Therapie der autosomal dominanten polyzystischen Nierenerkrankung

Hintergrund: Die autosomal dominant vererbte polyzystische Nierenerkrankung (ADPKD) betrifft in Europa etwa eine von 2 000 Personen. Bisher bestand die Therapie in der Behandlung von Komplikationen.

Methode: Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche in PubMed mit dem Schwerpunkt auf Publikationen der letzten drei Jahre.

Ergebnisse: Das Nierenvolumen ist vermutlich der wichtigste prädiktive Parameter für den Verlust der Nierenfunktion. Daher wird eine Bestimmung der Nierengröße bei Erstkontakt empfohlen. ADPKD-Patienten < 30 Jahre mit einem kombinierten Nierenvolumen von > 1 500 mL und einer geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) < 90mL/min haben auch bei noch normaler Nierenfunktion ein hohes Risiko, innerhalb von 20 Jahren ein Nierenersatzverfahren zu benötigen. Sonographische Verlaufsbeobachtungen können Betroffene mit erhöhtem Risiko für eine schnelle Progression identifizieren. Aktuelle Daten zeigen, dass ein Zielblutdruck < 110/75 mm Hg bei Risikopatienten mit erhaltener Nierenfunktion das Nierenwachstum, eine Albuminurie und eine linksventrikuläre Hypertrophie vermindert. Eine weitere Studie ergab, dass die Therapie mit dem Vasopressin-2-Rezeptor (V2R)-Blocker Tolvaptan bei ausgewählten Patienten das Zystenwachstum verlangsamen und die Abnahme der Nierenfunktion über drei Jahre verzögern kann. Allerdings ist unklar, wie lange dieser Effekt anhält und ob Patienten mit bereits eingeschränkter Nierenfunktion von der Behandlung profitieren. Die wichtigsten Nebenwirkungen sind eine ausgeprägte Polyurie und in Einzelfällen eine Lebertoxizität.

Schlussfolgerung: Eine Einstellung des arteriellen Hypertonus auf Werte unter 120/80 mm Hg ist bei Patienten mit ADPKD anzustreben. Bei hohem Progressionsrisiko und erhaltener Nierenfunktion (eGFR > 60 mL/min) ist eine strenge Blutdruckeinstellung (< 110/75 mm Hg) indiziert und gegebenenfalls eine V2R-Blockade in Erwägung zu ziehen. Letztere ist teuer und bedarf einer sorgfältigen therapiebegleitenden Überwachung hinsichtlich einer potenziellen Lebertoxizität.

Die autosomal dominant vererbte polyzystische Nierenerkrankung (ADPKD) gehört zu den häufigsten familiären Erkrankungen des Menschen (1, 2). Dennoch liegt die Prävalenz in Europa offensichtlich unter 1 : 2 000 und wurde deswegen von der European Medicines Agency (EMA) als seltene Krankheit eingestuft. Neben Nierenzysten finden sich häufig Leberzysten (bei > 90 % der über 35-jährigen Patienten) (1). Das klinische Spektrum reicht von asymptomatischen Betroffenen bis zu schwerer Beeinträchtigung durch die Vergrößerung von Nieren und Leber. Die Erkrankung ist durch die zunehmende Größe der Nieren und einem allmählichen Abfall der Nierenfunktion gekennzeichnet. Die Mehrheit der Patienten erreicht im Alter von 60 Jahren das Stadium der Dialysepflichtigkeit. Bisher bestand die Therapie in der Behandlung von Komplikationen sowie der arteriellen Hypertonie, die bei fast allen Patienten auftritt. Dabei herrschte jedoch Unklarheit, ob eine strenge Einstellung des Blutdrucks die Progression der Erkrankung verlangsamt. Studien der letzten Jahre weisen darauf hin, dass der Abfall der Nierenfunktion mit der Nierengröße korreliert, und zeigen, dass der Verlauf bei Patienten mit hohem Progressionsrisiko beeinflusst werden kann. Diese Daten werfen ein neues Licht auf die antihypertensive Therapie und hatten zur Folge, dass Tolvaptan in Europa zur spezifischen Behandlung der ADPKD zugelassen wurde.

