ArchivDeutsches Ärzteblatt4/2016Chronischer Bauchwandschmerz

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Chronischer Bauchwandschmerz

Ein weithin unbekanntes Krankheitsbild

Chronic abdominal wall pain— a poorly recognized clinical problem

Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 51-7; DOI: 10.3238/arztebl.2016.0051

Koop, Herbert; Koprdova, Simona; Schürmann, Christine

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Hintergrund: Das Krankheitsbild des chronischen Bauchwandschmerzes ist weitgehend unbekannt, obwohl es eine relevante Differenzialdiagnose bei Bauchschmerzen darstellt.

Methodik: Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche in PubMed und EMBASE mit den Suchbegriffen „abdominal wall pain“ und „cutaneous nerve entrapment syndrome“. Eigene klinische Erfahrungen wurden berücksichtigt.

Ergebnisse: Chronischen Bauchschmerzen liegt in 2–3 % der Fälle ein Bauchwandschmerz zugrunde; in vordiagnostizierten Fällen ohne erkennbare Pathologie steigt die Prävalenz auf bis zu 30 %. Bisher existieren nur wenige kontrollierte Studien zu dieser Krankheitsentität. Die Diagnose wird klinisch mit Hilfe des Carnett-Tests gestellt. Das Beschwerdebild ist gekennzeichnet durch streng lokalisierte Schmerzen in der vorderen Bauchwand, die häufig als funktionelle Abdominalbeschwerden missgedeutet werden. Eine in das Schmerzareal applizierte Injektion von Lokalanästhetika kombiniert mit Steroiden erwies sich in einer Studie bei 95 % der Patienten für 4 Wochen als erfolgreich. Durch ausschließliche Applikation von Lidocain wurde in 83–91 % der Fälle eine Besserung erzielt. Langfristige Beschwerdefreiheit erreichten nach einmaliger Lidocain-Injektion 20–30 % der Patienten, nach wiederholter Behandlung stieg der Anteil auf 40–50 %, nach kombinierter Injektion von Lidocain und Steroiden bis zu 80 %. Therapierefraktäre Fälle konnten operativ mittels Neurektomie versorgt werden.

Schlussfolgerung: Chronische Bauchwandschmerzen sind durch eine klinische Untersuchung einfach zu diagnostizieren und oft rasch zu therapieren. Jeder Arzt, der Patienten mit Bauchbeschwerden behandelt, sollte diese Erkrankung kennen. Weitere vergleichende Therapiestudien sind notwendig, um einen gesicherten Behandlungsalgorithmus zu etablieren.

LNSLNS

Chronische Schmerzen im Abdomen werden zumeist Erkrankungen der Abdominalorgane zugeordnet, während die Bauchwand als Ursprungsort häufig nicht in Betracht gezogen wird (1). Die klinische Untersuchung erlaubt es, relativ zuverlässig zwischen viszeralen Ursachen (intraabdominale Organe) und einem parietalen Schmerz (Bauchwand) zu differenzieren; andere diagnostische Methoden wie Endoskopie, Bildgebung oder Laboruntersuchungen versagen hingegen. Bereits 1923 beschrieb der Chirurg Carnett das Krankheitsbild und seine bis heute gültige Diagnostik im Detail (2). Dennoch werden betroffene Patienten oft einer umfangreichen, aber nicht zielführenden Diagnostik unterzogen (1) – ein Umstand, den schon Carnett beklagte (2).

Ziel der vorliegenden Übersicht ist es daher, das Krankheitsbild bekannter zu machen und die Therapieoptionen aufzuzeigen, zumal in den letzten Jahren aussagekräftige neue Studienergebnisse publiziert wurden. Aus den Ergebnissen einer Literaturrecherche mit den Suchbegriffen „abdominal wall pain“ und „anterior cutaneous nerve entrapment syndrome“ wurden diejenigen Arbeiten ausgewertet, die einen Rückschluss auf Patientenzahl, Patientenauswahl, Therapiemaßnahmen und Behandlungsergebnis zuließen.

