THEMEN DER ZEIT

Evidenzbasierte Medizin: Möglichkeiten und Grenzen

Dtsch Arztebl 2015; 112(51-52): A-2190 / B-1801 / C-1747

Eichler, Martin; Pokora, Roman; Schwentner, Lukas; Blettner, Maria

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Soweit evidenzbasierte Medizin mit integrativem Anspruch auftritt, überschätzt sie sich. Sie ist nicht patientenbasiert und geht nicht von der individuellen Erfahrung des Arztes aus.

Foto: CanStockPhoto
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Eine Patientin mit Brustkrebs sucht das Gespräch mit ihrem Arzt. Sie möchte wissen, ob ihre Schmerzen durch den Konsum von Cannabis gelindert werden können. Sie ist daran interessiert, wie sie medizinisches Marihuana am besten zu sich nehmen soll. Sie ist besorgt, ob der Konsum Langzeitfolgen hat und zu kognitiven Einschränkungen oder sozialer Isolation führt. Dies wäre ein typischer Ausgangspunkt des EBM-Kurses für Medizinstudierende an der Universitätsmedizin Mainz. Sie sollen lernen, Fragen und Probleme, die an sie herangetragen werden, in eine Forschungsfrage zu übersetzen, die empirische Sachlage mithilfe einer Literaturrecherche zu überblicken und schließlich die existierenden Studien im Hinblick auf ihre wissenschaftliche Qualität einzuschätzen. So gerüstet können sie sich wieder ihrer fiktiven Patientin zuwenden und eine Empfehlung für oder gegen den Konsum von Cannabis aussprechen.

Ausgangspunkt für das Fallbeispiel der ratsuchenden Patientin war ein Radiogespräch über den möglichen Nutzen von Marihuana in der onkologischen Schmerztherapie (1). Der interviewte Arzt brauchte ein Jahr für die Sichtung der vorhandenen Evidenz, er unternahm Selbstversuche, sprach mit Experten und Betroffenen und schrieb dann ein Buch. Unerwähnt blieb, wie er es schaffte, die Patientin ein Jahr lang hinzuhalten. Natürlich sind nicht alle Fragen so kompliziert, dass sie monatelange Recherchen benötigen. Häufig reicht in der Praxis eine Leitlinie aus, um die bestmögliche Behandlungsoption auszuwählen.

Eine Patientin mit Brustkrebs steht vor der Entscheidung, eine Chemotherapie anzutreten. Es gibt hierfür eine S3-Leitlinie, die aber in ihrem Fall keine eindeutige Entscheidungshilfe beinhaltet. Sie recherchiert in Pub-Med und weist die behandelnden Ärzte auf aktuelle Studien hin. Diese sind nicht in Einklang mit der S3-Leitlinie. Im Tumorboard wird argumentiert, dass die Wahrscheinlichkeit für ein Rezidiv generell gering sei, der Einsatz der Chemotherapie diese aber noch einmal um einige Prozentpunkte reduziere. Lebensqualität und Nebenwirkungen der Chemotherapie werden in den Studien nur selten beschrieben. Wie soll sich die Patientin entscheiden?

Die Beispiele zeigen, dass sich in der ärztlichen Praxis immer wieder Entscheidungssituationen finden, die der Hinzuziehung der EBM bedürfen und die zugleich ihre Grenzen aufzeigen.

EBM als Schnittmenge dreier Wirkbereiche
Grafik
EBM als Schnittmenge dreier Wirkbereiche

EBM und Freiheit des Arztes

Einer der zentralen Kritikpunkte an der evidenzbasierten Medizin ist der immer wieder befürchtete Verlust an ärztlicher Handlungsfreiheit durch die empirisch gesetzten Vorgaben (3). So werde die Autonomie des Arztes zunehmend eingeschränkt, im schlimmsten Fall drohe die rechtlich bindende Verpflichtung auf die Behandlungsvorgaben von Leitlinien. Das Thema ärztliche Autonomie im Zusammenspiel mit den Vorgaben der EBM ist vielschichtig. Zur absoluten Autonomie gehört die vollständige Verantwortung, wenn nicht in rechtlicher, so doch in moralischer Hinsicht. Vorgaben, welcher Art auch immer, seien sie von anerkannten Fachkollegen, seien es Leitlinien oder interne klinische Behandlungsrichtlinien, entlasten. Zum Studium der Medizin gehört das Einüben von Vorschriften, Regeln und Richtlinien.