Methoden

Es wurde eine selektive Literaturrecherche mit dem Stichwort „ADPKD“ in PubMed durchgeführt. Der Schwerpunkt wurde auf Interventions- und Kohortenstudien der letzten drei Jahre festgelegt. Zusätzlich wurden Ergebnisse der im Februar 2014 veranstalteten „Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conferences“ berücksichtigt. Ältere Literatur wurde hinzugezogen, sofern sie als relevant für die Interpretation der Studien erachtet wurde.

Genetik

ADPKD wird durch Mutationen in den Genen polyzystische Nierenerkrankung 1 (PKD1) oder 2 (PKD2) verursacht; die Genprodukte werden als Polycystin-1 und „transient receptor potential PKD-like 2“ (TRPP2) bezeichnet (3). Während Polycystin-1 ein großer membranständiger Rezeptor ist, handelt es sich bei TRPP2 um einen Ionenkanal. Die Erkrankung wird autosomal dominant vererbt, das heißt, in der Regel lässt sich die Erkrankung bei einem der beiden Eltern nachweisen. Allerdings ist die Familienanamnese bedingt durch eine hohe Spontanmutationsrate (circa 6–8 %) oder einen subklinischen Verlauf bei den Eltern in bis zu 30 % der Fälle unergiebig.

Progressionsfaktoren

ADPKD ist eine langsam progrediente Erkrankung mit kontinuierlicher Größenzunahme der Nieren. Das US-amerikanische Consortium für Radiologic Imaging Studies in Polycystic Kidney Disease (CRISP) hat gezeigt, dass sich die Nieren zunächst vergrößern. Nicht selten erreichen beide Nieren zusammen eine Größe von über einem Liter (normal < 400 mL), bevor ein Funktionsverlust auftritt (4, 5). PKD2-Mutationen verursachen ein deutlich langsameres Zystenwachstum – der Zeitpunkt des Nierenversagens ist im Vergleich zu PKD1-Mutationen durchschnittlich um fast zwei Dekaden von 54,3 auf 74,0 Jahre verzögert (1). Hypomorphe PKD1-Mutationen, die eine partielle Restfunktion gewährleisten, verlaufen langsamer als Mutationen, die das Protein stark verkürzen (6). Bei Präsentation sind Alter, Geschlecht sowie Nierenfunktion, die mit Hilfe der geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) erfasst wird, und Beginn der arteriellen Hypertonie wichtige prognostische Faktoren. Vermutlich werden diese jedoch über das kombinierte Gesamtnierenvolumen (TKV) miterfasst (Grafik 1). Das TKV, oft in Relation zur Körpergröße (mL/m) angegeben, lässt sich am besten über standardisierte Magnetresonanztomographie (MRT)-Protokolle und eine stereologische Auswertung erfassen, die jedoch nur in spezialisierten Zentren zur Verfügung stehen. Die sonographische Bestimmung der Nierenlänge scheint ähnlich aussagekräftig zu sein wie das TKV. Bei Patienten mit einer eGFR > 70 mL/min konnte ein sonographisch bestimmtes TKV von > 650 mL/m oder eine Nierenlänge > 16,5 cm ein Absinken der eGFR < 60 mL/min mit einer Sensitivität von 70 % und einer Spezifität von 71 % in den folgenden acht Jahren vorhersagen (7). Diese Parameter eignen sich besser als die Analyse von Kreatinin oder einer Albuminurie. Versuche, aus den publizierten Studien Algorithmen zu extrahieren, mit denen sich individuelle Verläufe prognostizieren lassen, beruhen auf begrenzten Datenmengen und sind daher nur eingeschränkt anwendbar (8). Grundsätzlich wird eine individuelle Risikoabschätzung zukünftig für Therapieentscheidungen jedoch relevant sein. Daher werden gegenwärtig in einer europaweiten Studie Daten zum spontanen Krankheitsverlauf gesammelt (9). Andere Risikofaktoren wie die Albuminurie, linksventrikuläre Hypertrophie, Rauchen oder Makrohämaturie müssen ebenfalls berücksichtigt werden, wenn die individuelle Progression abgeschätzt wird.