Anatomische Grundlagen

Die Bauchwand wird aus den Nervenwurzeln Th7 bis Th12 versorgt. Die Nerven verlaufen zunächst entlang der Rippen und gehen dann auf die Bauchwand über (3). Die kritische Stelle ist am lateralen Rand des Musculus rectus abdominis lokalisiert. Hier ändert sich die Verlaufsrichtung der kutanen Nerven im 90°-Winkel, und die Nerven ziehen von der Innen- auf die Außenseite der Bauchwand. Von dort verzweigen sie sich – abermals im 90°-Winkel abgehend – in das entsprechende Bauchwandareal (Grafik 1). Vorzugsweise an dieser umschriebenen Stelle kann eine Alteration eines Nerven auftreten (1, 3, 4). Als Schädigungsmechanismen werden erhöhter intra- oder extraabdominaler Druck, Ischämie und eine Kompression des Nerven durch Hernierung des ihn eigentlich schützenden Fettpolsters in den fibrösen Kanal diskutiert. Aufgrund dieser Postulate prägte Applegate (4) im Angelsächsischen den Begriff „abdominal cutaneous nerve entrapment syndrome“ (ACNES).

Darstellung der anterioren Bauchwandnerven
Darstellung der anterioren Bauchwandnerven
Grafik 1
Darstellung der anterioren Bauchwandnerven

Die anatomischen Gegebenheiten bedingen einen Schmerzpunkt vor allem am lateralen Rand des M. rectus abdominis: Die Beschwerden finden sich häufiger im Oberbauch und dort bevorzugt in der rechten Bauchseite (5). Varianten sind Alterationen des N. ilioinguinalis (Th12/L1) beziehungsweise des N. iliohypogastricus, bei denen der Schmerzpunkt circa 2–3 cm medial der Spina iliaca anterior superior lokalisiert ist. Die entsprechenden Schmerzareale projizieren sich dann auf Hüfte und Leiste.

Einen eindrucksvollen Beleg für die pathophysiologischen Überlegungen liefern zwei kürzlich publizierte holländische randomisierte Doppelblindstudien (Grafik 2). Es konnte gezeigt werden, dass bei Patienten mit Verdacht auf Bauchwandschmerz (Carnett-Test positiv; zur Diagnostik siehe „Klinische Untersuchung“) die Symptome nach Injektion von Lidocain signifikant häufiger gebessert wurden als nach Verabreichung eines Placebos (6). In Fällen mit therapierefraktären Bauchwandschmerzen wurden darüber hinaus nach Randomisierung entweder eine chirurgische Neurektomie oder eine Scheinoperation vorgenommen. Postoperativ lag die weitgehende Beschwerdefreiheit in der Neurektomiegruppe bei 73 %, in der scheinoperierten Gruppe indes bei nur 18 % (7).

Randomisierte Studien zur Effektivität der Behandlung des chronischen Bauchwandschmerzes
Randomisierte Studien zur Effektivität der Behandlung des chronischen Bauchwandschmerzes
Grafik 2
Randomisierte Studien zur Effektivität der Behandlung des chronischen Bauchwandschmerzes

Epidemiologie

In der Tabelle wird der Versuch unternommen, die Prävalenz des Krankheitsbildes in definierten Patientenkollektiven zu bestimmen. Dabei wurden nur prospektive Studien berücksichtigt, in denen auch die übergeordnete Bezugsgröße definiert worden war. In einem unselektionierten Kollektiv von Patienten, die wegen aller Formen chronischer Bauchschmerzen einer gastroenterologischen Klinik beziehungsweise einer Notaufnahme zugewiesen worden waren, betrug die Prävalenz von der Bauchwand ausgehender Schmerzen 3 % (8). Dies korreliert gut mit einer aussagekräftigen (allerdings retrospektiven) Studie aus einer Notfallaufnahme, die zeigte, dass bei 2 % aller Patienten mit Bauchschmerzen ein Bauchwandschmerz vorlag (9). In Fällen hingegen, die bereits eine entsprechende Diagnostik (meist im Hinblick auf intraabdominale Erkrankungen) ohne fassbares Ergebnis durchlaufen hatten, (10–12; Abstract: Johlin FC, Buhac J: Myofascial pain syndromes: an important source of abdominal pain for refractory abdominal pain. Gastroenterology 1996; 110: A6), fand sich ein Bauchwandschmerz bei bis zu 30 % (Tabelle).

