatzmortalität um 0,4 bis 3,4 % je Grad Celsius Steigung zu beobachten, wohingegen unterhalb der 3-Perzentile bei Kälte die Zusatzmortalität nicht mehr zunimmt.

Pathophysiologisch gesehen führt Hitzestress – in Kombination mit einer erhöhten Schadstoffbelastung der Atemluft – zu einer Entzündung der Bronchialschleimhaut und zur Senkung der bronchokonstriktorischen Schwelle. Der damit einhergehende Flüssigkeitsverlust trägt zudem dazu bei, dass es in der Folge zu Perfusions- und Ventilationsänderungen kommt. So wird durch eine Reihe verschiedener Schadstoffe, wie Treibhausgase, NO2, SO2, O3, das Lungengewebe sowohl akut als auch chronisch geschädigt (24). Hinzu kommt die Staubpartikelexposition, unter anderem mit P 2,5 und P10. Der feine Luftstaub zerstört die Integrität von Endothelzellen über die reaktive-Sauerstoff-Derivate(ROS)- und p38-mitogenaktivierte-Proteinkinase(p38-MAPK)-abhängigen Signaltransduktionswege und ist an der Pathogenese kardiopulmonaler Erkrankungen beteiligt (25, 26). Die synergistische Interaktion von Hitze und Schadstoffkonzentration in der Luft führt zu einer Exazerbation, insbesondere von Asthma und chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) (27). Die Bedeutung der heißen Luft als pathologisches Substrat der Bronchoobstruktion ist im Tierexperiment dokumentiert. Eine im Lungengewebe lokalisierte TRPV-Rezeptor-vermittelte Bronchokonstriktion setzt bereits unterhalb der gewebstoxischen Schwelle bei 42 °C ein (28, 29).

Material und Methoden

Die vorliegende Arbeit basiert auf einer systematischen Literatursuche nach den Regeln der „Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses“ (PRISMA) (30). Es wurden lediglich Arbeiten einbezogen, die allein auf die Mortalität und Morbidität bei chronischen Lungenerkrankungen abstellen. Die Größe der untersuchten Population hatte keinen Einfluss auf die Inklusion, um den Bias sehr großer Studien (31) nicht zu gewichtet darzustellen. Detaillierte Informationen zur Suchstrategie (Auswahlphasen und Einschlussprozess) sind in der eGrafik und im eKasten zu finden.

Studienexklusion
Studienexklusion
eGrafik
Studienexklusion
Zusatzinformation über Einschlussprozess der Literaturrecherche
Zusatzinformation über Einschlussprozess der Literaturrecherche
eKasten
Zusatzinformation über Einschlussprozess der Literaturrecherche

Statistische Auswertung

Alle Werte wurden als mittleres relatives Zusatzrisiko (RelR) der Mortalität und Morbidität in Rate Ratio (RR) dargestellt, sofern dieser Wert nicht direkt angegeben war. Bei Angabe in kumulativem Zusatzrisiko (CER) wurde in RelR, angegeben in RR, umgerechnet, wenn die entsprechende Information (Hitzewellenlänge, additive Methode: ja/nein?) in der Arbeit eindeutig zugänglich war. Anderenfalls wurden die CER in Prozent aufgeführt und untereinander verglichen. Betrachtet wurde die Summe aller inkludierten chronischen Lungenerkrankungen, also neben COPD auch Asthma bronchiale, pulmonale arterielle Hypertonie und Lungenfibrose. Zur statistischen Bearbeitung wurde SPSS Version 22 eingesetzt. Von den vorliegenden Datensätzen wurden die unteren und oberen Grenzen des Konfidenzintervalls (KI) [90; 95] und der durchschnittliche Wert gruppiert und auf Normalverteilung sowie Mittelwert bei 95-%-KI untersucht. Die Methode war deskriptiv. Es wurden keine neuen KIs gebildet.

Ergebnisse

Suchergebnisse

Anhand der Literaturrecherche und anschließender Sekundärquellensuche wurden 33 relevante Arbeiten gefunden (17, 20, 22, 24, 3139, e1e20). Die verwertbaren RR Mortalität, RR Morbidität und CER Mortalität wurden für die deskriptive Betrachtung ausgewählt. Unter den im letzten Selektionsprozess exkludierten Arbeiten waren elf Publikationen, die für den Literaturrecherchenvergleich herangezogen wurden. Sämtliche Arbeiten entstammen der PubMed-Datenbank. Die primär verbliebenen Artikel aus Google Advanced (6) und der Cochrane Datenbank (2) wurden wegen themenfremder Inhalte (Augen- und Tiermedizin) im ersten Auswahlschritt ausgeschlossen.

