MEDIZIN: Originalarbeit

Niereninsuffizienz und Medikation bei Pflegeheimbewohnern

Eine Querschnittsstudie (IMREN)

Renal insufficiency and medication in nursing home residents—a cross-sectional study (IMREN)

Dtsch Arztebl Int 2016; 113(6): 92-8; DOI: 10.3238/arztebl.2016.0092

Hoffmann, Falk; Boeschen, Daniela; Dörks, Michael; Herget-Rosenthal, Stefan; Petersen, Jana; Schmiemann, Guido

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Hintergrund: Pflegeheimbewohner sind oft von Multimorbidität und Polypharmazie betroffen. Viele Medikamente werden renal eliminiert und erfordern eine entsprechende Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz. Diese Studie untersucht erstmalig für Deutschland, wie oft Pflegeheimbewohner eine Niereninsuffizienz aufweisen und wie häufig Medikamente in Bezug auf die Nierenfunktion nicht adäquat dosiert oder kontraindiziert sind.

Methoden: Die Autoren führten eine Querschnittsstudie in Bremer und niedersächsischen Pflegeheimen durch. Die anonymisierte Datenerhebung erfolgte ausschließlich durch Pflegekräfte der Heime. Lagen dort keine aktuellen Kreatininwerte vor, wurden diese vom Hausarzt erfragt. Die geschätzte Kreatinin-Clearance (eCCr) wurde mittels Cockcroft-Gault-Formel berechnet.

Ergebnisse: Insgesamt wurden 852 Bewohner aus 21 Heimen eingeschlossen, davon 685 (80,4 %) mit eCCr-Werten (Durchschnittsalter: 83,3 Jahre; 75,2 % weiblich). Von diesen wiesen 48,2 % (95-%-Konfidenzintervall, 95-%-KI: [41,8; 54,5]). eine mittelgradige (eCCr 59–30 mL/min) sowie 15,5 % [12,4; 18,6] eine schwere Niereninsuffizienz auf (eCCr < 30 mL/min). 19,7 % erhielten mindestens eine Dauermedikation, welche bei vorliegender Nierenfunktion nicht adäquat dosiert oder kontraindiziert war. Prädiktoren dafür waren Alter, weibliches Geschlecht, arterielle Hypertonie und Polypharmazie. Am häufigsten waren Metformin, Ramipril sowie Kaliumchlorid betroffen.

Schlussfolgerung: Pflegeheimbewohner weisen häufig eine Niereninsuffizienz auf, weshalb regelmäßig Kreatininwerte bestimmt werden sollten. Erst dann kann beurteilt werden, ob Dosisanpassungen erforderlich sind. Bisher existiert keine praktikable und einheitliche Zusammenstellung mit Wirkstoffen und Anpassungsempfehlungen bei Niereninsuffizienz.

Etwa 800 000 Menschen in Deutschland leben in Pflegeheimen (1). Diese Population ist durch ein hohes Maß an chronischen Erkrankungen sowie körperliche und kognitive Einschränkungen gekennzeichnet (26). Nach der internationalen Literatur ist der Anteil Pflegeheimbewohnern mit Niereninsuffizienz, definiert als eine glomeruläre Filtrationsrate (GFR) von < 60 mL/min, mit Werten zwischen 22–78 % sehr hoch (712). Verlässliche Zahlen für Deutschland fehlen jedoch bisher. Zudem erhalten Pflegeheimbewohner oftmals zahlreiche Arzneimittel (6, 13). Da etwa 50 % aller Medikamente oder deren Metabolite renal eliminiert werden, steigt gerade bei diesem Kollektiv das Risiko einer inadäquaten Pharmakotherapie erheblich (14). Die häufigsten Ursachen inadäquater Pharmakotherapie bei älteren Menschen beziehungsweise Pflegeheimbewohnern liegen in den Bereichen Verordnung (zu hohe Dosierungen, zu kurze Dosierungsintervalle), Adhärenz und/oder fehlendes Therapiemonitoring (1517). Die Folgen können teils schwere unerwünschte Arzneimittelereignisse (AE) sein, die zu Krankenhauseinweisungen oder sogar zum Tod führen können. Die Mehrzahl dieser AE bei Pflegeheimbewohnern wird jedoch als potenziell vermeidbar beziehungsweise reduzierbar eingestuft (16, 17). Bei Patienten mit Niereninsuffizienz sind fehlende Dosisanpassungen beziehungsweise der Einsatz von Medikamenten, die bei der vorliegenden Nierenfunktion kontraindiziert sind, von besonderer Bedeutung. Die wenigen vorliegenden internationalen Studien aus dem Setting Pflegeheim zeigen, dass 12–29 % der Bewohner mindestens ein Medikament erhalten, das nicht adäquat dosiert wurde (1820). Dabei unterscheidet sich auch die Auswahl berücksichtigter Medikamente teilweise erheblich. Wie häufig Pflegeheimbewohner in Deutschland Medikamente erhalten, die nicht an ihre Nierenfunktion angepasst beziehungsweise kontraindiziert sind, ist bisher nicht bekannt.

