Klinik, Diagnostik und Therapie sexuell übertragbarer Infektionen

Hintergrund: Sexuell übertragbare Infektionen (STI) werden in Deutschland zunehmend häufiger diagnostiziert. So ist beispielsweise die Zahl der gemeldeten Syphilisinfektionen von 2010 bis 2012 von 3 034 auf 4 410 angestiegen.

Methode: Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche in Medline unter Bezug auf nationale und internationale Leitlinien und systematische Übersichtsarbeiten.

Ergebnisse: Es werden sexuell übertragbare Infektionen beschrieben, die durch genitale, anale, perianale oder orale Ulzera, durch Urethritis, Zervizitis oder urethralen beziehungsweise vaginalen Ausfluss oder genitale Warzen charakterisiert sind. Darüber hinaus wird auf HIV- und Hepatitis-C-Virus-Infektionen eingegangen. Erworbene sexuell übertragene Erkrankungen erhöhen das Übertragungsrisiko für weitere sexuell übertragbare Erkrankungen. Patienten, die sich mit Verdacht auf eine sexuell übertragbare Erkrankung zur Diagnostik oder Therapie vorstellen, sollten auch auf weitere untersucht werden. Eine Partnerbehandlung wird bei den meisten dieser Erkrankungen empfohlen. Nukleinsäure-Amplifikationsverfahren weisen Spezifitäten und Sensitivitäten von über 90 % auf und sind häufig anderen Nachweisverfahren überlegen. Zunehmende Antibiotiakresistenzen und die verspätete Diagnose bei HIV- und HCV-Infektionen können die Therapie erschweren.

Schlussfolgerungen: Sexuell übertragbare Erkrankungen sind weltweit häufig und beeinflussen sich gegenseitig positiv in der Übertragungswahrscheinlichkeit. Eine molekulargenetische Diagnostik sollte breit angeboten werden.

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Sexuell übertragbare Infektionen werden von einer Vielzahl von Bakterien, Viren oder Parasiten verursacht, mit der Gemeinsamkeit, dass sie hauptsächlich durch vaginalen, analen oder oralen Geschlechtsverkehr von Mensch zu Mensch übertragen werden. Unterschiedliche sexuell übertragbare Krankheiten können gemeinsam vorkommen oder übertragen werden und beeinflussen sich gegenseitig häufig positiv in der Übertragungswahrscheinlichkeit. Sexuell übertragbare Krankheiten sind häufig auch oligosymptomatisch oder asymptomatisch.

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) bezeichnet sexuell übertragbare Infektionen als eine der fünf häufigsten Erkrankungen weltweit, die dazu führen, dass Erwachsene medizinische Hilfe aufsuchen (1). Die Datenlage zur Prävalenz von sexuell übertragbaren Infektionen in Deutschland lässt, mit Ausnahme der Daten über Infektionen mit dem Humanen Immundefizienz-Virus (HIV) und der Syphilis, keine Rückschlüsse auf das tatsächliche Infektionsgeschehen in Deutschland zu (2).

Sexuell übertragbare Infektionen können zu schweren fetalen beziehungsweise neonatalen Schäden führen, genitale Neoplasien verursachen oder zu Infertilität führen. Verschiedene diagnostische Strategien und Tests unterschiedlicher Güte sind für die einzelnen Erreger verfügbar.

Die diagnostischen und therapeutischen Algorithmen lassen sich relativ gut an die klinisch führenden Symptome anlehnen – wenn solche vorhanden sind –, sodass sexuell übertragbare Infektionen bei entsprechenden Symptomen oder Erkrankungen wie folgt eingeteilt werden können:

• genitale, anale, perianale oder orale Ulzera
• urethraler beziehungsweise vaginaler Ausfluss
• genitale Warzen
• HIV- oder Hepatitis-C-Virus-Erkrankung.

Je nach Vorhandensein der diagnostischen Mittel kann im Rahmen eines Syndrom/Symptom orientierten Managments eine effektive Therapie auch ohne Laboruntersuchungen begonnen werden, gestützt auf die Identifikation konsistenter und typischer Symptome und Zeichen. Die häufigen asymptomatischen Infektionen werden hierdurch jedoch nicht erfasst.

In Abhängigkeit der Lokalisation der Infektion, aber auch des Erregers, können Verläufe von sexuell übertragbaren Infektionen in bis zu 90 % der Fälle asymptomatisch auftreten. So wurden zum Beispiel asymptomatische C.-trachomatis- und N.-gonorrhoeae-Infektionen zu 85 % bei Männern, die Sex mit Männer haben (MSM), rektal diagnostiziert (e1). Bei schwangeren Mädchen aus Tansania zeigten Untersuchungen, dass bei 30 % eine asymptomatische Herpes-simplex-Virus-(HSV-)2-Infektion nachgewiesen werden konnte (3). Untersuchungen aus den USA weisen darauf hin, dass etwa 85 % der Infektionen mit T. vaginalis bei Frauen asympotmatisch verlaufen, bei Männern waren es 77 % (4).

Die Therapie sexuell übertragbarer Infektionen hat folgende Ziele:

• eine möglichst schnelle Heilung beziehungsweise Reduktion der Infektiosität des individuell Erkrankten, um die Infektkette zu durchbrechen,
• Verhinderung von Reinfektionen und Rezidiven.

Dementsprechend kommt auch der Partnerbehandlung ein hoher Stellenwert zu. Eine effektive, heilende systemische Therapie gibt es gegenwärtig für die bakteriell verursachten Infektionen sowie die Trichomoniasis (1, 5, 6). Die viralen Infektionen, verursacht durch HIV, HSV und humane Papillomaviren, können systemisch nicht heilend behandelt werden, aber durch Therapie abgeschwächt oder moduliert werden (1, 5, 6).

Methodik

Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche in Medline. Darüber hinaus wurden mehrere Leitlinien berücksichtigt (7–12, e2–e4). Auf Hepatitis B, Skabies, Pediculosis pubis, Zytomegalie, Lymphogranuloma venerum, Ulcus molle sowie das Granuloma inguinale wird in diesem Manuskript nicht eingegangen.

