ArchivMedizin studieren4/2015Elektiver Kaiserschnitt

Medizin

Elektiver Kaiserschnitt

Indikationen, Vorzüge und Risiken

Mylonas, Ioannis; Friese, Klaus

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...

Zusammenfassung

Die Kaiserschnittrate ist in den letzten Jahren weltweit angestiegen. Um diesen Trend zu verstehen und um die hohe Kaiserschnitt-rate nachhaltig zu senken, werden global etliche Anstrengungen unternommen. Dabei zeigt sich, dass verschiedene Faktoren die Entscheidung für einen Kaiserschnitt begünstigen, obwohl die Risiken nicht abschließend beurteilt werden können.

Ein verändertes Risikoprofil der Schwangeren und des Kindes sowie die vermehrte Durchführung eines Kaiserschnitts auf Wunsch werden als wichtige Ursachen für die gestiegene Kaiserschnittrate angeführt. Im Jahr 1991 sind 15,3 % der Neugeborenen in Deutschland durch Kaiserschnitt entbunden worden. Im Jahr 2012 waren es schon 31,7 %. Dabei liegt für weniger als 10 % der Kaiserschnitte eine medizinische Indikation vor. Diese Entwicklung könnte durch die vermehrte Tendenz zur Risikovermeidung, die risikoadaptierte Geburtshilfe sowie die zunehmende mediale Kommunikation erklärt werden. Eine Sectio caesarea geht mit einer Zunahme von mütterlichen und kindlichen Risiken einher und sollte nur bei eindeutigen Vorteilen durchgeführt werden.

Summary

Rates of cesarean section have risen around the world in recent years. Accordingly, much effort is being made worldwide to understand this trend and to counteract it effectively. A number of factors have been found to make it more likely that a cesarean section will be chosen, but the risks cannot yet be clearly defined.

The increased rates of cesarean section are thought to be due mainly to changed risk profiles both for expectant mothers and for their yet unborn children, as well as an increase in cesarean section by maternal request. In 1991, 15.3 % of all newborn babies in Germany were deliv-ered by cesarean section; by 2012, the corresponding figure was 31.7 %, despite the fact that a medical indication was present in less than 10 % of all cases. This development may perhaps be explained by an increasing tendency toward risk avoidance, by risk-adapted obstetric practice, and increasing media attention. Scientific advances, social and cultural changes, and medicolegal considerations seem to be the main reasons for the increased acceptibility of cesarean sections. Cesarean section is, however, associated with increased risks to both mother and child. It should only be performed when it is clearly advantageous.

LNSLNS
Foto: Fotolia/Gordon Grand
Foto: Fotolia/Gordon Grand

Durch den wissenschaftlichen Fortschritt, soziologische sowie kulturelle Veränderungen und nicht zuletzt durch veränderte rechtliche Konsequenzen ist ein grundlegender Wandel in der Akzeptanz eines Kaiserschnittes sowohl vonseiten der Patientinnen als auch aus ärztlicher Sicht zu beobachten. Interessanterweise hat sich in vielen Ländern auch die Sichtweise der Indikation geändert. Sie umfasst mittlerweile auch psychosoziale Faktoren wie zum Beispiel Angst vor der Geburt oder sogar ein mütterlicher Wunsch für einen Kaiserschnitt ohne medizinische Indikation. Allerdings sind die Ursachen einer zunehmenden Bereitschaft für eine Sectio sehr vielfältig und nicht immer sofort ersichtlich.

In den letzten Jahren wurden etliche Einflussfaktoren für die steigende Sectiorate diskutiert. Ein verändertes Risikoprofil der immer älter werdenden Erstgebärenden wird häufig als Ursache für die gestiegene Kaiserschnittrate angeführt. Auch die zunehmende Nachfrage nach einem Wunschkaiserschnitt wird dafür verantwortlich gemacht. Allerdings sollte die Zunahme der Kaiserschnittentbindungen nicht separat von den gesellschaftlichen Veränderungen betrachtet werden. Vielmehr scheinen finanzielle, gesellschaftliche und kulturelle Besonderheiten eine wichtige Rolle zu spielen. Diese Faktoren – im Zusammenhang mit der öffentlichen Wahrnehmung, dass eine Schnittentbindung mittlerweile einen äußerst risikoarmen Eingriff darstellt – könnten sicherlich zu dem Anstieg der durchgeführten Kaiserschnitte beitragen.

