ArchivDeutsches Ärzteblatt21/1999Lebensverlängernde Maßnahmen in der geriatrischen Langzeitpflege: Wie ist die Akzeptanz Betroffener?

MEDIZIN: Aktuell

Lebensverlängernde Maßnahmen in der geriatrischen Langzeitpflege: Wie ist die Akzeptanz Betroffener?

Bosshard, Georg; Bär, Walter; Wettstein, Albert

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LNSLNS Fünfzig nicht dementen Langzeitpatienten zweier Zürcher Krankenheime sowie deren Angehörigen, Pflegepersonen und Ärzten wurde die Frage vorgelegt, ob sie im Falle einer lebensbedrohenden Krankheit einfache lebensverlängernde Maßnahmen wie die Abgabe von Antibiotika beim Auftreten einer Lungenentzündung befürworten würden. 38 Prozent der Patienten bejahten solche lebensverlängernden Maßnahmen, 32 Prozent äußerten sich ambivalent, 30 Prozent lehnten sie ab. Es ließ sich kein Zusammenhang zwischen der Einstellung der Patienten und deren Alter, kognitiver Leistungsfähigkeit, Depressionsgrad oder Lebensqualität zeigen.
Schlüsselwörter: Lebensverlängernde Maßnahme, Lebensqualität, Patientenverfügung, Patientenvertreter, Angehörige



Life Extending Measures in Geriatric Long Term Care?
50 non-demented patients from two city-owned nursing homes, as well as their dependents, attending physicians, and responsible nurses were questioned if, in the event of a life threatening illness, they would advocate the use of simple life extending measures, such as antibiotics in the case of pneumonia. 38 per cent of the patients advocated the use of life extending measures, 32 per cent presented an unclear or ambivalent view, and 30 per cent expressed a negative attitude (i. e. refusal of treatment). Patients with a negative attitude did not significantly differ from those with other opinions in sex, age, cognitive performance, depressivity, or quality of life.
Key words: Life extending measures, quality of life, advance directive, health care representative, next of kin