Die Kompetenz des Arztes beruht zu wesentlichen Teilen auf der durch praktische Erfahrung geformten – mehr oder minder automatisierten – Anwendung erlernten Wissens. Unter Bezugnahme auf einen positiven Freiheitsbegriff sei darauf hingewiesen, dass ärztliche Freiheit gerade in der Kompetenz besteht, dieses Wissen anwenden zu können. Sie basiert auf dem Können, die richtige Diagnose zu finden und die richtige Behandlung auszuwählen. Ärztliche Freiheit wird nicht vollständig verstanden, wenn man sie alleine als Abwesenheit von Zwang bestimmt, als negative Freiheit. Autonomie ist hier wesentlich die Affirmation oder Bejahung des sachlichen Zwanges, die richtige Behandlung zu wählen und dies auch zu können.

Die EBM liefert in diesem Kontext die empirische Grundlage für die Handlungsanleitungen, die gute medizinische Praxis sein sollten. Dabei wohnt ihr im Kern eine Ambivalenz inne (4). Die EBM ist mit dem Vorsatz angetreten, Kritik gegen den Glauben an ärztliche Hierarchien und überkommene Lehrmeinungen zu üben. Deshalb bezeichnet sie sich selbst auch als „Bewegung“, sie war vom Selbstverständnis her auch ein Aufstand gegen das medizinische Establishment. Gegen dessen Autorität sollte das unbestechliche medizinische Wissen gesetzt werden – und nicht nur das: Die Ärzte sollten auch die Kompetenz erwerben, die Güte dieses Wissens beurteilen zu können. So heißt es beim „Deutschen Netzwerk Evidenzbasierte Medizin“ heute noch, dass die EBM-Praxis unter anderem darin bestehe, in der vorhandenen klinischen Literatur zu recherchieren und sie bezüglich Validität und Brauchbarkeit kritisch zu bewerten (5).

Der Erwerb einer Recherche- und Bewertungskompetenz, oder zumindest die Vermittlung der Idee einer solchen Kompetenz (bei einer Woche Unterrichtszeit), ist wesentlicher Lehrinhalt unserer EBM-Kurse. Die Studierenden sollen eine Idee davon bekommen, wie man RCTs einschätzt. Sie sollen damit eine Kompetenz erwerben, die ihr Handeln nicht durch externe Regeln einschränkt (die Leitlinie, der wohlmeinende Rat des Vorgesetzten oder der Koryphäe) und es damit – entgegen landläufigem Urteil – freier macht. So gesehen ist EBM gerade nicht freiheitseinschränkend, sondern freiheitserweiternd. Sie schafft Kompetenzen und ermöglicht es, das medizinische Wissen selbstbewusst anwenden zu können.

Dies sind hehre Worte, die Gegenrede provozieren. O. S. Miettinen kritisiert den Anspruch der Vermittlung der Beurteilungskompetenz als Selbstüberschätzung (4). Ärzte überschritten ihre Profession. Sie seien in erster Linie keine Wissenschaftler, sondern Wissensanwender. Wissenschaftliche Kompetenz erfordere ein völlig anderes Studium. Wir halten Miettinens Einwand für relevant. Im Misstrauen gegen Experten und Koryphäen steckt ein Widerspruch: Warum sollte man anerkannten Experten eines Wissensgebietes weniger trauen als sich selbst? In aller Regel wissen sie mehr und können mehr – sonst wären sie keine Experten.

Gegenüber diesem Vorwurf ist eine neuere Entwicklung der EBM durchaus bemerkenswert: Mehr und mehr wird die Idee der Kompetenzvermittlung aufgegeben und an ihre Stelle die pragmatische Forderung der Befolgung von Leitlinien oder ähnlichen Regelwerken gesetzt. Das maßgebliche EBM-Lehrbuch betrachtet den Kompetenzerwerb mittlerweile eher als Luxus denn als Muss (6). Viel ist hier davon die Rede, wie man das vorhandene und in Form von Leitlinien oder Internetseiten bereits aufbereitete Wissen innerhalb weniger Sekunden auf den eigenen Fall anwenden kann. Im Zentrum stehen Aspekte des Zeitmanagements und die damit verbundene externe Regelbefolgung. Das neue Leitbild der EBM ist das des Anwenders, nicht das des Praktikers.