Epidemiologische Daten zur Prävalenz eines chronischen Bauchwandschmerzes
Epidemiologische Daten zur Prävalenz eines chronischen Bauchwandschmerzes
Tabelle
Epidemiologische Daten zur Prävalenz eines chronischen Bauchwandschmerzes

Es muss aber einschränkend darauf hingewiesen werden, dass diese Zahlen einem Bias unterliegen könnten, denn die Patienten werden in verschiedensten Fachdisziplinen wie Allgemeinmedizin, Gastroenterologie, Chirurgie, Schmerztherapie oder Notfallzentren vorstellig und gingen damit in manchen Zentren nicht in die Studien ein. Zudem wurden die Kollektive insbesondere in den älteren Studien nur wenig detailliert beschrieben. Dennoch geben diese Zahlen einen guten Einblick in die Prävalenz des Krankheitsbildes in definierten Patientenkollektiven. Aufgrund populationsbasierter Untersuchungen postulieren holländische Autoren eine Häufigkeitsrate von 1 Fall auf 1 800 Einwohner (9).

Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass in Notaufnahmen beziehungsweise fachärztlichen Ambulatorien ein Bauchwandschmerz bei jedem 30. bis 50. Patienten mit chronischen Bauchschmerzen zu erwarten ist. Sind intraabdominale Ursachen im Vorfeld durch entsprechende Diagnostik ausgeschlossen, steigt die Wahrscheinlichkeit auf annähernd 1 : 6.

Schmerzen der Bauchwand können auch bei Kindern und Heranwachsenden auftreten. Verlässliche Angaben zur Prävalenz sind für diese Altersklasse aber nicht möglich, da überwiegend nur Kasuistiken oder kleine Serien mitgeteilt wurden (1315).

Anamnese

Charakteristisch ist die Angabe punktförmiger, stets an derselben Stelle lokalisierter Schmerzen im Bereich der Bauchwand. Meist sind sie schon lange vorhanden – bei 35–50 % der Patienten mehr als 1 Jahr (1; Abstract: Koprdova S, et al.: Management chronischer Bauchwandschmerzen – Monotherapie mit einem Lokalanästhetikum. Z Gastroenterol 2015; 53: 970–1). In manchen Fällen bestehen sie jedoch auch erst seit relativ kurzer Zeit (9). Die Prädilektionsstellen liegen entsprechend den anatomischen Grundlagen überwiegend am lateralen Rand des M. rectus abdominis. Die Schmerzen sind unabhängig von Nahrungsaufnahme oder Stuhlverhalten und werden zumeist als dumpf oder stechend, nicht aber als krampfartig beschrieben. Die Auslöser sind vielfältig (1, 2), in der Mehrzahl der Fälle können sich die Patienten aber nicht an den Symptombeginn erinnern. In Rückenlage sind die Beschwerden häufig am geringsten ausgeprägt, durch Liegen auf der betroffenen Seite sowie in sitzender Körperposition werden die Schmerzen hingegen verstärkt. Dies gilt ebenso für eng sitzende Kleidung (Gürtel, Mieder et cetera). Niesen, Husten, Lachen oder Tätigkeiten vergrößern die Beschwerden oftmals ebenso. Auch ohne ein nennenswertes Krankheitsgefühl sind die Betroffenen in ihrer Lebensqualität beeinträchtigt.

Auf Grundlage dieser Beschwerdecharakteristika wurde ein standardisierter Fragebogen entwickelt (16), der bisher aber nicht andernorts validiert wurde.

Klinische Untersuchung

Der klinischen Untersuchung kommt die zentrale Rolle zu, denn dadurch kann das Krankheitsbild relativ sicher diagnostiziert und therapiert werden. Das genaue Vorgehen beschrieb Carnett bereits im Jahr 1926 (2), deshalb spricht man auch vom „Carnett-Test“. Der Untersuchungsgang ist an anderer Stelle detailliert geschildert (1, 3). Im Folgenden soll das Vorgehen kurz dargestellt werden.

Lokalisierung des Schmerzpunktes

Die Untersuchung wird stets im Liegen und in Rückenlage durchgeführt. Meistens können die Patienten den Schmerzpunkt („Triggerpunkt“) mit dem Finger exakt lokalisieren: Er ist umschrieben (Größe bis maximal 2 cm), das Areal liegt in der überwiegenden Zahl der Fälle im Bereich der Linea semilunaris, dem lateralen Rand des M. rectus abdominis. Selten besteht im Schmerzareal eine deutliche Hyperalgesie mit erheblichen Beschwerden bei bereits geringer Berührung („Hoover-Zeichen“).

