ArchivDeutsches Ärzteblatt5/2016Differenzialdiagnose und Therapie der atypischen Parkinson-Syndrome
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Hintergrund: Neben der Parkinson-Krankheit gibt es andere atypische (nichtidiopathische) neurodegenerative Parkinson-Syndrome: Demenz mit Lewy-Körpern (DLK), Multisystematropie (MSA), progressive supranukleäre Parese (PSP) und kortikobasale Degeneration (CBD). Während DLK mit einer Prävalenz von 0,4 % der älteren Bevölkerung eine häufige Erkrankung ist, haben MSA sowie PSP eine Prävalenz von circa 5–10/100 000 und CBD von circa 1/100 000.

Methode: Diese Arbeit basiert auf einer selektiven Literaturrecherche.

Ergebnisse: Die atypischen Parkinson-Syndrome beruhen auf Synucleinopathien und Tauopathien mit pathologischer Ablagerung der Proteine α-Synuclein sowie Tau. Die Lokalisation der Ablagerungen ist wesentlich für die klinische Symptomatik verantwortlich. Der DLK liegt eine neuronale Synucleinopathie mit überwiegend neokortikaler Lokalisation, aber auch Hirnstammbeteiligung, zugrunde. Klinisch dominieren Demenz und ein nachfolgendes Parkinson-Syndrom. Die MSA basiert auf einer oligodendrozytären Synucleinopathie, die vor allem Kleinhirn sowie Hirnstamm betrifft und klinisch Dysautonomie mit einem Parkinson-Syndrom oder zerebellärer Ataxie verursacht. Synucleinopathien beeinträchtigen häufig auch den „rapid eye movement“ (REM)-Schlaf. Die PSP und CBD sind primäre Tauopathien. Die PSP führt meist zu einer vertikal betonten supranukleären Blickparese und einer frühen Haltungsinstabilität mit Stürzen, seltener zu einem vorherrschenden Parkinson-Syndrom (PSP-P) oder frontotemporaler Demenz (PSP-FTD). Die CBD zeigt typischerweise ein Parkinson-Syndrom mit Apraxie oder kortikaler Sensibilitätsstörung in markanter Asymmetrie. Die Therapien sind derzeit rein symptomatisch mit limitierter Effizienz und niedrigem Evidenzniveau.

Schlussfolgerung: Aufgrund der aktuellen Entwicklung von kausalen Therapieansätzen für neurodegenerative Erkrankungen wird eine molekularpathologische Diagnose erforderlich. Hierbei ist eine enge Zusammenarbeit der Primärversorgung mit spezialisierten Zentren notwendig.

LNSLNS

Eine Kombination des Kernsymptoms Bradykinese mit Rigor, Tremor oder Haltungsinstabilität definiert ein Parkinson-Syndrom. Abgesehen von sekundären Parkinson-Syndromen, bei denen die Ursachen, wie zum Beispiel Medikamentennebenwirkungen, Normaldruckhydrozephalus und vaskuläre Enzephalopathie, erkennbar sind und gegebenenfalls beseitigt werden können, sind die Parkinson-Syndrome Folge neurodegenerativer Erkrankungen. Das häufigste neurodegenerative Parkinson-Syndrom wird bei sporadischem (nichtfamiliären) Auftreten und klinisch führender Bewegungsstörung infolge Hirnstamm-prädominanter α-Synuclein-Ablagerung als Parkinson-Krankheit (PK) oder idiopathisches Parkinson-Syndrom bezeichnet. In Abgrenzung zur PK werden andere sporadische Krankheitsentitäten als atypische Parkinson-Syndrome bezeichnet. Die vorliegende Übersichtsarbeit beschreibt aktuelle Standards zur Diagnose und Therapie der wichtigsten Vertreter dieser Gruppe, der Demenz mit Lewy-Körpern (DLK) (Tabelle 1), der Multisystematrophie (MSA) (Tabelle 2), der progressiven supranukleären Blickparese (PSP) (Tabelle 3) und der kortikobasalen Degeneration (CBD) (Tabelle 4). Die Differenzialdiagnosen und therapeutischen Konzepte der Syndrome sollen hier besprochen werden.

