ArchivDeutsches Ärzteblatt3/2016Atraumatische Femurkopfnekrose des Erwachsenen

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Atraumatische Femurkopfnekrose des Erwachsenen

Epidemiologie, Ätiologie, Diagnostik und Therapie

Atraumatic femoral head necrosis in adults—epidemiology, etiology, diagnosis and treatment

Dtsch Arztebl Int 2016; 113(3): 31-8; DOI: 10.3238/arztebl.2016.0031

Arbab, Dariusch; König, Dietmar Pierre

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...

Hintergrund: Die atraumatische Femurkopfnekrose stellt eine der häufigsten Ursachen für die Ausbildung der Coxarthrose im mittleren Alter dar. In Deutschland wird von 5 000–7 000 Patienten jährlich und einer Inzidenz von 0,01 % ausgegangen. Die Prävalenz und die Inzidenz sind im Vergleich zur primären Coxarthrose gering, klinisch und sozioökonomisch jedoch von großer Bedeutung. Die frühzeitige Diagnose und eine stadiengerechte Behandlung sind daher von besonderer Relevanz.

Methode: Diese Übersichtsarbeit basiert auf einer selektiven Literaturrecherche in den Datenbanken PubMed, Embase, Medline und Cochrane-Bibliothek mit den Stichworten: osteonecrosis, femoral head necrosis, diagnosis, classification, conservative treatment, surgical treatment, joint preservation, osteotomy, arthroplasty und unter Einbeziehung der Leitlinie „atraumatische Femurkopfnekrose des Erwachsenen“.

Ergebnisse: Die Ätiologie und Pathophysiologie der atraumatischen Femurkopfnekrose des Erwachsenen sind noch nicht abschließend geklärt. Der wichtigste Risikofaktor besteht in einer Dauertherapie mit Kortikosteroiden. Unspezifische Beschwerden und eine initial unauffällige nativradiologische Bildgebung können die Diagnose verzögern. Nativröntgen, Computertomographie, Magnetresonanztomographie und Szintigraphie werden zur Diagnose eingesetzt. Die alleinige konservative Therapie wird kritisch bewertet. Operative Interventionen umfassen gelenkerhaltende und – je nach Schwere der Nekrose – auch gelenkresezierende Maßnahmen.

Schlussfolgerung: Es handelt sich um eine in Stadien verlaufende Erkrankung, die abhängig von ihrer Ausprägung geheilt werden kann oder in fortgeschrittenen Stadien in einer Coxarthrose endet. Das Therapieziel einer „restitutio ad integram“ ist nur in frühen Stadien möglich. Welchen Einfluss neuere Wirkstoffe auf das mittel- und langfristige klinische Ergebnis haben, bleibt Gegenstand der weiteren Forschung.

LNSLNS

Die nichttraumatische Femurkopfnekrose (FKN) des Erwachsenen bezeichnet eine erworbene, ischämische Erkrankung des Hüftkopfes multifaktorieller Ätiologie. Sie führt zu einer lokalen, initial meist partiellen Nekrose, die in ihrem Verlauf in einer vollständigen Destruktion des Femurkopfes mit Ausbildung einer endgradigen Coxarthrose enden kann. Auch wenn gesicherte epidemiologische Daten fehlen, scheint die Femurkopfnekrose bevorzugt Männer zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr zu betreffen (1). Sie stellt neben der Hüftdysplasie und dem femoro-acetabulären Impingement eine der häufigsten Ursachen für die Ausbildung der Coxarthrose im mittleren Alter dar. Die Nekrose des Femurkopfes tritt in 30–70 % der Fälle beidseitig auf und führt unbehandelt bei einem großen Anteil der betroffenen Patienten zu schweren sekundären Gelenkdestruktionen. Für die deutschsprachigen Länder wird anhand der vorliegenden Zahlen von 5 000–7 000 Patienten jährlich und einer Inzidenz von 0,01 % ausgegangen (2). Trotz der im Vergleich zur primären Coxarthrose geringen Prävalenz und Inzidenz kommt der Femurkopfnekrose volkswirtschaftlich eine bedeutende Rolle zu, da sie vorzugsweise Menschen mittleren Lebensalters (Altersgipfel 35 Jahre) betrifft. In Anbetracht dessen erscheinen eine frühzeitige Diagnose und die stadiengerechte Behandlung zur Vermeidung von primären und sekundären Schädigungen von besonderer Bedeutung. Im Folgenden wird anhand einer selektiven Literaturrecherche und eigener Studienergebnisse ein Überblick über aktuelle Strategien zur Diagnostik und Therapie der atraumatischen Femurkopfnekrose des Erwachsenen gegeben. Die Literaturrecherche erfolgte in den Datenbanken PubMed, Embase, Medline und Cochrane-Bibliothek unter Einbeziehung der Leitlinie „atraumatische Femurkopfnekrose des Erwachsenen“. Relevante Arbeiten wurden nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin, wie sie vom Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) vorgeschlagen werden, ausgewählt (3).

Ätiologie und Pathophysiologie

Die Ursachen und die Entstehung der atraumatischen Femurkopfnekrose sind nicht abschließend geklärt, sie werden in der Literatur jedoch übereinstimmend als ein multifaktorielles Geschehen angesehen (4).

Die Dauertherapie mit Kortikosteroiden stellt den häufigsten und wichtigsten Risikofaktor dar. Sie ist in 10–30 % der Fälle maßgeblich für die Ausbildung einer Femurkopfnekrose verantwortlich (57). Als kritisch wird eine Behandlungsdauer von 2–3 Monaten mit einer täglichen Dosierung von 2 g und mehr Prednisolonäquivalent angesehen (6). Übermäßiger Alkoholkonsum führt ebenfalls nachweislich zu einem erhöhten Risiko für die Entstehung einer nichttraumatischen Femurkopfnekrose. Matsuo et al. konnten in ihrer prospektiven Arbeit eine signifikante dosisabhängige Risikosteigerung nachweisen (8). Die Einnahme von bis zu 320 g Ethanol (entspricht etwa 5 Flaschen Wein) pro Woche steigerte das Risiko einer nichttraumatischen Femurkopfnekrose um den Faktor 2,8. Ebenso konnte das Rauchen als Risikofaktor ermittelt werden, wenn auch im Vergleich zum Alkoholabusus keine Dosis-Wirkungsbeziehung bekannt ist (8, 9, e1).