Resultate der Auswertung

Die Angaben zum Zusatzmortalitätsrisiko liegen in allen inkludierten Arbeiten zwischen RR 1,018 und 1,082. Das bedeutet, dass das Risiko, während einer Hitzewelle an den Folgen einer chronischen Lungenerkrankung zu sterben, pro Tag zwischen 1,8 und 8,2 Prozent höher ist als an Tagen mit Temperaturen im Bereich der Sommerdurchschnittstemperatur. Kappt man die oberen und unteren 25 % aller Werte, liegt das tägliche Zusatzmortalitätsrisiko zwischen 3 und 6,5 % (RR: 1,03–1,065; KI: [90; 95]). Wichtiger als dieses Ergebnis ist die zu treffende Aussage, dass mit hoher Wahrscheinlichkeit (mindestens 90 %) künftige Hitzewellen in den hier betrachteten Regionen mindestens eine tägliche Zusatzsterblichkeit von 1,8 % für chronische Lungenpatienten mit sich bringen werden. Mit immer noch 50 % Wahrscheinlichkeit wird dieser Wert bei 2,8 % liegen. Es gab für die RR des Zusatzmortalitätsrisikos keine Ausreißer unter 1,0 (Boxplot Grafik 3). Die getroffene Aussage ist demnach hochsignifikant.

Boxplotvergleich
Boxplotvergleich
Grafik 3
Boxplotvergleich

In allen Stichproben der inkludierten Studien liegt das CER zwischen 0 und 92 %, die mittlere Hälfte aller Stichproben zwischen 22 und 45 % CER. 50 % aller betrachteten Hitzewellen hatten demnach einen Gesamtmortalitätsanstieg für chronische Lungenerkrankungen von 22–45 % zur Folge.

Für das Morbiditätsrisiko ist zu schlussfolgern, dass in allen Stichproben des relativen mittleren täglichen Morbiditätsrisikos für Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen das RR in den inkludierten Studien zwischen 1,0 und 1,09 liegt, die mittlere Hälfte (obere und untere 25 % gekappt) aller Stichproben RR zwischen 1,02 und 1,05. 50 % aller untersuchen Hitzewellen zeichneten sich durch einen täglichen Morbiditätsanstieg zwischen RR 1,02 und 1,05 aus. Es gibt untere Ausreißer. Aus der Information der gruppierten unteren Konfidenzintervalle kann mit einer Wahrscheinlichkeit von mindestens 90 % bei künftigen HW von einem mittleren täglichen Morbiditätszusatzrisiko von mindestens 50 % für eine RR > 1,0 ausgegangen werden.

Diskussion

Studienbias

Beim Thema Hitzewelle, das mit dem geopolitischen Thema Klimawandel verknüpft ist, ist die Frage nach einem Studienbias besonders bedeutsam. Im letzten Schritt der Recherche wurden gezielt Arbeiten ausgeschlossen, die reine politische Statements beinhalteten. Auch Reviews, die sich nicht ausschließlich auf selbst statistisch verarbeitete Rohdaten bezogen, wurden exkludiert. Es wurde hier bewusst darauf verzichtet, die Studien entsprechend ihrer Mächtigkeit der Population (Größenordnung 10 000–10 Millionen [Mio.]) mit Wichtungsfaktoren zu versehen, um so einem individuellen Studienbias bestmöglich vorzubeugen. Die betrachteten Kohorten der inkludierten Studien umfassen über 100 Mio. Menschen aus Europa, Asien, Australien und Amerika.

Vergleich mit früheren Literaturrecherchen

Frühere Literaturrecherchen zeigten einen Anstieg der Mortalität und Morbidität chronischer Lungenerkrankungen während und nach Hitzewellen (13, 18, e9, e21e30). In sehr unterschiedlichem Ausmaß wird den chronischen Lungenerkrankungen eine Sonderstellung in Bezug auf Extraausschläge durch COPD und Verzögerungseffekte bis zur Krankenhausaufnahme („lag effect“) zugeschrieben. Die Spanne der Konfidenzintervalle der inkludierten Studien ist groß.