Demenz mit Lewy-Körpern
Tabelle 1
Demenz mit Lewy-Körpern
Multisystematrophie
Tabelle 2
Multisystematrophie
Progressive supranukleäre Parese
Tabelle 3
Progressive supranukleäre Parese
Kortikobasale Degeneration
Tabelle 4
Kortikobasale Degeneration

Methodik

Auf Basis wissenschaftlicher und klinischer Erfahrungen der Autoren wurde eine selektive Literaturrecherche ab 1960 in PubMed durchgeführt. Eingeschlossen wurden Reviews, Metaanalysen, randomisierte, kontrollierte Studien, Kohortenstudien, Fall-Kontroll-Studien, Leitlinien und Fallberichte.

Neuropathologie und Pathophysiologie

Atypische Parkinson-Syndrome sind neurodegenerative Krankheiten mit intrazellulärer Ablagerung amyloidogener Proteine. Während das Protein α-Synuclein die DLK, MSA sowie PK (Synucleinopathien) kennzeichnet, tritt das Tau-Protein bei der PSP und der CBD auf (Tauopathien) (13) (Abbildung 1). Bei der PK und DLK finden sich α-Synuclein-Aggregate in Nervenzellen, bei der MSA vorzugsweise in Oligodendrozyten. Bei PSP und CBD aggregiert Tau in Nervenzellen, aber auch Oligodendrozyten und Astrozyten. Die Morphologie der astrozytären Tau-Ablagerungen unterscheidet die PSP von der CBD. Die verschiedenen Krankheitsentitäten befallen typischerweise charakteristische Hirnregionen. Die Fehlfaltung und Aggregation dieser Proteine kann einerseits zu Degeneration der betroffenen Zellpopulationen führen, andererseits aber auch die Ausbreitung in anatomisch verbundenen Hirnregionen und damit die Krankheitsprogression vermitteln (4). Das zunehmend bessere Verständnis der Pathophysiologie bietet neue Ansatzpunkte für eine kausal ausgerichtete Therapie, um das Fortschreiten dieser bisher unheilbaren Krankheiten aufzuhalten (4).

Krankheitsdefinitionen
Abbildung 1
Krankheitsdefinitionen

Klinik

Zunächst beschreiben wir die zwei atypischen Parkinson-Syndrome mit Synucleinopathie und darauffolgend die beiden Tauopathien, jeweils in der Reihenfolge absteigender Prävalenz.

Demenz mit Lewy-Körpern

Epidemiologie: Die Demenz mit Lewy-Körpern (DLK) ist nach der Demenz bei der Alzheimer-Krankheit die zweithäufigste Form der neurodegenerativen Hirnleistungsstörung im Alter. Die Prävalenz in der Bevölkerung über 65 Jahre beträgt etwa 0,4 %. Die Krankheit beginnt zwischen dem 50. und 80. Lebensjahr. Männer sind geringgradig häufiger betroffen als Frauen (5, 6).

Klinik: Die Erstsymptome bestehen in einer Minderung kognitiver Leistungen mit auffälligen Schwankungen von Episoden schlechter und besserer kognitiver Leistungsfähigkeit (Tabelle 1). Defizite betreffen das Benennen von Objekten, die Wortflüssigkeit, optisch-räumliche Störungen (zum Beispiel im Uhren-Zeichen-Test) und Exekutivfunktionen. Letzteres ist erkennbar, wenn in einer Situation Aufgaben geplant und gewechselt werden müssen. Im Gegensatz zur Alzheimer-Demenz treten Gedächtnisstörungen bei der DLK zu Krankheitsbeginn meist nicht in Erscheinung (7).

Häufig sind weiterhin lebhafte, wiederkehrende oder anhaltende optische Halluzinationen, wahnhafte Überzeugungen, Antriebslosigkeit, Depression und Angst (8). Eine akinetisch-rigide Bewegungsstörung ist oft schon bei der Diagnosestellung vorhanden, entwickelt sich aber fast immer im Verlauf.

Diagnose: Die klinischen Kennzeichen sind fortschreitende Demenz, Schwanken der kognitiven Leistungsfähigkeit, lebhafte optische Sinnestäuschungen und ein Parkinson-Syndrom (5).

In der Magnetresonanztomographie (MRT) kann eine Atrophie in Caudatum, Putamen und Thalamus gefunden werden. In Abgrenzung zur Alzheimer-Demenz ist der Kortex wenig und insbesondere der mediale Temporallappen nicht atrophiert (eAbbildung) (9).