Grafik 1

Progression der autosomal dominant vererbten polyzystischen Nierenerkrankung und Verlust der Nierenfunktion in Abhängigkeit von Alter und Nierenvolumen

Pathophysiologie

Vor circa 15 Jahren wurden ziliäre Störungen als Ursache von zystischen Nierenerkrankungen identifiziert (10). Zilien sind fadenförmige Strukturen, die sich auf nahezu allen Körperzellen befinden. Polycystin-1 und TRPP2 befinden sich in der Zilie, so dass die ADPKD auch als Ziliopathie bezeichnet wird. Wofür Zilien während der Nierenentwicklung benötigt werden und wie sie Nierenzysten verhindern, ist unklar. Im Mausmodell scheinen Zilien für eine geordnete Zellteilung und Zellmigration entlang der Nephronachse verantwortlich zu sein (11, 12) (Grafik 2). Indirekte Hinweise lassen vermuten, dass bei ADPKD die „mammalian target of rapamycin complex 1“ (mTORC1)-Signalkaskade vermehrt aktiviert ist und zyklisches Adenosinmonophosphat (cAMP) akkumuliert (13, 14). Schon vor mehr als 25 Jahren wurde die gesteigerte cAMP-Produktion mit einer erhöhten Ionen- sowie Flüssigkeitssekretion in das Zystenlumen und damit dem Zystenwachstum in Verbindung gebracht (15). Diese Veränderung ist die Grundlage für die Therapie mit Tolvaptan: Der Vasopressin-2-Rezeptor-Blocker (V2RB) hemmt die antidiuretische Hormon (ADH)-abhängige Produktion von cAMP und wirkt somit dem Zystenwachstum entgegen (Grafik 3).

Grafik 2

Defekte Zellteilung und -migration als Ursachen der Zystenbildung

Grafik 3

Postulierte Effekte der Vasopressin-2-Rezeptor-Blockade auf Nierenzysten

Interventionsstudien

Die Hemmung der Aktivität von mTORC1 (16–19) sowie der Akkumulation von cAMP wurde in mehreren klinischen Studien untersucht (Tabelle). In einer randomisierten, placebokontrollierten Studie verlangsamte der mTORC1-Inhibitor Everolimus zwar die Zunahme des Nierenvolumens (TKV), verbesserte aber nicht die Nierenfunktion (18). Als Grund wird ein bereits fortgeschrittenes ADPKD-Stadium mit irreversiblen Veränderungen erwogen. Darüber hinaus gibt es experimentelle Hinweise, dass die Funktionserhaltung in fortgeschritten Krankheitsstadien mTORC1-abhängig ist (20).

Tabelle

Veränderungen von Nierenvolumen und Nierenfunktion in fünf klinischen Studien mit ≥ 100 eingeschlossenen Patienten

Nachdem belegt wurde, dass V2RB in Tiermodellen das Zystenwachstum signifikant verzögerten (21–23), wurde in der TEMPO-3/4-Studie bei über 1 500 Patienten (eGFR = 82 mL/min/1,73 m²) die Wirkung des V2RB Tolvaptan über drei Jahre untersucht (24). Tolvaptan reduzierte die Größenzunahme des TKV von 5,5 % in der Placebo-Gruppe auf 2,8 %; die eGFR-Abnahme wurde durch Tolvaptan von –3,70 auf –2,72 mL/min/1,73m² reduziert. Dieser minimale Unterschied verlängert die dialysefreie Zeit hochgerechnet um 4–6,5 Jahre. Dabei setzen die Analysen voraus, dass sich der positive Effekt von Tolvaptan nicht abschwächt (25, 26). Hauptnebenwirkungen von Tolvaptan sind Poly- und Nykturie, die durch Hemmung der ADH-Wirkung verursacht werden. In Einzelfällen wurde eine Lebertoxizität mit Anstieg der Transaminasen beobachtet, die aber reversibel war, nachdem Tolvaptan abgesetzt wurde. Die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA) schätzt das Risiko einer Leberschädigung auf 1 : 3 000 – vergleichbar mit Isoniazid. Die potenzielle Leberschädigung und Unklarheit darüber, wie lange der Effekt von Tolvaptan anhält, werden dafür verantwortlich gemacht, dass das Medikament in den USA keine Zulassung erhielt. Neben Europa ist Tolvaptan in Kanada und Japan zur Therapie der ADPKD zugelassen. Eine zweite internationale Multi-Center-Studie (NCT02160145) wird gegenwärtig durchgeführt, um das Wirkungsprofil bei ADPKD-Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (eGFR von 25–65 mL/min) zu untersuchen. Die Therapiekosten betragen in Deutschland jährlich circa 30 000 Euro und entsprechen damit etwa den Jahreskosten für ein Nierenersatzverfahren in Europa (27).