Lernziele

Der Leser soll nach der Lektüre des Beitrags:

• symptomatische Ausprägungen häufiger, ausgewählter sexuell übertragbare Krankheiten erkennen,
• die aktuell empfohlenen diagnostischen Untersuchungen der beschriebenen Erkrankungen anwenden können,
• das therapeutische Management unter Berücksichtigung der aktuellen Antibiotikaresistenzraten beherrschen.

Erkrankungen durch genitale, anale, perianale oder orale Ulzera

Erkrankungen durch Herpes-simplex-Viren (HSV)

Infektiöse Ulzerationen im Genito-Analbereich werden häufig durch HSV verursacht, wobei HSV-1 20 % und HSV-2 80 % der Fälle ausmacht. Sie ist die häufigste sexuell übertragbare Infektion, die zu Ulzera führt. Die HS-Viren persistieren ein Leben lang. Schmerzhafte Bläschen entwickeln sich gegebenenfalls zu Erosionen oder Ulzera mit einer glasigen, infektiösen Flüssigkeit (Abbildung 1). Bis zur kompletten Abheilung dauert es meist zwei bis drei Wochen. Erstmanifestationen können eine regionale Lymphadenopathie und Fieber beinhalten, jedoch auch symptomlos verlaufen.

Abbildung 1

Akute Herpes-simplex-Virusinfektion im Bereich des Mons pubis

Die Infektion kann über sexuellen Kontakt (auch Oralsex) und bei der Geburt stattfinden. Bei akuter HSV-1-Infektion sollte kein ungeschützter Oralverkehr praktiziert werden. HSV begünstigt bei ungeschütztem Sexualkontakt die Akquirierung einer HIV-Infektion (Odds Ratio [OR] 1,7) (e5) und von weiteren sexuell übertragbaren Krankheiten. Weiterhin zeigen die Untersuchungen, dass eine HSV-2-Infektion das Risiko, sich beim ungeschützten Geschlechtsverkehr mit HIV zu infizieren, um das dreifache erhöht (e6). Die Diagnostik einer HSV-Infektion erfolgt über die Untersuchung von Abstrichen/Bläschenflüssigkeit sowie Genitalsekret primär mittels Nukleinsäure-Amplifikationstechnik (NAT) als sensitivste Methode (> 95 %), mit einer Spezifität von nahezu 100 % (e7). Der direkte Virusnachweis gelingt auch mittels Antigennachweis, allerdings mit deutlich geringerer Sensitivität. Bei genitalen Herpesinfektionen erfolgt die Therapie systemisch mit Aciclovir, Valaciclovir beziehungsweise Famciclovir in unterschiedlicher Dosierung, je nachdem ob eine Erstinfektion, rezidivierende Episoden oder ein Immundefekt vorliegen (Tabelle). Bei häufig (≥ 4/Jahr) wiederkehrenden Erkrankungen ist eine dauerhafte Virus-Suppressionstherapie mit Aciclovir, Valaciclovir oder Famciclovir zu erwägen (13). Eine Partnerbehandlung kann sinnvoll sein (5). Wichtig ist die Therapie in der Schwangerschaft (e8, e9, 14) (Therapieleitfaden der Deutschen STI-Gesellschaft – Gesellschaft zur Förderung der Sexuellen Gesundheit (DSTIG): www.dstig.de/literaturleitlinienlinks/sti-leitfaden.html).

Tabelle

Therapie sexuell übertragbarer Erkrankungen

Erkrankungen durch Treponema pallidum (Syphilis)

Die Syphilis wird durch Treponema pallidum ausgelöst. In der deutschen Sentinel-Analyse schwankte die Meldeinzidenz in den Jahren 2003 bis 2008 zwischen 1,1 und 1,9 Fällen/100 000 Einwohner (2). Seit 2010 ist die Anzahl der gemeldeten Fälle von 3 034 auf 4 410 im Jahr 2012 angestiegen (7). Stadium I, II und III werden ab dem Infektionszeitpunkt für die Dauer von einem Jahr als Frühsyphilis, die Krankheitsphasen danach als Spätsyphilis bezeichnet. Bei etwa 50 % der Infizierten bildet sich nach durchschnittlich drei Wochen ein schmerzloses Ulkus mit derbem Randwall (Ulcus durum), welches auch unbehandelt nach 4–6 Wochen abheilt (Abbildung 2) (7). Regional entwickelt sich eine schmerzlose Lymphadenopathie. Im Zuge einer hämatogenen Streuung (2. Stadium, sekundäre Syphilis) treten sechs Wochen bis sechs Monate danach allgemeine Krankheitssymptome auf (Fieber, Muskel-, Knochen- und Gelenkschmerzen sowie Transaminasenerhöhungen) und typischerweise ein makulopapulöses Exanthem (Roseolen). Ferner entwickeln sich polymorphe Exantheme (Abbildung 2) unter Einbeziehung teils der Schleimhäute (Plaques muqueuses), teils der Handflächen und Fußsohlen (palmoplantar Syphilid) sowie intertriginös Condylomata lata, deren Abgrenzung zu Condylomata acuminata bei entsprechender Erfahrung klinisch möglich ist (Abbildung 3b und c). In diesen Hautveränderungen sind Treponemen vorhanden, sodass Kontaktinfektionen möglich sind (7). 75 % der nichttherapierten Patienten sind nach dem Stadium II symptomlos (7). Bei etwa 25 % kommt es nach 12 Monaten bis 10 Jahren zur Tertiärsyphilis (7). In diesem dritten Stadium können eine Vielzahl internistischer, neurologischer und psychiatrischer, unbehandelt lebensbedrohlicher, Erkrankungen auftreten.