Ausgangspunkt dieser Arbeit war die Suche nach sinnvollen Entscheidungskriterien zur Anwendung oder Unterlassung von lebensverlängernden Maßnahmen (LvM) bei geriatrischen Patienten. Literaturrecherchen ergaben, daß zu diesem Thema aus dem europäischen oder gar deutschsprachigen Raum noch kaum Untersuchungen publik geworden sind. Die statt dessen nicht selten zitierten, in den USA erhobenen Daten erschienen uns für lokale Verhältnisse recht wenig repräsentativ. So berichten beispielsweise Seckler et al. (2), im hypothetischen Falle eines akuten Herz/Kreislaufstillstandes hätten von 70 in New York befragten nicht institutionalisierten geriatrischen Patienten deren 62 (89 Prozent) die Durchführung einer kardiopulmonalen Reanimation gewünscht, wobei weder Angehörige noch Ärzte fähig waren, die Wünsche der Patienten adäquat vorauszusagen, und insbesondere die Ärzte in dieser Fähigkeit nicht besser waren als der Zufall. Wir setzten uns zum Ziel, auf diesem Gebiet aktuelle Daten mittels einer eigenen Zürcher Studie zu erheben. Zu diesem Zweck wurden im Zeitraum von Januar bis November 1997 in den Stadtzürcherischen Krankenheimen Irchelpark und Bombach mit 50 Patienten, 22 Angehörigen sowie mit den betreuenden Pflegepersonen und Ärzten strukturierte Interviews mit qualitativ und quantitativ, daß heißt statistisch auswertbaren Fragestellungen durchgeführt (1).
Befragung der Patienten
Es wurden sämtliche mit der Befragung einverstandenen Patienten der beteiligten Krankenheimstationen in die Studie aufgenommen, welche dazu aufgrund ihrer kognitiven Ressourcen vom Betreuerteam (Arzt, Pflegepersonen) als fähig eingestuft worden waren.
Nach Einleitung des Gesprächs wurde jedem Patienten als exemplarische Situation, in welcher LvM zur Anwendung gelangen oder unterlassen werden können, der hypothetische Fall einer Pneumonie mit Bewußtseinstrübung erläutert. Dann wurde ihm die Frage gestellt, ob er in einem solchen Falle bei sich selber die Gabe von Antibiotika befürworten würde. Weiter wurde jeder Patient befragt, ob er es als sinnvoll erachten würde, eine Patientenverfügung auszufüllen oder einen Patientenvertreter zu ernennen. Im Rahmen des in der Regel zwischen 30 und 60 Minuten dauernden Interviews wurde auch die Geriatric Depression Scale (GDS) nach Sheikh und Yesavage (5) erhoben.
Zu jedem Patienten wurde anschließend der betreuende Arzt sowie eine Pflegeperson befragt. Mit Hilfe dieser Pflegeperson wurde das Zürcher Lebensqualitätsinventar (ZLQI) nach Wettstein et al. (4) erhoben, ein Instrument zur Beschreibung und Quantifizierung der Lebensqualität von institutionalisierten Betagten, wobei 0 einer bestmöglichen, 1 000 einer schlechtestmöglichen Lebensqualität entspricht. Falls vom Patienten jemand aus dem Kreis seiner Angehörigen als etwaiger Patientenvertreter vorgeschlagen worden war, wurde diese Person, das Einverständnis des Patienten vorausgesetzt, jeweils wenige Tage nach erfolgtem Patientengespräch telefonisch interviewt.
Im Rahmen der statistischen Auswertung der erhobenen Daten wurde die gegenüber lebensverlängernden Maßnahmen ablehnend eingestellte Patientengruppe in bezug auf verschiedene Parameter untersucht. Hierzu gehörten die Faktoren Alter, Lebensqualität gemäß ZLQI, Kognition gemäß Zürcher Variante des Mini Mental Status (MMS) (3) sowie Depressionsgrad gemäß der geriatrischen Depressionsskala (GDS). Das untersuchte Kollektiv wurde mit der Gruppe der übrigen Patienten mittels des Mann-Whitney-U-Tests und in bezug auf den Faktor Geschlecht mittels Fishers exaktem Test verglichen, wobei ein p-Wert von < 0,05 als statistisch signifikante Korrelation gewertet wurde.
Weiter wurden die Antworten der Angehörigen, Pflegepersonen und Ärzte bezüglich ihrer Vermutung zur Einstellung der Patienten zu LvM auf Übereinstimmung mit den Äußerungen der Patienten selber untersucht. Zu diesem Zweck wurden die dokumentierten Antworten Gruppe gegen Gruppe in Vierfeldertafeln einander gegenübergestellt. Dann wurde mit dem Chi-Quadrat-Test, falls nötig mittels Fishers exaktem Test, untersucht, wieweit die Übereinstimmungen der Antworten der einzelnen Gruppenpaare sich von einem Übereinstimmungsgrad, wie er durch zufällige Antworten zustande käme, unterschieden. Dabei wurde ein pWert von < 0,05 als statistisch signifikante Übereinstimmung gewertet. Ein direktes Maß für den Übereinstimmungsgrad ist der Kappa-Koeffizient k, welcher Werte zwischen -1 und +1 annehmen kann, wobei k bei einer perfekten Übereinstimmung den Wert 1, bei einer lediglich zufallsbestimmten den Wert 0 annehmen würde. Weiter wurde mit dem Paired Sign Test untersucht, ob bei einer einzelnen Gruppe im Vergleich zu einer anderen eine Tendenz besteht, bei den Patienten grundsätzlich eine positive respektive negative Einstellung zu lebensverlängernden Maßnahmen vermuten.
Stellungnahmen der Patienten
Auf den insgesamt sechs beteiligten Pflegestationen befanden sich zur Zeit der Befragung 150 Patienten. 91 davon (61 Prozent) wurden wegen fortgeschrittener Demenz ausgeschieden. Von den verbliebenen 59 Patienten erklärten sich 50 (85 Prozent) zu der Befragung bereit.