Evidenz und Wissenschaft

Ein weiteres Problem sehen wir in der Beschränkung der EBM auf den Evidenzbegriff (4). Im Evaluierungsbericht „Weiterbildung“ der Bundes­ärzte­kammer ist bezeichnenderweise nicht von EBM die Rede, sondern von „wissenschaftlich begründeter Medizin“ (7).

Die EBM formuliert keinen Anspruch bezüglich der Erklärung oder des Verstehens sachlicher Zusammenhänge (8). Sie fordert empirische Nachweise, unabhängig von den theoretischen Überlegungen, denen sie entstammen. Dies hat zum Beispiel zur Konsequenz, dass wir, streng genommen, die in unseren Kursen gern diskutierte Homöopathie nicht auf der Basis der homöopathischen Informationstheorie kritisieren dürften, sondern einzig hinsichtlich ihrer nicht durch RCT nachgewiesenen Wirksamkeit. Es sind allein die Kennziffern der Effektstärke und die Sicherheit der Wahrscheinlichkeitsaussagen, die eine Rolle spielen sollen. Dies hat den Vorteil, dass das pragmatische Ziel der Medizin (die Heilung des Patienten) nicht mit konkurrierenden Ansprüchen (dem Erklären eines Zusammenhangs) in Konflikt geraten muss. Es birgt jedoch den Nachteil, dass man auf einen möglichen starken Antrieb der Regelbefolgung – eine konsistente und gut begründete Theorie – verzichtet. In aller Regel bleiben wir in unseren Kursen in der Kritik der Homöopathie auch nicht dabei stehen, dass ihre Wirksamkeit empirisch nicht nachweisbar sei. Wir kritisieren darüber hinaus die homöopathische Informationstheorie, wonach sich die Wirksamkeit homöopathischer Stoffe trotz oder gerade wegen ihrer Verdünnung erhalte, weil im Prozess der Verdünnung Informationen übertragen würden.

Man kann auch einen Fehler begehen, wenn man glaubt, die durch Forschung gewonnene Evidenz spreche für sich. Die gewonnenen Daten müssen wahrnehmbar gemacht, wahrgenommen, interpretiert, diskutiert werden, um handlungsleitend wirken zu können. Diese Ebene ist der Wissenschaft inhärent, nicht äußerlich. In der Konzentration auf die Evidenz kann die Gefahr liegen, dass die Bedeutung des Prozesses der Interpretation und Vermittlung der Daten unterschätzt wird. Die oben geschilderte Ambivalenz der EBM verdeutlicht dies. Mit der Forderung der autonomen Bewertung der Güte der Evidenz durch den einzelnen Arzt wird dieser Vorgang in der Konsequenz der öffentlichen, wissenschaftlichen Diskussion entzogen. Ein wesentlicher Aspekt wissenschaftlicher Arbeit geht dabei verloren.

In gewisser Weise reagiert die EBM mit ihrer – jüngeren – Konzentration auf die Entwicklung von Leit- und Richtlinien auf dieses Problem. Die Erstellung von Leitlinien ist eine Form wissenschaftlicher Diskussion mit praktischem Ergebnis und steht der autonomen Bewertungspraxis erst einmal entgegen. Man kann diese Entwicklung als Eingeständnis der EBM in das Scheitern einer ihrer ursprünglichen Kernforderungen verstehen. Die EBM zog aus, um Hierarchien zu zerstören. Sie hat neue Hierarchien in Form der Leitlinien geschaffen.

Die Kodifizierung und Vermittlung der gewonnenen Forschungsergebnisse in Form von Leitlinien kann allerdings scheitern, und viele der neueren Kritiken weisen auf diese Problematik hin (9, 10). Die einzelne Koryphäe werde durch die Versammlung der Koryphäen ersetzt. Die Leitlinienerstellung unterliege der Gefahr, nicht aufgrund von wissenschaftlichen Kriterien entschieden zu werden, sondern aufgrund von Machtpositionen. Leitlinien lassen sich kaum empirisch überprüfen, schon gar nicht im Rahmen klinischer Studien. Man kann Patienten nicht dem Studienarm „nicht leitlinienkonform behandelt“ zuweisen. Unter Umständen wird das in der Praxis nachgefragte Wissen gar nicht produziert, da keine Geldgeber vorhanden sind, die dies möglich machen könnten (11), oder die Patientenkollektive sind zu klein, um für die Forschung interessant zu werden. Solche Probleme sind aber allenfalls zum Teil der EBM anzulasten, sondern eher das Ergebnis allgemeiner gesellschaftlicher Entwicklungen oder individueller Schwächen. Sie müssen durch entsprechende institutionelle Regelungen – so gut es geht – behoben werden.