Abbildung 2

Primäraffekt und Sekundärstadium der Syphilis

Abbildung 3

Unterschiedliche Erscheinungsformen und Lokalisationsformen von Condylomata

Der mikrobiologische Nachweis einer Syphilis erfolgt primär serologisch über den Antikörpernachweis im Rahmen einer Stufendiagnostik. In der ersten Stufe wird ein erregerspezifischer Suchtest durchgeführt (zum Beispiel Treponema pallidum Partikelagglutinationstest, [TPPA]). Ist der Suchtest reaktiv, erfolgt in der zweiten Stufe ein spezifischer Bestätigungstest mit einem alternativen Antigenkonzept (zum Beispiel „enzyme linked immunosorbent assay“, [ELISA]). Bei postivem Bestätigungstest wird in der dritten Stufe über die Bestimmung der Aktivitätsparameter (Cardiolipin-Antikörper oder treponemenspezifisches IgM) die Diagnose einer behandlungsbedürftigen Syphilis ermöglicht und von einer Seronarbe abgegrenzt. Der Direktnachweis mittels Dunkelfeldmikroskopie aus Reizsekret des Primäraffektes oder einer nässenden Effloreszenz ist bei entsprechender Ausrüstung und Erfahrung möglich (Cave: Ansteckungsgefahr). Es besteht nichtnamentliche Labormeldepflicht an das Robert Koch-Institut. Bei Verdacht auf Neurosyphilis sollte die Abklärung mit Hilfe einer Liquorpunktion erfolgen. Dies sollte auch bei HIV-Infizierten mit schwerer Immundefizienz (< 200 CD4-Zellen) und unbekanntem Infektionszeitpunkt (Spätsyphilis) durchgeführt werden (7).

Die Übertragung erfolgt ausschließlich durch direkten Kontakt genitoanaler oder oraler Schleimhäute (selten der Haut) infizierter Patienten, das heißt bei Sexualkontakten. Eine Übertragung ist auch intrauterin möglich. Es ist keine Übertragung durch Gegenstände zum Beispiel Handtücher, Toilettendeckel etc. möglich, jedoch in bestimmten Situationen durch „Sexspielzeuge“. Frühzeitige Diagnostik und konsequente Behandlung mit regelmäßiger Überprüfung des Therapieerfolges (klinisch und serologisch) können die Ausbreitung verringern, ebenso die Information und klinische wie labordiagnostische Untersuchung aller Sexualpartner der letzten drei Monate vor der Erkrankung.

Penicillin ist Mittel der ersten Wahl zur Syphilistherapie. Dabei wird zwischen „Frühsyphilis“ (einmalig Benzathin-Penicillin 2,4 Mio I.E. i.m.) und „Spätsyphilis“ (dreimalig Benzathin-Penicillin 2,4 Mio I.E. i.m., an Tag 1, 8, 15) unterschieden (Tabelle). Bei Penicillinallergie kann alternativ Doxycyclin 2 × 100 mg p.o. für 10–14 Tage oder Ceftriaxon 1–2 g i.v. für 10–14 Tage verwendet werden. Die Therapie der konnatalen Lues ist hier nicht inbegriffen (e8). Die Therapieversagerquote ist hoch und liegt bei der Frühsyphilis bei 6,9–22,4 %, bei der Spätsyphilis bei 19,4–31,1 % und bei der Neurosyphilis bei 27,3–27,8 % (7). Die sorgfältige klinische und serologische Nachsorge aller Syphilispatienten in vierteljährlichen Abständen über ein Jahr (bei Immunschwäche/HIV-Infektion über 2 Jahre) ist deswegen erforderlich (7). Patienten mit einer Syphilis sollten zwingend auf andere sexuell übertragbare Erkrankungen (beispielsweise HIV, Gonokokken) untersucht werden (6).

Erkrankungen durch urethralen beziehungsweise vaginalen Ausfluss

Urethritis

Die Urethritis kann eine infektiöse und nichtinfektiöse Ätiologie haben. Symptome, falls vorhanden, umfassen schleimig-eitrigen oder eitrigen Ausfluss, Dysurie oder Juckreiz. Asymptomatische Infektionen sind häufig. Die wichtigsten infektiösen Erreger sind Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis und Mycoplasma genitalium (6, e4). Weiterhin wurden auch Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Herpes-simplex-Virus (HSV) und Adenoviren als seltene Infektionserreger charakterisiert (6, e10).

Folgende Befunde legen eine klinische Diagnose einer Urethritis nahe:

• Schleimiger oder eitriger urethraler Ausfluss (Abbildung 4)
• ≥ 2 Leukozyten bei 1 000-facher Vergrößerung im Ausstrichpräparat des Urethralsekrets,
• ≥ 10 Leukozyten bei 400-facher Vergrößerung im Sediment von 3 mL des Anfangsurins
• positiver Leukozytenesterase-Test im Anfangsurin.

Abbildung 4

Eitriger urethraler Ausfluss bei Urethritis mit Neisseria gonorrhoeae

Die makroskopische Beurteilung des Sekrets erlaubt keine sichere ätiologische Zuordnung. Die Gram-Färbung von Urethralsekret sollte deswegen als Test zur Schnelldiagnostik durchgeführt werden, da bei Männern die Sensitivität bei 95 % und die Spezifität bei 99,9 % liegt (10, 15).

Die Patienten werden empirisch mit Antibiotika wirksam sowohl gegen N. gonorrhoeae als auch C. trachomatis behandelt (Tabelle) (7). In Deutschland finden sich hohe Raten von Penicillin-unempfindlichen (80 %) und Fluorchinolon-resistenten (74 %) N. gonorrhoeae (16–19). Cefixim als orale Therapie wurde wiederholt mit Therapieversagen assoziiert und wird deswegen nicht als Mittel der ersten Wahl in der kalkulierten Therapie empfohlen (6, 9). Bei Nichtansprechen der antibiotischen Therapie sollte eine zusätzliche Untersuchung auf T. vaginalis (Mikroskopie, NAT) und M. genitalium (NAT) erwogen werden. Bei Urethritis verursacht durch M. genitalium ist eine Therapie mit Doxycyclin weitgehend unwirksam (6, 20, e11). Die einmalige Therapie mit Azithromycin 1 g p.o. ist assoziiert mit der Ausbildung einer Makrolid-Resistenz, sodass zur Behandlung der Urethritis mit M. genitalium mittlerweile eine längerfristige Therapie mit initial Azithromycin 1 × 500 mg p.o., gefolgt von Azithromycin 1 × 250 mg p.o. für vier Tage empfohlen wird (7, 20). Im Falle eines Therapieversagens sollte dann Moxifloxacin 1 × 400 mg p.o. für 10 bis 14 Tage eingesetzt werden (7, 20). Über die klinische Wirksamkeit anderer Fluorchinolone wie Ciprofloxacin oder Levofloxacin liegen keine ausreichenden Daten vor. Die Bedeutung von anderen Mycoplasma spp. sowie Ureaplasma spp. als Urethritiserreger ist umstritten (21).