Carnett-Test

Ist ein punktförmiges Schmerzareal identifiziert, werden die Patienten aufgefordert, die Bauchdecke anzuspannen (3) – entweder durch Anheben der gestreckten Beine oder durch Anheben des Oberkörpers ohne Zuhilfenahme der Arme. Bei zunehmender Anspannung der vorderen Bauchmuskulatur wird durch den Druck mit dem Finger des Untersuchers auf den Punkt des maximalen Schmerzes die Intensität desselben in der Regel verstärkt; gelegentlich bleibt die Schmerzstärke auch unverändert gegenüber einer Untersuchung an der entspannten Bauchdecke (Carnett-Test positiv). Dagegen führt das Anspannen der Bauchdecke bei einem viszeralen, das heißt von den Abdominalorganen ausgehenden Schmerz zu einer deutlichen Schmerzabnahme (Carnett-Test negativ). Wichtig ist eine ausreichende Spannung der vorderen Bauchmuskulatur.

Injektionstherapie

Sowohl unter diagnostischer als auch unter therapeutischer Zielsetzung sollte in einem dritten Schritt ein Lokalanästhetikum exakt in den Schmerzpunkt injiziert werden. Dazu werden circa 5 mL Lidocain 1 % in unterschiedliche Tiefen der Bauchwand gespritzt. Bei zutreffender Diagnose führt die Lokalanästhetika-Injektion innerhalb von 2–3 Minuten zu einer vollständigen oder zumindest weitgehenden Schmerzfreiheit, der Carnett-Test wird negativ.

Wird durch eine solche Injektion keine unmittelbare Beschwerdefreiheit erzielt, müssen differenzialdiagnostisch folgende Möglichkeiten in Betracht gezogen werden:

  • Die Injektion erfolgte nicht genau in den Schmerzpunkt; dies kann bei sehr adipösen Patienten manchmal schwierig sein, gegebenenfalls kann eine sofortige zusätzliche Injektion Klarheit schaffen.
  • Es handelt sich um einen radikulären Schmerz, der weiter proximal im Nervenverlauf entsteht.
  • Es ist kein Bauchwandschmerz (Fehldiagnose).

Differenzialdiagnose

Im Bereich von Narben – auch kleinen Trokarnarben – können ähnliche Beschwerden auftreten, ausgelöst zum einen durch Hernierung aufgrund einer kleinen Lücke. Andererseits können die Schmerzen aber auch auf einer direkten Nervenirritation beruhen, in diesem Fall ist eine Injektionstherapie sinnvoll. Weitere differenzialdiagnostisch in Frage kommende Erkrankungen sind Bauchwandhernien wie zum Beispiel die Spieghel’sche Hernie. Daneben sollten primär neurogene Störungen, zum Beispiel die (diabetische) Polyradikulopathie (17), in Betracht gezogen werden, ebenso andere spinale Prozesse, zum Beispiel durch Metastasen. Bei Frauen sollte immer auch an eine Endometriose gedacht werden, insbesondere nach einem Kaiserschnitt.

Eine schwierige Differenzialdiagnose können funktionelle Erkrankungen und Somatisierungsstörungen sein (18). Die Fibromyalgie und myofasziale Schmerzen gehen meist mit mehreren Schmerzpunkten beziehungsweise größeren – oft auch thorakal gelegenen – Schmerzarealen einher und werden durch Körperlage, physische Aktivität et cetera nicht konstant beeinflusst. Hilfreich kann in unklaren Fällen auch hier die probatorische Lidocain-Injektion sein. Dabei ist allerdings ein Placebo-Effekt zu beachten. Demgegenüber wird bei vielen Patienten mit einem chronischen Bauchwandschmerz fälschlich eine funktionelle Erkrankung diagnostiziert (19).

Therapie

Ein wichtiger Teil der Therapie ist die Aufklärung: Unterstützt durch die suggestive Wirksamkeit der Injektionsbehandlung kann dem Patienten die Harmlosigkeit des Befundes überzeugend erläutert werden. Die Vermittlung der korrekten Diagnose beruhigt die Patienten in der Folge nachhaltig, wodurch Gesundheitsdienstleistungen (Arztbesuche, Diagnostik, Notaufnahmebesuche et cetera) deutlich seltener in Anspruch genommen werden (5). Zudem können einige Patienten, die ein Rezidiv mit moderater Schmerzintensität erleiden, ohne wesentliche Beeinträchtigung der Lebensqualität mit den Beschwerden leben, gegebenenfalls kann bei ihnen eine erneute Injektionstherapie erfolgen.