In der kritischen wissenschaftlichen Diskussion geht es hauptsächlich um einen Dissens im Hinblick auf die Mortalitätsverschiebung. Dabei ist die zeitliche Mortalitätsverschiebung (ZM), also eine diagnosebezogene Vorverlegung des Todeszeitpunktes, gemeint („forwarded mortality, mortality displacement, harvesting effect [sogenannter Ernteeffekt]“). In der Diskussion um die ZM werden Argumente benutzt, die fast ausschließlich mit Kälte- und Hitzewellen verbunden sind.

Diese statistische Fragestellung bezieht sich vorerst lediglich auf Mortalität und nicht auf Morbidität durch Hitzewellen. Zerlegt man beispielsweise die Werte einer ausgewählten Studie in ihre Altersgruppenkohorten, wird deutlich, dass die relativen Mortalitätsanstiege zu großen Teilen nur durch die höheren Altersgruppen (> 75 Jahre, auch teilweise > 75 Jahre plus COPD) getragen werden. Mortalitätsanstiege in den jüngeren Kohortenteilmengen weisen oft keine signifikanten RR-Anstiege auf (e10). Seit 2013 werden vermehrt Stimmen laut, die den Mortalitätsanstieg während einer Hitzewelle als eine einzige ZM betrachten (e31). Die Gegenströmung gewissermaßen versucht nun wiederum als Antwort darauf, ZM-Phänomene über Monate und Jahre nach einer Hitze- oder auch Kältewelle zu dokumentieren (e32). Dabei erkennt die erstgenannte Gruppe durchaus an, dass sich bei stärker ausgeprägten Hitzewellen (zum Beispiel in Frankreich 2003) die Mortalität und Morbidität mit zunehmender Signifikanz auf niedrigmorbide Kohorten übergeht. Die Frage, ob eine Hitzewelle mit einer ZM von 14 Tagen weniger relevant für eine medizinische Behandlung sein sollte als eine Verschiebung um Monate oder Jahre, bleibt jedoch aus ethischer Sicht schwer zu beantworten.

Limitationen

Diese Arbeit sollte einen Zugang zu grundsätzlichen Begrifflichkeiten und zu Meinungsverschiedenheiten beim Thema „hitzestressinduzierte Mortalität/Morbidität“ schaffen und die angegebenen Werte der vorhandenen Studien in eine statistisch vergleichbare Form bringen. Dies gelang für das RelR in RR der Mortalität und Morbidität und als CER der Mortalität für Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen.

Bei der Beurteilung des RelR der Morbidität und beim CER der Mortalität wird deutlich, wie komplex sich die vielen Variablen auf die Ergebnisdeutung auswirken. Das Restrisiko der Nulldurchschreitung des unteren KI der CER der Mortalität bleibt bei 20 %. Beim RelR der Mortalität in RR war dies nicht der Fall. Bei den Datensätzen der RelR der Morbidität in RR fallen die problematischen Datensätze mit sehr großen KI und atypischen Morbiditätswerten besonders ins Gewicht. Repräsentativ stehen die RR der Morbidität der Koreanischen Studien (2003–2006) (39), (2003–2008) (e10) und der Werte aus Ljubljana (1997–1999) (e7, e8). Die Ursachen dafür sind in der unterschiedlichen statistischen Bearbeitung der Werte zu sehen. Hier wurde offensichtlich eine Hitzewelle im Gesamtsommer betrachtet, der bereits ein Hitzeereignis vorausging.

Über 70 % aller Ansammlungen von Hitzetagen erreichen nicht die Definitionsschwelle einer Hitzewelle (18). Auffällig ist sowohl der Abfall der RR der Morbidität für die Gesamtkohorte der chronisch Lungenkrankten (−0,2 %, –7 %, –3,8 %, –9,2 %) als auch ein relativ noch höherer Abfall der RR innerhalb der antizipiert höchst vulnerablen Gruppe der über 75-Jährigen für Ljubljana (−4,6 %) (e7). Es ist höchst unwahrscheinlich, dass es während dieser Hitzewelle nicht nur zu einem Rückgang der Morbidität gekommen sein soll, sondern dass dieser Rückgang zudem genau den erwarteten Anstieg widerspiegelt.