Patienten mit nachgewiesener Urethritis sollten auch auf andere sexuell übertragbare Infektionen (zum Beispiel HIV oder Syphilis) getestet werden (6).

Eine Diagnostik und gegebenenfalls Therapie der Sexualpartner und -partnerinnen der letzten 60 Tage sollte durchgeführt werden. Die sexuelle Abstinenz sollte bis 7 Tage nach Therapieende eingehalten werden.

Eine Therapiekontrolle mittels NAT wird frühestens vier Wochen nach der Therapie empfohlen.

Zervizitis

Zwei wichtige diagnostische Zeichen charakterisieren eine Zervizitis:

• ein eitriger oder schleimig-eitriger Aussfluss, sichtbar im endozervikalen Kanal oder an einem Abstrich aus dem Endozervix (gemeinhin als schleimig-eitrige Zervizitis oder Zervizitis bezeichnet) und
• eine anhaltende endozervikale Blutung, die leichthin durch sanftes Einführen eines Tupfers in den Muttermund induziert werden kann.
• Eines oder beide Zeichen können vorhanden sein. Eine Zervizitis verläuft häufig asymptomatisch, manche Frauen können jedoch auch über einen abnormen Vaginalausfluss oder intermenstruelle vaginale Blutungen (beispielsweise nach dem Geschlechtsverkehr) klagen.

Die wichtigsten Erreger sind C. trachomatis und/oder N. gonorrhoeae, sowie seltener T. vaginalis oder auch HSV-2 (e12). Begrenzte Daten zeigen, dass eine Infektion mit M. genitalium eine Zervizitis verursachen kann. In den meisten Fällen von Zervizitis wird jedoch kein Erreger isoliert (10).

Eine Leukorrhoe besteht, wenn bei einem festgestellten vaginalen Ausfluss in der mikroskopischen Untersuchung der Scheidenflüssigkeit mehr als 10 Leukozyten pro high-power-field-Mikroskopie (400-fache Vergrößerung) gefunden werden. Der Nachweis einer Leukorrhoe ist hinweisend auf eine Zervizitis, wenn keine klinischen Anzeichen einer entzündlichen Vaginitis vorliegen. Da eine Zervizitis auch Zeichen einer Endometritis sein könnte, sollten Frauen mit einer neuen Episode einer Zervizitis auch auf Anzeichen einer entzündlichen Erkrankung des kleinen Beckens durch C. trachomatis und N. gonorrhoeae untersucht werden. Die Untersuchung auf T. vaginalis ist heutzutage am sensitivsten mit NAT durchzuführen (6).

Bei der empirischen Therapie der Zervizitis sollte primär eine Therapie von C. trachomatis und bei hohem Risiko (multiple Sexpartner, sexuell übertragbare Infektionen in der Vergangenheit) zusätzlich von N. gonorrhoeae durchgeführt werden (Antibiotika siehe Therapie der Urethritis). Patientinnen mit positivem Erregernachweis für C. trachomatis und/oder N. gonorrhoeae sollten auch auf andere sexuell übertragbare Infektionen (beispielsweise HIV und Syphilis) untersucht werden (6).

Erkrankungen durch Trichomonaden

Bei Männern kann eine Infektion mit Trichomonas vaginalis Symptome einer Urethritis, Epididymitis oder Prostatitis verursachen, bei Frauen vaginalen Ausfluss, der diffus, übelriechend oder gelb-grün sein kann. Allerdings haben 70–85 % aller infizierten Personen minimale oder gar keine Symptome, und unbehandelte asymptomatische Infektionen können über Monate bis Jahre persistieren (e13). Eine Infektion mit T. vaginalis bedingt ein 2- bis 3-fach erhöhtes Risiko einer HIV-Akquisition (e14).

Die Sofort-Mikroskopie war lange Zeit das am häufigsten praktizierte Verfahren, jedoch mit geringer Sensitivität von 50 bis maximal 65 % (22). Die in den letzten Jahren entwickelten NAT haben eine hohe Nachweisrate mit Sensitivitäts- und Spezifitätsraten von 95 bis 100 % (e15). In einer Studie konnte durch NAT die Nachweisrate von 2,7 % auf 13,5 % erhöht werden (22), weshalb dieses Verfahren eingesetzt werden sollte. In der Regel wird entweder Abstrichmaterial aus der Urethra oder Vagina, oder der Urin untersucht. Zur Therapie dienen Nitroimidazole (Tabelle).

Auch bei Infektionen mit T. vaginalis wird empfohlen, auf andere sexuell übertragbare Erkrankungen (beispielsweise Chlamydien, Gonokokken oder humane Papillomaviren [HPV]) zu untersuchen. Eine Kontrolltestung wird empfohlen, um den Therapieerfolg zu sichern (5). Eine Partnerbehandlung sollte durchgeführt werden.

Erkrankungen durch genitale Warzen

Humane Papillomavirus-Erkrankung

Humane Papillomaviren (HPV) werden entsprechend ihres onkogenen Potenzials in „low-risk“ (zum Beispiel HPV6 und HPV11), ursächlich für die Bildung von Condylomata acuminata (Feigwarzen) (Abbildung 3a, b), und „high-risk“ (z. B. HPV16 und HPV18) HPV-Typen eingeteilt. Die Therapie der Condylomata acuminata ist schwierig und langwierig. Rezidive werden nach topischer Therapie in 6–60 %, nach chirurgischer Therapie in 18–77 % und nach systemischer Therapie mit Interferon in 9–69 % beschrieben (23). Persistierende HPV-Infektionen (Cave: Immundefekt) führen zu einem erhöhten Risiko von Dysplasien und Tumoren. Mehr als 99 % aller Zervixkarzinome und mehr als 90 % aller Analkarzinome sind HPV-positiv, und in bis zu 70 % aller Karzinome des Penis, der Vulva und der Vagina kann HPV nachgewiesen werden (5). Bis zu 30 % der Karzinome im Halsbereich, insbesondere Tonsillenkarzinome, werden durch HPV ausgelöst (e16). Analkarzinome gelten wegen der Häufung bei HIV-positiven Männern, die Sex mit Männern haben (70–100 pro 100 000), als eines der zentralen Probleme der aktuellen HIV-Medizin (23, 24 e17). Warzen sollten lokal mittels Kryotherapie, Trichloressigsäure oder destruierenden Verfahren wie Kürettage therapiert werden. Bei anogenitalen Warzen sollte nach einer chirurgischen Intervention eine adjuvante Behandlung mit Imiquimod-5-%-Creme für die Dauer von acht Wochen erfolgen, Alternativen sind Podophyllotoxin, 5-Fluoruracil und Cyclosporin. Krebsvorstufen oder Karzinome sollen entsprechend der Leitlinien behandelt werden (e18).