Auch birgt die Konzentration auf RCT Probleme. Nur ein Teil der medizinischen Fragestellungen können durch sie überhaupt beantwortet werden. Begreift man unter Evidenz allein das Vorhandensein klinischer Studien, so engt man die weite Praxis der Medizin unnötigerweise ein. Fragen zur Krankheitsentstehung etwa lassen sich durch RCT in der Regel nicht beantworten. RCT sind häufig hochselektiv. Sie bilden nicht das typische Patientenkollektiv ab, sondern konzentrieren sich auf jene, welche wenige Komorbiditäten haben und so bessere Heilungschancen besitzen. RCT sind idealisiert und entsprechen nicht der realen Situation (12). Auch werden Nebenwirkungen häufig nur ungenügend erhoben.

Empirisch gewonnene Evidenz hat von sich aus einen allgemeinen Charakter. Sie bezieht sich immer auf einen Durchschnitt. Der Arzt hat die Aufgabe, das allgemeine und externe Wissen auf den einzelnen Patienten anzuwenden. Er gleicht dem Richter, der den einzelnen Fall unter das Gesetz zu bringen hat. In der Regel funktioniert die Zuordnung des zu behandelnden Menschen zu einer Patientengruppe nach Geschlecht, Ethnie oder Alter recht gut, doch im Einzelfall scheitert die Verallgemeinerung immer wieder. Sei es, dass zu dem spezifischen Kollektiv, dem der Patient zuzuordnen ist, keine Daten existieren, sei es, dass konkurrierende Zielgrößen existieren: Ist es das bloße Überleben, was zählt, oder die Lebensqualität? So ist die Datenbasis (Altersgruppe, Hormonrezeptorstatus, Tumorgröße, Lymphknotenbefall) für die anfangs erwähnte Brustkrebspatientin schlicht zu klein, um statistisch verlässliche Aussagen zu treffen. Die wahre ärztliche Kunst ist es, mit dem einzelnen, niemals standardisierbaren Patienten die richtige Entscheidung zu treffen.

EBM als Ideologie

Nach gängiger Lehrpraxis ist die EBM die Schnittmenge dreier Wirkbereiche: Wünsche und Ansprüche des Patienten, individuelle Expertise des Arztes, durch wissenschaftliche Forschung gewonnene Evidenz. Diese kann aber nicht als Definition einer Methode verstanden werden, sondern als Zusammenstellung verschiedener disparater Ansprüche und Forderungen, die in Widerspruch zueinander stehen können und dürfen. Die EBM postuliert die Integration der drei Bereiche (13), aber sie lehrt sie nicht. Sie stärkt den Bereich der Evidenz und entwickelt Ideen und Methoden für ihre Integration in die medizinische Praxis. Die EBM ist Partei, sie trägt die Basis „Evidenz“ im Namen. Sie sollte nicht den Anspruch erheben, für das Ganze – in der Regel also die Heilung des Patienten – zu sprechen, wie etwa der Artikel von Leiß nahelegt (11). Soweit sie mit integrativem Anspruch auftritt, überschätzt sie sich. Sie ist nicht patientenbasiert und sie geht nicht von der individuellen Erfahrung des Arztes aus. Tritt sie mit einem solchen Anspruch auf, führt dies in der Konsequenz nur dazu, dass sich Gegenbewegungen entwickeln, wie in jüngerer Zeit die Value-Based-Medicine (14). Man sollte die EBM nicht zu dem einen medizinischen Leitbild aufblähen. Sie betont die Notwendigkeit der empirischen Bestätigung von Wissensansprüchen in der medizinischen Praxis, dies ist wichtig genug.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztebl 2015; 112(51–52): A 2190–2

Anschrift für die Verfasser
Dr. phil. Martin Eichler MSc.
Institut für medizinische Biometrie, Epidemiologie und Informatik (IMBEI)
Universitätsmedizin Mainz
Obere Zahlbacher Str. 69
55131 Mainz

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit5115
oder über QR-Code.