In der Magnetresonanztomographie (MRT)
eAbbildung
In der Magnetresonanztomographie (MRT)

Um die diagnostische Sicherheit der DLK zu verbessern, können in spezialisierten Zentren der Dopamin-Transporter mit der 123I-FP-CIT-Einzelphotonen-Emissionscomputertomographie (SPECT) dargestellt (10), der zerebrale Glukosestoffwechsel mit der 18F-FDG-Positronen-Emissionstomographie (PET) (11) und die β-Amyloid-Ablagerung mit der entsprechenden PET-Bildgebung gemessen werden (12). Neben dem dopaminergen Defizit zeigt sich ein charakteristischer Hypometabolismus, vor allem in den okzipitalen Regionen der primären Sehrinde und im visuellen Assoziationskortex. Der mediale Temporallappen und das posteriore Zingulum sind jedoch nicht betroffen. Ablagerung von β-Amyloid ist vorhanden, aber weniger ausgeprägt als bei der Alzheimer-Demenz (1012).

Differenzialdiagnose: Zwei wichtige Differenzialdiagnosen liegen vor: die Alzheimer-Demenz und die PK mit Demenz. Von der Alzheimer-Demenz unterscheidet sich die DLK markant durch geringere und später auftretende Gedächtnisstörungen (Mini-Mental-Status-Examination), stärkere optisch-räumliche Defizite (Uhren-Zeichen-Test), das typische Fluktuieren der kognitiven Leistungen, das vorhandene Parkinson-Syndrom, die oft vorhandene „rapid eye movement“ (REM)-Schlaf-Verhaltensstörung und eine geringe Atrophie des medialen Temporallappens/Hippocampus (eAbbildung). Die DLK und die PK mit Demenz bilden ein Spektrum ohne klare klinische oder neuropathologische Grenzen. Zur Unterscheidung wird in der Regel die Reihenfolge der Symptome herangezogen. Sind die kognitiven Einschränkungen mindestens ein Jahr vor den motorischen Symptomen vorhanden, liegt eine DLK vor. Treten Bewegungsstörungen vor oder gleichzeitig mit kognitiven Störungen auf, wird das Krankheitsbild üblicherweise als Parkinson-Krankheit mit Demenz eingeordnet (5).

Therapie: Die Behandlung der DLK muss kognitive Störungen, neuropsychiatrische Symptome und motorische Defizite gleichermaßen berücksichtigen (13). Eine besondere Schwierigkeit ist, dass die Levodopa-Medikation die Parkinson-Symptomatik bessern, aber die neuropsychiatrischen Symptome verschlechtern kann. Dopaminagonisten verbieten sich wegen dieser Nebenwirkungen. Die Patienten sind besonders empfindlich gegenüber den Nebenwirkungen von Neuroleptika. Die Grundzüge der symptomatischen Therapie werden in Tabelle 1 erläutert. Das dort wiedergegebene Evidenzniveau der einzelnen Therapieverfahren ist nach den Vorlagen der Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 2008 eingeteilt. Die Empfehlungsgrade sind nach Vorgabe der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF) 2012 wiedergegeben. Gleiches gilt auch für die anderen – im Folgenden beschriebenen – Erkrankungen.

Multisystematrophie

Epidemiologie: Die Multisystematrophie (MSA) hat eine Prävalenz von circa 5/100 000. Das mittlere Erkrankungsalter liegt in der sechsten Lebensdekade und die Geschlechterverteilung ist ausgeglichen. Nach durchschnittlich sechs bis zehn Jahren versterben die Patienten meist an Aspiration oder nächtlichem kardio-respiratorischem Arrest (14).

Klinik: Die MSA zeigt zwei unterschiedliche Prädominanztypen – entweder herrscht ein Parkinson-Syndrom (MSA-P, in Europa circa 60 % der Fälle) oder eine zerebelläre Symptomatik (MSA-C, circa 40 %) vor. Neben der Bewegungsstörung sind vegetative Symptome, insbesondere Harninkontinenz, erektile Dysfunktion oder orthostatische Hypotension, bei der MSA obligat vorhanden (Tabelle 2). Eine isolierte autonome Fehlfunktion („pure autonomic failure“, PAF) kann den motorischen Störungen einer MSA vorausgehen.

