Rückgang der Inzidenz und Mortalität von Darmkrebs in Deutschland

Analyse zeitlicher Trends in den ersten 10 Jahren nach Einführung der Vorsorgekoloskopie

Hintergrund: Im Oktober 2002 wurde die Vorsorgekoloskopie ab dem 55. Lebensjahr in das gesetzliche Krebsfrüherkennungsprogramm in Deutschland aufgenommen. Durch die Möglichkeit, Darmkrebsvorstufen zu entdecken und zu entfernen, hat die Vorsorgekoloskopie das Potenzial nicht nur die Mortalität, sondern auch die Inzidenz von Darmkrebs zu senken.

Methoden: Auf Basis der Daten der Epidemiologischen Krebsregister und der Todesursachenstatistik untersuchten wir die Entwicklung der Inzidenz und Mortalität von Darmkrebs in Deutschland für den Zeitraum 2003–2012.

Ergebnisse: Die altersstandardisierte Inzidenz (Standard: Europabevölkerung) sank im Untersuchungszeitraum von 66,1 auf 57,0 pro 100 000 (−13,8 %) bei Männern und von 42,6 auf 36,5 pro 100 000 (−14,3 %) bei Frauen. Parallel dazu nahm die altersstandardisierte Mortalität um 20,8 % bei Männern und 26,5 % bei Frauen ab. In den Altersgruppen 55–64, 65–74 und 75–84 Jahre sanken die kumulativen Erkrankungsrisiken um 17–26 %, während das kumulative Erkrankungsrisiko bis zum 55. Lebensjahr bei Männern nur um 3 % zurückging und bei Frauen um 14 % zunahm. Nach längerfristig verfügbaren Daten des Krebsregisters Saarland war die Inzidenz, im Gegensatz zur Mortalität, zuvor über mehrere Jahrzehnte angestiegen, erst im Untersuchungszeitraum kehrte sich der Trend um.

Schlussfolgerungen: Innerhalb von 10 Jahren nach Einführung der Vorsorgekoloskopie ist in Deutschland nach zuvor jahrzehntelangem Anstieg die Darmkrebsinzidenz in den Altersgruppen ab 55 Jahren um 17–26 % zurückgegangen.

Darmkrebs zählt zu den häufigsten Krebsarten. Weltweit erkranken jährlich circa 1,4 Millionen Menschen an Darmkrebs, circa 700 000 Menschen sterben daran (1). Im internationalen Vergleich gehört Deutschland zu den Ländern mit besonders hoher Inzidenz: Für das Jahr 2010 wurde die Gesamtzahl der Neuerkrankungen und Sterbefälle auf circa 62 000 beziehungsweise 26 000 geschätzt (2).

Im Oktober 2002 wurde die Vorsorgekoloskopie in das gesetzliche Krebsfrüherkennungsprogramm in Deutschland aufgenommen. Seither besteht für Männer und Frauen ab dem 55. Lebensjahr das Angebot einer Vorsorgekoloskopie. Wenn diese vor dem 65. Lebensjahr wahrgenommen wird, kann nach 10 Jahren eine zweite Vorsorgekoloskopie in Anspruch genommen werden. Die Befunde der Vorsorgekoloskopien werden in einem bundesweiten Register dokumentiert, das beim Zentralinstitut für die Kassenärztliche Versorgung in Deutschland angesiedelt ist.