Von den befragten Patienten waren 15 (30 Prozent) Männer, 35 (70 Prozent) Frauen. Das Alter der Patienten lag zwischen 66 und 98 Jahren (Durchschnittswert 85,7). Der Mini Mental Status (erhoben bei 25 der befragten Patienten in einem Zeitraum bis maximal zwei Jahre vor der Befragung durch die betreuenden Ärzte) betrug zwischen 16 und 30 Punkten (Durchschnittswert 24,8). Die Geriatric Depression Scale ergab Werte zwischen 0 und 10 Punkten (Durchschnittswert 3,62). Die Lebensqualität der befragten Patienten gemäß dem Zürcher Lebensqualitätsinventar lag zwischen 96 und 474 Punkten (Durchschnittswert 255,8) (Tabelle 1).
19 Patienten (38 Prozent) wünschten zum Zeitpunkt der Befragung die Durchführung einfacher LvM wie zum Beispiel die Gabe von Antibiotika beim Auftreten einer Lungenentzündung. 16 Patienten (32 Prozent) zeigten diesbezüglich eine unklare oder ambivalente Haltung. 15 Patienten (30 Prozent) lehnten die Anwendung von lebensverlängernden Maßnahmen ab (Grafik 1).
Welche Vorkehrungen trafen Patienten?
Von den befragten Patienten planten drei (6 Prozent) das Ausfüllen einer Patientenverfügung. Von diesen drei Patienten wurde in der Folge (Beobachtungszeitraum mindestens 8 Monate) in einem Fall eine Patientenverfügung unterzeichnet, in einem weiteren Fall wurde von einer Patientin gegenüber dem betreuenden Heimarzt ihre Einstellung betreffend lebensverlängernder Maßnahmen in einem persönlichen Gespräch bekräftigt. Im dritten Fall erfolgte weder ein Gespräch mit dem betreuenden Arzt zum Thema, noch wurde eine Verfügung unterzeichnet.
22 der befragten Patienten (44 Prozent) schlugen eine Person aus dem Kreise ihrer Angehörigen als Patientenvertreter vor, zwei Patienten davon planten, zusätzlich schriftliche Anweisungen für diesen Vertreter zu erstellen (Kombination von Patientenvertreter und Patientenverfügung). In 20 Fällen fand sich eine mit einer solchen Funktion einverstandene Person. In fünf Fällen davon erfolgte eine formelle Ernennung als Patientenvertreter (Beobachtungszeitraum zwischen 4 und 13 Monaten) (Grafik 2).
Reaktionen Dritter
Auf die Frage, ob sie der Meinung seien, daß die Anwendung von LvM beim Auftreten einer lebensbedrohenden Erkrankung im Sinne des Patienten wäre, antworteten von den befragten 22 Angehörigen zwölf (54 Prozent) mit ja, sieben (32 Prozent) mit nein; für drei Angehörige (14 Prozent) war die entsprechende Einstellung des Patienten unklar. Dieselbe Frage wurde von den befragten Pflegepersonen in 29 Fällen (58 Prozent) bejaht, in 20 Fällen (40 Prozent) verneint; in einem Fall wurde die Einstellung des Patienten als unklar beurteilt. Von den Ärzten wurde die entsprechende Frage in 35 Fällen (70 Prozent) bejaht, in neun Fällen (18 Prozent) verneint; in sechs Fällen (12 Prozent) wurde die Einstellung des Patienten als unklar beurteilt (Grafik 3).
Es ließ sich weder ein Zusammenhang einer ablehnenden Haltung gegenüber LvM mit dem Patientenalter (p = 0,07) oder -geschlecht (p = 0,18) noch mit den Resultaten in Tests für kognitive Leistungsfähigkeit (MMS) (p = 0,74), Depressionsgrad (GDS) (p = 0,58) oder Lebensqualität (ZLQI) (p = 0,71) zeigen (Tabelle 2).
Es fand sich eine hochsignifikante Übereinstimmung der Aussagen der Patienten selber mit den Aussagen der befragten Angehörigen zu deren Einstellung zu LvM (p = 0,005; k = 0,65). Der Übereinstimmungsgrad der Aussage der Patienten mit den Aussagen der Ärzte lag ebenfalls innerhalb der statistischen Signifikanz (p = 0,015; k = 0,35), derjenige mit den Aussagen der Pflegepersonen aber knapp außerhalb der statistischen Signifikanz (p = 0,059; k = 0,26) (Tabelle 3).
Die Aussagen der Angehörigen, der Pflegekräfte und der Ärzte unterschieden sich in ihrer Tendenz nicht signifikant von den Patientenaussagen. Bei der direkten Gegenüberstellung der Aussagen der Ärzte mit derjenigen der Pflegepersonen ergab sich jedoch eine statistisch signifikante Tendenz dieser Berufsgruppen, im Vergleich zur anderen LvM prinzipiell eher zu befürworten (Ärzte) respektive eher abzulehnen (Pflege) (p = 0,013).
31 Patienten (62 Prozent) beurteilten die Umfrage als sinnvoll, 16 (32 Prozent) beurteilten sie als mäßig sinnvoll. Zwei Patienten (4 Prozent) fanden sie überflüssig. Bei einem Patienten war kein Urteil zu erfahren. 21 der 22 angefragten Angehörigen beurteilten die Umfrage als sinnvoll, einer als überflüssig.
Offenes Gespräch erwünscht
Die beschriebenen Resultate lassen die Schlußfolgerung zu, daß in der Regel ein offenes Gespräch zum Thema lebensverlängernde Maßnahmen zwischen nicht dementen geriatrischen Patienten und Arzt ohne weiteres durchführbar ist und von den Patienten geschätzt wird. Ein solches Gespräch scheint uns das Mittel der Wahl zur vorläufigen Formulierung eines dem Patientenwillen entsprechenden Therapiekonzeptes (palliativ respektive kurativ) zu sein. Kaum geeignet zum Entscheid für oder gegen lebensverlängernde Maßnahmen erscheinen dagegen Kriterien wie das Alter der Patienten oder deren Resultate in Tests für kognitive Leistungsfähigkeit, Depression oder Lebensqualität. Auch Maßnahmen von Patientenseite wie Patientenverfügung oder Ernennung eines Patientenvertreters kommen offenbar im geriatrischen Bereich im allgemeinen keine entscheidende Bedeutung zu.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1999; 96: A-1409-1413
[Heft 21]