Erkrankungen durch HIV oder HCV

HIV-Erkrankung

In Deutschland leben geschätzt 80 000 HIV-Infizierte, in knapp 90 % war die Infektion durch sexuelle Kontakte erworben worden (5, 25). Zwei Drittel der Infizierten sind Männer, die Sex mit Männern (MSM), hatten. Die Rate der Neudiagnosen war in den vergangenen 10 Jahren leicht ansteigend mit einem Höchstwert von 3 525 im Jahr 2014. Bei 780 Neudiagnosen wurde als Übertragungsweg ein heterosexuelles Transmissionsrisiko (HET) angegeben. Unter HET wurden im Vergleich zum Vorjahr 182 mehr Neudiagnosen gestellt (e16). Unbehandelt verläuft die HIV-Infektion in den Stadien Akutinfektion, Latenz (2–10 Jahre), symptomatisches Stadium, Tod (Center for Disease Control-[CDC-]Klassifikation). Rechtzeitig und optimal behandelte HIV-Positive haben bei guter Therapieadhärenz eine nahezu identische Lebenserwartung wie HIV-Negative (26–30, e19). Große Probleme ergeben sich durch die zu späte Diagnose. So wurden 1/3 der HIV-Infizierten in Deutschland erst bei fortgeschrittener Immundefizienz (< 200 CD4/µL) diagnostiziert. Dies verschlechtert deutlich den klinischen Verlauf und erhöht das Transmissionsrisiko (27, e20).

Die Chance, HIV zu erkennen, ergibt sich bei der akuten Infektion und durch HIV-hinweisende oder Aids-definierende Symptome/Erkrankungen. Bei der Akutinfektion kommt es in 50–90 % im Zeitraum von 3–4 Wochen nach Infektion zu einer Eppstein-Barr-Virus-(EBV-)Infektion oder einem grippeähnlichen Krankheitsbild von meist kurzer Dauer. Hinweisend sind die Anamnese mit Risikoexposition, Fieber, Exanthem und einem drastischen Helferzellverlust (CD4⁺-Lymphozyten). Bedingt durch die abnehmende zelluläre Immunkompetenz bei unbehandelter Infektion treten Symptome mit untypischer Klinik auf (Kasten). Dies betrifft Lokalisation, Ausdehnung, Schwere, Anzahl von Rezidiven und Versagen der Standardtherapie. Wichtig ist ein offenes, vorurteilfreies Gespräch über die sexuelle Orientierung und sexuelle Praktiken (5).

Kasten

HIV-Testung

Das Risiko der Übertragung ist abhängig von der HI-Viruskonzentration, den Sexualpraktiken und den Koinfektionen sexuell übertragender Erkrankungen (31, 32, e20, e21).

Die HI-Viruskonzentration ist am höchsten zum Zeitpunkt der Primärinfektion und bei fortgeschrittener Immundefizienz (10⁶–10⁷ Kopien/mL im Blut). Bei hoher Viruslast ist auch das sexuelle Transmissionsrisiko hoch, im Vergleich zu einer konstant niedrigen Viruslast < 50 Kopien/mL und ohne sexuell übertragbare Erkrankungen, bei der eine HIV-Übertragung unwahrscheinlich ist (e22). Höchstes Transmissionsrisiko mit bis zu 1,4 % hat unter den Sexualpraktiken – abhängig von der HI-Viruslast – der aufnehmende (rezeptive), ungeschützte Analverkehr (e23).

Das HIV-Übertragungsrisiko ist 3- bis 10-fach erhöht, wenn eine floride sexuell übertragbare Infektion vorliegt (33, e23, e24). Eine zusätzliche sexuell übertragbare Infektion bei HIV-Infizierten ist häufig (13–16 %) (e22, 33). Sexuell übertragbare Infektionen erhöhen das individuelle HIV-Übertragungsrisiko, die Verläufe von sexuell übertragbaren Infektionen sind komplexer bei HIV-Koinfektion. Sexuell übertragbare Infektion induzieren einen Anstieg der HI-Viruslast und eine HIV-Progredienz (e3, 34).

Risikoreduktionen der HIV-Übertragung werden erzielt durch

• eine konsequente Therapie sexuell übertragbarer Infektionen (42 %)
• Kondome (85 %)
• antiretrovirale Therapie (ART) (96 %)
• ART und Kondome (99,2 %) (e23)
• die Präexpositionsprophylaxe bei nicht HIV-Infizierten (86 %) (5, 6).

Anhand von Symptomen und Helferzellen erfolgt die Stadieneinteilung nach der CDC-Klassifikation. Die Surrogatmarker für die Beurteilung der Prognose und das Therapiemonitoring sind:

• Helferzellen (CD4⁺/µL). Je niedriger, desto schwerer ist die zelluläre Immundefizienz und desto größer das Risiko an AIDS zu erkranken oder zu sterben
• Die Viruskonzentration im Blut (Viruslast in RNA-Kopien/mL). Je höher die Viruslast, desto schneller der Progress und umso höher das Transmissionsrisiko.

Sowohl die WHO (35) als auch die HIV-Leitlinie der USA (e25) empfehlen, direkt nach einer HIV-Diagnose, eine sofortige antiretrovirale Therapie, wenn der HIV-Infizierte dies möchte. Die Deutsch-Österreichische HIV-Leitlinie wird zurzeit überarbeitet (e2).