HIV-Patienten mit und ohne antiretrovirale Therapie entwickeln häufiger eine Femurkopfnekrose (e2e4). Der ursächliche Einfluss der antiretroviralen Therapie ist umstritten und konnte in belastbaren wissenschaftlichen Arbeiten nicht nachgewiesen werden. Weitere Risikofaktoren werden im Kasten aufgeführt.

Risikofaktoren für die Ausbildung einer atraumatischen Femurkopfnekrose*
Risikofaktoren für die Ausbildung einer atraumatischen Femurkopfnekrose*
Kasten
Risikofaktoren für die Ausbildung einer atraumatischen Femurkopfnekrose*

Auch wenn der pathophysiologische Mechanismus nicht abschließend geklärt ist, wird unabhängig der Ätiologie von einer Ischämie des Femurkopfes als Ursache für die atraumatische Femurkopfnekrose ausgegangen. Thrombotische Verschlüsse im Rahmen intravaskulärer Koagulopathien oder eine extravaskuläre Kompression führen zu Mikrozirkulationsstörungen des subchondralen Knochens und begünstigen die Entwicklung einer Femurkopfnekrose (10).

Diagnostik

Ein sorgfältiges diagnostisches Vorgehen ist insbesondere in frühen Stadien der atraumatischen Femurkopfnekrose von großer Bedeutung. Unspezifische Symptome und eine zunächst unauffällige nativradiologische Bildgebung können zu einer folgenschweren Verzögerung der Diagnosestellung und Einleitung der Therapie führen. Neben der Anamnese und körperlichen Untersuchung kommt der Bildgebung dabei eine besondere Bedeutung zu (1).

Anamnese und klinische Untersuchung

Die Patienten berichten häufig über bewegungsabhängige Beschwerden im Bereich des Hüftgelenks. Die Beschwerden sind in der Regel unspezifisch und können sich stadienabhängig darstellen (4). Eine Ausstrahlung in die Leiste und den Oberschenkel bis in das Kniegelenk sind möglich. Wichtig ist eine sorgfältige Befragung hinsichtlich möglicher Risikofaktoren (Kasten). Differenzialdiagnostisch müssen weitere intra- und extraartikuläre Ursachen für diese Beschwerden bedacht und ausgeschlossen werden (Tabelle 1).

Differenzialdiagnosen Hüftschmerz
Differenzialdiagnosen Hüftschmerz
Tabelle 1
Differenzialdiagnosen Hüftschmerz

Das transiente Knochenmarködem kann als selbstlimitierender Prozess klinisch und radiologisch wie eine nichttraumatische Femurkopfnekrose imponieren und zeigt sich häufig bei Männern in der 5. bis 6. Lebensdekade. Ob die im letzten Trimenon der Schwangerschaft auftretenden Veränderungen als nichttraumatische Femurkopfnekrose oder transientes Knochenmarködem zu werten sind, wird weiterhin kontrovers diskutiert (11).

Klinisch ist bei der Inspektion auf eine Fehlhaltung und ein schmerz- oder verkürzungsbedingtes Hinken zu achten.

In fortgeschrittenen Fällen unterscheidet sich der Befund nicht von der primären Coxarthrose und kann ein Kapselmuster mit Einschränkung der Innenrotation, Flexion und Abduktion aufweisen.

Bildgebende Diagnostik

Der Bildgebung kommt zur Sicherung der Verdachtsdiagnose und der Stadieneinteilung eine maßgebliche Rolle zu. Neben Nativröntgen und Computertomographie ermöglichen die Magnetresonanztomographie- Untersuchung und die Szintigraphie die Darstellung früher Veränderungen (12). Das diagnostische Vorgehen bei Verdacht auf eine Femurkopfnekrose ist in der Grafik dargestellt.

Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf eine atraumatische Femurkopfnekrose
Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf eine atraumatische Femurkopfnekrose
Grafik
Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf eine atraumatische Femurkopfnekrose

Röntgen

Die nativradiologische Untersuchung der Hüftgelenke in zwei Ebenen (Beckenübersicht und Hüftgelenk axial nach Lauenstein) sollte die primäre bildgebende Diagnostik darstellen. Sie dient der seitenvergleichenden und differenzialdiagnostischen Beurteilung und der Stadieneinteilung bei fortgeschrittenen Veränderungen. Zeichen einer nichttraumatischen Femurkopfnekrose im Nativröntgen sind Sklerosen und Zysten, die von einem sklerotischen Randsaum umgeben sind. Im weiteren Verlauf zeigen sich subchondrale Frakturen und Gelenkeinbrüche. Frühe Stadien ARCO I (Association Research Circulation Osseous) lassen sich nativradiologisch nicht darstellen.

Computertomographie

Die Computertomographie (CT) weist eine höhere Sensitivität und Spezifität als die nativradiologische Bildgebung auf. Sie kann jedoch frühe Stadien der Femurkopfnekrose (ARCO I) ebenfalls nicht darstellen (13). Die Einführung von hochauflösenden CT-Untersuchungen mit 1–2 mm Schichtdicke ermöglicht eine sehr gute Darstellung der trabekulären Strukturen. Damit können die prognostisch wichtigen subchondralen Frakturen zur Beginn einer mechanischen Instabilität besser dargestellt werden als in der Bildgebung der Magnetresonanztomographie (13). Bei Patienten mit ARCO-Stadium II und fraglichen subchondralen Frakturen in der Bildgebung der Magnetresonanztomographie ist daher eine ergänzende computertomographische Untersuchung zu empfehlen.

Magnetresonanztomographie

Die Magentresonanztomographie (MRT) stellt aufgrund der hohen Sensitivität und Spezifität von > 95 % den Goldstandard der nichtinvasiven Diagnostik dar (14, 15, e5, e6). Sie ermöglicht auch in frühen Stadien bei unauffälligem nativradiolgischem Befund eine Darstellung von Knochenmarkveränderungen und die Sicherung der Diagnose (e7). Bei fortgeschrittenen Veränderungen können die Größe und Lokalisation des osteonekrotischen Areals, Beteiligung des azetabulären Knorpels und die Tiefe des Gelenkeinbruchs gut beurteilt werden. Sie dienen als prognostische Faktoren zu Stratifizierung der Therapie der Femurkopfnekrose (16).

Aufgrund der hohen Inzidenz eines bilateralen Auftretens empfiehlt sich auch bei fehlender Klinik und Röntgendarstellung die Abklärung der Gegenseite mit Hilfe der Magnetresonanztomographie (17). Das transiente Knochenmarködem lässt sich in der MRT durch ein in die intertrochantere Region reichendes, homogenes Ödem ohne subchondralen Veränderungen von der Femurkopfnekrose unterscheiden (Abbildung).