Im Gegensatz zu anderen Früherkennungsuntersuchungen können bei der Vorsorgekoloskopie nicht nur Krebserkrankungen in einem früheren Stadium diagnostiziert, sondern vielmehr auch Vorstufen wie kolorektale Adenome zuverlässig erkannt und in der Regel bereits im Rahmen der Untersuchung abgetragen werden. Damit trägt die Vorsorgekoloskopie nicht nur zur Früherkennung, sondern auch zur Verhütung von Darmkrebs bei. Nach einer aktuellen Hochrechnung auf Basis von Daten des bundesweiten Registers der Vorsorgekoloskopien wurden in den ersten 10 Jahren des Angebots bei circa 1 von 5 Millionen Teilnehmern Adenome gefunden und abgetragen, wodurch langfristig circa 180 000 Darmkrebsfälle verhindert werden konnten (3). Da Darmkrebs sich in den meisten Fällen sehr langsam über viele Jahre entwickelt (4), wird der volle Effekt dieser Präventionsmaßnahme erst längerfristig zum Tragen kommen (5). Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, zu untersuchen, ob und in welchem Umfang bereits innerhalb der ersten 10 Jahre nach Einführung der Vorsorgekoloskopie die Darmkrebsinzidenz und -mortalität in den betroffenen Altersgruppen in Deutschland zurückgegangen sind.

Methoden

Wir präsentieren Trends der Inzidenz und Mortalität von Darmkrebs (ICD-10-Positionen: C18–C21) in Deutschland für den Zeitraum 2003 bis 2012. Datengrundlage für die Inzidenz sind Hochrechnungen der Gesellschaft der Epidemiologischen Krebsregister in Deutschland (GEKID) auf Basis der Daten der Epidemiologischen Krebsregister (6). Datengrundlage für die Mortalität ist die amtliche Todesursachenstatistik. Neben altersstandardisierten Raten (Standard: Europa-Standardbevölkerung) über alle Altersgruppen wird die Entwicklung der Inzidenz und Mortalität auch altersgruppenspezifisch für die Altersgruppen < 55, 55–64, 65–74 und 75–84 Jahre gezeigt. Als besonders anschauliche Maße der altersspezifischen Inzidenz und Mortalität wurden kumulative Erkrankungs- und Sterberisiken innerhalb der Altersspannen berechnet und deren prozentuale Änderungen über den Zeitraum 2003–2012 ermittelt. Die kumulativen Erkrankungs- und Sterberisiken beziffern – auf Basis der altersspezifischen Inzidenz- und Mortalitätsraten – die Wahrscheinlichkeit, innerhalb der Altersspanne an Darmkrebs zu erkranken beziehungsweise zu sterben.

Um die zeitlichen Trends der Darmkrebsinzidenz und -mortalität seit Einführung der Vorsorgekoloskopie in den Kontext längerfristiger zeitlicher Trends einordnen zu können, werden ergänzend altersstandardisierte Inzidenz- und Mortalitätsraten (Standard: Europa-Standardbevölkerung) über den 40-Jahres-Zeitraum von 1972 bis 2012 für das Saarland dargestellt (7). Während die meisten epidemiologischen Krebsregister in Deutschland erst in den letzten 10 bis 20 Jahren aufgebaut wurden, liegen aus dem Krebsregister Saarland auch über diesen langen Zeitraum hinreichend vollzählige Krebsregisterdaten vor. Um den Einfluss von Zufallsschwankungen zu begrenzen, werden die Inzidenz und Mortalität im Saarland für jeweils drei konsekutive Kalenderjahre gemittelt abgebildet.

Aufgrund der großen Unterschiede in der Darmkrebsinzidenz und -mortalität zwischen Männern und Frauen werden alle epidemiologischen Kennziffern getrennt für beide Geschlechter präsentiert.

Ergebnisse

Entwicklung der Inzidenz und Mortalität zwischen 2003 und 2012

Grafik 1 zeigt die Entwicklung der altersstandardisierten Inzidenz und Mortalität von Darmkrebs in Deutschland zwischen 2003 und 2012. Über den gesamten Zeitraum liegen die Mortalitätsraten um etwas mehr als 60 % unter den entsprechenden Inzidenzraten. Die Inzidenz und Mortalität ist bei Männern jeweils deutlich höher als bei Frauen. Zwischen 2003 und 2012 war nicht nur für die Mortalität, sondern auch für die Inzidenz ein deutlicher Rückgang zu verzeichnen. Bei den Männern sank die altersstandardisierte Inzidenz von 66,1 auf 57,0 pro 100 000 (−13,8 %), bei Frauen von 42,6 auf 36,5 pro 100 000 (−14,3 %). Die altersstandardisierte Mortalität nahm bei Männern um 20,8 % ab und bei Frauen um 26,5 %. Während in den ersten 5 Jahren des Untersuchungszeitraums der Rückgang bei der Mortalität etwas ausgeprägter war, hat sich der seit 2004 zu beobachtende Rückgang der Inzidenz eher in den letzten Jahren beschleunigt. Aufgrund der demografischen Entwicklung sank die Gesamtzahl der Darmkrebsneuerkrankungen trotz des deutlichen Inzidenzrückgangs nur geringfügig von rund 63 000 auf circa 61 500.