Ein früher Therapiebeginn mit vollständiger Virussuppression und Therapieadhärenz führt zu einer Lebenserwartung vergleichbar der nicht HIV-Infizierter, ist kostengünstiger als ein späterer Therapiebeginn (e23) und zugleich eine erfolgreiche Präventionsmaßnahme (36).

HCV-Erkrankung

Die Hepatitis-C-Virus-Erkrankung (HCV) ist keine typische Geschlechtskrankheit. Jedoch besteht insbesondere bei HIV-infizierten Männern, die Sex mit Männern und häufig wechselnde Geschlechtspartner haben, sexuell stimulierendem Drogenkonsum und traumatisierenden sexuellen Praktiken, ein erhöhtes Risiko von 17,8 % einer HCV-Transmission im Vergleich zu 0,4 % bei HIV-Negativen (5, 37, e26). Bei jeder neudiagnostizierten HCV-Infektion bei Männern, die Sex mit Männern haben, sollten weitere sexuell übertragbare Infektionen (zum Beispiel HIV und Syphilis) abgeklärt werden, Doppel- oder Dreifach-Infektionen sind häufig (bis 15 %).

Bei Menschen mit einer HIV-Infektion sollten jährliche Screening-Untersuchungen erfolgen (HCV-Antikörper-Test/HCV-RNA). Es gibt keine Impfung und die Infektion verläuft in 80 % der Fälle chronisch (e27, e28). Eine Interferon-freie Therapie ist für alle HCV-Typen durch die neue direkt wirkenden Medikamente möglich (e28, e29). In der Regel wird innerhalb von 12 Wochen bei über 90 % der Infizierten eine Heilung erreicht (38). HIV-/HCV-Koinfizierte haben ein erhöhtes Risiko, eine Leberzirrhose zu entwickeln. Eine antivirale Therapie der HCV-Infektion sollte analog zu den Empfehlungen bei HCV-Monoinfektion durchgeführt werden (e28, e29).

Interessenkonflikt

Prof. Wagenlehner erhielt Honorare für eine Beratertätigkeit von Astellas, Bionorica Cubist, Galenus, Leo-Pharma, Merlion, OM-Pharma, Pierre Fabre, Perell Research, Rosen Pharma und Zambon. Für wissenschaftliche Fortbildungsveranstaltungen wurde er honoriert von Astellas, Bionorica Cubist, Galenus, Leo-Pharma, Merlion, OM-Pharma, Pierre Fabre, Rosen Pharma und Zambon. Für die Duchführung von klinischen Auftragsstudien wurde er honoriert von: Astellas, Bionorica, Calixa, Cerexa, Cubist, Deutsche Forschungsgemeinschaft, Europäische Assoziation für Urologie, Galenus, Hessisches Ministerium für Wissenschaft und Kunst, Merlion, OM-Pharma, Rosen Pharma und Zambon.

Prof. Brockmeyer erhielt Erstattung von Teilnahmegebühren für Kongresse und Reise- und Übernachtungskosten von Gilead, Jansen und MSD. Für die Durchführung von klinischen Auftragsstudien bekam er Honorare von Gilead, MSD und Jansen.

Prof. Wichelhaus erhielt Honorare für Gutachtertätigkeiten von Teutopharma. Für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen wurde er honoriert von Pfizer, Bayer,Biomerieux, Gilead.

Dr Discher wurde honoriert für Beratertätigkeiten von Gilead, Abbvie und Roche. Er erhielt Erstattung von Teilnahmegebühren für Kongresse, Reise- und Übernachtungskosten sowie für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Tagungen von BMS, Gilead, MSD, Roche, Abbvie und Janssen.

Prof. Friese erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 13. 1. 2015, revidierte Fassung angenommen: 17. 11. 2015

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Florian M.E. Wagenlehner
Klinik und Poliklinik für Urologie, Kinderurologie und Andrologie
Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH, Standort Gießen
Justus-Liebig-Universität Gießen
Rudolf-Buchheim-Straße 7, 35385 Gießen

Abbildungen: N.H. Brockmeyer

Zitierweise
Wagenlehner FME, Brockmeyer NH, Discher T, Friese K, Wichelhaus TA: The presentation, diagnosis and treatment of sexually transmitted infections. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 11–22. DOI: 10.3238/arztebl.2016.0011

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Zusatzmaterial
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Literatur

1. WHO: Sexually transmitted infections (STIs) 2013. Fact Sheet N. 110. www.who.int/mediacentre/factsheets/fs110/en/ (last accessed on 10 November 2015).

2. Robert Koch-Institut: Sechs Jahre STD-Sentinel Surveillance in Deutschland – Zahlen und Fakten. Epidemiologisches Bulletin 2010; 3: 20–27.

3. Hokororo A, Kihunrwa A, Hoekstra P, et al.: High prevalence of sexually transmitted infections in pregnant adolescent girls in Tanzania: a multi-community cross-sectional study. Sex Transm Infect 2015; 91: 473–8

4. Kissinger P: Trichomonas vaginalis: a review of epidemiologic, clinical and treatment issues. BMC Infect Dis 2015; 15: 307

5. Bremer V, Brockmeyer N, Coenenberg J, et al.: Leitlinie STI/STD– Beratung, Diagnostik und Therapie. In: AWMF, 2014. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/059–006l_S1_STI_STD-Beratung_2015–07.pdf (last accessed on 10 December 2015).

6. Workowski KA, Bolan G: Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2014. In: Control CfD, editor.; 2014.

7. Bremer V, Brockmeyer NH, Esser S, et al.: Leitlinie Diagnostik und Therapie der Syphilis, Aktualisierung und Aufwertung S2k2014. In: AWMF; 2014. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/059–002l_S2k_Diagnostik_Therapie_Syphilis_2014_07.pdf (last accessed on 10 December 2015).

8. Beckmann M, Wojcinski M, Weissenbacher ER, et al: Leitlinie Prävention, Diagnostik und Therapie der HPV-Infektion und präinvasiver Läsionen des weiblichen Genitale. In: AWMF; 2010. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/015–027_S2_IDA_Praevention_Diagnostik_und_Therapie_der_HPV-Infektion_und_praeinvasiver_Laesionen_des_weiblichen_Genitale_abgelaufen.pdf (last accessed on 10 December 2015).