Diese Betrachtungsweise vernachlässigt jedoch, dass ein Kaiserschnitt eine Operation ist und demzufolge zu zahlreichen Komplikationen bei Mutter und Kind führen kann. Neben den intraoperativen Risiken (Infektionen, Organverletzungen oder der Notwendigkeit einer Bluttransfusion) können auch postpartal zahlreiche Nebenwirkungen, zum Beispiel thromboembolische Komplikationen, auftreten. Vor allem die Komplikationen für darauffolgende Schwangerschaften wie Uterusrupturen, Infertilität oder sogar Plazentationsanomalien, zum Beispiel Placenta previa, increta oder accreta, sind in diesem Zusammenhang zu nennen. Auch für das Kind sind in den letzten Jahren einige Risiken, die ein elektiver Kaiserschnitt birgt, beschrieben worden, zum Beispiel die Entwicklung von Asthma bronchiale, Diabetes mellitus Typ 1 oder allergischer Rhinitis. Die Datenlage ist jedoch unbefriedigend und wird derzeit ausgiebig diskutiert: So weisen zwei Übersichtsarbeiten auf die Risiken hin, die ein Wunschkaiserschnitt für das Kind mit sich bringt – beispielsweise eine erhöhte Sterblichkeitsrate, ein höheres Risiko für respiratorische Erkrankungen oder Diabetes mellitus Typ 1 – im Vergleich zu den Folgen einer Vaginalgeburt. Andere Autoren fanden hingegen keinen Unterschied zwischen den Risiken eines elektiven Kaiserschnittes und einer natürlichen Geburt für das Kind, betonten jedoch die unzureichende Studienlage. Die WHO kam anhand einer Untersuchung von maternalen und fetalen Folgeerkrankungen zwischen 2004 und 2008 in 24 Ländern zu dem Schluss, dass ein Kaiserschnitt mit einer Zunahme von Risikiken für Mutter und Kind einhergeht und somit nur bei eindeutigen Vorteilen durchzuführen ist.

Inzidenz

Weltweit wurde eine höhere Kaiserschnittrate in den entwickelten Ländern sowie Schwellenländern beobachtet. Während in Regionen der Subsahara die Kaiserschnittrate nur 3 % beträgt, wird die Inzidenz in Zentralamerika mit 31 % und Nordamerika mit 24 % angegeben. In Europa liegt sie bei circa 25 % aller Geburten, in den USA ist von einer Inzidenz von 32,2 % auszugehen. Während in der Europäischen Union im Jahr 2000 noch 221 Kaiserschnittentbindungen pro 1 000 Lebendgeburten durchgeführt wurden, ist diese Zahl auf 268 pro 1 000 Lebendgeburten im Jahr 2011 angestiegen. Im gesamteuropäischen Vergleich sind die Kaiserschnittentbindungen von 172,49 im Jahr 1997 auf 253,23 Kaiserschnitte pro 1 000 Lebendgeburten gestiegen.

Mittlerweile konnte in den USA eine Erhöhung der Mortalitätsrate von 1 : 10 000 auf 1,4 : 10 000 Geburten beobachtet werden. Interessanterweise zeigt sich, dass eine Kaiserschnittrate von mehr als 13 bis 15 % kein besseres Ergebnis hat.

In Deutschland hat sich der Anteil der Kaiserschnittentbindungen in den Jahren 1991 (15,3 %) bis 2012 (31,7 %) mehr als verdoppelt. Im Vergleich zum Jahr 2011 zeigte sich ein leichter Rückgang von 0,4 %. Die anderen geburtshilflichen Operationen waren ebenfalls leicht rückläufig. Die Saugglocke wurde bei 5,7 % der Entbindungen eingesetzt, während sich die Nutzung der Geburtszange auf 0,5 % verringerte.

Indikationsstellung

Der Entscheidung für einen Kaiserschnitt liegt grundsätzlich das Wohl beziehungsweise die Rettung des Lebens und der Gesundheit von Mutter und Kind zugrunde. Prinzipiell wird daher die Indikation zum Kaiserschnitt in absolute beziehungsweise relative Indikationen unterteilt. Eine Sonderstellung ist der Wunschkaiserschnitt, der nur auf Wunsch der werdenden Mutter ohne eine relevante medizinische Indikation durchgeführt wird.