Grafik 1

Altersstandardisierte Rate

Langfristige Trends

Während die altersstandardisierte Darmkrebsmortalität schon seit circa 30 Jahren tendenziell rückläufig ist, hat der Rückgang der altersstandardisierten Inzidenz erst in den letzten 10 Jahren eingesetzt, wie die aus den Daten des Krebsregisters Saarland ermittelten längerfristigen Trends verdeutlichen (Grafik 2). Zuvor war die Inzidenz über mehrere Jahrzehnte angestiegen, erst nach der Jahrtausendwende kehrte sich der Trend um.

Grafik 2

Altersstandardisierte Rate

Altersspezifische Trends

Deutschlandweit entwickelte sich die Inzidenz im Zeitraum 2003 bis 2012 in den verschiedenen Altersgruppen sehr unterschiedlich (Tabelle). Während das kumulative Erkrankungsrisiko in den Altersspannen 55–64, 65–74 und 75–84 bei den Männern um 17–20 % und bei den Frauen um 21–26 % abnahm, war in der Altersgruppe bis 55 Jahren bei den Männern nur eine geringfügige Abnahme um 3 % und bei den Frauen sogar eine Zunahme um 14 % zu verzeichnen. Da das Erkrankungsrisiko vor dem 55. Lebensjahr jedoch vergleichsweise niedrig ist, nahm das über die Altersspanne von 0–84 Jahren kumulierte Erkrankungsrisiko sowohl bei den Männern (von 7,76  auf 6,39 %) als auch bei den Frauen (von 4,66 auf 3,73 %) deutlich ab (um 18 beziehungsweise 20 %).

Tabelle

Altersspezifische Veränderungen des kumulativen Erkrankungs- und Sterberisikos für Darmkrebs zwischen 2003 und 2012 bei Männern und Frauen in Deutschland

Eine noch etwas stärkere Abnahme fand sich für die kumulativen Sterberisiken. Hier zeigten sich deutliche Rückgänge um 18 % bei den Männern und 23 % bei den Frauen auch in den Altersgruppen unter 55 Jahren. In den Altersgruppen 55–64, 65–74 und 75–84 waren die Rückgänge mit 23–28 % bei den Männern und 25–30 % bei den Frauen jedoch noch deutlich stärker.

Diskussion

Die Erwartungen an die Vorsorgekoloskopie sind vielschichtig. Sie soll nicht nur zu einer früheren Entdeckung bereits bestehender kolorektaler Karzinome beitragen, sondern durch die Entdeckung und Entfernung kolorektaler Adenome auch das Auftreten von Darmkrebs verhüten. Ziel dieser Arbeit war zu prüfen, ob in den ersten 10 Jahren nach Einführung der Vorsorgekoloskopie in Deutschland bereits ein Rückgang der Darmkrebsinzidenz und -mortalität zu erkennen ist. Wir fanden einen Rückgang der altersstandardisierten Inzidenz um circa 14 % und der altersstandardisierten Mortalität um mehr als 20 % zwischen 2003 und 2012. Die kumulativen Erkrankungsrisiken nahmen in den Altersgruppen 55–64, 65–74 und 75–84 Jahre bei Männern um 17–20 % und bei Frauen um 21–26 % ab. Längerfristig vorliegende Daten des Krebsregisters Saarland legen nahe, dass es sich bei dem Rückgang der Inzidenz um eine Trendumkehr nach zuvor jahrzehntelangem Anstieg handelt. In den Altersgruppen unter 55 Jahren, in der die Vorsorgekoloskopie nicht angeboten wird, war hingegen kein vergleichbarer Rückgang der Inzidenz zu verzeichnen.