Literatur
1. Bosshard G: Wünschbarkeit lebensverlängernder Maßnahmen in der geriatrischen Langzeitpflege. Resultate einer Befragung in Zürcher Krankenheimen. Med. Dissertation, Zürich, 1998.
2. Seckler A, Meier D, Mulvihill M, Cammer B: Substituted judgement: how accurate are proxy predictions? Ann Intern Med 1991; 115: 92-98.
3. Wettstein A: Senile Demenz. Bern: Huber 1991.
4. Wettstein A, Bielak A, Ruegg J, Knecht R, Christen L, Christen S: Lebensqualität in Langzeitpflegeinstitutionen. Das Zürcher Lebensqualitätsinventar (ZLQI). 1999 (Zur Publikation eingereicht).
5. Yessavage J, Brink T, Rose T: Development and validation of a geriatric screening scale. J Psychiatr Res 1983; 17: 37-49.


Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Walter Bär
Institut für Rechtsmedizin
Universität Zürich-Irchel
Winterthurerstraße 190/Bau 52
8057 Zürich
Schweiz


Häufigkeit einer ablehnenden, unklaren oder bejahenden Einstellung zu lebensverlängernden Maßnahmen (LvM) bei den befragten Patienten (n = 50)


Tabelle 1
Charakterisierung der befragten Patienten (n = 50; MMS = 25)
Faktor Verteilung Prozent- resp. Mittelwert
Geschlecht w = 35; m = 15 w = 70%; m = 30%
Alter (Jahre) 66-98 85,7
MMS (Punkte) 16-30 24,8
Yesavage et al. (5)
Punkte 0-10 3,6
Lebensqualität
ZLQI (Punkte) 96-474 255,8
MMS: Mini Mental Status (3)
ZLQI: Zürcher Lebensqualitätsinventar (4)
w: weiblich; m: männlich



Patientenverfügung und Patientenvertreter: Anzahl der Patienten, welche eine dieser Maßnahmen respektive eine Kombination derselben planten (ganze Säule) mit der Anzahl derjenigen, welche die Maßnahmen auch tatsächlich realisierten (schwarzer Teil der Säule)


Grafik 3: Einstellung der Patienten zu lebenserhaltenden Maßnahmen: Antworten der Patienten selber (n = 50) sowie der Angehörigen (n = 22), Pflegepersonen (n = 50) und Ärzte (n = 50)


Tabelle 2
Beschreibung der beiden Patientengruppen
Faktor Einstellung Einstellung p-Wert
bejahend/ ablehnend
unklar
Geschlecht w = 63% w = 87%
m = 37% m = 13% 0,18
Alter (Jahre) 84,8 87,8 0,07
MMS (Punkte) 24,6 25,3 0,74
Yesavage et al. (5)
(Punkte) 3,4 4,1 0,58
Lebensqualität
ZLQI (Punkte) 249,7 269,9 0,71
Die aus den Gesamtdaten errechneten p-Werte zeigen für keinen der geprüften
Faktoren einen statistisch signifikanten Unterschied.
Gruppe mit bejahender/unklarer Einstellung n = 35; MMS: n = 18
Gruppe mit ablehnender Einstellung: n = 15, MMS: n = 7
MMS: Mini Mental Status (3)
ZLQI: Zürcher Lebensqualitätsinventar (4)
w: weiblich; m: männlich



Tabelle 3
Einstellung der Patienten zu lebensverlängernden Maßnahmen
Angehörige Pflege- Ärzte
personen
ja/ nein ja/ nein ja/ nein
unklar unklar unklar
15 3 24 11 32 3
0 4 6 9 9 6
Ü = 86% Ü = 66% Ü = 76%
k = 0,65 k = 0,26 k = 0,35
Fisher: p = c2: p = 0,059 Fisher: p =
0,005 0,015
Die Antworten der Patienten in Vierfeldertafeln den Antworten der Angehörigen (n = 22 Paare), Pflegepersonen (n = 50 Paare) und Ärzten (n = 50 Paare) gegenübergestellt. Unter jeder Vierfeldertafel die Resultate der Übereinstimmungsberechnungen (Ü = prozentuale Übereinstimmung, k = Übereinstimmungskoeffizient, Fisher = Fishers exakter Test, c2 = Chi-Quadrat-Test).

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