Ziele dieser Studie waren es deshalb zu untersuchen, wie groß der Anteil Pflegeheimbewohner mit Niereninsuffizienz ist und wie häufig Arzneimittel bei vorliegender Nierenfunktion nicht adäquat dosiert oder kontraindiziert sind.

Methode

Datenbasis und Studiendesigns

Bei dem Projekt „inappropriate medication in patients with renal insufficiency in nursing homes“ (IMREN) handelt es sich um eine multizentrische Querschnittsstudie, die zwischen Oktober 2014 und April 2015 in Pflegeheimen in Bremen und dem niedersächsischen Umland durchgeführt wurde. Es wurde eine Gelegenheitsstichprobe von nach Träger, Größe und Lage heterogen zusammengesetzten Heimen eingeschlossen. Innerhalb dieser erfolgte eine Vollerfassung aller Bewohner der jeweils teilnehmenden Wohnbereiche. Ausschlusskriterien existierten nicht.

Die anonymisierte Datenerhebung geschah ausschließlich durch die Pflegekräfte der Heime mit einem pilotierten Erhebungsbogen, an den auch der aktuelle Medikationsplan angehängt wurde. Eine aktive Beteiligung der Bewohner war für diese Studie nicht erforderlich, da ausschließlich auf vorhandene Daten zurückgegriffen wurde. Erhoben wurden unter anderem soziodemografische Angaben wie Alter und Geschlecht, Körpergröße und -gewicht sowie vorliegende Erkrankungen und die Pflegestufe.

Aktuelle Werte der Kreatininkonzentration im Plasma wurden der Pflegedokumentation beziehungsweise Krankenhausentlassungsbriefen entnommen, bei fehlenden Angaben wurden diese durch die Pflegekräfte vom Hausarzt erfragt. Die GFR wurde als geschätzte Kreatinin-Clearance (eCCr) mittels Cockcroft-Gault-Formel berechnet, weil diese in vorliegenden Studien (1820) sowie als Referenz in den Fachinformationen verwendet wird. Die Cockcroft-Gault-Formel berücksichtigt als Einflussgrößen Alter, Geschlecht, Körpergewicht und den Kreatininwert (eGrafik) (21).

Darstellung der Formeln zur Schätzung der Kreatinin-Clearance
eGrafik
Darstellung der Formeln zur Schätzung der Kreatinin-Clearance