Vergleich mit anderweitigen Daten epidemiologischer und randomisierter Studien

Die Ergebnisse stehen im Einklang mit Hochrechnungen auf Basis des bundesweiten Vorsorgekoloskopie-Registers, nach denen langfristig ein erheblicher Präventionseffekt der Vorsorgekoloskopie zu erwarten ist (3, 5). Ein initialer scheinbarer Anstieg der Inzidenz durch die Entdeckung präklinischer Karzinome beim Screening sollte nach diesen Hochrechnungen in den Folgejahren durch die Zahl an verhüteten Karzinomen infolge der Abtragung der gefundenen Adenome mehr als kompensiert werden. Die Zahl der im Rahmen der Vorsorgekoloskopie neu entdeckten kolorektalen Karzinome lag im Zeitraum 2003–2012 bei durchschnittlich circa 4 000 pro Jahr (3), was etwa 6–7 % der Gesamtzahl der jährlich diagnostizierten Neuerkrankungen entspricht. Die Zahl der bei der Vorsorgekoloskopie gefundenen Karzinome war aber relativ konstant und sollte daher nur einen geringen Einfluss auf die in 2003 bis 2012 beobachteten Inzidenztrends haben.

Im Einklang mit unseren Ergebnissen ist der stärkste Effekt in den ersten 10 Jahren des Vorsorgeprogramms in den Altersgruppen 55–64 und 65–74 zu erwarten, längerfristig ist dagegen in der Altersgruppe ab 75 Jahren mit noch stärkeren Effekten zu rechnen (5). Insgesamt kann man nach den Hochrechnungen davon ausgehen, dass sich der Inzidenzrückgang in den nächsten Jahren noch weiter fortsetzen und steigern wird.

Der stärkere Rückgang der Inzidenz bei Frauen im Vergleich zu Männern in den Altersgruppen 55–64 und 65–74 steht im Einklang mit höheren Teilnahmeraten der Frauen an der Vorsorgekoloskopie in diesen Altersgruppen. Dieser sehr deutliche Rückgang um 24 beziehungsweise 26 % steht in deutlichem Kontrast zu einem Anstieg der Inzidenz um 14 % in den Altersgruppen unter 55 Jahren, für die die Vorsorgekoloskopie nicht angeboten wird.

Das Ausmaß des Rückgangs der Darmkrebsinzidenz in den Altersgruppen ab 55 Jahren erscheint angesichts der insgesamt nur mäßigen Teilnahmeraten an der Darmkrebsvorsorge auf den ersten Blick überraschend. Hochrechnungen zufolge haben in den ersten 10 Jahren nur etwa 20–25 % der Teilnahmeberechtigten die Vorsorgekoloskopie in Anspruch genommen (3). Der Rückgang der Inzidenz von 17–26 % in den Altersgruppen ab 55 Jahren liegt in einer ähnlichen Größenordnung und wäre nur dann in vollem Umfang durch die Vorsorgekoloskopie zu erklären, wenn diese bereits innerhalb weniger Jahre mit einer nahezu vollständigen Inzidenzreduktion einherginge.