9. Bremer V, Brockmeyer N, Buder, S, et al.: Gonorrhoe bei Erwachsenen und Adoleszenten. In: AWMF, 2013. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/059–004l_S25_Gonorrhoe_bei_Erwachsenen_Adoleszenten_2014-verlaengert.pdf (last accessed on 10 December 2015).

10. Abele-Horn M, Blenk H, Clad A, et al.: Genitalinfektionen Teil I: Infektionen des weiblichen und des männlichen Genitaltraktes. München: Urban & Fischer 2011.

11. Abele-Horn M, Blenk H, Clad A,et al: Genitalinfektionen Teil II. Infektionserreger: Bakterien. München: Urban & Fischer; 2011.

12. Abele-Horn M, Blenk H, Clad A, et al.: Genitalinfektionen Teil II. Infektionserreger: Parasiten, Viren. München: Urban & Fischer; 2011.

13. Le Cleach L, Trinquart L, Do G, et al.: Oral antiviral therapy for prevention of genital herpes outbreaks in immunocompetent and nonpregnant patients. Cochrane Database Syst Rev 2014; 8: CD009036

14. Williams JR, Jordan JC, Davis EA, Garnett GP: Suppressive valacyclovir therapy: impact on the population spread of HSV-2 infection. Sex Transm Dis 2007; 34: 123–31

15. Bartelsman M, Straetemans M, Vaughan K, et al.: Comparison of two Gram stain point-of-care systems for urogenital gonorrhoea among high-risk patients: diagnostic accuracy and cost-effectiveness before and after changing the screening algorithm at an STI clinic in Amsterdam. Sex Transm Infect 2014; 90: 358–62

16. Lewis DA: Global resistance of Neisseria gonorrhoeae: when theory becomes reality. Curr Opin Infect Dis 2014; 27: 62–7

17. Ndowa F, Lusti-Narasimhan M, Unemo M: The serious threat of multidrug-resistant and untreatable gonorrhoea: the pressing need for global action to control the spread of antimicrobial resistance, and mitigate the impact on sexual and reproductive health. Sex Transm Infect 2012; 88: 317–8

18. Unemo M, Nicholas RA: Emergence of multidrug-resistant, extensively drug-resistant and untreatable gonorrhea. Future Microbiol 2012; 7: 1401–22

19. Horn NN, Kresken M, Korber-Irrgang B, et al. Antimicrobial susceptibility and molecular epidemiology of Neisseria gonorrhoeae in Germany. Int J Med Microbiol 2014; 304: 586–91

20. Horner P, Blee K, Adams E: Time to manage mycoplasma genitalium as an STI: but not with azithromycin 1 g! Curr Opin Infect Dis 2014; 27: 68–74

21. Cook RL, Hutchison SL, Ostergaard L, Braithwaite RS, Ness RB: Systematic review: noninvasive testing for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. Ann Intern Med 2005; 142: 914–25

22. Yanofsky VR, Patel RV, Goldenberg G: Genital warts: a comprehensive review. J Clin Aesthet Dermatol 2012; 5: 25–36 PubMed Central

23. Roth AM, Williams JA, Ly R, et al.: Changing sexually transmitted infection screening protocol will result in improved case finding for trichomonas vaginalis among high-risk female populations. Sex Transm Dis 2011; 38: 398–400

24. Kreuter A, Brockmeyer NH, Hochdorfer B, et al.: Clinical spectrum and virologic characteristics of anal intraepithelial neoplasia in HIV infection. J Am Acad Dermatol 2005; 52: 603–8

25. Robert Koch-Institut: HIV-Diagnosen und AIDS-Erkrankungen in Deutschland. Epidemiologisches Bulletin 2015; 27.

26. Lohse N, Hansen AB, Pedersen G, et al.: Survival of persons with and without HIV infection in Denmark, 1995–2005. Ann Intern Med 2007; 146: 87–95

27. May M, Gompels M, Delpech V, et al.: Impact of late diagnosis and treatment on life expectancy in people with HIV-1: UK Collaborative HIV Cohort (UK CHIC) Study. BMJ 2011; 343: d6016

28. Sabin CA: Do people with HIV infection have a normal life expectancy in the era of combination antiretroviral therapy? BMC Med 2013; 11: 251

29. Smith CJ, Ryom L, Weber R, et al.: Trends in underlying causes of death in people with HIV from 1999 to 2011 (D:A:D): a multicohort collaboration. Lancet 2014; 384: 241–8

30. Weber R, Ruppik M, Rickenbach M, et al.: Decreasing mortality and changing patterns of causes of death in the Swiss HIV Cohort Study. HIV Med 2013; 14: 195–207 MEDLINE

31. Bernstein KT, Marcus JL, Nieri G, Philip SS, Klausner JD: Rectal gonorrhea and chlamydia reinfection is associated with increased risk of HIV seroconversion. J Acquir Immune Defic Syndr 2010; 53: 537–43

32. Pathela P, Braunstein SL, Blank S, Schillinger JA: HIV incidence among men with and those without sexually transmitted rectal infections: estimates from matching against an HIV case registry. Clin Infect Dis 2013; 57: 1203–9

33. Patel P, Bush T, Mayer K, et al.: Routine brief risk-reduction counseling with biannual STD testing reduces STD incidence among HIV-infected men who have sex with men in care. Sex Transm Dis 2012; 39: 470–4

34. Robert Koch-Institut: Syphilis in Deutschland 2012. Epidemiologisches Bulletin 2013; 44.

35. WHO: Guideline on when to start antiretroviral therapy and on pre-exposure prophylaxis for HIV. 2015. apps.who.int/iris/bitstream/10665/186275/1/9789241509565_eng.pdf?ua=1 (last accessed on 10 December 2015).

36. Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, et al.: Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. N Engl J Med 2011; 365: 493–505

37. van de Laar TJ, Matthews GV, Prins M, Danta M: Acute hepatitis C in HIV-infected men who have sex with men: an emerging sexually transmitted infection. AIDS 2010; 24: 1799–812

38. Cornberg M, Manns MP: New kids on the block—step by step to an ideal HCV therapy. Lancet 2015; 385: 1050–2

e1. Kent CK, Chaw JK, Wong W, et al.: Prevalence of rectal, urethral, and pharyngeal chlamydia and gonorrhea detected in 2 clinical settings among men who have sex with men: San Francisco, California, 2003. Clin Infect Dis 2005; 41: 67–74

e2. Keikawus A, Baumgarten A, Behrens G, et al.: Deutsch-Österreichische Leitlinien zur antiretroviralen Therapie der HIV-Infektion. In: AWMF, 2014. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/055–001l_Antiretrovirale_Therapie_der_HIV_Infektion__2014–05.pdf (last accessed on 10 December 2015).

e3. Aberg JA, Gallant JE, Ghanem KG, et al.: Primary care guidelines for the management of persons infected with HIV: 2013 update by the HIV medicine association of the infectious diseases Society of America. Clin Infect Dis 2014; 58: e1–34.

e4. Workowski K, Berman, S, et al.: Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2010. In: Centers for Disease Control and Prevention. MMWR 2010; 59: 1–110.

e5. Serwadda D, Gray RH, Sewankambo NK, et al.: Human immunodeficiency virus acquisition associated with genital ulcer disease and herpes simplex virus type 2 infection: a nested case-control study in Rakai, Uganda. J Infect Dis 2003; 188: 1492–7

e6. Freeman EE, Weiss HA, Glynn JR, Cross PL, Whitworth JA, Hayes RJ: Herpes simplex virus 2 infection increases HIV acquisition in men and women: systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. AIDS 2006; 20: 73–83

e7. Janata O, Reisinger E: Infektiologie. Aktuelle Aspekte 2001/2002. Wien: Springer Verlag 2001.

e8. Deutsche STI-Gesellschaft: STI-Leitfaden 2014. www.dstig.de/literaturleitlinienlinks/sti-leitfaden.html (last accessed on 10 December 2015).

e9. Li DK, Raebel MA, Cheetham TC, et al.: Genital herpes and its treatment in relation to preterm delivery. Am J Epidemiol 2014; 180: 1109–17

e10. Bradshaw CS, Tabrizi SN, Read TR, et al.: Etiologies of nongonococcal urethritis: bacteria, viruses, and the association with orogenital exposure. J Infect Dis 2006; 193: 336–45

e11. Anagrius C, Lore B, Jensen JS: Treatment of mycoplasma genitalium. Observations from a Swedish STD clinic. PLoS One 2013; 8: e61481

e12. Marrazzo JM, Handsfield HH, Whittington WL: Predicting chlamydial and gonococcal cervical infection: implications for management of cervicitis. Obstet Gynecol 2002; 100: 579–84

e13. Moodley D, Moodley P, Sebitloane M, et al.: High prevalence and incidence of asymptomatic sexually transmitted infections during pregnancy and postdelivery in KwaZulu Natal, South Africa. Sex Transm Dis 2015; 42: 43–7

e14. Kissinger P, Adamski A: Trichomoniasis and HIV interactions: a review. Sex Transm Infect 2013; 89: 426–33

e15. Schwebke JR, Hobbs MM, Taylor SN, et al.: Molecular testing for trichomonas vaginalis in women: results from a prospective U.S. clinical trial. J Clin Microbiol 2011; 49: 4106–11

e16. Ramqvist T, Grun N, Dalianis T: Human papillomavirus and tonsillar and base of tongue cancer. Viruses 2015; 7: 1332–43 PubMed Central

e17. Nielson CM, Harris RB, Dunne EF, et al.: Risk factors for anogenital human papillomavirus infection in men. J Infect Dis 2007; 196: 1137–45

e18. Brockmeyer N, Degen O, Eldering G, et al.: Anale Dysplasien und Analkarzinome bei HIV-Infizierten: Prävention, Diagnostik, Therapie. In: AWMF; 2014.

e19. Samji H, Cescon A, Hogg RS, et al.: Closing the gap: increases in life expectancy among treated HIV-positive individuals in the United States and Canada. PLoS One 2013; 8: e81355.

e20. Hollingsworth TD, Anderson RM, Fraser C: HIV-1 transmission, by stage of infection. J Infect Dis 2008; 198: 687–93

e21. Fiebig EW, Wright DJ, Rawal BD, et al.: Dynamics of HIV viremia and antibody seroconversion in plasma donors: implications for diagnosis and staging of primary HIV infection. AIDS 2003; 17: 1871–9

e22. Vernazza P, Hirschel, B, Bernasconi, E, Flepp, M: HIV-infizierte Menschen ohne andere STD sind unter wirksamer antiretroviraler Therapie sexuell nich infektiös. Schweizerische Ärztezeitung 2008; 89: 165–169.

e23. Patel P, Borkowf CB, Brooks JT, Lasry A, Lansky A, Mermin J: Estimating per-act HIV transmission risk: a systematic review. AIDS 2014; 28: 1509–19

e24. Rodger A, Bruun T, Weait M, et al.: HIV-transmission risk through condomless sex if the HIV positive partner on suppressiv ART: PARTNER Study. In: CROI. Boston; 2014.

e25. Department of Health and Human Services: Panel on antiretroviral guidelines for adults and adolescents. Guidelines for the use of an-tiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf. (last accessed on 10 December 2015)

e26. Urbanus AT, van de Laar TJ, Stolte IG, et al.: Hepatitis C virus infections among HIV-infected men who have sex with men: an expanding epidemic. AIDS 2009; 23: F1–7.

e27. European Association for Study of Liver: EASL Clinical Practice Guidelines: management of hepatitis C virus infection. J Hepatol 2014; 60: 392–420

e28. Sarrazin C, Berg T, Buggisch P, et al.: Aktuelle Empfehlung zur Therapie der chronischen Hepatitis C Addendum vom 18. 2. 2015 zur S3-Leitlinie 021/012. www.awmf.org/fileadmin/user_upload/Leitlinien/021_D_Ges_fuer_Verdauungs-_und_Stoffwechselkrankheiten/021–012a_S3_Hepatitis-C-Addendum_2015–02.pdf (Last accessed on 10 December 2015).

e29. Wedemeyer H. [Treatment of hepatitis C: what is known?]. Internist 2014; 55: 1419–26