THEMEN DER ZEIT

Integrierte Versorgung: Die Initiative geht immer von niedergelassenen Ärzten aus

Dtsch Arztebl 2016; 113(6): A-220 / B-190 / C-189

Hoffmann, Karin-Maria; Erler, Antje; Jäger, Carsten; Weißflog, Sabine

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Ärztenetze nach § 87 b SGB V bieten neue Chancen. Die Psychiatrie Initiative Berlin Brandenburg (PIBB) ist das einzige zertifizierte auf die psychiatrische Versorgung ausgerichtete Netz in Deutschland. Der Verbund arbeitet erfolgreich.

Nach aktuellen Schätzungen gibt es derzeit 600 bis 800 Ärztenetze in Deutschland. Die qualitative Spreizung ist hierbei enorm hoch und reicht von erweiterten Stammtischen bis hin zu komplexen Organisationsformen mit eigenen Geschäftsfeldern und Versorgungsaufgaben. Als Zeichen zunehmender Dynamik und Relevanz kann die Zahl von 45 600 Ärzten angesehen werden, die nach eigenen Angaben im Jahr 2014 einem Ärztenetz angehörten: das sind bereits 32 Prozent der niedergelassenen Ärzte.

Eine valide qualitative Norm für Ärztenetze wurde durch Gesetzgeber und Selbstverwaltung 2012 im Rahmen des Versorgungsstrukturgesetzes geschaffen. Die von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) verabschiedeten Kriterien für die Anerkennung als Praxisnetz nach § 87 b SGB V wurden mittlerweile von nahezu allen Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) in eigene Anerkennungs- und Förderrichtlinien umgesetzt. Die Anforderungen an Struktur- und Prozessqualität, Patientenzentrierung, Kooperationsgrad und effizientem Mitteleinsatz sind herausfordernd und nur von gut organisierten Versorgungsnetzen zu erfüllen. Zum Ende des Jahres 2015 waren 23 Ärztenetze durch eine KV zertifiziert.

Das Versorgungsnetz der Psychiatrie Initiative Berlin Brandenburg (PIBB) ist das bundesweit bislang einzige auf die psychiatrische Versorgung ausgerichtete Ärztenetz, das nach dieser Norm von der KV Berlin zertifiziert wurde. In der PIBB wirken neben niedergelassenen Psychiatern und Nervenärzten, Kinder- und Jugendpsychiater, Fachärzte für Psychosomatik und Psychotherapie, Hausärzte, Psychologische Psychotherapeuten sowie Soziotherapeuten, Ergotherapeuten und psychiatrische Fachpfleger mit. Das Netz arbeitet zudem im Sinne einer sektorübergreifenden Versorgung mit zahlreichen Kliniken zusammen. Damit ist für die Bundesländer Berlin und Brandenburg eine besondere organisatorische Basis für eine bessere psychiatrische Versorgungsqualität im ambulanten Bereich geschaffen worden (www.pi-bb.de)

Mit dem Rückenwind gesetzlicher Möglichkeiten

Die Initiative zur Gründung eines Ärztenetzes geht immer zunächst von niedergelassenen Ärzten aus. Dies wurde auch im Rahmen des von der Robert Bosch Stiftung geförderten Forschungsprojekts „Innovative Gesundheitsmodelle“ (www.innovative-gesundheitsmodelle.de) konstatiert. So waren es in Berlin auch die KV-geförderten Qualitätszirkel, in denen zumeist niedergelassene Nervenärzte, Psychiater und Psychotherapeuten aktiv waren, aus denen heraus 2003 die Gründung des gemeinnützigen Vereins für Psychiatrie und seelische Gesundheit (vpsg) erfolgte; dieser stellte dann die Basis für das heutige PIBB-Ärztenetz dar. Den Ausgangspunkt beschreibt der Initiator des vpsg und Koordinator des PIBB-Ärztenetzes, Dr. med. Norbert Mönter: „Es war die Not einer strukturell vernachlässigten und eklatant unterfinanzierten ambulanten Versorgung psychisch schwer Kranker, die Niedergelassene zusammen mit psychiatrisch-relevanten Berufsgruppen zur Gründung des Vereins geführt hat.“ Mit dem Rückenwind neuer gesetzlicher Möglichkeiten wie der Integrierten Versorgung nach § 140 a–d SGB V, der Einführung der psychiatrischen häuslichen Krankenpflege 2006 und der Nutzung der brachliegenden Soziotherapie sei dann eine vernetzte, qualitativ hochwertige Versorgung entstanden, betont der Nervenarzt und Psychotherapeut.