Ergebnisse zum zeitlichen Verlauf und zum Ausmaß des Inzidenzrückgangs nach Vorsorgekoloskopie aus randomisierten Studien liegen bislang nicht vor. In randomisierten Studien zum Screening mit der flexiblen Sigmoidoskopie war aufgrund des initialen scheinbaren Anstiegs der Inzidenz durch die Entdeckung präklinischer Fälle eine Reduktion der kumulativen Inzidenz erst fünf oder mehr Jahre nach Randomisierung nachzuweisen. Nach 10 und mehr Jahren ergab die „per protocol“-Analyse der Personen, die das Screening-Angebot wahrgenommen hatten, einen Rückgang der Inzidenz von Karzinomen im distalen Kolon und Rektum, das heißt in der Reichweite des Sigmoidoskops, um 40–50 % (8, 9). Epidemiologische Beobachtungsstudien haben einen vergleichbaren oder noch größeren Rückgang der Gesamtinzidenz kolorektaler Karzinome nach Koloskopie um circa 70 % gefunden (10). In einer aktuellen Studie aus Deutschland fand sich innerhalb von 10 Jahren nach einer Vorsorgekoloskopie sogar ein um circa 90 % erniedrigtes Darmkrebsrisiko (11).

Doch selbst dieser starke Effekt würde angesichts der mäßigen Teilnahmeraten an der Vorsorgekoloskopie den beobachteten Inzidenzrückgang in Deutschland nicht vollständig erklären. Die ausgeprägte Inzidenzreduktion könnte teilweise auch auf die vermehrt anderweitig eingesetzten Koloskopien, zum Beispiel im Rahmen diagnostischer Abklärungen, zurückzuführen sein. In den entsprechenden Altersgruppen werden sie etwa doppelt so häufig durchgeführt wie die Vorsorgekoloskopien (12), und es ist für sie ein vergleichbar präventiver Effekt durch Entdeckung und Entfernung von Adenomen anzunehmen. Bei einer repräsentativen Umfrage im Jahr 2010 gaben bereits 58 % der über 55-jährigen Frauen und Männer in Deutschland an, dass bei ihnen bereits einmal eine Koloskopie vorgenommen worden sei (13). Dieser Anteil ist fast doppelt so hoch wie die in den Jahren 2003 und 2004 in einer bevölkerungsbezogenen Studie ermittelten Prävalenzen (14).

Mögliche Rolle anderer Faktoren

Selbstverständlich gibt es weitere Faktoren, die den Rückgang der Darmkrebsinzidenz seit dem Jahr 2003 beeinflusst haben könnten. Beispielhaft sei neben einer Zunahme des Einsatzes von Acetylsalicylsäure der Rückgang des Rauchens genannt, eines etablierten Risikofaktors für Darmkrebs (15), der allerdings vorwiegend die Männer betraf, bei denen die Darmkrebsinzidenz weniger stark zurückging (16).

Auch sind die Effekte der bekannten Risiko- und präventiven Faktoren für Darmkrebs größtenteils nicht sehr ausgeprägt, so dass es schon sehr massiver Risikofaktorverschiebungen in der Bevölkerung bedürfte, um Änderungen der Darmkrebsinzidenz in der beobachteten Größenordnung zu erklären. Dies scheint wenig plausibel. Zudem gab es bei einigen Faktoren auch Entwicklungen, von denen gerade in den Altersgruppen ab 55 Jahren eher ein Anstieg der Darmkrebsinzidenz zu erwarten gewesen wäre. Beispielhaft seien die Zunahme der Risikofaktoren Übergewicht und Adipositas sowie der rückläufige Einsatz der postmenopausalen Hormonersatztherapie, die mit einem niedrigeren Darmkrebsrisiko einhergeht, genannt (17).

Die weitgehend parallele Entwicklung der Inzidenz- und Mortalitätsraten legt nahe, dass der Rückgang der Mortalität zu einem großen Teil durch den Rückgang der Inzidenz bedingt ist. Allerdings war die Reduktion der Mortalität noch ausgeprägter als die der Inzidenz. Hierzu könnte einerseits der zusätzliche Effekt der Koloskopie, der darin besteht, bereits bestehende Karzinome in einem früheren Stadium zu entdecken, in dem die Heilungschancen deutlich besser sind, beigetragen haben. So nahm der Anteil der in frühen Stadien gefundenen kolorektalen Karzinome in den Jahren nach der Einführung der Vorsorgekoloskopie merklich zu (18). Andererseits spielen Fortschritte in der Therapie eine wichtige Rolle (19, 20), die insbesondere den deutlichen Rückgang der Mortalität trotz fehlenden Rückgangs der Inzidenz in den Altersgruppen unter 55 Jahren erklären dürften.