Das bei der MSA-P im Vordergrund stehende hypokinetisch-rigide Parkinson-Syndrom ist in der Regel weniger asymmetrisch seitenbetont sowie weniger Levodopa-responsiv als bei der PK. Der klassische langsame Pillendreher-Ruhetremor der PK ist bei der MSA selten. Stattdessen findet sich meist ein irregulärer, höherfrequenter Haltetremor.

Bei der MSA-C ist das häufigste Symptom eine Gangataxie mit breitbasigem Gangbild. Daneben zeigen sich oft eine Ataxie der Extremitäten, zerebelläre Okulomotorikstörungen, skandierende Dysarthrie und Intentionstremor.

Weitere MSA-typische, aber nicht bei allen Patienten vorhandene Symptome können bei beiden Prädominanztypen auftreten (15). Beispielsweise leiden Patienten in fortgeschrittenen Krankheitsstadien häufig an Dysarthrie, inspiratorischem Stridor und Dysphagie. Pyramidenbahnzeichen zeigen sich bei 30–50 % der Patienten mit MSA, aber nicht bei PK-Patienten. Darüber hinaus sind fokale Dystonien und Fehlhaltungen (Antecollis, Pisa-Syndrom, Kontrakturen der Hände/Füße) nicht selten (14). Viele MSA-Patienten haben nebenbefundlich eine REM-Schlaf-Verhaltensstörung (14).

Diagnose: Die diagnostischen Kriterien der MSA wurden zuletzt 2008 überarbeitet (16). Die Diagnose erfordert mindestens ein Symptom der vegetativen Dysfunktion (orthostatische Hypotension, Urininkontinenz, erektile Dysfunktion) mit Ausschluss symptomatischer Ursachen. Weiterhin wird eine sporadische, progrediente Parkinson-Symptomatik (MSA-P) oder Ataxie (MSA-C) sowie mindestens ein weiteres MSA-typisches Symptom oder ein charakteristischer bildgebender Befund gefordert. Atrophie in Putamen, mittlerem Kleinhirnstiel, Pons und Zerebellum zeigt sich im MRT (Abbildung 2), Hypometabolismus in Putamen, Hirnstamm oder Zerebellum im FDG-PET. Nicht in den diagnostischen Kriterien erfasst, aber dennoch für eine MSA sprechend, sind Signalanomalien in T2-gewichteten MRT-Bildern mit 1,5 Tesla (eAbbildung): Eine kreuzförmige Hypointensität in Pons („hot cross bun“-Zeichen) und ein hypointenses Putamen mit hyperintensem Randsaum (Putamen-Randzeichen) (17).

Befunde der Bildgebung
Abbildung 2
Befunde der Bildgebung

Therapie: Bei etwa einem Drittel der Patienten kann eine Levodopa-Therapie die hypokinetisch rigide Symptomatik bei MSA-P verbessern (18). Bisher gibt es keine gut wirksame Behandlung für die Ataxie. Eine symptomatische Therapie der vegetativen Symptome ist empfehlenswert (13) (Tabelle 2), da diese die Lebensqualität deutlich reduzieren (19). Zusätzlich sind logo-, ergo- und physiotherapeutische Maßnahmen zum Erhalt der Selbstständigkeit indiziert.

Progressive supranukleäre Blickparese

Epidemiologie: Die progressive supranukleäre Blickparese (PSP) hat eine Prävalenz von circa 5–10/100 000 Personen. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei circa 65 Jahren. Nach durchschnittlich circa acht Jahren versterben die Patienten, häufig an Aspiration bei Dysphagie. Das Geschlechterverhältnis ist weitgehend ausgeglichen (20).