Im deutschsprachigen Raum thematisiert man – im Vergleich zum anglo-amerikanischem Raum – eher die Gültigkeit der jeweiligen medizinischen Indikationen und deren Unterteilung in absolute und relative Indikationen, vor allem im Hinblick auf bestehende arztrechtliche Hintergründe. Die absoluten Indikationen sind für weniger als 10 % aller Kaiserschnittentbindungen verantwortlich. Demzufolge werden die meisten Sectiones aufgrund von relativen Indikationen durchgeführt. Der Entschluss wird häufig nach ausführlichem Gespräch von den Hebammen und den behandelnden Ärztinnen und Ärzten zusammen mit der Schwangeren und ihrer Familie aufgrund einer Risikoabschätzung getroffen.

Risikoprofil der Schwangeren

Ein verändertes Risikoprofil der Schwangeren und des Kindes wird in den letzten Jahren häufig als wichtiger Parameter für die gestiegene Kaiserschnittrate angeführt. Allerdings sind die Daten sehr widersprüchlich. So wird zum Beispiel in den USA eine Zunahme der primären Kaiserschnitte festgestellt, obwohl die Risikofaktoren aufgrund einer maternalen Grunderkrankung rückläufig sind.

Obwohl heutzutage ein vorangegangener Kaiserschnitt unter bestimmten Voraussetzungen keinen zwingenden Grund für eine erneute Sectio darstellt, scheint das Sicherheitsbedürfnis der behandelnden Ärzte und Mütter ebenfalls für eine Re-Sectio verantwortlich zu sein. In Deutschland wird dieses Argument bei knapp 24 % aller Schnittentbindungen angegeben. Die Autoren einer Übersichtsarbeit kommen zu dem Schluss, dass bei der vaginalen Geburt seltene, aber gravierende Risiken (erhöhte Rate von perinatalen Todesfällen und hypoxischen Hirnschäden) auftreten, während bei einer Re-Sectio die Risiken häufiger, aber für die Kinder weniger gravierend sind (zum Beispiel erhöhte Rate von Kindern mit respiratorischen Anpassungsstörungen).

In den letzten Jahrzehnten hat sich der Entbindungsmodus zunehmend in eine risikoorientierte und defensive Geburtshilfe gewandelt, was sicherlich als eine Folge der zunehmenden rechtlichen beziehungsweise haftungsrechtlichen Vorgaben anzusehen ist. Die beanspruchten Entschädigungssummen können gegenwärtig – wie in den USA – in Millionenhöhe gehen. Diese Summen führen wiederum zu einer Erhöhung der ärztlichen Versicherungsprämien (in einigen Fällen ein über 1 000-facher Anstieg im Vergleich zu anderen ärztlichen Berufsgruppen).

Die Erfahrungen in den USA zeigen, dass viele Ärzte aufgrund der Prämienentwicklung keine geburtshilfliche Betätigung mehr anstreben und somit etliche große Landstriche über keinen Geburtshelfer mehr verfügen.

Wunschkaiserschnitt

Der Wunschkaiserschnitt, eine elektive Kaiserschnittentbindung ohne eine vorhandene medizinische oder geburtshilfliche Kontraindikation für den Versuch einer vaginalen Geburt, ist sicherlich der am meisten genannte Grund für die ansteigende Kaiserschnittinzidenz. Sicherlich hat in den letzten Jahren der ausdrückliche Wunsch der Mutter für eine Kaiserschnittentbindung – aufgrund vermuteter Vorteile gegenüber einer vaginalen Entbindung – zugenommen. Interessanterweise zeigen Daten, die von einzelnen Institutionen (sieben Krankenhäuser in British Columbia, Kanada und ein Krankenhaus der Maximalversorgung in der Schweiz) erhoben wurden, nur einen geringen Anteil von 0,4 bis 5 % an Kaiserschnitten, die auf Wunsch der Mutter durchgeführt wurden. Ob der Wunschkaiserschnitt ausschließlich für die weltweit höhere Kaiserschnittrate verantwortlich ist, bleibt ernsthaft zu bezweifeln.

Mit dem Neologismus „Tokophobie“, der vorwiegend in den skandinavischen und angloamerikanischen Ländern genutzt wird, wird die starke Angst vor einer Spontangeburt beschrieben. Sie ist die häufigste Ursache für die Bitte um einen Wunschkaiserschnitt. Die Inzidenz dieses sehr unglücklich gewählten Begriffes wird mit 6 bis 10 % angegeben. In einer skandinavischen Befragung bei 1 635 Schwangeren zeigte sich in 15,8 % der Fälle eine ausgeprägte und in 5,7 % der Fälle eine sehr ausgeprägte Angst vor einer normalen Geburt. Während bei Nullipara eine Tokophobie allein ausschlaggebend für den Wunsch nach einem elektiven Kaiserschnitt war, trugen bei Multipara auch weitere Aspekte, wie ein vorangegangener Kaiserschnitt oder eine operative vaginale Entbindung, zu ihrem Entschluss bei.