Alle Erhebungsbögen wurden unabhängig voneinander durch zwei Personen eingegeben. Die elektronische Erfassung der Medikationspläne erfolgte ausschließlich durch Apotheker. Auf Basis der Fachinformationen wurde dabei für jeden verordneten Wirkstoff ermittelt, inwiefern dieser bei eingeschränkter Nierenfunktion kontraindiziert beziehungsweise in der Dosis anzupassen ist (eTabelle 1). Für jede Verordnung wurde individuell beurteilt, ob diese bei vorliegender Nierenfunktion des Bewohners adäquat dosiert oder kontraindiziert war. Wurde in den Fachinformationen ausschließlich eine Dosisanpassung ohne weitere Angaben genannt, gingen die Autoren konservativ davon aus, dass die Medikamente angepasst wurden. Alle Dosierungen wurden als Erhaltungsdosen angesehen. Sollten an die Nierenfunktion angepasste Anfangsdosierungen beim Auftitrieren erforderlich gewesen sein, konnte dieses aufgrund fehlender Informationen zur Therapiedauer nicht berücksichtigt werden. Alle Auswertungen beschränken sich ausschließlich auf die Dauermedikation. Bedarfsmedikamente und Individualrezepturen wurden nicht berücksichtigt.

Wirkstoffe, die bei Niereninsuffizienz kontraindiziert sind bzw. bei denen eine Dosisanpassung erforderlich ist sowie dazugehörige Empfehlungen der Fachinformationen
eTabelle
Wirkstoffe, die bei Niereninsuffizienz kontraindiziert sind bzw. bei denen eine Dosisanpassung erforderlich ist sowie dazugehörige Empfehlungen der Fachinformationen

Stichprobenkalkulation

Unter Annahme einer Prävalenz der Niereninsuffizienz von 45 % und einem Intracluster-Korrelationskoeffizienten von 0,01 war geplant (22), insgesamt 856 Bewohner in 19 Heimen (n = 45 pro Heim) einzuschließen, um ein 95-%-Konfidenzintervall (95-%-KI) mit einer Präzision von ± 4 % (41–49 %) schätzen zu können.

Statistische Analyse

Eingeschlossen wurden alle Bewohner, für die mindestens ein eCCR-Wert berechnet werden konnte. Die Autoren ermittelten die Häufigkeit mittelgradiger (eCCr 59–30 mL/min, entsprechend Stadium 3 nach ICD-10) sowie hochgradiger Niereninsuffizienz (eCCr < 30 mL/min, entsprechend Stadien 4 und 5) unter Verwendung des letzten vorliegenden Kreatininwertes. Die Basisdaten wurden mittels deskriptiver Statistik ausgewertet. Durch eine logistische Regression wurde ermittelt, welche Variablen mit einer bei vorliegender Nierenfunktion nicht adäquat dosierten beziehungsweise kontraindizierten Medikation assoziiert sind. Als Prädiktoren wurden Alter, Geschlecht, Pflegestufe, Polypharmazie (≥ 5 Dauermedikamente) und die häufigsten Komorbiditäten in das Modell eingeschlossen. Alle statistischen Analysen wurden „clusteradjustiert“ durchgeführt, für die Regression wurden dabei gemischte Modelle mit „random effects“ verwendet. Die Auswertungen erfolgten mit SAS 9.4 (SAS Institute, Cary, USA).

Die Studie wurde durch die Ethikkommission der Universität Bremen geprüft und befürwortet.

Ergebnisse

Baseline-Daten des Kollektivs

Insgesamt wurden 852 Bewohner (10–69 je Heim) aus 21 Heimen eingeschlossen (11 aus Bremen sowie 10 aus dem niedersächsischen Umland). Von diesen konnte bei 685 Bewohnern mindestens ein eCCr-Wert berechnet werden (80,4 %; zwischen 30–100 % je Heim). Beide Gruppen unterschieden sich nicht wesentlich bezüglich der Ausgangscharakteristika (Tabelle 1). Die folgenden Analysen beschränken sich auf Bewohner mit vorhandener eCCr. Diese waren durchschnittlich 83,3 Jahre alt, zu drei Viertel weiblich und durchschnittlich seit 3,2 Jahren im Pflegeheim. Mehr als ein Viertel hatte die Pflegestufe III erhalten und eine Demenz lag bei über der Hälfte der Bewohner vor.