Eine weitere Möglichkeit, die cAMP-Produktion zu hemmen, ist die Stimulation von Gα_i durch Somatostatin-Analoga. In der ALADIN-Studie war die TKV-Zunahme nach zwölf Monaten bei 38 mit Octreotid „long-acting repeatable“ (LAR) behandelten ADPKD-Patienten mit 46 mL versus 143 mL geringer, nach drei Jahren war der Effekt jedoch nicht mehr signifikant unterschiedlich, was am ehesten auf die ungleiche Verteilung der Gruppen bezüglich Nierengröße und -funktion zurückzuführen ist (28). Vier von 38 Patienten erlitten eine Cholelithiasis beziehungsweise akute Cholezystitis, so dass dieser Ansatz in weiteren Studien überprüft werden muss. Bei jugendlichen ADPKD-Patienten im frühen ADPKD-Stadium (Durchschnittsalter: 16 Jahre, Kreatinin-Clearance: 135 mL/min) konnte Pravastatin in einer Single-Center-Studie die Größenzunahme der Nieren um jährlich 2,7 % verzögern (29) (Tabelle). Demnach sind multizentrische Studien mit Statinen von Interesse.

Arterielle Hypertonie

Ob die Blockade des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) mit einer Kombination aus Angiotensinkonversionsenzym (ACE)-Inhibitor und Angiotensin-II-Rezeptor-Subtyp-1 (AT1)-Blocker sowie eine besonders niedrige Einstellung des Blutdrucks (RR) ≤ 110/75 mm Hg bei Patienten mit einer eGFR > 60 mL/min die Progression der ADPKD verzögern kann, wurde in HALT-PKD, einer multizentrischen US-amerikanischen Studie, an mehr als 1 000 ADPKD-Patienten über 5,5 Jahre lang untersucht (30, 31). Die Patientengruppe mit niedrigem Zielblutdruck (95/60–110/75 mm Hg) zeigte eine retardierte Zunahme des TKV sowie eine Abnahme der linksventrikulären Hypertrophie und Proteinurie. Allerdings verbesserte sich die Nierenfunktion nach den präspezifizierten Kriterien nicht. Diese Kriterien unterschieden sich jedoch von der TEMPO-3/4-Studie (24), da die Nierenfunktion nicht erneut gemessen wurde, als das Medikament am Ende der Untersuchung abgesetzt wurde (30). Dies ist deshalb von Interesse, weil der niedrige Blutdruck in der Studiengruppe der HALT-Studie zu einem hämodynamisch bedingten Abfall der GFR führte – wie im Fall von Tolvaptan. Der GFR-Abfall nach der Titrationsphase in der Gruppe mit niedrigem Blutdruck war langsamer als in der Kontrollgruppe und verfehlte nur knapp das Signifikanzniveau (p = 0,05). Unklar bleibt, welche Rolle der Genotyp spielte, da der Anteil der Patienten mit PKD2-Mutation in der Gruppe mit niedrigem Blutdruck höher als in der Vergleichsgruppe war (20 % versus 13 %). Für die TEMPO-3/4-Studie ist die genotypische Verteilung unbekannt. Diese Studie unterstreicht, dass ein Blutdruck ≤ 110/75 mm Hg von jungen ADPKD-Patienten (Durchschnittsalter: 37 Jahre) ohne signifikante kardiovaskuläre Komorbiditäten vertragen wird (30). Die doppelte RAAS-Blockade mit einem Zielblutdruck von ≤ 120/80 mm Hg brachte keinen Vorteil, führte aber auch bei älteren ADPKD-Patienten (Durchschnittsalter: 49 Jahre) und einer GFR ≥ 30 mL/min nicht zu vermehrten Komplikationen (31).

Management der ADPKD

Bis vor wenigen Monaten standen die in der KDIGO-Konferenz vom Februar 2014 empfohlen supportiven Maßnahmen, insbesondere die Blutdruckkontrolle, im Mittelpunkt der ADPKD-Behandlung (6). Die Studienergebnisse der letzten drei Jahre geben Anlass, das Management für ADPKD-Patienten zu präzisieren (Grafik 4).

