POLITIK
KBV-Qualitätsbericht: Hohe Qualität in der Praxis
Seit Jahren wird das konstant hohe Niveau der medizinischen Leistung in der ambulanten Medizin dokumentiert. Für die Zukunft werden mehr strukturierte Behandlungsprogramme sowie ein besserer Austausch von Versorgungsdaten benötigt.
Viele engagierte Ärzte und eine verbesserte Versorgung für Patientinnen und Patienten: Die Qualität in der ambulanten Versorgung bleibt auf einem konstant hohen Niveau. Das geht aus dem Qualitätsbericht 2015 der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) hervor, den die Organisation kürzlich vorgelegt hat. Demnach haben im Jahr 2014 die rund 165 000 niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte sowie Psychotherapeutinnen und -therapeuten mit rund 337 600 Genehmigungen bei den Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) ihre Qualitätsanforderungen nachgewiesen.
„Es wird im Bereich Qualität in der ambulanten Medizin schon so viel getan, dass es fast eine Selbstverständlichkeit ist“, erklärte der Vorsitzende der KBV, Dr. med. Andreas Gassen. „Wir brauchen den Vergleich mit den medizinischen Leistungen, die in Kliniken erbracht werden, nicht zu scheuen“, betonte Gassen mit Blick auf die Qualitätsdiskussion rund um das Krankenhausstrukturgesetz im vergangenen Jahr.
Die Qualitätssicherung, die dazugehörige Dokumentation und die Auswertung der Daten hat in den vergangenen zwei Jahrzehnten deutlich zugenommen. Während bis 1997 25 qualitätsgesicherte Leistungsbereiche definiert waren, ist die Zahl zwischen 1998 und 2005 deutlich gestiegen. Mit der Einführung der Disease Management Programme (DMP) kamen 13 Leistungsbereiche dazu. Bis 2014 ist diese Zahl auf 50 angewachsen. Zum Vergleich: Bislang werden in der stationären Versorgung nur acht Leistungsbereiche einer kontinuierlichen Überprüfung unterzogen und die entsprechenden Daten veröffentlicht.
Alltag Qualitätszirkel
Eins der vielen Beispiele für Qualitätssicherung sind die Qualitätszirkel, die in vielen Regionen seit rund 20 Jahren zum ärztlichen Alltag gehören. Nach Angaben der KBV gibt es in Deutschland 9 200 Qualitätszirkel mit rund 64 000 Teilnehmern. „Dies ist ein klares Erfolgsmodell, um das uns beispielsweise die Niederländer sehr beneiden“, sagte Dr. med. Franziska Diel, Referatsleiterin des Dezernats Ambulante Qualitätsförderung bei der KBV. Ziel dabei sei, den Austausch auf Augenhöhe zu fördern sowie eine kritische Reflexion der eigenen Tätigkeit zu unterstützen.
Dem KBV-Qualitätsbericht zufolge werden bei der Computertomographie und Magnetresonanz-/Kernspintomographie seit Jahren konstant gute Prüfergebnisse erzielt. In Praxen, in denen diese Techniken angewendet werden, wird die Qualität mit einer Stichprobenprüfung regelmäßig dokumentiert und in einer Fünf-Jahres-Auswertung dargestellt. In den zwei weiteren Leistungsbereichen, der konventionellen Röntgendiagnostik und der Arthroskopie, besteht laut dem Bericht „Verbesserungspotenzial“. Nach Aussage der KBV haben sich diese Stichprobenprüfungen „als Instrument der Qualitätssicherung und -förderung im ambulanten Bereich sehr gut etabliert“.
Aus dem KBV-Bericht geht beispielsweise auch hervor, dass es im Jahr 2014 in den Praxen, in denen rund 31 000 Ärzte eine Genehmigung zum ambulanten Operieren hatten, bundesweit 31 Praxisbegehungen gab, bei denen drei Beanstandungen dokumentiert wurden. Ein anderes Beispiel ist die Hygienequalität in Praxen, die Koloskopien anbieten. Hier wurden im Jahr 2014 knapp 2 000 Praxen zwei Mal pro Jahr geprüft. Dabei kam es zu 151 Wiederholungsprüfungen innerhalb von drei Monaten. In 3,7 Prozent der halbjährlichen Prüfungen wurden Beanstandungen festgehalten.