Baseline-Charakteristika aller Pflegeheimbewohner und solcher mit bzw. ohne vorliegenden eCCr-Wert
Tabelle 1
Baseline-Charakteristika aller Pflegeheimbewohner und solcher mit bzw. ohne vorliegenden eCCr-Wert

Niereninsuffizienz

Insgesamt hatten 63,6 % (95-%-KI: [55,8; 71,5]) eine Niereninsuffizienz (eCCr < 60 mL/min), davon 48,2 % beziehungsweise 15,5 % mit einer eCCr von 59–30 beziehungsweise < 30 mL/min (Tabelle 2). Es zeigte sich eine stetige Abnahme der Nierenfunktion mit dem Alter. So fand sich eine hochgradige Niereninsuffizienz (eCCr < 30 mL/min) bei 1,4 % der < 70-jährigen, hingegen bei 29,8 % der Bewohner im Alter von mindestens 90 Jahren. Weibliche Pflegeheimbewohner hatten eine niedrigere Nierenfunktion als männliche, allerdings wiesen weibliche Bewohner auch ein höheres Durchschnittsalter auf (85,0 beziehungsweise 78,3 Jahre). Ein signifikanter Unterschied zwischen den Geschlechtern fand sich nur in der Altersgruppe 70–79 Jahre (eCCr < 60 mL/min bei Männern: 12,5 % [4,9; 20,1] und Frauen: 44,0 % [26,8; 61,2]), allerdings müssen die geringen Fallzahlen berücksichtigt werden.

Häufigkeit mittel- und hochgradiger Niereninsuffizienz (eCCr nach Cockcroft-Gault) bei Pflegeheimbewohnern nach Alter und Geschlecht mit 95-%-Konfindenzintervall (95-%-KI)
Tabelle 2
Häufigkeit mittel- und hochgradiger Niereninsuffizienz (eCCr nach Cockcroft-Gault) bei Pflegeheimbewohnern nach Alter und Geschlecht mit 95-%-Konfindenzintervall (95-%-KI)

Der letzte vorliegende Kreatininwert war im Median 185 Tage alt (Interquartil Range [IQR]: 67–373). Er stammte zu einem Drittel (31,6 %) aus Krankenhausentlassungsbriefen und wurde in den verbleibenden Fällen vom Hausarzt erfragt beziehungsweise war in der Akte dokumentiert. Die Werte beider Quellen waren vergleichbar aktuell (im Median 185 und 188 Tage alt). Berücksichtigt man ausschließlich die 507 Bewohner (74,1 %), deren aktuellster Kreatininwert aus den letzten 365 Tagen stammte, fanden sich identische Ergebnisse wie beim Einschluss aller Bewohner mit vorhandenem Wert (48,9 % mit eCCr von 59–30 mL/min beziehungsweise 15,8 % mit eCCr < 30 mL/min).

Anpassung der Medikation

Die 685 Bewohner erhielten insgesamt 4 316 Arzneimittel als Dauermedikation, von denen 2 184 potenziell bei eingeschränkter Nierenfunktion kontraindiziert beziehungsweise in der Dosierung anzupassen wären (50,6 %). Am häufigsten betraf dies die Wirkstoffe Ramipril, Simvastatin und Torasemid (Tabelle 3). Lediglich ein kleiner Teil davon (n = 169; 7,7 %) wurde allerdings tatsächlich in Bezug auf die Nierenfunktion nicht korrekt eingesetzt, weil die Arzneimittel bei vorliegender eCCr entweder nicht adäquat dosiert (n = 54) oder kontraindiziert waren (n = 115). Dies betraf am häufigsten die Wirkstoffe Metformin, Ramipril sowie Kaliumchlorid (Tabelle 3).

Verordnung von Medikamenten*1
Tabelle 3
Verordnung von Medikamenten*1

Insgesamt erhielten 135 Bewohner, also 19,7 % [15,5; 23,9], mindestens ein bei vorliegender Nierenfunktion nicht adäquat dosiertes oder kontraindiziertes Arzneimittel. Dies war assoziiert mit höherem Alter, weiblichem Geschlecht, arterieller Hypertonie sowie Polypharmazie. Die Pflegestufe hatte keinen Einfluss (Tabelle 4).

