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Etwa ein Viertel des Blutvolumens durchströmt bei einem Gesunden beide Nieren, um in etwa 2 Millionen Glomeruli täglich 180 L weitgehend eiweißfreien Primärharn abzufiltrieren, von dem während der Passage durch das Tubulussystem etwa 99 % rückresorbiert werden. Auf den ersten Blick ist ein großer Teil dieser renalen Funktionsleistung scheinbar überflüssige Reserve: Erst ein Abfall der glomerulären Filtrationsrate (GFR) auf unter 10 % ist auf Dauer nicht mit dem Leben vereinbar und erfordert eine Nierenersatztherapie in Form von Dialyse oder Transplantation. In den letzten 10 Jahren ist aber zunehmend deutlich geworden, dass eine Einschränkung der GFR bereits ab einem Abfall um ein Drittel mit einem erheblichen Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen, sowie einer verkürzten Lebenserwartung assoziiert ist. Ähnliches gilt für eine Permeabilitätsstörung des glomerulären Filters, die zu einer Albuminurie führt. Dabei sind reduzierte GFR und Albuminurie unabhängige, sich gegenseitig potenzierende Risikofaktoren (1). Besteht für mehr als 3 Monate eine Reduktion der GFR auf unter 60 mL/min × 1,73 m2 (unabhängig von der Albuminurie) oder liegt eine Albuminurie > 30 mg/Tag vor (unabhängig von der GFR) sind die Kriterien einer chronischen Nierenerkrankung (Chronic Kidney Disease, [CKD]) erfüllt (1, 2).

Eine wesentliche Voraussetzung für die Erfassung dieser Zusammenhänge und die Umsetzung in den klinischen Alltag ist die Möglichkeit, aus der Serum-Konzentration von Kreatinin die GFR abzuschätzen (3). Im Gegensatz zu der schon lange gebräuchlichen Cockroft-Gault-Formel benötigen neuere Formeln zur GFR-Abschätzung (MDRD, CKD-EPI-Formeln) keine Angabe des Körpergewichtes, so dass sie ohne zusätzliche Datenerfassung in die Laborroutine integriert werden können.

Relevant auch aufgrund der Häufigkeit

Die Relevanz von CKD ergibt sich nicht nur aus der schlechten Prognose der Betroffenen, sondern auch aus der Häufigkeit der Erkrankung. Weltweit haben unterschiedliche Untersuchungen gezeigt, dass die Prävalenz in der Bevölkerung bei 10–15 % liegt, mit zunehmender Tendenz (4, 5). Aus Deutschland gibt es allerdings bislang kaum Daten zur Häufigkeit eingeschränkter Nierenfunktion. Zwei Artikel in dieser Ausgabe des Deutschen Ärzteblattes adressieren diese Lücke (6, 7).

Girndt und Kollegen haben Daten einer bevölkerungsrepräsentativen Studie mit über 7 000 Teilnehmern im Alter von 18–79 Jahren genutzt, um die Prävalenz reduzierter GFR und erhöhter Albuminurie zu bestimmen (6). Die Studie zeigt, dass auch in Deutschland knapp 13 % der Einwohner betroffen sind. Der Anteil derjenigen, die eine reduzierte GFR (< 60) aufweisen ist allerdings geringer als in zurückliegenden Untersuchungen in den USA (8), was zum Teil methodisch bedingt sein kann. Eine Limitation der Studie ist, dass Albuminurie in der von 2008–2011 durchgeführten Studie mit semiquantitativen Teststreifen erfasst wurde. Die bessere, heute empfohlene Alternative ist die quantitative Albuminbestimmung in Spontanurinproben (mg Albumin/g Kreatinin), aber die Autoren führen verschiedene Korrekturverfahren durch, um zu vergleichbaren Werten zu kommen (6). Zusätzlich zur Gesamthäufigkeit einer Nierenfunktionsstörung zeigt die Studie ähnlich wie vorausgegangene Erhebungen eine klare Altersabhängigkeit (6, 8). Dies ist für chronische Erkrankungen nicht ungewöhnlich, bedeutet aber, dass die Prävalenz einer Nierenschädigung in den älteren Patientenkollektiven in Hausarztpraxen und Kliniken deutlich über dem mittleren Wert liegt und mehr als ein Drittel betragen kann.