Grafik 4

Flussdiagramm zur Abklärung und Behandlung von ADPKD-Patienten

Diagnose und genetische Beratung

Da ein früher Diagnosezeitpunkt bisher überwiegend mit Nachteilen verbunden war, beschränkte sich das Screening bei Kindern auf die Messung des Blutdrucks, um den wichtigsten beeinflussbaren Progressionsfaktor rechtzeitig zu erkennen (6). Mit der Verfügbarkeit spezifischer Therapien ist ein Paradigmenwechsel vorhersehbar, da Hochrisikopatienten bereits im Kinder- und Jugendalter identifizierbar sind (32) und möglicherweise besonders von einer frühzeitigen Therapie profitieren (29). Mittels Ultraschall kann die Erkrankung bei jungen Patienten zwischen 15 und 29 Jahren mit einer Genauigkeit von > 96 % diagnostiziert werden; ein Ausschluss der Erkrankung ist jedoch nicht möglich (6). Aktuell noch von untergeordneter Bedeutung wird die genetische Diagnostik an Bedeutung gewinnen, wenn sich zukünftig bessere Korrelationen zwischen Genotyp und Phänotyp erkennen lassen und sich therapeutische Konsequenzen bereits vor der Krankheitsmanifestation ergeben. Die Kosten sind aufgrund der Hochdurchsatzverfahren deutlich gesunken und eine eindeutige Diagnose ist in 90 % der Fälle möglich (33). Schwierig bleibt die Frage der genetischen Beratung bei dem Wunsch einer Präimplantationsdiagnostik. Technisch möglich, jedoch mit Komplikationen und Fehlern assoziiert, wird die Entscheidung in Deutschland von speziell dafür eingerichteten Ethikkommissionen getroffen und ist zurzeit schwerwiegenden Erbkrankheiten vorbehalten.

Prognose

Für viele Patienten ist die Vorhersage der terminalen Niereninsuffizienz und Beginn einer Nierenersatztherapie von entscheidender Bedeutung. Viele persönliche Entscheidungen, zum Beispiel Familien- und Berufsplanung, hängen vom prospektiven Verlauf ab. Wenngleich eine Risikoeinstufung, die auf Alter, Nierenfunktion und TKV basiert, zurzeit noch nicht klinisch validiert ist, kann im Mittel davon ausgegangen werden, dass das Progressionsrisiko mit der Nierengröße korreliert. Dementsprechend wurde bei dem KDIGO-Meeting 2014 eine Baseline-Untersuchung zur Größenbestimmung der Nieren empfohlen (6). Dafür ist ein MRT mit standardisiertem Protokoll in spezialisierten Zentren möglich. Für die Größenabschätzung mittels Ultraschall ist eine modifizierte ellipsoide Formel geeignet, die auf den Parametern Höhe, Breite und Tiefe basiert. Derartige Formeln sind jedoch nicht für asymmetrische Nieren verwendbar und überschätzen die Nierengröße um circa 25 %. Eine neue Arbeit zeigt, dass eine Nierenlänge von > 16,5 cm den Abfall der Nierenfunktion vorhersagt (7).

Blutdruckkontrolle

Abweichend von der chronischen Niereninsuffizienz, für die gegenwärtig nicht unumstritten eine relativ hohe Blutdruckeinstellung ≤ 140/90 mm Hg empfohlen wird (34), unterstützt die HALT-PKD-Studie eine straffe Blutdruckkontrolle mit deutlich niedrigeren Zielwerten (30, 31). Aufgrund der Studienlage sollte bei jungen Patienten mit hohem Progressionsrisiko (vergrößerte Nieren, Familienanamnese bezüglich Zeitpunkt des Nierenversagens, Proteinurie, Makrohämaturie) und einer eGFR > 60 mL/min ein Blutdruck < 110/70 mm Hg angestrebt werden. Bei Patienten mit einer eGFR von 30–60 mL/min liegt das Blutdruckziel bei < 120/80 mm Hg. Wichtig ist, dass die Werte mittels Eigenmessungen oder 24-Stunden-Blutdruckprofilen validiert werden. Bei Patienten mit Niereninsuffizienz im Stadium 4 (eGFR < 30 mL/min) oder kardiovaskulär erkrankten Patienten muss von einer strengen Blutdruckkontrolle im oben genannten Sinne abgesehen werden, da hämodynamisch negative Effekte auf die Nierenfunktion zu befürchten sind.