Häufigkeit und Variablen, die bei Pflegeheimbewohnern mit einer an die vorhandene Nierenfunktion nicht adäquat dosierten oder kontraindizierten Medikation einhergehen*1
Tabelle 4
Häufigkeit und Variablen, die bei Pflegeheimbewohnern mit einer an die vorhandene Nierenfunktion nicht adäquat dosierten oder kontraindizierten Medikation einhergehen*1

Diskussion

Ergebnisse im Kontext der Literatur

Die Querschnittsstudie ergab, dass 63,6 % der Bewohner eine Niereninsuffizienz aufwiesen. Es ist nach Wissen der Autoren die erste publizierte Untersuchung zur Nierenfunktion von Pflegeheimbewohnern in Deutschland. Die internationalen Studien stammen größtenteils aus Nordamerika und zeigen mit Werten zwischen 22 und 78 % (712) eine sehr große Spannbreite, die jedoch zu Teilen durch die bekannten Unterschiede zwischen den Schätzformeln zustande kommen (23, 24). Die bisher größte Studie schloss 9 931 Bewohner aus 87 Heimen in Ontario ein und fand bei 35,7 % („modification of diet in renal disease“ [MDRD-Formel]) beziehungsweise 77,5 % (Cockcroft-Gault-Formel, die wir auch verwendeten) eine eGFR beziehungsweise eCCr < 60 mL/min (11). Solche Unterschiede zwischen den Schätzformeln sind auch in unserer Studie erkennbar (< 60 beziehungsweise < 30 mL/min bei 63,6 % beziehungsweise 15,5 % nach Cockcroft–Gault und 41,5 % beziehungsweise 5,5 % nach MDRD). Dies macht deutlich, welchen großen Einfluss die gewählte Schätzformel auf die Notwendigkeit von Dosisanpassungen hat (25). Wenn berichtet, zeigten sich jedoch analog zu unseren Ergebnissen in allen Studien und unabhängig von der Schätzformel mit dem Alter ein Rückgang der Nierenfunktion und bei Frauen niedrigere Werte als bei Männern (8, 1012).

Wie häufig Pflegeheimbewohner Medikamente erhalten, die bei vorhandener Nierenfunktion nicht adäquat dosiert oder kontraindiziert sind, wurde nach Wissen der Autoren bisher lediglich in drei US-amerikanischen Studien untersucht, von denen keine eine so große Anzahl unterschiedlicher Arzneistoffe berücksichtigte wie die Autoren (1820). In einer Studie mit 1 304 Pflegeheimbewohnern war bei 11,9 % mindestens einer von 21 ausgewählten Wirkstoffen nicht angepasst (18). Von 721 Bewohnern einer weiteren Studie war bei 197 (27,3 %) mindestens einer von 18 berücksichtigten Wirkstoffen nicht adäquat dosiert (20). Die dritte Arbeit berücksichtigte zwar alle verordneten Wirkstoffe (insgesamt 55), jedoch bei lediglich 90 Bewohnern. Dabei bekamen 56 Bewohner (62 %) Medikamente, die eine Dosisanpassung erfordern, bei 26 war mindestens ein Arzneimittel (29 %) nicht angepasst (19). Unser Ergebnis von etwa 20 % erscheint vergleichsweise niedrig, wenn man berücksichtigt, dass dem Großteil unseres Kollektivs (90,1 %) Arzneimittel verordnet wurden, die bei Niereninsuffizienz anzupassen beziehungsweise kontraindiziert sind. Bei den häufig eingesetzten Medikamenten gab es teilweise Übereinstimmungen zu bisher durchgeführten Studien (zum Beispiel bei Allopurinol, Hydrochlorothiazid, Spironolacton oder Gabapentin) (18, 20), wobei andere Medikamente wie Ranitidin im unserer Studie kaum eine Rolle spielten (insgesamt dreimal als Dauermedikation eingesetzt). Alter und Polypharmazie beziehungsweise Komorbiditäten waren in den beiden größeren Studien (18, 20), ebenso wie in unserer, mit einer nicht angepassten Medikation assoziiert. Der Schätzer für weibliches Geschlecht war in der Studie von Hanlon et al. ebenfalls numerisch erhöht (18).