Auch in Deutschland etablierte Methode

Evidenzbasierte Medizin (EBM) ist „der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten“ (2). Die Entwicklung der EBM steht im Kontext der sich zunehmend durchsetzenden klinischen und epidemiologischen Forschung und der wachsenden Zahl randomisierter klinischer Studien (RCT). EBM macht verschiedene Angebote, wie mit dem immer weiter zunehmenden medizinischen Wissen umzugehen ist, und sie bietet ein niedrigschwelliges Angebot der Identifikation mit empirischen Forschungsergebnissen.

Gut 25 Jahre nach der ersten Verwendung des Begriffs „Evidence based Medicine“ ist die EBM eine etablierte Methode in der Ausbildung von Medizinstudierenden in Deutschland.

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1.
When Weed Is The Cure: A Doctor’s Case for Medical Marijuana. NPR Fresh Air. www.npr.org/sections/health-shots/2015/07/14/422876973/when-weed-is-the-cure-a-doctors-case-for-medical-marijuana.
2.
www.cochrane.de/de/ebm (cited 2015 May 15).
3.
Heinrich D: Heilkunst oder Leitlinienmedizin: Verantwortung braucht die Freiheit. Dtsch Arztebl 2007; 104(48): A-3312 VOLLTEXT
4.
Miettinen OS: Up from clinical epidemiology & EBM. Dordrech: Springer 2011.
5.
www.ebm-netzwerk.de/was-ist-ebm/grundbegriffe/definitionen (cited 2015 May 15).
6.
Straus S, Glasziou P, Richardson W, Haynes R: Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach It. 4th ed. Churchill
Livingstone 2010.
7.
ETH Zürich: Ergebnisse der Evaluation der Weiterbildung 2. Befragungsrunde 2011. Bundesrapport 2011.
8.
Baethge C: Evidenzbasierte Medizin: In der Versorgung angekommen, aber noch nicht heimisch. Dtsch Arztebl 2014; 111(39): A-1636 VOLLTEXT
9.
Kienle G: Evidenzbasierte Medizin und ärztliche Therapiefreiheit: Vom Durchschnitt zum Individuum. Dtsch Arztebl 2008; 105(25): A-1381 VOLLTEXT
10.
Spence D: Evidence based medicine is broken. BMJ 2014; 348(jan03 1): g22.
11.
Leiß O: Evidenzbasierte Medizin: Kein L’art pour l’art, sondern zum Nutzen der Patienten. Dtsch Arztebl 2015; 112(4): A-130 VOLLTEXT
12.
König J, van Ewijk R, Kuhr K, et al.: Radiotherapy effects on early breast cancer survival in observational and randomized studies: a systematic analysis of advantages, disadvantages and differences between the two study types. Breast Cancer 2015 Jan 14.
13.
Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS: Evidence
based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996; 312(7023): 71–2 CrossRef MEDLINE PubMed Central
14.
Fulford KW: Values-Based Practice: A New Partner to Evidence-Based Practice and A First for Psychiatry? Mens Sana Monogr 2008; 6(1): 10 CrossRef MEDLINE PubMed Central
Institut für medizinische Biometrie, Epidemiologie, und Informatik (IMBEI), Universitätsmedizin Mainz:

Dr. phil. Eichler MSc., Dipl.-Soz. Pokora MSc., Prof. Dr. rer. nat. Blettner

Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Universitätsklinikum Ulm: PD Dr. med. Schwentner
EBM als Schnittmenge dreier Wirkbereiche
Grafik
EBM als Schnittmenge dreier Wirkbereiche
1. When Weed Is The Cure: A Doctor’s Case for Medical Marijuana. NPR Fresh Air. www.npr.org/sections/health-shots/2015/07/14/422876973/when-weed-is-the-cure-a-doctors-case-for-medical-marijuana.
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8. Baethge C: Evidenzbasierte Medizin: In der Versorgung angekommen, aber noch nicht heimisch. Dtsch Arztebl 2014; 111(39): A-1636 VOLLTEXT
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11. Leiß O: Evidenzbasierte Medizin: Kein L’art pour l’art, sondern zum Nutzen der Patienten. Dtsch Arztebl 2015; 112(4): A-130 VOLLTEXT
12. König J, van Ewijk R, Kuhr K, et al.: Radiotherapy effects on early breast cancer survival in observational and randomized studies: a systematic analysis of advantages, disadvantages and differences between the two study types. Breast Cancer 2015 Jan 14.
13. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS: Evidence
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14. Fulford KW: Values-Based Practice: A New Partner to Evidence-Based Practice and A First for Psychiatry? Mens Sana Monogr 2008; 6(1): 10 CrossRef MEDLINE PubMed Central

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