Klinik: Die klinischen Manifestationen der PSP sind vielfältig (Tabelle 3). Am häufigsten (circa 40 %) zeigt sich das klassische Richardson-Syndrom mit Levodopa-resistentem akinetisch-rigiden Syndrom der axialen Muskulatur, früh im Krankheitsverlauf auftretender Fallneigung nach hinten und vertikal betonter supranukleärer Blickparese (21). Während der Patient die Augen nicht willkürlich nach oben oder unten bewegen kann, können die vertikalen Augenbewegungen dennoch über den vestibulo-okulären Reflex (passive Kopfbewegung durch den Untersucher) ausgelöst werden. Typisch ist auch ein Frontalhirnsyndrom mit Antriebsminderung (Apathie) und Störung der Exekutivfunktionen, zum Beispiel positivem Applaus-Zeichen, das die Unfähigkeit, nach dreimaligem Klatschen aufzuhören, beschreibt. Darüber hinaus liegt eine pathologische Luria-Sequenz vor, das heißt, der Patient ist nicht in der Lage, die Abfolge Handkante-Faust-Handfläche mindestens sechs Mal korrekt auszuführen. Auch die Wortflüssigkeit ist mit < 9 S-Wörtern in 60 Sekunden reduziert. Charakteristisch ist weiterhin eine spastische (pseudobulbäre) Sprech- und Schluckstörung. Nicht selten zeigt sich eine PSP-Pathologie mit zunächst im Vordergrund stehendem, asymmetrischem Levodopa-responsivem Parkinson-Syndrom (PSP-P, circa 20 %), das klinisch nicht von einer PK unterschieden werden kann, bis später eine vertikale supranukleäre Blickparese auftritt. Ein seltenes Syndrom mit plötzlichen und vorübergehenden Gang-Blockaden ohne begleitenden Rigor oder Tremor wird als pure Akinese mit Gang-Freezing (PAGF, < 5 %) bezeichnet und ist sehr typisch für eine zugrundeliegende PSP-Neuropathologie. Mitunter kann zu Beginn der Krankheit ein klinisches Bild entsprechend der verhaltensbetonten (behavioralen) Variante der frontotemporalen Demenz (bvFTD, circa 15 %) oder einer progressiven nichtflüssigen Aphasie (PNFA, circa 5 %) im Vordergrund stehen, die sich klinisch erst von anderen Formen einer frontotemporalen Demenz unterscheiden lassen, wenn okulomotorische Probleme erscheinen. Ebenfalls kann eine PSP-Pathologie klinisch ein kortikobasales Syndrom (CBS, circa 10 %) hervorrufen, das im Kapitel zur CBD beschrieben wird (21).

Diagnose: Die aktuell gültigen Kriterien der National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) und Society for Progressive Supranuclear Palsy (SPSP) zur Diagnose der PSP (22) beruhen auf dem klinischen Nachweis der Fallneigung sowie der Augenbewegungsstörungen. Sie sind daher sehr sensitiv für das Richardson-Syndrom, aber weniger dafür geeignet, die anderen klinischen PSP-Verlaufsformen zu erkennen (21). Im MRT kann eine Mittelhirn- und Frontalhirnatrophie nachgewiesen werden (Abbildung 2) (23). Im Levodopa-Test verbessert sich die Parkinson-Symptomatik in der Regel nur gering. Im Zweifelsfall können nuklearmedizinische Methoden zum Nachweis einer symmetrischen präsynaptischen nigrostriatalen dopaminergen Denervierung (zum Beispiel FP-CIT-SPECT), einer postsynaptischen striatalen Degeneration (beispielsweise IBZM-SPECT), oder eines Hypometabolismus im Frontal- und Mittelhirn (FDG-PET) herangezogen werden, damit die Diagnose geklärt werden kann.

Therapie: Die Behandlung der PSP ist derzeit rein Symptom-orientiert (Tabelle 3) (13, 20). Therapeutische Zielsymptome sind die akinetisch-rigide Symptomatik, die okulomotorischen Störungen, neuropsychologische Defizite und eine mitunter auftretende Dystonie sowie Schlafstörungen. Die Grundzüge der pharmakologischen Therapie sind in Tabelle 3 zusammengefasst. Zusätzlich sind logopädische und physiotherapeutische Maßnahmen zur Vorbeugung gegen Aspiration und Stürze indiziert.

Kortikobasale Degeneration

Der Begriff kortikobasale Degeneration (CBD) ist für die neuropathologische Diagnose reserviert. Klinisch manifestiert sich die CBD meist mit einem kortikobasalen Syndrom (CBS) (24). Patienten mit CBD-Pathologie können allerdings auch andere klinische Syndrome als das CBS aufweisen (24) (Tabelle 4). Genauso können Patienten mit klinischem CBS neuropathologisch auch eine zugrundeliegende PSP-, Alzheimer- oder andere Pathologie aufweisen (25). Die klinisch-pathologische Zuordnung ist daher nur sehr eingeschränkt möglich, was die strikte Trennung der neuropathologischen Diagnose CBD von dem klinischen Bild CBS nötig macht.