Stärken und Schwächen der Studie

Die vorliegende Arbeit bietet einen umfangreichen Datensatz von fast 700 Pflegeheimbewohnern mit etwa 4 300 Dauermedikamenten. Allerdings handelt es sich um eine Gelegenheitsstichprobe von Pflegeheimen, die bereit waren, an einer solchen Studie teilzunehmen. Dadurch lässt sich ein Selektionseffekt nicht ausschließen. Das gilt auch für die Mitteilung der Kreatininwerte, da Hausärzte, die diese nur sporadisch bestimmen, möglicherweise keine Rückmeldung gaben. Für 19,6 % der Bewohner konnte keine eCCr berechnet werden, weil im Rahmen der Studie keine Blutentnahmen stattfanden. Hierfür wäre ein Einverständnis der Bewohner erforderlich gewesen, was zu einem weiteren Selektionseffekt geführt hätte. Die Autoren konnten hingegen die Wohnbereiche vollständig einschließen, was für die Aussagekraft der Studie der Autoren wichtig ist. Auch in einer amerikanischen Studie, die auf vorhandene Daten zurückgriff, lagen je nach Rechenweg für 24 % beziehungsweise 32 % keine Kreatininwerte vor (10). Die uns vorliegenden Kreatininwerte waren im Median 185 Tage alt. Das lässt allerdings nicht zweifelsfrei die Schlussfolgerung zu, dass diese zu selten bestimmt werden. So stammt etwa ein Drittel der Werte aus Krankenhausentlassungsbriefen; hier könnten aktuellere Werte vorliegen, die dem Heim jedoch nicht bekannt sind. Die Beschränkung auf Bewohner mit Werten aus dem letzten Jahr veränderte allerdings die Häufigkeit der Niereninsuffizienz nicht.

Für die Schätzung der GFR existieren verschiedene Formeln, die sich in den dafür benötigten Parametern (zum Beispiel Cystatin C) und den Ergebnissen unterscheiden (8, 21, 2326). Wir entschieden uns für die Cockcroft-Gault-Formel, da diese aufgrund der Einfachheit häufig im Versorgungsalltag (27, 28) sowie in vergleichbaren Arbeiten angewendet wurde (7, 11, 1820, 23) und im Gegensatz zur CKD-EPI- und MDRD-Formel bei älteren Menschen die GFR deutlich weniger stark überschätzt, was gerade für Dosisanpassungen relevant ist (28). Allerdings sind Anwendungsbeschränkungen bei eingeschränkter Nierenfunktion zum Teil an bestimmte weitere Laborparameter gebunden, die nicht vorlagen und deshalb nicht berücksichtigt werden konnten.