Für die Behandlung stehen prinzipiell vier Verfahren zur Verfügung:

  • Injektion von Lokalanästhetika
  • kombinierte Injektion von Lokalanästhetika und Kortikosteroiden
  • chemische Neurolyse (zum Beispiel mit Phenol)
  • operative Therapie (Neurektomie beziehungsweise Dekompression des Nerven).

Die folgende Darstellung berücksichtigt nur Studien, denen ein standardisiertes Protokoll mit Definition von Zielkriterien zur Erfolgsbeurteilung zugrunde lag. Der direkte Vergleich der Studienergebnisse ist dennoch schwierig, da zwar in allen Studien der Carnett-Test Grundlage der Therapie war, aber Unterschiede in der Patientenauswahl nicht ausgeschlossen werden können. Zudem wurden die Erfolgskriterien unterschiedlich definiert (eTabelle): In einigen Studien wurde nur eine komplette Beschwerdefreiheit als Therapieerfolg gewertet, in anderen reichte eine anhand von Scores ermittelte Besserung um mehr als 50 % oder „teilweises Ansprechen“ dafür aus. Auch die Zeiträume, nach denen die Beurteilung des Behandlungsergebnisses erfolgte, variierten erheblich.

Follow-up und Erfolgskriterien der Studien mit standardisiertem Protokoll (aus Grafik 3)
Follow-up und Erfolgskriterien der Studien mit standardisiertem Protokoll (aus Grafik 3)
eTabelle
Follow-up und Erfolgskriterien der Studien mit standardisiertem Protokoll (aus Grafik 3)

Injektionstherapie

Allen Studien (20–24; Abstract: Koprdova S, et al.: Management chronischer Bauchwandschmerzen – Monotherapie mit einem Lokalanästhetikum. Z Gastroenterol 2015; 53: 970–971), bei denen in der Primärdiagnostik mittels Carnett-Test nur Lokalanästhetika mit oder ohne Zusatz von Steroiden in den Triggerpunkt injiziert wurden, ist gemeinsam, dass bei einer hohen Anzahl von Patienten (83–91 %) eine unmittelbare Besserung erzielt werden konnte (Grafik 3). Langfristig waren nach einmaliger Injektion circa 20–30 % der Betroffenen anhaltend beschwerdefrei. Im Falle eines Rezidivs führte eine erneute Infiltration des Schmerzpunktes mit Lokalanästhetika bei einigen weiteren Patienten zum dauerhaften Erfolg. Durch die Injektionstherapie wurde bei insgesamt circa 40–50 % der Betroffenen eine langfristige Besserung erzielt. Die relativ hohe Versagerquote der Injektionsbehandlung in der Studie von Boelens et al. (21) dürfte darauf zurückzuführen sein, dass viele Patienten bereits nach primärem Therapieversagen ohne erneute Injektionstherapie unmittelbar einer Neurektomie unterzogen wurden.

Effektivität der Injektionstherapie des chronischen Bauchwandschmerzes für unterschiedliche Substanzen
Effektivität der Injektionstherapie des chronischen Bauchwandschmerzes für unterschiedliche Substanzen
Grafik 3
Effektivität der Injektionstherapie des chronischen Bauchwandschmerzes für unterschiedliche Substanzen

Stellt man die Erfolgsquoten der alleinigen Lokalanästhetika-Injektion denen der kombinierten Applikation aus Lidocain und Steroiden gegenüber, dann fällt die numerische Überlegenheit der Kombination auf (Grafik 3). Da es sich jedoch nicht um direkte Vergleiche handelt, sind durchaus auch Unterschiede bei der Patientenauswahl zu berücksichtigen. In einer noch nicht voll publizierten Studie (Abstract: Rajoriya N, et al.: Bupivicaine vs. bupivacaine and triamcinolone for focal abdominal wall pain—a UK tertiary referral experience. Gastroenterol 2008; 134 [Suppl]: A550) wurde eine Injektion von Bupivicain allein mit der kombinierten Verabreichung von Bupivicain und Triamcinolon verglichen. Die Kombination war sowohl hinsichtlich der Rate der nach 2 Wochen beschwerdefreien Patienten (47 % versus 95 %) als auch bezüglich des medianen Zeitraums der Schmerzbeseitigung (2 versus 4 Wochen) der alleinigen Lokalanästhetikagabe überlegen, wenngleich auch hier bei einem Teil der Fälle erneute Injektionen erforderlich waren. Insofern spricht einiges für den primären Einsatz der Kombination. Ob es Unterschiede zwischen den verwandten Steroidpräparaten gibt (kurzwirksame Präparate wie Prednisolon gegenüber langwirksamen Substanzen wie Triamcinolon), ist bisher nicht bekannt.