Epidemiologie: Die Prävalenz der CBD liegt bei circa 1/100 000. Die CBD tritt meist in der sechsten und siebten Lebensdekade bei beiden Geschlechtern gleich häufig auf. Nach durchschnittlich acht Jahren versterben die Patienten – am häufigsten an Aspiration bei Dysphagie (26).

Klinik: Das Konzept des CBS beschreibt eine progrediente Symptomkonstellation, die Funktionsstörungen der Basalganglien und der Großhirnrinde umfasst, meist in markant asymmetrischer Ausprägung (27).

Zu den Basalganglien-Symptomen zählen Akinese, Rigor, Dystonie und Myoklonus. Das hypokinetisch-rigide Parkinson-Syndrom ist typischerweise Levodopa-resistent. Auch ein Tremor, der durch Überlagerung mit Myoklonien häufig irregulär und ruckartig wirkt, kann vorkommen. Mit fortschreitender Erkrankung zeigen viele Patienten eine charakteristische fixierte dystone Haltung des betroffenen Arms, die meist aus einer Flexion der Hand und des Unterarms sowie einer Adduktion des Oberarms im Schultergelenk besteht (28). Im Krankheitsverlauf entwickeln die meisten Patienten in wenigen Jahren eine rigide Immobilität und werden pflegebedürftig.

Folgende kortikale Symptome sind möglich:

  • Apraxie (Störung der Ausführung willkürlicher Bewegungen bei intakter motorischer Funktion)
  • kortikaler Sensibilitätsverlust (trotz intakter primärer Sensation Störung der topografischen Zuordnung bei der 2-Punkt-Diskrimination, Graphästhesie, Stereognosie)
  • Alien-Limb-Phänomen (Erleben einer Extremität als nicht zum eigenen Körper gehörend)
  • Pyramidenbahnzeichen
  • Verhaltensstörungen
  • Aphasien (24).

Diagnose: Die aktuellen Konsensuskriterien (24) beschreiben die verschiedenen klinischen Phänotypen, die mit einer CBD-Pathologie assoziiert sein können (Tabelle 4). Dabei wird das CBS, wie bereits beschrieben, definiert. Durch bildgebende Verfahren können eine asymmetrische parietale Atrophie (eAbbildung) und Hypometabolismus sowie prä- und postsynaptische nigrostriatale Degeneration dargestellt werden.

Therapie: Die symptomatische Behandlung (13) (Tabelle 4) des akinetisch-rigiden Syndroms mit Levodopa führt in etwa 30 % der CBD-Patienten zu einer vorübergehenden geringen Besserung. Ein Myoklonus spricht unter anderem auf Clonazepam an. Bei fokalen Dystonien kann die lokale Injektion von Botulinumtoxin sinnvoll sein (28). Anticholinergika kommen bei Tremor zum Einsatz. Krankengymnastik, Ergotherapie und Logopädie sollten ebenfalls verordnet werden.

Ausblick

Lange Zeit wurde bei atypischen Parkinson-Syndromen versucht, eine molekular-neuropathologisch definierte Krankheitsentität anhand von neurologisch-psychiatrischen Symptomkonstellationen und MRT-Befunden zu diagnostizieren. Die klinischen Syndrome und Muster regionaler Hirnatrophien (Abbildung 2) sowie nuklearmedizinisch nachweisbarer Funktionsstörungen korrelieren gut (eAbbildung). Jedoch hat sich gezeigt, dass unterschiedliche molekulare Pathologien überlappende Syndrome und bildgebende Befunde hervorrufen können (Abbildung 1). Beispielsweise können einem CBS eine CBD, eine PSP oder andere Pathologien zugrunde liegen (24). Umgekehrt kann sich zum Beispiel eine PSP-Pathologie mit einer Vielzahl von Syndromen manifestieren (21). Daher erlauben Syndrome oft keine hinreichende Zuordnung zu einer Krankheitsentität. Da die etablierten Therapien auf Symptomlinderung durch Neurotransmitter-Modulation abzielen, war eine syndromale Klassifikation für den klinischen Alltag ausreichend. Die bisherigen Behandlungsansätze bleiben aber hinsichtlich der Symptomkontrolle unbefriedigend und verzögern den Krankheitsfortschritt nicht. Erfreulicherweise haben die letzten Jahre spektakuläre Einsichten in die Krankheitsmechanismen ermöglicht, so dass kausale Therapieansätze klinisch geprüft werden können. Dazu zählen unter anderem Modulatoren krankhafter Proteinfehlfaltung wie die Substanz Anle138b und Antikörper gegen α-Synuclein oder Tau (29, 30). Interventionen gegen definierte molekulare Zielstrukturen setzen allerdings eine Diagnose auf Basis der molekularen Pathologie voraus, um das Vorhandensein der molekularen Zielstrukturen für eine kausale Therapie im individuellen Patienten nachzuweisen. Daher stehen wir aktuell vor der Herausforderung, neurodegenerative Erkrankungen auf der Grundlage ihrer Molekularpathologie und nichtklinischer Syndrome als Entitäten zu definieren sowie zu diagnostizieren. Sehr erfreulich ist vor diesem Hintergrund, dass neue diagnostische Werkzeuge im Bereich der molekularen Bildgebung entwickelt wurden, zum Beispiel Tau-PET (eAbbildung). So lassen sich molekulare Prozesse, die bislang nur in der neuropathologischen Untersuchung darstellbar waren, diagnostisch nutzen – wie beispielsweise die Ablagerungen des Tau-Proteins. Wir dürfen daher optimistisch sein, dass wir in den kommenden Jahren klinisch relevante Innovationen im Bereich dieser rasch progredienten, tödlichen Erkrankungen bekommen werden.