Bei Pflegeheimbewohnern knapp die Hälfte

Dazu passen die Ergebnisse einer ergänzenden Studie von Hoffman et al., die die Häufigkeit von eingeschränkter Nierenfunktion bei Pflegeheimbewohnern untersucht haben, und bei knapp der Hälfte eine unter 60 mL/min × 1,73 m2 reduzierte GFR fanden (7). Eine Bestimmung der Albuminurie war in dieser Studie leider nicht möglich. Aus anderen Untersuchungen wissen wir, dass eine reduzierte GFR und eine Albuminurie auch bei Älteren mit erhöhtem Risiko für Komorbiditäten und Mortalität assoziiert sind und damit keinesfalls als „physiologisch“ anzusehen sind (9).

Progression und Komplikationen vermeiden

Leider gibt es bislang nur bei wenigen Nierenerkrankungen die Möglichkeit, die Nierenfunktion therapeutisch zu verbessern. Umso wichtiger sind neben Präventionsmaßnahmen Strategien, um bei vorhandener Nierenerkrankung einen Funktionsverlust zum Stillstand zu bringen oder zumindest zu verlangsamen, sowie Folgeschäden und Komplikationen zu vermeiden. Dazu gehören unter anderem eine adäquate Blutdruckeinstellung (was bei Nierenkranken vielfach schwierig ist), optimale Stoffwechselkontrolle, Statintherapie bei allen Nierenkranken über 50 Jahren, Kontrolle des Kalzium- und Phosphathaushaltes und Vermeidung einer ausgeprägten renalen Anämie (2, 10). Gleichzeitig muss jede akute Nierenschädigung, beispielsweise durch Dehydration oder nephrotoxische Substanzen, vermieden werden, weil CKD für ein akutes Nierenversagen prädisponiert und Episoden akuter Funktionsverschlechterung zum progredienten, chronischen Funktionsverlust beitragen.

Verkompliziert wird die Betreuung Nierenkranker dadurch, dass viele Medikamente renal eliminiert werden oder potenziell nephrotoxisch sind, so dass die Nierenfunktion bei der Verschreibung und Dosierung berücksichtigt werden muss. Die Arbeit von Hoffmann et al. untersucht diesen Medikationsaspekt und weist zu Recht darauf hin, dass in vielen Fällen leider auch die Datengrundlage für eine an die Nierenfunktion angepasste Pharmakotherapie unzureichend ist (7).

Unzureichend beachtet

Insgesamt stellt die Behandlung von Nierenkranken damit zweifelsohne eine komplexe Herausforderung dar. In dem Zusammenhang ist mehr als beunruhigend, dass Girndt et al. davon berichten, dass nur 28 % der Betroffenen in der Bevölkerungsstichprobe von ihrer eingeschränkten Nierenfunktion wissen und von denen nur zwei Drittel angaben, deswegen in ärztlicher Behandlung zu sein (6). Bei 20 % der Pflegeheimbewohner war im Rahmen der Studie von Hoffmann et al. keine Information über die Nierenfunktion eruierbar (7). Auch wenn das zum Teil methodisch bedingt sein mag, so lassen beide Studien doch vermuten, dass Nierenfunktion und Nierenerkrankung längst noch nicht so im Fokus sind, wie sie es verdienen.

Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. med. Kai-Uwe Eckardt
Nephrologie und Hypertensiologie
Medizinische Klinik 4
Universitätsklinikum Erlangen
Ulmenweg 18
91054 Erlangen
med4@uk-erlangen.de

Zitierweise
Eckardt KU: Chronic kidney disease (not) on the agenda.
Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 83–4. DOI: 10.3238/arztebl.2016.0083

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

1.
Levey AS, de Jong PE, Coresh J, et al.: The definition, classification and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO controversies conference report. Kidney Int 2011; 80: 17–28 CrossRef MEDLINE
2.
KDIGO: KDIGO 2012 Clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2013; 3.
3.
Earley A, Miskulin D, Lamb EJ, Levey AS, Uhlig K: Estimating equations for glomerular filtration rate in the era of creatinine standardization: a systematic review. Ann Intern Med 2012; 156: 785–95 CrossRef
4.
Eckardt KU, Coresh J, Devuyst O, et al.: Evolving importance of kidney disease: from subspecialty to global health burden. Lancet 2013, 382: 158–69 CrossRef
5.
GBD 2013: Mortality and Cause of Death Collaborators: Global, regional, and national age–sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2015; 385: 117–71 CrossRef
6.
Girndt M, Trocchi P, Scheidt-Nave C, Markau S, Stang A:
The prevalence of renal failure—results from the German Health Interview and Examination Survey for Adults, 2008–2011 (DEGS1). Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 85–91.
7.
Hoffmann F, Boeschen D, Dörks M, Herget-Rosenthal S,
Petersen J, Schmiemann G: Renal insufficiency and medication in nursing home residents—a cross-sectional study (IMREN).
Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 92–8 VOLLTEXT
8.
Coresh J, Selvin E, Stevens LA: Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA 2007; 298: 2038–47 CrossRefMEDLINE
9.
Hallan SI, Matsushita K, Sang Y, et al.: Age and association of kidney measures with mortality and end-stage renal disease. JAMA 2012, 308: 2349–60 CrossRef MEDLINE PubMed Central
10.
Wanner C, Tonelli M: KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in CKD: summary of recommendation statements and clinical approach to the patient. Kid Int 2014; 85: 1303–9 CrossRef MEDLINE
Medizinische Klinik 4, Nephrologie und
Hypertensiologie,
Universitätsklinikum Erlangen und
Klinikum Nürnberg
1. Levey AS, de Jong PE, Coresh J, et al.: The definition, classification and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO controversies conference report. Kidney Int 2011; 80: 17–28 CrossRef MEDLINE
2. KDIGO: KDIGO 2012 Clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2013; 3.
3.Earley A, Miskulin D, Lamb EJ, Levey AS, Uhlig K: Estimating equations for glomerular filtration rate in the era of creatinine standardization: a systematic review. Ann Intern Med 2012; 156: 785–95 CrossRef
4. Eckardt KU, Coresh J, Devuyst O, et al.: Evolving importance of kidney disease: from subspecialty to global health burden. Lancet 2013, 382: 158–69 CrossRef
5. GBD 2013: Mortality and Cause of Death Collaborators: Global, regional, and national age–sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2015; 385: 117–71 CrossRef
6. Girndt M, Trocchi P, Scheidt-Nave C, Markau S, Stang A:
The prevalence of renal failure—results from the German Health Interview and Examination Survey for Adults, 2008–2011 (DEGS1). Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 85–91.
7.Hoffmann F, Boeschen D, Dörks M, Herget-Rosenthal S,
Petersen J, Schmiemann G: Renal insufficiency and medication in nursing home residents—a cross-sectional study (IMREN).
Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 92–8 VOLLTEXT
8.Coresh J, Selvin E, Stevens LA: Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA 2007; 298: 2038–47 CrossRefMEDLINE
9.Hallan SI, Matsushita K, Sang Y, et al.: Age and association of kidney measures with mortality and end-stage renal disease. JAMA 2012, 308: 2349–60 CrossRef MEDLINE PubMed Central
10.Wanner C, Tonelli M: KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in CKD: summary of recommendation statements and clinical approach to the patient. Kid Int 2014; 85: 1303–9 CrossRef MEDLINE

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