Alternative zur Spontangeburt?

Mittlerweile wird der Kaiserschnitt von etlichen medizinischen und juristischen Fachkreisen als Alternative zur Spontangeburt angesehen. Allerdings bleibt ein Kaiserschnitt immer noch eine Operation und hat als solche auch Nebenwirkungen. Eine primäre Sectio erhöht die Inzidenz einer Uterusruptur, einer Placenta praevia beziehungsweise accreta oder sogar einer Extrauterinschwangerschaft – Komplikationen, die nachfolgende Schwangerschaften beeinflussen können.

Obwohl es keine Evidenz gibt, dass die mütterliche und fetale Mortalität und Morbidität durch einen medizinisch nicht indizierten Kaiserschnitt beeinflusst werden, steigt die Inzidenz weiterhin an. Die mütterliche Morbidität bei einem elektiven Kaiserschnitt ist im Vergleich zur vaginalen Geburt nur leicht erhöht und die operativen Risiken sind sogar, im Vergleich zur Notfallsectio, halbiert.

Die Empfehlungen zur elektiven Kaiserschnittentbindung für Kinder am Geburtstermin hat sich in den letzten Jahren ebenfalls weiterentwickelt. Bei Neugeborenen sind – sowohl nach Spontangeburten als auch nach elektiven Kaiserschnitten – Mortalität und Morbidität signifikant mit dem Gestationsalter assoziiert. Die niedrigsten Komplikationsraten traten bei einer primären Sectio während der 39. und 40. Schwangerschaftswoche auf. Jedoch führten Schnittentbindungen vor der 39+0-Schwangerschaftswoche im Vergleich zur vaginalen Geburt zu einer deutlich höheren respiratorischen Morbidität beim Kind mit intensivmedizinischer Behandlung. Daher sollte eine Entbindung erst ab 39+0-Schwangerschaftswoche erfolgen.

Neugeborene, die über eine elektive Kaiserschnittentbindung zur Welt kommen, haben ein höheres Risiko für respiratorische Komplikationen wie zum Beispiel Respiratory-Distress-Syndrome (RDS) oder eine transitorische Tachypnoe des Neugeborenen (TTN). In der Regel verlaufen die Symptome eher mild und selbstlimitierend, wenngleich viele Kinder auf einer neonatologischen Station zur vorübergehenden Überwachung aufgenommen werden müssen.

Mittlerweile werden auch medizinische Langzeitwirkungen einer Kaiserschnittentbindung untersucht. Interessanterweise konnte ein Zusammenhang zwischen einem Kaiserschnitt und der Entstehung eines Autismus, eines Asthma bronchiale, eines Diabetes mellitus Typ 1, verschiedener Lebensmittelallergien oder einer allergischen Rhinitis bei Kindern beobachtet werden. Obwohl mögliche pathophysiologische Erklärungen formuliert wurden, steht eine definitive Bestätigung der Kausalität allerdings aus und wird derzeit in Fachkreisen kontrovers diskutiert.

Nach einer Kaiserschnittentbindung können ebenfalls Stillprobleme auftreten. Allerdings sind die mittlerweile zahlreich durchgeführten Untersuchungen inkonsistent, da einige Studien keinen Zusammenhang zwischen Kaiserschnitt und Stillen berichten, wohingegen andere einen deutlichen negativen Effekt nachweisen. Dabei spielt wahrscheinlich vor allem die verzögerte Mutter-Kind-Interaktion durch zum Beispiel eine notwendige Aufnahme des Kindes in der Neonatologie oder durch die räumliche Trennung eine Rolle. Allerdings scheint diese verspätete Mutter-Kind-Beziehung keinen Einfluss auf die Stillhäufigkeit oder sogar -dauer nach Entlassung zu haben, vor allem wenn die Mutter nach dem Kaiserschnitt ausreichend betreut und beraten wird.

Anschrift für die Verfasser

Prof. Dr. med. Dr. h.c. Ioannis Mylonas

ioannis.mylonas@med.uni-muenchen.de

Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Klinikum Innenstadt,
Ludwig-Maximilians-Universität München: Prof. Dr. med. Dr. h.c. Mylonas, Prof. Dr. med. Friese

@ Langfassung im Internet:
www.aerzteblatt.de/15m0489

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema

Stellenangebote