Hüftkopfnekrose eines 41-jährigen Patienten mit ARCO-Stadium III
Hüftkopfnekrose eines 41-jährigen Patienten mit ARCO-Stadium III
Abbildung
Hüftkopfnekrose eines 41-jährigen Patienten mit ARCO-Stadium III

Skelettszintigraphie

Die Skelettszintigraphie kann, ähnlich wie die MRT-Untersuchung, frühe Veränderung des Knochens und Knochenmarks darstellen. Sie weist jedoch bei hoher Sensitivität eine geringe Spezifität auf und kann detaillierte Fragestellungen nach Ausmaß und Lokalisation einer Femurkopfnekrose nur unzureichend beantworten (14, e5).

Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT)

Das SPECT stellt ein szintigraphisches Verfahren mit verbesserter Ortsauflösung und tomographischer Abbildung dar. Sie hat eine höhere Sensitivität als die planare Szintigraphie, weist jedoch im Vergleich zur MRT-Darstellung eine geringere Sensitivität und Spezifität auf (18).

Klassifikation/Einteilung der Femurkopfnekrose

Es existieren zahlreiche Einteilungen und Klassifikationen der Femurkopfnekrose, die den pathophysiologischen Verlauf der Erkrankung darstellen sollen (19). Die in Europa und insbesondere im deutschsprachigen Raum am weitesten verbreitete Klassifikation ist die der Association Research Circulation Osseous (ARCO) (20) (Tabelle 2).

ARCO-Klassifikation*
ARCO-Klassifikation*
Tabelle 2
ARCO-Klassifikation*

Therapie

Die Femurkopfnekrose führt unbehandelt innerhalb von zwei bis drei Jahren zu subchondralen Frakturen des Femurkopfes und ist dann einer gelenkerhaltenden Therapie nicht mehr zugänglich (21, e8). Das Stadium der Erkrankung mit Ausmaß und Lokalisation der Nekrose sind entscheidende prädiktive Faktoren in Bezug auf einen Gelenkkollaps und dem zu erwartenden Therapieerfolg (21, 22). Schmerzen bei Diagnosestellung, Alter < 40 Jahre und fortbestehende Risikofaktoren sind als sekundäre Kriterien für das Fortschreiten der Erkrankung zu sehen. Das Ziel einer „restitutio ad integram“, das heißt einer vollständigen Ausheilung, kann allenfalls in den frühen Stadien (ARCO I–II) angestrebt werden. Sie ist aber auch nach Ausschöpfung der zu Verfügung stehenden Therapieoptionen nicht sicher zu erzielen. In fortgeschrittenen Fällen soll das mechanische Versagen des Hüftkopfes und eine letztendlich endoprothetische Versorgung des Gelenks hinausgezögert werden. Der folgende Abschnitt stellt konservative und operative Behandlungsformen unter Berücksichtigung der aktuellen Leitlinie „atraumatische Femurkopfnekrose des Erwachsenen“ dar (Tabelle 3, 4).

Therapieoptionen der Femurkopfnekrose
Therapieoptionen der Femurkopfnekrose
Tabelle 3
Therapieoptionen der Femurkopfnekrose
Schema der Evidenzgraduierung nach SIGN (40)
Schema der Evidenzgraduierung nach SIGN (40)
Tabelle 4
Schema der Evidenzgraduierung nach SIGN (40)

Konservative Therapie

Die konservativen Therapieoptionen bei atraumatischer Femurkopfnekrose werden in der Literatur kontrovers diskutiert (23). Als Behandlungsverfahren stehen unter anderem zur Verfügung:

  • physikalische Maßnahmen
  • medikamentöse Therapien
  • hyperbare Sauerstofftherapie
  • elektrische Stimulation
  • extrakorporale Stoßwellentherapie.

Entlastung

Durch die mechanische Entlastung sollen die körpereigenen Regenerationsprozesse unterstützt und ein Fortschreiten der Erkrankung aufgehalten werden. Mont et al. konnten in ihrer Metaanalyse aufzeigen, dass etwa 75 % der mit Hilfe einer Entlastung therapierten Patienten nach 34 Monaten eine Zunahme der Beschwerden und eine radiologische Progression aufwiesen (21). Die Entlastung erscheint als alleinige Therapie bei der Behandlung der Femurkopfnekrose nicht geeignet.

Medikamentöse Therapie

Vasodilatanzien

Prostaglandinanaloga sollen die Revaskularisierung beeinflussen. In frühen Stadien der Femurkopfnekrose (ARCO I–II) können sie zu einer Schmerzreduktion führen und eine Reduzierung des Knochenmarködems bewirken (24). Die „Off-label“-Therapie mit diesen Vasodilatanzien wird empfohlen, wenn Kontraindikationen für eine chirurgische Behandlung vorliegen oder der Patient eine chirurgische Behandlung ablehnt.

Bisphosphonate

Alendronat kann bei initialen Stadien der Femurkopfnekrose zu einer Schmerzlinderung beitragen. In der Literatur liegen mehrere hoch zu bewertenden Arbeiten vor, die diesen Effekt darstellen und auch auf eine radiologische Verzögerung der Progression hinweisen (25, 26, e9). Lai et al. kommen in ihrer randomisierten, kontrollierten Studie (RCT) zu der Schlussfolgerung, dass die Gabe von 70 mg Alendronat/Woche eine Progression zu verzögern scheint (26). Alle Arbeiten untersuchen jedoch nur einen kurzen Nachuntersuchungszeitraum, so dass hinsichtlich der Progression eine abschließende Bewertung aussteht.

Antikoagulanzien und Statine konnten in den bisher vorliegenden Studien keine relevante Schmerzreduktion aufzeigen oder die Progression der Femurkopfnekrose sicher verhindern (27, 28). Sie sollten in Anbetracht der zum Teil erheblichen Nebenwirkungen nicht in der Therapie der Femurkopfnekrose verwendet werden.

Weitere Wirkstoffgruppen werden für die Behandlung der Femurkopfnekrose beschrieben, diese finden jedoch meist nur in Studien mit geringer Fallzahl Verwendung und werden hier nicht weiter dargestellt.

Operative Therapie

Gelenkerhaltende Operationen

Gelenkerhaltende Verfahren werden vorwiegend in den frühen Stadien ARCO I und II durchgeführt, können jedoch auch im Stadium III, je nach Ausprägung und Lokalisation der Nekrose, angewandt werden (29). Liebermann et al. haben in einer Metaanalyse gelenkerhaltende Operationsverfahren miteinander verglichen und die Konversionsrate auf eine endoprothetische Versorgung sowie den Einfluss der Nekrosegröße auf die Progression untersucht. Die Autoren konnten kein überlegenes, gelenkerhaltendes operatives Verfahren nachweisen (30).