Langfristig erfolgreich sind Ärztenetze meist nur dann, wenn sie ein professionelles Management haben. Denn viele Ärztenetze sind schon an den zeitlich begrenzten Kapazitäten der Ärzte gescheitert, die nebenberuflich die Leitung übernommen haben. Die Finanzierung von Ärztenetzen erfolgt meist durch ein Nebeneinander von Kollektivvertrag und unterschiedlichen (Add-on- und Vollversorgungs-)Selektivverträgen (nach § 140 ff, früher auch § 73 a SGB V) mit verschiedenen Krankenkassen. Diesem allgemeinen Weg folgten auch die Mitglieder des vpsg mit der Gründung der PIBB-GmbH, die als professionelle Managementgesellschaft für Abschluss und Umsetzung der immer breiter werdenden Selektivverträge verantwortlich zeichnete.

Interne und externe Qualitätsarbeit

Ziel der Vernetzung ist eine Verbesserung der Kommunikation und Koordination zwischen Netzmitgliedern und eine Steigerung der Versorgungsqualität. Dazu dienen interne – zum Teil sektorenübergreifende – Behandlungspfade, die Etablierung eines Überleitungsmanagements, gemeinsame Fallkonferenzen, einheitliche IT-Strukturen und Dokumentationsstandards (zum Beispiel ein internetgestütztes Kommunikations-, Verordnungs- und Abrechnungssystem), standardisierte Qualitätsmanagement-Systeme und (interdisziplinäre) Qualitätszirkel. Dabei wird die interne Qualitätsarbeit der PIBB durch ein externes Qualitätsmanagement (QM) in Kooperation mit der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Charité (Campus Mitte) unterstützt. Der Blick von außen soll gewährleisten, dass Fragen der Qualität unabhängig von berufsgruppen- oder institutionsspezifischen Interessen wahrgenommen und reflektiert werden. Zu den Aufgaben des externen QM gehört zum einen, die Struktur des Versorgungsnetzes zu unterstützen: vor allem die Qualitätszirkel und Behandlerkonferenzen auf regionaler Ebene, in denen die Akteure regelmäßige Fallbesprechungen abhalten. Zum anderen werden fachpsychiatrische Arbeitskreise mit Hausärzten, niedergelassenen Psychiatern, Klinikärzten und Psychotherapeuten unterstützt, in denen unter anderem Fortbildungen zu fachlich relevanten Themen durchgeführt werden. Zu den weiteren Aufgaben des externen QM gehören ein Beschwerdemanagement, die Teilnahme an den Lenkungsgremien mit den Krankenkassen sowie das zunehmend wichtiger werdende Monitoring und die systematische Datenanalyse als Grundlage für eine Steuerung der Integrierten Versorgung.

Ärztenetze wie die PIBB können durch solche Strukturen die Kooperation der Akteure verbessern und auf diese Weise die Versorgungsqualität und die Effizienz steigern (2). Deshalb wurde auf Antrag des Berufsverbandes der Brandenburger Nervenärzte – und auf Anregung von kassenseitigen Vertragspartnern – bereits 2008 der Wirkungskreis des vpsg und der PIBB mit ihren Selektivverträgen auf Brandenburg ausgedehnt. Von den über 250 Mitgliedern des vpsg (rund 130 niedergelassene Fachärzte/Psychotherapeuten, circa 40 Pflegedienste und psychosoziale Träger sowie 15 Klinikleiter sowie zahlreiche Sozio- und Ergotherapeuten und psychiatrische Fachpfleger) stammen etwa ein Viertel aus Brandenburg.

Ein besonderes Anliegen der PIBB ist es, die Kontinuität in der Behandlung psychiatrischer Patienten sicherzustellen und stationäre Behandlungen, wenn möglich, zu vermeiden beziehungsweise zu verkürzen. Daher spielt die ambulante psychiatrische Pflege neben der Soziotherapie eine besonders wichtige Rolle (1, 3, 4, 5). Sie kann sehr kurzfristig und bedarfsabhängig flexibel eingesetzt werden und stellt damit in der Behandlung schwer psychisch Kranker ein wichtiges Instrument zur Förderung der Adhärenz dar. Die besondere Bedeutung für die Versorgung und das Tätigkeits- und Aufgabenprofil der psychiatrischen Pflege ist aktuell auch in einem internationalen Forschungsprojekt im Auftrag der Psychiatrischen Dienste Thurgau Schweiz und der Bundesinitiative Ambulante Psychiatrische Pflege BAPP e.V. untersucht worden (6).