Danksagung

Günter Höglinger wurde durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft (DFG, HO2402/6–2) unterstützt. Wir danken Dr. Maximilian Patzig, Abteilung für Neuroradiologie der LMU München für das Überlassen der MRT-Bilder. Wir danken Prof. Dr. Alexander Drzezga, Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin der Uniklinik Köln für das Überlassen der Tau-PET Bilder.

Interessenkonflikt
PD Dr. Levin bekam Studienunterstützung (Drittmittel) von der Parkinson Fonds Deutschland gGmbH und Vortragshonorare von Bayer Healthcare und MSD.

Prof. Dr. Giese hält Aktien und hat persönliche Beziehungen zu der Firma MODAG. Ferner hält er Anteile am Patent „EP2307381 – New drugs for inhibiting...“ und diverse nationale Folgepatente.

Prof. Dr. Höglinger gehört den Beratungsgremien der Firmen Asceneuron, Bristol-Myers Squibb, Roche und UCB Pharma an. Er erhielt Vortragshonorare von den Firmen Abbvie, Bristol-Myers Squibb, Elan, Noscira, Roche, Sellas, Teva sowie UCB Pharma.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 11. 6. 2015, revidierte Fassung angenommen: 20. 10. 2015

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Günter U. Höglinger
Technische Universität München (TUM) und
Deutsches Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen e. V. (DZNE)
Klinik für Neurologie und Lehrstuhl für Translationale Neurodegeneration
Feodor-Lynen Straße 17
81377 München
Guenter.Hoeglinger@tum.de

Zitierweise
Levin J, Kurz A, Arzberger T, Giese A, Höglinger GU: The differential diagnosis and treatment of atypical Parkinsonism. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 61–9.
DOI: 10.3238/arztebl.2016.0061

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eAbbildung:
www.aerzteblatt.de/16m0061 oder über QR-Code

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Klinik für Neurologie, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München und Lehrstuhl für Translationale Neurodegeneration, Deutsches Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen e. V. (DZNE) München: Prof. Dr. med. Höglinger
Klinik für Neurologie, Klinikum der Ludwig Maximilians Universität München, Deutsches Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen e. V. (DZNE) München: PD Dr. med. Levin
Klinik für Psychiatrie, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München: Prof. Dr. med. Kurz
Zentrum für Neuropathologie und Prionenforschung, Ludwig Maximilians Universität München:
Dr. med. Arzberger, Prof. Dr. med. Giese
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Ludwig-Maximilians-Universität München: Dr. med. Arzberger
Krankheitsdefinitionen
Abbildung 1
Krankheitsdefinitionen
Befunde der Bildgebung
Abbildung 2
Befunde der Bildgebung
Demenz mit Lewy-Körpern
Tabelle 1
Demenz mit Lewy-Körpern
Multisystematrophie
Tabelle 2
Multisystematrophie
Progressive supranukleäre Parese
Tabelle 3
Progressive supranukleäre Parese
Kortikobasale Degeneration
Tabelle 4
Kortikobasale Degeneration
In der Magnetresonanztomographie (MRT)
eAbbildung
In der Magnetresonanztomographie (MRT)
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