Zentrale Markraumdekompression („core decompression“)

Die zentrale Markraumdekompression ist die in frühen Stadien der Femurkopfnekrose am häufigsten angewandte operative Behandlungsmethode (31). Sie soll eine Dekompression des Femurkopfes mit Reduktion des intraossären Druckes bewirken und dadurch zu einer Schmerzlinderung, verbesserten Durchblutungssituation und Regeneration der nekrotischen Femurkopfareale führen. Insbesondere in den frühen Stadien ARCO I und II stellt die zentrale Markraumdekompression eine verfolgsversprechende Therapieoption dar, wenn die Nekrose im Stadium II nicht mehr als 30 % des Femurkopfes umfasst und definitionsgemäß noch keine subchondrale Fraktur vorliegt (32). Die Überlegenheit gegenüber der alleinigen konservativen Therapie wird in der Arbeit von Mont et al. dargestellt und von zwei randomisierten kontrollierten Studien in dieser Metanalyse untermauert (33). Im ARCO-Stadium II ist eine „restitutio ad integram“ durch gelenkerhaltende operative Verfahren nicht sicher zu erzielen, die Dekompression führt jedoch zur Schmerzlinderung und kann eine Verlangsamung des destruktiven Spontanverlaufs bewirken (33).

Im ARCO-Stadium III kann die Markraumdekompression zu einer kurzfristigen Schmerzlinderung führen, ist jedoch hinsichtlich Progression und Prognose mit deutlich schlechteren Ergebnissen vergesellschaftet als im Stadium II.

Umstellungsosteotomien

Es stehen unterschiedliche zwei- und dreidimensionale Korrekturosteotomien zur Verfügung. Bei allen Techniken werden die nekrotischen Areale des Femurkopfes aus der Hauptbelastungszone und der axialen Krafteinwirkung herausgedreht. Aufgrund des hohen technischen Anspruches und der relativ hohen Komplikationsrate stellen Umstellungsosteotomien keine Routineversorgung dar. Berücksichtigt werden sollte auch, dass eine endoprothetische Versorgung nach vorausgegangener Umstellungsosteotomie häufig deutlich erschwert ist (34).

Vaskularisierte und nichtvaskularisierte Knochentransplantate

Nach Entfernung nekrotischer Femurkopfanteile wird ein meist kortikales Knochentransplantat, zum Beispiel der Fibula, in den Femurkopf eingesetzt. In der Literatur liegen zu vaskularisierten und nichtvaskularisierten Knochentransplantaten zahlreiche Arbeiten mit zum Teil großer Variabilität der Ergebnisse vor (35, 36, e10). Der Einsatz von Wachstumsfaktoren (BMP) in Kombination mit nichtvaskularisierten Knochentransplantaten zeigt in den wenigen vorhandenen Studien ermutigende Resultate, ist aber kein Standardverfahren (e11, e12).

Gelenkresezierende Verfahren

Ein gelenkresezierendes Verfahren in Form der endoprothetischen Versorgung ist bei fortgeschrittenen Stadien (ARCO III und IV) und endgradigen Veränderungen des Hüftgelenkes zu erwägen, wenn prognostisch ungünstige Faktoren (Risikofaktoren, Grundkrankheit, großer Defekt und hoher Bewegungsanspruch) vorliegen. Die Ergebnisse der endoprothetischen Versorgung bei fortgeschrittenen Stadien der Femurkopfnekrose sind gut und die kurz- bis langfristigen Resultate mit denen der Behandlung bei primärer Coxarthrose zu vergleichen (37, 38, e13). Ein systematisches Review der nationalen Endoprothesenregister erbrachte 6-JahresÜberlebensraten zwischen 95 und 97 % für die primäre Coxarthrose als auch für endoprothetisch versorgte Femurkopfnekrosen (39). Die Überlebens- und Revisionsraten scheinen jedoch vom Alter und der Ätiologie der Femurkopfnekrose abzuhängen. Prinzipiell sollte bei jüngeren Patienten aufgrund der hohen Wahrscheinlichkeit mehrerer Revisionen ein möglichst knochensparendes Verfahren angestrebt werden. Die Resultate der unterschiedlichen Prothesendesigns unterscheiden sich nach vorliegender Studienlage jedoch nicht. Die Langzeitresultate nach zementierter und zementfreier endoprothetischer Versorgung sind vergleichbar mit den Ergebnissen bei der primären Coxarthrose (39). Eine Beurteilung der Kurzschaftprothesen bei Femurkopfnekrose ist aufgrund der vorliegenden Daten noch nicht abschließend möglich.

Fazit

Die atraumatische Femurkopfnekrose des Erwachsenen stellt eine lokal destruierende Erkrankung multifaktorieller Genese dar, die unbehandelt innerhalb weniger Jahre zu einer fortgeschrittenen Destruktion und Ausbildung einer Coxarthrose führen kann. Auch wenn die Ursachen und die Entstehung nicht abschließend geklärt sind, können einige Risikofaktoren benannt werden, die mit einer erhöhten Inzidenz von Osteonekrosen am Femurkopf einhergehen. Die atraumatische Femurkopfnekrose betrifft häufig jüngere Patienten, die sich privat und beruflich „Mitten“ im Leben befinden. Umso wichtiger erscheinen eine frühe Diagnosesicherung und die Einleitung der entsprechenden Therapie, um möglichst gelenkerhaltende Verfahren mit Erfolg anzuwenden und Folgeschäden zu minimieren. Da in frühen Stadien häufig unspezifische Symptome und eine unauffällige nativradiologische Darstellung vorliegen, kommt der sorgfältigen Evaluierung möglicher Risikofaktoren und der zeitnahen MRT-Bildgebung eine besondere Bedeutung zu. Die MRT-Untersuchung sollte auch immer die (asymptomatische) Gegenseite einschließen. Die ARCO-Klassifikation hat sich im deutschsprachigen Raum durchgesetzt und ermöglicht eine Beurteilung des Krankheitsverlaufs, einen Vergleich der Effektivität der unterschiedlichen Behandlungsmethoden und eine Hilfestellung bei der Therapieentscheidung. Ist im ARCO-Stadium I noch eine vollständige Restitution möglich, können im Stadium II gelenkerhaltende Verfahren häufig nur das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamen. Das Stadium III–IV sind Ausdruck des mechanischen Versagens des Hüftkopfes. Die Effektivität der alleinigen konservativen Therapie wird in der Literatur kritisch diskutiert. Gelenkerhaltende Verfahren können in den frühen Stadien ARCO I und II erfolgreich sein und sind der alleinigen konservativen Therapie überlegen. Der endoprothetische Gelenkersatz sollte in fortgeschrittenen Stadien erwogen werden und ist in diesen Fällen häufig konkurrenzlos. Die Ergebnisse der endoprothetischen Versorgung bei atrautmatischer Femurkopfnekrose haben sich in den letzten Jahren deutlich verbessert und bewegen sich auf dem Niveau der Versorgung von primären Coxarthrosen.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 27. 7. 2015, revidierte Fassung angenommen: 5. 10. 2015