Bisher existiert keine allgemein akzeptierte und einheitliche Zusammenstellung von Wirkstoffen, die bei Niereninsuffizienz kontraindiziert beziehungsweise in der Dosis anzupassen sind (1820, 25, 29). Die Autoren entschieden sich deshalb, auf die Fachinformationen zurückzugreifen, da diese von den Fachkreisen für die Versorgung genutzt sowie behördlich genehmigt und regelmäßig überarbeitet werden. Diese geben jedoch mitunter Empfehlungen, die nicht den Versorgungsalltag beziehungsweise die aktuelle Evidenz widerspiegeln, wie zum Beispiel die Kontraindikation von Metformin bei einer eGFR< 60 mL/min (2931), die nach Ende der Studie auf < 45 mL/min herabgesetzt wurde. So werden auch ACE-Hemmer und Sartane unter Beachtung von Nierenarterienstenosen und Kontrolle von Serum-Kreatinin und Kaliumspiegel bewusst bei Niereninsuffizienz zur Nephroprotektion eingesetzt (32, 33). Ebenso finden Kalziumantagonisten zur Blutdrucksenkung sowie Thiazide und verwandte Diuretika zusammen mit Schleifendiuretika zur dualen Tubulusblockade bei Niereninsuffizienz Anwendung (33). Letztlich hat der behandelnde Arzt im Einzelfall Nutzen und Schaden gegeneinander abzuwägen, so dass gegebenenfalls auch bei Niereninsuffizienz kontraindizierte Arzneimittel sinnvoll sein können. Beispielhaft sei die orale Substitution mit Eisen(II)-sulfat genannt, welche bei schweren Nierenerkrankungen zwar kontraindiziert ist, unter regelmäßiger Kontrolle jedoch einen Grundpfeiler der Therapie der renalen Anämie darstellt (34). Weitere Limitationen der Studie werden im eKasten 1 diskutiert.

Weitere Limitationen der Studie
eKasten
Weitere Limitationen der Studie

Schlussfolgerungen

Bei Pflegeheimbewohnern liegt häufig eine Niereninsuffizienz vor. Bei diesem Kollektiv sollten deshalb regelmäßig mindestens einmal jährlich Kreatininwerte bestimmt und dann idealerweise allen an der Versorgung Beteiligten in der Pflegedokumentation zur Verfügung gestellt werden, um die Nierenfunktion auch bei Verordnungen zum Beispiel durch den kassenärztlichen Notdienst berücksichtigen zu können. Dies ist jedoch offenbar nicht regelhaft der Fall.

Insgesamt ist bei etwa der Hälfte der für Pflegeheimbewohner eingesetzten Dauermedikamente Vorsicht bei eingeschränkter Nierenfunktion geboten. Dies wurde auch beim Großteil der Verordnungen berücksichtigt. Es ließ sich allerdings teilweise schwer ermitteln, ob Anpassungen notwendig sind beziehungsweise wie genau zu dosieren ist (zum Beispiel bei Insulinen, Opioiden oder anderen Schmerzmitteln). Mitunter widersprechen sich sogar die Fachinformationen unterschiedlicher Hersteller. Dieses Problem divergierender Empfehlungen ist ebenfalls in der Literatur beschrieben (25, 29). Eine Überarbeitung und Vereinheitlichung der Fachinformationen zum Einsatz bei Niereninsuffizienz – wie bereits im Aktionsplan 2008/2009 zur Verbesserung der Arznei­mittel­therapie­sicherheit in Deutschland formuliert (35) – ist deshalb nochmals mit Nachdruck zu fordern. Auch bei der vom Universitätsklinikum Heidelberg erstellten Datenbank www.dosing.de fehlen für einige Wirkstoffe Dosierungsempfehlungen.

Somit gibt es im ärztlichen Alltag keine einheitliche und praktikable Zusammenstellung, der Dosisanpassungen bei Niereninsuffizienz entnommen werden können. Vor dem Hintergrund der zunehmenden Versorgungsrelevanz älterer und multimorbider Menschen ist dies ein erhebliches Problem der Arznei­mittel­therapie­sicherheit. Dafür sind verschiedene Lösungsansätze denkbar, die folgendes beinhalten könnten:

  • zügige Vereinheitlichung und Konkretisierung der Fachinformationen
  • Integration in elektronische Verordnungshilfen oder Apps
  • Optimierung von www.dosing.de oder
  • wie beispielsweise in den Niederlanden (36) eine eigene Leitlinie.

Interessenkonflikt

Die Studie wurde finanziell durch die KfH-Stiftung Präventivmedizin unterstützt. Die KfH-Stiftung Präventivmedizin war nicht an der wissenschaftlichen Auswertung der Daten beteiligt und hatte keinen Einfluss auf die Erstellung des Manuskripts und die Entscheidung der Einreichung zur Publikation. Die Autoren erklären, dass keine weiteren Interessenkonflikte bestehen.