Die Injektionstherapie kann gefahrlos durchgeführt werden, Bedenken wegen Nebenwirkungen sind unbegründet: In allen Studien gab es praktisch keine Komplikationen, abgesehen von sehr selten auftretenden Hämatomen an der Injektionsstelle (1, 10). Eine Allergie gegen Lokalanästhetika sollte aber anamnestisch ausgeschlossen sein.

Chemische Neurolyse

Nach Literaturangaben führen einige Untersucher eine Phenolinjektion mit dem Ziel einer Neurolyse durch (25, 26) – ein Therapieansatz, der theoretisch längerfristig wirksam sein sollte. Der Injektionspunkt wurde bei einem Teil der Patienten durch eine Nervenstimulation – das heißt durch Auslösung von Parästhesien im Schmerzareal mittels elektrischer Nervenreizung – exakt identifiziert. Dennoch war diese Behandlung mit einer Rate von 54 % auf Dauer komplett beschwerdefreier Fälle den anderen Therapieverfahren, vor allem der Injektion von Lokalanästhetika ± Kortikosteroiden, nicht wesentlich überlegen (Grafik 3), direkte Vergleiche fehlen bislang.

Einschränkend muss darauf hingewiesen werden, dass die Erfahrungen mit einer chemischen Neurolyse bisher außerordentlich limitiert sind (120 Patienten). Darüber hinaus ist unklar, ob zur sicheren Applikation der Neurolyse statt einer Nervenstimulation gegebenenfalls auch eine Lagekontrolle mittels Ultraschall ausreicht (27).

Operative Therapie

Für therapierefraktäre Fälle stellen die chirurgische Dekompression und die Neurektomie eine Reservebehandlung dar (28). Dazu wird im maximalen Schmerzareal das Nervenbündel aufgesucht, freigelegt und in einem Umkreis von 5 cm ligiert und exzidiert; begleitende Gefäße werden ligiert oder koaguliert. Geeignet sind solche Verfahren vermutlich für solche Patienten, bei denen eine wiederholte Injektionstherapie zwar einen vorübergehenden Behandlungserfolg brachte, die Symptomatik aber sukzessive wiederkehrt. Die Häufigkeit einer chirurgischen Therapie variierte in den Kollektiven der publizierten Studien mit Raten zwischen 2 % und 50 % (4, 11, 21, 24) beträchtlich, ein Umstand, der vermutlich einer unterschiedlichen Indikationsstellung zuzuschreiben ist. Die primäre Erfolgsquote der chirurgischen Therapie lag bei 70 % im Langzeitverlauf (28). Dennoch kann eine erneute operative Therapie nach Versagen der erstmaligen Neurektomie durchaus erwogen werden, nach Literaturangaben ist sie mit einer Erfolgsquote von 60–70 % verbunden (29). Ein erneuter Eingriff ist dabei erfolgversprechender für Patienten, bei denen postoperativ nach zunächst weitgehender Beschwerdefreiheit erst im Verlauf wieder ein Rezidiv auftritt, bei ihnen zeigte sich in 93 % der Fälle eine Besserung. Bei Betroffenen mit postoperativ unveränderter Symptomatik war die erneute Operation nur zu 50 % erfolgreich (29). Therapieresistenz sollte aber immer dazu führen, dass die Diagnose kritisch überprüft wird.