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Dietmar Pierre König
LVR Klinik Orthopädie Viersen
Klinik für Orthopädie, 41749 Viersen
DietmarPierre.Koenig@lvr.de

Zitierweise
Arbab D, König DP: Atraumatic femoral head necrosis in adults—epidemiology, etiology, diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 31–8.
DOI: 10.3238/arztebl.2016.0031

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit0316 oder über QR-Code

1.
Lieberman JR, Berry DJ, Mont MA, et al.: Osteonecrosis of the hip: Management in the twenty-firstcentury. J Bone Joint Surg Am 2002; 84: 834–53.
2.
Hofmann S, Kramer J, Plenk H: Osteonekrose des Hüftgelenkes im Erwachsenenalter. Orthopaede 2005; 34: 171–84 CrossRef MEDLINE
3.
Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ): Curriculum Evidenz basierte Medizin (EbM) des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin2007. www.aezq.de/mdb/edocs/pdf/info/curriculum-ebm-2005.pdf (last accessed on 29. November 2015).
4.
Aldridge JM III, Urbaniak JR: Avascular necrosis of the femoral head: etiology, pathophysiology, classification, and current treatment guidelines. Am J Orthop 2004; 33: 327–32 MEDLINE
5.
Wang GJ, Cui Q, Balian G: The Nicolas Andry award. The pathogenesis and prevention of steroid-induced osteonecrosis. Clin Orthop Relat Res 2000; 370: 295–310 CrossRef MEDLINE
6.
Griffith JF, Antonio GE, Kumta SM, et al.: Osteonecrosis of hip and knee in patients with severe acute respiratory syndrome treated with steroids. Radiology 2005; 235: 168–75 CrossRef MEDLINE
7.
Koo KH, Kim R, Kim YS, et al.: Risk period for developing osteonecrosis of the femoral head in patients on steroid treatment. Clin Rheumatol 2002; 21: 299–303 CrossRef MEDLINE
8.
Matsuo K, Hirohata T, Sugioka Y, Ikeda M, Fukuda A: Influence of alcohol intake, cigarette smoking, and occupational status on idiopathic osteonecrosis of the femoral head. Clin Orthop Relat Res 1988; 234: 115–23 CrossRef
9.
Gullihorn L, Karpman R, Lippiello L: Differential effects of nicotine and smoke condensate on bone cell metabolic activity. J Orthop Trauma 2005; 19: 17–22 CrossRef
10.
Glueck CJ, Freiberg RA, Fontaine RN, Tracy T, Wang P: Hypofibrinolysis, thrombophilia, osteonecrosis. Clin Orthop Relat Res 2001; 386: 19–33 CrossRef
11.
Zalavras CG, Lieberman JR: Osteonecrosis of the femoral head: evaluation and treatment. J Am Acad Orthop Surg 2014; 22: 455–64 CrossRef MEDLINE
12.
Reppenhagen S, Rackwitz L, Kenn W, et al.: Diagnostik der atraumatischen Femurkopfnekrose des Erwachsenen. Osteologie 2010; 19: 10–7.
13.
Stevens K, Tao C, Lee SU, et al.: Subchondral fractures in osteonecrosis of the femoral head: comparison of radiography, CT, and MR imaging. Am J Roentgenol 2003; 180: 363–8 CrossRef MEDLINE
14.
Beltran J, Burk JM, Herman LJ, et al.: Avascular necrosis of the femoral head: early MRI detection and radiological correlation. Magn Reson Imaging 1987; 5: 431–42 CrossRef
15.
Grimm J, Hopf C, Higer HP: Die Femurkopfnekrose. Diagnostik und morphologische Analyse mittels Röntgen, Szintigraphie, Computertomographie und Magnetresonanztomographie. Z Orthop 1989; 127: 680–90 CrossRef MEDLINE
16.
Sakai T, Sugano N, Nishii T, Hananouchi T, Yoshikawa H: Extent of osteonecrosis on MRI predicts humeral head collapse. Clin Orthop Relat Res 2008; 466: 1074–80 CrossRef MEDLINE PubMed Central
17.
Fordyce MJ, Solomon L: Early detection of avascular necrosis of the femoral head by MRI. J Bone Joint Surg Br 1993; 75: 365–7 MEDLINE
18.
Miller IL, Savory CG, Polly DW Jr, et al.: Femoral head osteonecrosis. Detection by magnetic resonance imaging versus single-photon emission computed tomography. Clin Orthop 1989; 247: 152–62.
19.
Mont MA, Marulanda GA, Jones LC, et al.: Systemic analysis of classification systems for osteonecrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg Am 2006; 88: 16–26 CrossRef MEDLINE
20.
Gardeniers JWM: Report of the committee of staging and nomenclature. ARCO News Letter 1993; 5: 79–82.
21.
Mont MA, Zywiel MG, Marker DR, McGrath MS, Delanois RE: The natural history of untreated asymptomatic osteonecrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg Am 2010; 92: 2165–70 CrossRef MEDLINE
22.
Hofmann S, Mazieres B: Osteonekrose: Natürlicher Verlauf und konservative Therapie. Orthopäde 2000; 29: 403–10 CrossRef
23.
Lüring C, Beckmann J, Pennekamp PH, Linhardt O, Grifka J, Tingart M: Die konservative Therapie der aseptischen Femurkopfnekrose. Gibt es evidenzbasierte Konzepte? Orthopäde 2007; 36: 441–2 CrossRef MEDLINE
24.
Jäger M, Werner A, Lentrodt S, Mödder U, Krauspe R: Schmerztherapie bei nichtjuvenilen, aseptischen Osteonekrosen. Schmerz 2004; 18: 481–91 CrossRef MEDLINE
25.
Nishii T, Sugano N, Miki H, Hashimoto J, Yoshikawa H: Does alendronate prevent collapse in osteonecrosis of the femoral head? Clin Orthop Rel Res 2006; 443: 273–9 CrossRef MEDLINE
26.
Lai KA, Shen WJ, Yang CY, Shao CJ, Hsu JT, Lin RM: The use of alendronate to prevent early collapse of the femoral head in patients with nontraumatic osteonecrosis. A randomized clinical study. J Bone Joint Surg Am 2005; 87: 2155–9 CrossRef MEDLINE
27.
Ajmal M, Matas AJ, Kuskowski M, Cheng EY: Does statin usage reduce the risk of corticosteroid-related osteonecrosis in renal transplant population? Orthop Clin North Am 2009; 40: 235–9 CrossRef MEDLINE PubMed Central