Im Januar 2015 wurde die Soziotherapie-Richtlinie durch den Gemeinsamen Bundes­aus­schuss versorgungsbezogen novelliert, wofür die positiven Erfahrungen der PIBB-Verträge eine gute argumentative Untermauerung lieferten. Die ambulante Komplexbehandlung wird durch das Angebot sektorübergreifend organisierter Psychoedukationsgruppen ergänzt.

Die Anzahl der Teilnehmer an der PIBB wächst

Aktuell sind in die Integrierte Versorgung (IV) der Psychiatrie Initiative Berlin Brandenburg mit teils populationsbezogenen (AOK Nordost) teils indikationsbezogenen (DAK-Gesundheit, BKK VBU, Brandenburgische BKK) Verträgen knapp 3 000 Patienten eingeschrieben. An weiteren IV-Verträgen ist die PIBB indirekt beteiligt. Die Inititative ist erfolgreich: Die Anzahl teilnehmender Praxen, Kliniken, Pflegedienste und psychosozialer Trägerorganisationen wächst; die Zahl der Krankenhaustage eingeschriebener IV-Patienten ist im morbiditäts-adjustierten Vergleich der DAK Gesundheit in Berlin mehrjährig auf unter 30 Prozent pro Jahr gesunken.

Dr. phil. Karin-Maria Hoffmann, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Charité

Dr. med. Antje Erler, Institut für Allgemeinmedizin der Universität Frankfurt a. M.

Carsten Jäger, Agentur deutscher Ärztenetze, Geschäftsführer PIBB

Prof. Dr. Sabine Weißflog, Klinische Pflege Schwerpunkt Psychiatrie, Frankfurt University of Applied Sciences.

Beratung in der Moschee

Eine neue Beratungssprechstunde in Berliner Moscheen führt der Verein für Psychiatrie und seelische Gesundheit e.V. ab Februar ein. In der Sehitlik Moschee in Neukölln, der Arresalah-Moschee-Gemeinde und dem Darul-Hikmah e.V. in Wedding kooperiert der jeweilige Imam, das Oberhaupt der islamischen Gemeinde, mit dem Verein. Die Verankerung psychiatrischer Sprechstunden in Moscheen soll Betroffene leichter in die Versorgung mit einbeziehen. Die Beratung findet einmal wöchentlich, meist nach den Gebeten, statt. Für muslimische Frauen der Gemeinden steht eine Psychologische Psychotherapeutin zu Verfügung. Begleitet wird die Beratungssprechstunde von Informationsveranstaltungen über psychische Erkrankungen. PB

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1.
Barker P, Jackson S, Stevenson C: Wozu werden Pflegekräfte in der Psychiatrie gebraucht? Entwicklung einer Theorie der pflegerischen Praxis. Psych. Pflege Heute 2004; 10: 327–35 CrossRef
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Fischer F, Hoffmann K, Mönter N, et al.: Kostenevaluation eines Modells der Integrierten Versorgung für schwer psychisch Kranke. Gesundheitswesen 2014; 76: 86–95 MEDLINE
3.
Richter D, Hahn S: Formelles und informelles Aufgabenprofil in der ambulanten psychiatrischen Pflege aus Sicht von Pflegenden: Eine Meta-Synthese. Fachbereich Gesundheit, Angewandte Forschung und Entwicklung Pflege, Bern. Pflege 2009; 22: 129–42 CrossRef MEDLINE
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Spichiger E, Kesselring A, Spirig R, De Geest S: Professionelle Pflege – Entwicklung und Inhalte einer Definition. Pflege 2006; 19: 45–51 CrossRef MEDLINE
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Weißflog S: Aufgaben und Tätigkeiten der ambulanten Psychiatriepflege. Profil für sichere pflegerische Versorgung. Zeitschrift Krankenpflege (Verbandsorgan des SBK Bern) 2015; 5: 28–9.
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