Therapie bei Kindern

Daten zu Therapieergebnissen bei Kindern sind außerordentlich limitiert. In kleinen Serien waren die Ergebnisse durch die Injektionsbehandlung ähnlich verschieden wie bei den Erwachsenen: Teils führte bereits eine einmalige Applikation zum Erfolg (13), teils waren wiederholte Injektionen notwendig (14, 30, 31). Bei Kindern war die operative Therapie mit nahezu 100 % anhaltender Beschwerdefreiheit ungewöhnlich effektiv (14, 31), so dass eine frühzeitigere Entscheidung zur chirurgischen Behandlung im Kindes- und Jugendalter attraktiver sein könnte als bei Erwachsenen.

Therapiealgorithmus

Basierend auf den bisher verfügbaren Daten wurde ein Therapiealgorithmus zum Vorgehen bei Patienten mit chronischem Bauchwandschmerz entworfen (Grafik 4).

Algorithmus für das Vorgehen bei Verdacht auf (V. a.) chronischen Bauchwandschmerz.
Algorithmus für das Vorgehen bei Verdacht auf (V. a.) chronischen Bauchwandschmerz.
Grafik 4
Algorithmus für das Vorgehen bei Verdacht auf (V. a.) chronischen Bauchwandschmerz.

Es besteht aber dringend Handlungsbedarf bezüglich weiterer klinischer Studien. Diese Untersuchungen müssten vorrangig folgende Fragen klären:

  • Wie häufig ist das Krankheitsbild in den verschiedenen Versorgungsstufen wie Praxis und klinischen Einrichtungen (Notaufnahmen)?
  • Welche Ergebnisse erbringen randomisierte Therapiestudien, zum Beispiel mit den zuvor genannten Injektionstherapien?
  • Was ist der optimale Zeitpunkt für eine Operationsindikation?
  • Wie sieht die Langzeitprognose bei unterschiedlichen Therapiekonzepten aus ?

Solche Studien sind nur denkbar, wenn Ärztinnen und Ärzte vieler Disziplinen die Bauchwand als Ursprungsort chronischer Bauchschmerzen überhaupt in Betracht ziehen.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 25. 6. 2015, revidierte Fassung angenommen: 30. 9. 2015

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Herbert Koop

Tölzer Straße 20

14199 Berlin

prof.koop@t-online.de

Zitierweise
Koop H, Koprdova S, Schürmann C: Chronic abdominal wall pain—
a poorly recognized clinical problem. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 51–7.
DOI: 10.3238/arztebl.2016.0051

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eTabelle:
www.aerzteblatt.de/16m0051 oder über QR-Code

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Klinik für Allgemeine Innere Medizin und Gastroenterologie, HELIOS Klinikum Berlin-Buch: Prof. Dr. med. Koop, Dr. Koprdova, Dr. med. Schürmann
Darstellung der anterioren Bauchwandnerven
Darstellung der anterioren Bauchwandnerven
Grafik 1
Darstellung der anterioren Bauchwandnerven
Randomisierte Studien zur Effektivität der Behandlung des chronischen Bauchwandschmerzes
Randomisierte Studien zur Effektivität der Behandlung des chronischen Bauchwandschmerzes
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Randomisierte Studien zur Effektivität der Behandlung des chronischen Bauchwandschmerzes
Effektivität der Injektionstherapie des chronischen Bauchwandschmerzes für unterschiedliche Substanzen
Effektivität der Injektionstherapie des chronischen Bauchwandschmerzes für unterschiedliche Substanzen
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Effektivität der Injektionstherapie des chronischen Bauchwandschmerzes für unterschiedliche Substanzen
Algorithmus für das Vorgehen bei Verdacht auf (V. a.) chronischen Bauchwandschmerz.
Algorithmus für das Vorgehen bei Verdacht auf (V. a.) chronischen Bauchwandschmerz.
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Algorithmus für das Vorgehen bei Verdacht auf (V. a.) chronischen Bauchwandschmerz.
Epidemiologische Daten zur Prävalenz eines chronischen Bauchwandschmerzes
Epidemiologische Daten zur Prävalenz eines chronischen Bauchwandschmerzes
Tabelle
Epidemiologische Daten zur Prävalenz eines chronischen Bauchwandschmerzes
Follow-up und Erfolgskriterien der Studien mit standardisiertem Protokoll (aus Grafik 3)
Follow-up und Erfolgskriterien der Studien mit standardisiertem Protokoll (aus Grafik 3)
eTabelle
Follow-up und Erfolgskriterien der Studien mit standardisiertem Protokoll (aus Grafik 3)
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