28.
Nagasawa K, Tada Y, Koarada S, et al.: Prevention of steroid-induced osteonecrosis of femoral head in systemic lupus erythematosus by anti-coagulant. Lupus 2006; 15: 354–7 CrossRef MEDLINE
29.
Im GI, Kim DY, Shin JH, Cho WH, Lee CJ: Degeneration of the acetabular cartilage in osteonecrosis of the femoral head: histopathologic examination of 15 hips. Acta Orthop Scand 2000; 71: 28–30 CrossRef MEDLINE
30.
Lieberman JR, Engstrom SM, Meneghini RM, SooHoo NF: Which factors influence preservation of the osteonecrotic femoral head? Clin Orthop Relat Res 2012; 470: 525–34 CrossRef MEDLINE PubMed Central
31.
Bozic KJ, Zurakowski D, Thornhill TS: Survivorship analysis of hips treated with core decompression for nontraumatic osteonecrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg Am 1999; 81: 200–9 MEDLINE
32.
Fairbank AC, Bhatia D, Jinnah RH, Hungerford DS: Long-term results of core decompression for ischaemic necrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg Br 1995; 77: 42– MEDLINE
33.
Mont MA, Carbone JJ, Fairbank AC: Core decompression versus nonoperative management for osteonecrosis of the hip. Clin Orthop Relat Res 1996; 324: 169–78 CrossRef
34.
Shannon BD, Trousdale RT: Femoral osteotomies for avascular necrosis of the femoral head. Clin Orthop 2004; 418: 34–40 CrossRef
35.
Rijnen WH, Gardeniers JW, Buma P, et al.: Treatment of femoral head osteonecrosis using bone impactation grafting. Clin Orthop 2003; 417: 74–83 MEDLINE
36.
Mont MA, Etienne G, Ragland PS: Outcome of nonvascularized bone grafting for osteonecrosis of the femoral head. Clin Orthop 2003; 417: 84–92 MEDLINE
37.
Mont MA, Seyler TM, Plate JF, Delanois RE, Parvizi J: Uncemented total hip arthroplasty in young adults with osteonecrosis of the femoral head: a comparative study. J Bone Joint Surg Am 2006; 88: 104–9 CrossRef MEDLINE
38.
Ortiguera CJ, Pulliam IT, Cabanela ME: Total hip arthroplasty for osteonecrosis matched-pair analysis of 188 hips with long-term follow-up. J Arthroplasty 1999; 14: 21–8 CrossRef
39.
Johannson HR, Zywiel MG, Marker DR, Jones LC, McGrath MS, Mont MA: Osteonecrosis is not a predictor of poor outcomes in primary total hip arthroplasty: a systematic literature review. Int Orthop 2011; 35: 465–73 CrossRef MEDLINE PubMed Central
40.
Harbour R, Miller J: A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ 2001; 323: 334–6 CrossRef
e1.
Hirota Y, Hirohata T, Fukuda K, et al.: Association of alcohol intake, cigarette smoking, and occupational status with the risk of idiopathic osteonecrosis of the femoral head. Am J Epidemiol 1993; 137: 530–8.
e2.
Allison GT, Bostrom MP, Glesby MJ: Osteonecrosis in HIV disease: epidemiology, etiologies, and clinical management. AIDS 2003; 17: 1–9 CrossRef
e3.
Hasse B, Ledergerber B, Egger M, et al.: Swiss HIV Cohort Study. Antiretroviral treatment and osteonecrosis in patients of the Swiss HIV Cohort Study: a nested case-control study. AIDS Res Hum Retroviruses 2004; 20: 909–15 CrossRef MEDLINE
e4.
Ries MD, Barcohana B, Davidson A, Jergesen HE, Paiement GD: Association between human immunodeficiency virus and osteonecrosis of the femoral head. J Arthroplasty 2002; 17: 135–9 CrossRef
e5.
Markisz JA, Knowles RJ, Altchek DW, Schneider R, Whalen JP, Cahill PT: Segmental patterns of avascular necrosis of the femoral heads: early detection with MR imaging. Radiology 1987; 162: 717–20 CrossRef MEDLINE
e6.
Mitchell DG: Using MR imaging to probe the pathophysiology of osteonecrosis. Radiology 1989; 71: 25–6.
e7.
Bassett LW, Gold RH, Reicher M, Bennett LR, Tooke SM: Magnetic resonance imaging in the early diagnosis of ischemic necrosis of the femoral head. Preliminary results. Clin Orthop Relat Res 1987; 214: 237–48.
e8.
Castro FP, Barrack RL: Core decompression and conservative treatment for avascular necrosis of the femoral head: a meta-analysis. Am J Orthop 2000; 29: 187–94 MEDLINE
e9.
Agarwala S, Jain D, Joshi VR, Sule A: Efficacy of alendronate, a bisphosphonate, in the treatment of AVN of the hip. A prospective open-label study. Rheumatology 2005; 44: 352–9 CrossRef MEDLINE
e10.
Berend KR, Gunneson EE, Urbaniak JR: Free vascularized fibular grafting for the treatment of postcollapse osteonecrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg Am 2003; 85: 987–93 MEDLINE
e11.
Hungerford DS, Mont MA: Die potentielle Anwendung von Zytokinen und Wachstumsfaktoren bei der Behandlung der Osteonekrose. Orthopäde 2000; 29: 442–56 CrossRef
e12.
Liebermann JR, Conduah A, Urist MR: Treatment of osteonecrosis of the femoral head with core decompression and human bone morphogenetic protein. Clin Orthop 2004; 429: 139–45 CrossRef
e13.
Kim OH, Oh SH, Kim JS, Koo KH: Contemporary total hip arthroplasty with and without cement in patients with osteonecrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg Am 2003; 85: 675–81 MEDLINE
LVR Klinik, Viersen: Dr. med. Arbab, Prof. Dr. med. König
Hüftkopfnekrose eines 41-jährigen Patienten mit ARCO-Stadium III
Hüftkopfnekrose eines 41-jährigen Patienten mit ARCO-Stadium III
Abbildung
Hüftkopfnekrose eines 41-jährigen Patienten mit ARCO-Stadium III
Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf eine atraumatische Femurkopfnekrose
Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf eine atraumatische Femurkopfnekrose
Grafik
Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf eine atraumatische Femurkopfnekrose
Risikofaktoren für die Ausbildung einer atraumatischen Femurkopfnekrose*
Risikofaktoren für die Ausbildung einer atraumatischen Femurkopfnekrose*
Kasten
Risikofaktoren für die Ausbildung einer atraumatischen Femurkopfnekrose*
Differenzialdiagnosen Hüftschmerz
Differenzialdiagnosen Hüftschmerz
Tabelle 1
Differenzialdiagnosen Hüftschmerz
ARCO-Klassifikation*
ARCO-Klassifikation*
Tabelle 2
ARCO-Klassifikation*
Therapieoptionen der Femurkopfnekrose
Therapieoptionen der Femurkopfnekrose
Tabelle 3
Therapieoptionen der Femurkopfnekrose
Schema der Evidenzgraduierung nach SIGN (40)
Schema der Evidenzgraduierung nach SIGN (40)
Tabelle 4
Schema der Evidenzgraduierung nach SIGN (40)
1.Lieberman JR, Berry DJ, Mont MA, et al.: Osteonecrosis of the hip: Management in the twenty-firstcentury. J Bone Joint Surg Am 2002; 84: 834–53.
2.Hofmann S, Kramer J, Plenk H: Osteonekrose des Hüftgelenkes im Erwachsenenalter. Orthopaede 2005; 34: 171–84 CrossRef MEDLINE
3.Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ): Curriculum Evidenz basierte Medizin (EbM) des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin2007. www.aezq.de/mdb/edocs/pdf/info/curriculum-ebm-2005.pdf (last accessed on 29. November 2015).
4.Aldridge JM III, Urbaniak JR: Avascular necrosis of the femoral head: etiology, pathophysiology, classification, and current treatment guidelines. Am J Orthop 2004; 33: 327–32 MEDLINE
5.Wang GJ, Cui Q, Balian G: The Nicolas Andry award. The pathogenesis and prevention of steroid-induced osteonecrosis. Clin Orthop Relat Res 2000; 370: 295–310 CrossRef MEDLINE
6.Griffith JF, Antonio GE, Kumta SM, et al.: Osteonecrosis of hip and knee in patients with severe acute respiratory syndrome treated with steroids. Radiology 2005; 235: 168–75 CrossRef MEDLINE
7.Koo KH, Kim R, Kim YS, et al.: Risk period for developing osteonecrosis of the femoral head in patients on steroid treatment. Clin Rheumatol 2002; 21: 299–303 CrossRef MEDLINE
8.Matsuo K, Hirohata T, Sugioka Y, Ikeda M, Fukuda A: Influence of alcohol intake, cigarette smoking, and occupational status on idiopathic osteonecrosis of the femoral head. Clin Orthop Relat Res 1988; 234: 115–23 CrossRef
9.Gullihorn L, Karpman R, Lippiello L: Differential effects of nicotine and smoke condensate on bone cell metabolic activity. J Orthop Trauma 2005; 19: 17–22 CrossRef
10.Glueck CJ, Freiberg RA, Fontaine RN, Tracy T, Wang P: Hypofibrinolysis, thrombophilia, osteonecrosis. Clin Orthop Relat Res 2001; 386: 19–33 CrossRef
11.Zalavras CG, Lieberman JR: Osteonecrosis of the femoral head: evaluation and treatment. J Am Acad Orthop Surg 2014; 22: 455–64 CrossRef MEDLINE
12.Reppenhagen S, Rackwitz L, Kenn W, et al.: Diagnostik der atraumatischen Femurkopfnekrose des Erwachsenen. Osteologie 2010; 19: 10–7.
13.Stevens K, Tao C, Lee SU, et al.: Subchondral fractures in osteonecrosis of the femoral head: comparison of radiography, CT, and MR imaging. Am J Roentgenol 2003; 180: 363–8 CrossRef MEDLINE
14.Beltran J, Burk JM, Herman LJ, et al.: Avascular necrosis of the femoral head: early MRI detection and radiological correlation. Magn Reson Imaging 1987; 5: 431–42 CrossRef
15.Grimm J, Hopf C, Higer HP: Die Femurkopfnekrose. Diagnostik und morphologische Analyse mittels Röntgen, Szintigraphie, Computertomographie und Magnetresonanztomographie. Z Orthop 1989; 127: 680–90 CrossRef MEDLINE
16.Sakai T, Sugano N, Nishii T, Hananouchi T, Yoshikawa H: Extent of osteonecrosis on MRI predicts humeral head collapse. Clin Orthop Relat Res 2008; 466: 1074–80 CrossRef MEDLINE PubMed Central
17.Fordyce MJ, Solomon L: Early detection of avascular necrosis of the femoral head by MRI. J Bone Joint Surg Br 1993; 75: 365–7 MEDLINE
18.Miller IL, Savory CG, Polly DW Jr, et al.: Femoral head osteonecrosis. Detection by magnetic resonance imaging versus single-photon emission computed tomography. Clin Orthop 1989; 247: 152–62.
19.Mont MA, Marulanda GA, Jones LC, et al.: Systemic analysis of classification systems for osteonecrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg Am 2006; 88: 16–26 CrossRef MEDLINE
20.Gardeniers JWM: Report of the committee of staging and nomenclature. ARCO News Letter 1993; 5: 79–82.
21.Mont MA, Zywiel MG, Marker DR, McGrath MS, Delanois RE: The natural history of untreated asymptomatic osteonecrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg Am 2010; 92: 2165–70 CrossRef MEDLINE
22.Hofmann S, Mazieres B: Osteonekrose: Natürlicher Verlauf und konservative Therapie. Orthopäde 2000; 29: 403–10 CrossRef
23.Lüring C, Beckmann J, Pennekamp PH, Linhardt O, Grifka J, Tingart M: Die konservative Therapie der aseptischen Femurkopfnekrose. Gibt es evidenzbasierte Konzepte? Orthopäde 2007; 36: 441–2 CrossRef MEDLINE
24.Jäger M, Werner A, Lentrodt S, Mödder U, Krauspe R: Schmerztherapie bei nichtjuvenilen, aseptischen Osteonekrosen. Schmerz 2004; 18: 481–91 CrossRef MEDLINE
25.Nishii T, Sugano N, Miki H, Hashimoto J, Yoshikawa H: Does alendronate prevent collapse in osteonecrosis of the femoral head? Clin Orthop Rel Res 2006; 443: 273–9 CrossRef MEDLINE