Danksagung
Die Autoren danken Mandy Köhrmann und Katharina Allers für die Eingabe der Erhebungsbögen sowie Birgitt Wiese für die biometrische Unterstützung. Weiterhin danken sie allen teilnehmenden Heimen für ihre Mitarbeit und Christian Scholz für den technischen Support.

Manuskriptdaten
eingereicht: 21. 6. 2015, revidierte Fassung angenommen: 30. 9. 2015

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. Falk Hoffmann, MPH
Carl von Ossietzky Universität Oldenburg
Fakultät für Medizin und Gesundheitswissenschaft
Department für Versorgungsforschung
26111 Oldenburg
falk.hoffmann@uni-oldenburg.de

Zitierweise
Hoffmann F, Boeschen D, Dörks M, Herget-Rosenthal S, Petersen J, Schmiemann G: Renal insufficiency and medication in nursing home residents—a cross-sectional study (IMREN). Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 92–8. DOI: 10.3238/arztebl.2016.0092

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit0616 oder über QR-Code

eKasten, eGrafik, eTabelle:
www.aerzteblatt.de/16m0092 oder über QR-Code

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Carl von Ossietzky Universität Oldenburg: Prof. Dr. P.H. Hoffmann, MPH, Dr. rer. nat. Dörks
Medizinische Klinik, Rotes Kreuz Krankenhaus, Bremen: Prof. Dr. med. Herget-Rosenthal
Abteilung Gesundheit, Pflege und Alter, SOCIUM, Universität Bremen: Boeschen, Petersen, MPH
Abteilung Versorgungsforschung, Institut für Public Health und Pflegeforschung (IPP), Universität Bremen und Health Sciences Bremen, Universität Bremen: Priv.-Doz. Dr. med. Guido Schmiemann, MPH
Baseline-Charakteristika aller Pflegeheimbewohner und solcher mit bzw. ohne vorliegenden eCCr-Wert
Tabelle 1
Baseline-Charakteristika aller Pflegeheimbewohner und solcher mit bzw. ohne vorliegenden eCCr-Wert
Häufigkeit mittel- und hochgradiger Niereninsuffizienz (eCCr nach Cockcroft-Gault) bei Pflegeheimbewohnern nach Alter und Geschlecht mit 95-%-Konfindenzintervall (95-%-KI)
Tabelle 2
Häufigkeit mittel- und hochgradiger Niereninsuffizienz (eCCr nach Cockcroft-Gault) bei Pflegeheimbewohnern nach Alter und Geschlecht mit 95-%-Konfindenzintervall (95-%-KI)
Verordnung von Medikamenten*1
Tabelle 3
Verordnung von Medikamenten*1
Häufigkeit und Variablen, die bei Pflegeheimbewohnern mit einer an die vorhandene Nierenfunktion nicht adäquat dosierten oder kontraindizierten Medikation einhergehen*1
Tabelle 4
Häufigkeit und Variablen, die bei Pflegeheimbewohnern mit einer an die vorhandene Nierenfunktion nicht adäquat dosierten oder kontraindizierten Medikation einhergehen*1
Darstellung der Formeln zur Schätzung der Kreatinin-Clearance
eGrafik
Darstellung der Formeln zur Schätzung der Kreatinin-Clearance
Weitere Limitationen der Studie
eKasten
Weitere Limitationen der Studie
Wirkstoffe, die bei Niereninsuffizienz kontraindiziert sind bzw. bei denen eine Dosisanpassung erforderlich ist sowie dazugehörige Empfehlungen der Fachinformationen
eTabelle
Wirkstoffe, die bei Niereninsuffizienz kontraindiziert sind bzw. bei denen eine Dosisanpassung erforderlich ist sowie dazugehörige Empfehlungen der Fachinformationen
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