Versorgungsqualität im DMP
Besonders genau wird die Versorgungsqualität bei den rund 6,5 Millionen Patientinnen und Patienten dokumentiert, die bis Ende 2014 in einem DMP eingeschrieben waren. Die jeweiligen Zielwerte, die an die Versorgung geknüpft werden, sind zum größten Teil von den Krankenkassen vorgegeben. Der KBV-Bericht belegt, dass diese Zielwerte in vielen Fällen erreicht werden. So wurde im DMP Brustkrebs bei der brusterhaltenden Therapie ein Zielwert von über 70 Prozent festgelegt. Auf Basis von Zahlen aus dem Jahr 2013 wurde ein Wert von 86 Prozent erreicht.
Das größte Programm ist das DMP Diabetes Typ 2 mit rund vier Millionen eingeschriebenen Patienten. Laut den Ergebenissen von 2013 konnten in vielen Qualitätskategorien die jeweiligen Zielwerte erreicht werden. So werde in 95,4 Prozent der Fälle eine regelmäßige Überprüfung der Nierenfunktion vorgenommen (Ziel: 90 Prozent), sowie der HbA1c-Zielwert bei 63,1 Prozent der Patienten erreicht (Ziel: 55 Prozent). Noch ausbaufähig ist die Überweisung beim Diabetischen Fuß. Hier werden laut KBV-Daten nur in 38,1 Prozent der Fälle Patienten überwiesen – der Zielwert liegt bei 75 Prozent. An den empfohlenen Schulungen haben 79,8 Prozent der Patienten teilgenommen, hier liegt das Ziel mit 85 Prozent knapp darüber.
Für Dr. med. Monika Mund, Leiterin der Abteilung Indikationsbezogene Versorgungskonzepte bei der KBV, zeigen die Zahlen die gute Versorgungsqualität bei chronischen Erkrankungen. Daher fordert sie, dass weitere Erkrankungen in das strukturierte Versorgungsprogramm aufgenommen werden, beispielsweise rheumatische Arthritis. Allerdings haben Union und SPD im aktuellen Koalitionsvertrag die DMP zum Rückenschmerz sowie zur Depression beim Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) in Auftrag gegeben. „Daher rutschen die Anträge der KBV zu anderen DMP nun auf der Liste weiter nach hinten“, erklärte Mund.
Für die weitere Diskussion im G-BA um strukturierte Behandlungsprogramme fordert KBV-Expertin Diel, dass künftig zunächst die Versorgungspfade festgelegt und abgestimmt werden müssen und erst danach die Möglichkeiten der Qualitätssicherung diskutiert werden. Nach ihrer Aussage verlaufe dies oftmals andersherum.
Motivation bei Ärzten erhalten
Bei der Qualitätssicherung ist es besonders wichtig, die Motivation von Patientinnen und Patienten, aber auch von Ärztinnen und Ärzten aufrecht zu erhalten. „Die Exzellenz muss dauerhaft so bleiben“, erklärte Mund. Dies gelte für die tägliche Arbeit in der Praxis sowie für die Qualitätszirkel. „Die besondere intrinsische Motivation des Arztes ist deshalb eine unabdingbare Voraussetzung für die kontinuierliche Qualitätsentwicklung in der ambulanten Versorgung“, erklärte KBV-Vorstand Regina Feldmann. Eine Verschlankung der Bürokratie sowie weniger Dokumentationsaufwand in der vertragsärztlichen Versorgung sei daher Ziel des KBV-Vorstandes. „Wir müssen für die Ärzte bürokratiearme und für die KVen aufwandsarme Qualitätssicherungsregelungen schaffen. Dazu gehört ganz besonders eine stärker zielgerichtete Qualitätssicherung“, appelliert KBV-Vorsitzender Gassen an die Krankenkassen in einer Mitteilung.
Problematisch bleibt bei der Analyse der Versorgungsqualität die Datenlage. Bisher können die Daten einzelner Kassen ausgewertet werden, sofern sie diese zur Verfügung stellen. Erste Kassenverbände deuten nun ein Umdenken ein. „Die mangelnde Datengrundlage war in der Vergangenheit ein zentrales Entwicklungshemmnis für die Qualitätssicherung“, sagte Klaus Focke, Leiter der Abteilung Versorgungsmanagement beim BKK Dachverband dem Deutschen Ärzteblatt. Er könne sich einen Rückgriff auf Routinedaten vorstellen. „Der dazu erforderliche Konsens der Partner der gemeinsamen Selbstverwaltung scheitere aber regelmäßig an den unterschiedlichen Interessen der Beteiligten. Deshalb sollte überdacht werden, die Bereitstellung von pseudonymisierten Routinedaten gesetzlich zu regeln.“
Rebecca Beerheide
Schuster, Horst