26.Lai KA, Shen WJ, Yang CY, Shao CJ, Hsu JT, Lin RM: The use of alendronate to prevent early collapse of the femoral head in patients with nontraumatic osteonecrosis. A randomized clinical study. J Bone Joint Surg Am 2005; 87: 2155–9 CrossRef MEDLINE
27.Ajmal M, Matas AJ, Kuskowski M, Cheng EY: Does statin usage reduce the risk of corticosteroid-related osteonecrosis in renal transplant population? Orthop Clin North Am 2009; 40: 235–9 CrossRef MEDLINE PubMed Central
28.Nagasawa K, Tada Y, Koarada S, et al.: Prevention of steroid-induced osteonecrosis of femoral head in systemic lupus erythematosus by anti-coagulant. Lupus 2006; 15: 354–7 CrossRef MEDLINE
29.Im GI, Kim DY, Shin JH, Cho WH, Lee CJ: Degeneration of the acetabular cartilage in osteonecrosis of the femoral head: histopathologic examination of 15 hips. Acta Orthop Scand 2000; 71: 28–30 CrossRef MEDLINE
30.Lieberman JR, Engstrom SM, Meneghini RM, SooHoo NF: Which factors influence preservation of the osteonecrotic femoral head? Clin Orthop Relat Res 2012; 470: 525–34 CrossRef MEDLINE PubMed Central
31.Bozic KJ, Zurakowski D, Thornhill TS: Survivorship analysis of hips treated with core decompression for nontraumatic osteonecrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg Am 1999; 81: 200–9 MEDLINE
32.Fairbank AC, Bhatia D, Jinnah RH, Hungerford DS: Long-term results of core decompression for ischaemic necrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg Br 1995; 77: 42– MEDLINE
33.Mont MA, Carbone JJ, Fairbank AC: Core decompression versus nonoperative management for osteonecrosis of the hip. Clin Orthop Relat Res 1996; 324: 169–78 CrossRef
34.Shannon BD, Trousdale RT: Femoral osteotomies for avascular necrosis of the femoral head. Clin Orthop 2004; 418: 34–40 CrossRef
35.Rijnen WH, Gardeniers JW, Buma P, et al.: Treatment of femoral head osteonecrosis using bone impactation grafting. Clin Orthop 2003; 417: 74–83 MEDLINE
36.Mont MA, Etienne G, Ragland PS: Outcome of nonvascularized bone grafting for osteonecrosis of the femoral head. Clin Orthop 2003; 417: 84–92 MEDLINE
37.Mont MA, Seyler TM, Plate JF, Delanois RE, Parvizi J: Uncemented total hip arthroplasty in young adults with osteonecrosis of the femoral head: a comparative study. J Bone Joint Surg Am 2006; 88: 104–9 CrossRef MEDLINE
38.Ortiguera CJ, Pulliam IT, Cabanela ME: Total hip arthroplasty for osteonecrosis matched-pair analysis of 188 hips with long-term follow-up. J Arthroplasty 1999; 14: 21–8 CrossRef
39.Johannson HR, Zywiel MG, Marker DR, Jones LC, McGrath MS, Mont MA: Osteonecrosis is not a predictor of poor outcomes in primary total hip arthroplasty: a systematic literature review. Int Orthop 2011; 35: 465–73 CrossRef MEDLINE PubMed Central
40.Harbour R, Miller J: A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ 2001; 323: 334–6 CrossRef
e1.Hirota Y, Hirohata T, Fukuda K, et al.: Association of alcohol intake, cigarette smoking, and occupational status with the risk of idiopathic osteonecrosis of the femoral head. Am J Epidemiol 1993; 137: 530–8.
e2.Allison GT, Bostrom MP, Glesby MJ: Osteonecrosis in HIV disease: epidemiology, etiologies, and clinical management. AIDS 2003; 17: 1–9 CrossRef
e3.Hasse B, Ledergerber B, Egger M, et al.: Swiss HIV Cohort Study. Antiretroviral treatment and osteonecrosis in patients of the Swiss HIV Cohort Study: a nested case-control study. AIDS Res Hum Retroviruses 2004; 20: 909–15 CrossRef MEDLINE
e4.Ries MD, Barcohana B, Davidson A, Jergesen HE, Paiement GD: Association between human immunodeficiency virus and osteonecrosis of the femoral head. J Arthroplasty 2002; 17: 135–9 CrossRef
e5.Markisz JA, Knowles RJ, Altchek DW, Schneider R, Whalen JP, Cahill PT: Segmental patterns of avascular necrosis of the femoral heads: early detection with MR imaging. Radiology 1987; 162: 717–20 CrossRef MEDLINE
e6.Mitchell DG: Using MR imaging to probe the pathophysiology of osteonecrosis. Radiology 1989; 71: 25–6.
e7.Bassett LW, Gold RH, Reicher M, Bennett LR, Tooke SM: Magnetic resonance imaging in the early diagnosis of ischemic necrosis of the femoral head. Preliminary results. Clin Orthop Relat Res 1987; 214: 237–48.
e8.Castro FP, Barrack RL: Core decompression and conservative treatment for avascular necrosis of the femoral head: a meta-analysis. Am J Orthop 2000; 29: 187–94 MEDLINE
e9.Agarwala S, Jain D, Joshi VR, Sule A: Efficacy of alendronate, a bisphosphonate, in the treatment of AVN of the hip. A prospective open-label study. Rheumatology 2005; 44: 352–9 CrossRef MEDLINE
e10.Berend KR, Gunneson EE, Urbaniak JR: Free vascularized fibular grafting for the treatment of postcollapse osteonecrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg Am 2003; 85: 987–93 MEDLINE
e11.Hungerford DS, Mont MA: Die potentielle Anwendung von Zytokinen und Wachstumsfaktoren bei der Behandlung der Osteonekrose. Orthopäde 2000; 29: 442–56 CrossRef
e12.Liebermann JR, Conduah A, Urist MR: Treatment of osteonecrosis of the femoral head with core decompression and human bone morphogenetic protein. Clin Orthop 2004; 429: 139–45 CrossRef
e13.Kim OH, Oh SH, Kim JS, Koo KH: Contemporary total hip arthroplasty with and without cement in patients with osteonecrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg Am 2003; 85: 675–81 MEDLINE

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema

Anzeige