Spezifische Therapien

Tolvaptan ist in Deutschland zugelassen und für Patienten mit einem hohen Progressionsrisiko rezeptierbar. Aufgrund der Gefahr einer Leberschädigung unterliegt das Medikament einem Risiko-Minimierungs-Programm. Ärzte, die Tolvaptan verschreiben, müssen registriert sein und bei den Patienten über einen Zeitraum von anderthalb Jahren monatlich Leberwertkontrollen durchführen. Eine Polyurie trat in der TEMPO-3/4-Studie in 38 % der Fälle (17 % in der Placebogruppe) und eine Nykturie bei 29 % der Patienten (13 % in der Placebogruppe) auf (24). Mit Urinvolumina von > 7 L/Tag (35) sind Poly- und Nykturie ein Einschnitt in den Alltag, der sicherlich nicht für alle Patienten akzeptabel ist und in der Studie zu einer Abbrecherrate von 23 % führte. Daher ist es besonders wichtig, Patienten mit möglichst großem Nutzen zu identifizieren. Ein hohes Progressionsrisiko haben junge Patienten im Alter ≤ 30 Jahre mit großen Nieren (kombiniertes Nierenvolumen ≥ 1 500 mL) und einer eGFR < 90 mL/min. Für diese Patienten besteht eine große Wahrscheinlichkeit, dass sie innerhalb von zwei Lebensdekaden eine Nierenersatztherapie benötigen. Um die Entscheidung für eine spezifische Therapie zu treffen und die Patienten ausreichend zu überwachen, ist eine spezifische Therapie in Referenzzentren sinnvoll. Individuell zu diskutieren ist die Therapie mit Statinen, die möglicherweise das Nierenwachstum bei Jugendlichen verlangsamen. Aufgrund der Studienlage kann hier zurzeit keine allgemeine Empfehlung ausgesprochen werden.

Allgemeinmaßnahmen

Eine erhöhte Trinkmenge und eine Einschränkung des Kaffeekonsums werden empfohlen, aber eine solide Grundlage für diese Empfehlungen fehlt (36, 37). Rauchen ist nachgewiesenermaßen schädlich. Eine moderat erhöhte Trinkmenge von 2–3 L erscheint sinnvoll. Eine salz- und eiweißreiche Ernährung sollte vermieden werden.

Perspektiven der ADPKD-Behandlung

Die Webseite der National Institutes of Health (NIH) für klinische Studien (www.clinicaltrials.gov) listet gegenwärtig über 70 ADPKD-Studien. Neben Beobachtungsstudien werden Triptolide, Spironolacton, Somatostatin-Analoga und Niacinamid in Pilotstudien untersucht. In Tiermodellen konnten mehrere Signalkaskaden identifiziert werden, um das Wachstum von Zystennieren zu hemmen. Dennoch wird gelegentlich auch ein paradoxerweise beschleunigtes Zystenwachstum beobachtet. Diese Befunde weisen auf ein in der Onkologie beobachtetes Phänomen hin: Wenn eine Signalkaskade gehemmt wird, werden Bypass-Signalkaskaden aktiviert, die Tumor- oder Zystenwachstum stärker fördern als die ursprünglichen Wachstumssignale. Es ist daher wahrscheinlich, dass eine effektive ADPKD-Therapie ähnlich wie bei der Tumortherapie sequenzielle oder kombinatorische Therapieschemen anwenden muss. Ein aktuelles Chochrane-Review, das 30 Studien mit insgesamt 2 039 ADPKD-Patienten zusammenfasst, kommt daher nicht überraschend zu dem Schluss, dass gegenwärtige Therapien nur marginal effektiv und weitere randomisierte Studien notwendig sind, um die individuelle Prognose der Betroffenen zu verbessern (38).

Interessenkonflikt
Prof. Kühn erhielt Vortragshonorare und Reisekostenerstattung von der Firma
Fresenius.

Prof. Walz erhielt Vortragshonorare und Honorare für Advisory Board Meetings von den Firmen Otsuka und Alexion.

Manuskriptdaten
eingereicht: 13. 4. 2015, revidierte Fassung angenommen: 9. 9. 2015

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Gerd Walz
Department Innere Medizin IV, Universitätsklinikum Freiburg
Hugstetter Straße 55, 79106 Freiburg

Zitierweise
Kühn EW, Walz G: The treatment of autosomal dominant polycystic kidney disease. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 884–90.
DOI: 10.3238/arztebl.2015.0884

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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