Präventionsmaßnahmen

Präventive Maßnahmen reichen von der Hitzevermeidung und einer adäquaten Lebensführung vulnerabler Patienten bis hin zu klimaadaptierten Arzneimitteltherapien zum Exazerbationsschutz (Dosierungsanpassung). Adaptive Strategien liegen in der innovativen Patientenführung, zum Beispiel durch Telemonitoring (Lungenfunktion, EKG, „movelet based tracking“), und der Schaffung von klimatisierten Krankenhäusern und Seniorenresidenzen. Folglich sind Studien zur Identifizierung hitzestressvulnerabler Gruppen prioritär. Im Zentrum stehen dabei Hitzebeobachtungs- und Warnsysteme, die der Früherkennung von gesundheitsgefährdenden Wetterkonstellationen dienen (e33e40). Hier werden zwei Systeme unterschieden: Ein System wird durch das Erreichen eines bestimmten Mortalitäts- und Morbiditätsindexes ausgelöst, das andere reagiert auf reine Wetterprognosen mit Hitzewellenwarnung.

Weiterhin zu nennen sind aktive (energieeffiziente Stand-by-Klimaanlagen in Krankenzimmern und Senioreneinrichtungen) und passive Präventionsmaßnahmen. Zu Letzterem zählen bautechnische Vorkehrungen zur Verbesserung des Innenraumklimas (zum Beispiel grüne Fassaden und Dächer, eine bauliche Einstrahlungsschutzverminderung, Filter- und Abdichtungen) sowie Maßnahmen der Stadtplanung (etwa durch das Anlegen von Parks und Grünanlagen) (e41e43).

In einer an der Charité Berlin durchgeführten Studie zum Einfluss von klimatisierten Patientenräumen auf den Verlauf akuter Exazerbationen bei chronischen Lungenerkrankungen (Raumtemperatur wird bei 23°C abgeregelt) untersuchen die Autoren der vorliegenden Arbeit, wie sich eine konvektionsfreie Klimatisierung auf klinische Parameter auswirkt. Des Weiteren ist eine DFG-geförderte Studie in Vorbereitung, um den Einfluss der Umgebungstemperatur bis 36 °C auf den klinischen Verlauf von Patienten zu untersuchen.

Diese Studie ist Teil des Projekts der Forschergruppe (FOR) 1736: „Urban climate and heat stress in mid-latitude cities in view of climate change (UCaHS)” (www.UCaHS.org), das von der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG) unterstützt wird (Code: Wi 1516 2–1).

Interessenkonflikt
Prof. Witt erhielt Vortagshonorare und Honorare für Tätigkeiten in Advisory Boards der Firmen und Organisationen TESA, GSK, Astra Zeneca, Pfizer, Berlin-Chemie, BMS, Roche und MSD.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 10. 6. 2014, revidierte Fassung angenommen: 14. 9. 2015

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Christian Witt
CC-12 Arbeitsbereich Pneumologische Onkologie
Klinik für Infektiologie und Pneumologie
Charité Universitätsmedizin Berlin
Charitéplatz 1, 10117 Berlin
christian.witt@charite.de

Zitierweise
Witt C, Schubert AJ, Jehn M, Holzgreve A, Liebers U, Endlicher W, Scherer D: The effects of climate change on patients with chronic lung disease—
a systematic literature review. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 878–83.
DOI: 10.3238/arztebl.2015.0878

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit5115 oder über QR-Code

eKasten, eGrafik:
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* Die beiden Autoren teilen sich die Erstautorenschaft.
Pneumological Oncology and Transplantology, Charité Universitätsmedizin Berlin: Prof. Dr. med. Witt, M.D., Schubert, Dr. rer. nat. Jehn, Dr. med. Liebers
Vivantes Hospital, Berlin: Prof. Dr. med. Dr. phil. Holzgreve
Geography Department, Humboldt-Universität zu Berlin; on behalf of the KLIMZUG Research Group, Berlin: Prof. Dr. rer. nat. Endlicher
Department of Ecology, Technische Universität Berlin; on behalf of the UCaSH Research Unit, Berlin:
Prof. Dr. med. Scherer
Einfluss des Hitzewellenmodells
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Mortalitätsanstieg pro 1 °C bei Kälte- und Hitzewellen
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Boxplotvergleich
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Grafik 3
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Studienexklusion
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Zusatzinformation über Einschlussprozess der Literaturrecherche
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