Limitationen

Die Hauptlimitation unserer Untersuchung ist, neben dem Fehlen belastbarer bundesweiter Inzidenzdaten für den Zeitraum vor 2003, dass aufgrund der datenschutzrechtlichen Rahmenbedingungen keine direkte Analyse der Inzidenz und Mortalität bei Teilnehmern und Nicht-Teilnehmern an der Vorsorgekoloskopie möglich war. Es wäre dringend wünschenswert gewesen, mit der Einführung der Vorsorgekoloskopie zugleich die Voraussetzungen für eine systematische Evaluation der Prozess- und Ergebnisqualität zu schaffen, wie dies beispielsweise in den Europäischen Leitlinien für die Qualitätssicherung des Darmkrebsscreenings (21) sowie im Nationalen Krebsplan (22) zu Recht generell für Vorsorgeuntersuchungen gefordert wird. Die Etablierung des bundesweiten Registers der Vorsorgekoloskopien war ein Schritt in die richtige Richtung, reicht aber für eine umfassende Evaluation des Vorsorge-Programms nicht aus. Insbesondere die aus Datenschutzgründen fehlende Verknüpfungsmöglichkeit der Registerdaten mit Daten der Epidemiologischen Krebsregister verhindert die direkte Abschätzung des Effekts der Vorsorgekoloskopie auf die Darmkrebsinzidenz und -mortalität. Die hier vorgelegte Inzidenzanalyse erlaubt ohne eine solche Verknüpfungsmöglichkeit daher nur indirekte Rückschlüsse auf den möglichen Beitrag der Vorsorgekoloskopie zur Reduktion der Darmkrebsinzidenz.

Resümee

Trotz dieser Limitationen sprechen die beobachteten epidemiologischen Muster sehr dafür, dass die Vorsorgekoloskopie wesentlich zur Verhütung von Darmkrebs in Deutschland beiträgt. Die Muster des selektiven Rückgangs der Darmkrebsinzidenz in den Altersgruppen, in denen die Vorsorgekoloskopie empfohlen beziehungsweise angeboten wird, decken sich sehr gut mit entsprechenden Beobachtungen aus den USA, wo bereits in den 1980er und 1990er Jahren in größerem Umfang eine Darmkrebsvorsorge mittels flexibler Sigmoidoskopie beziehungsweise Koloskopie durchgeführt wurde (23–25). Nach den längerfristigen Erfahrungen aus den USA und auf Basis der zuvor genannten Hochrechnungen (5) ist zu erwarten, dass die Inzidenz und Mortalität von Darmkrebs in Deutschland in den kommenden Jahren weiterhin deutlich zurückgehen wird. Mit einer Steigerung der Inanspruchnahme der Vorsorgekoloskopie könnte dieser Trend sogar noch stärker ausfallen. Nach Erfahrungen mit anderen Screening-Programmen ist eine verbesserte Inanspruchnahme am ehesten durch ein organisiertes Vorsorgeangebot mit gezielter Einladung der teilnahmeberechtigten Personen möglich. Im Nationalen Krebsplan wird daher die Weiterentwicklung der Darmkrebsfrüherkennung zu einem organisierten Früherkennungsprogramm gefordert. Darüber hinaus sollte die Einführung von Früherkennungs- und Vorsorgeangeboten künftig auch in Deutschland so gestaltet werden, dass der berechtigte Anspruch der Bevölkerung auf eine bestmögliche, evidenzbasierte und qualitätsgesicherte Vorsorge nicht durch unverhältnismäßig restriktive Datenschutzbestimmungen verhindert wird.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 14. 12. 2015, revidierte Fassung angenommen: 18. 1. 2016

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Hermann Brenner
Abteilung Klinische Epidemiologie und Alternsforschung
Deutsches Krebsforschungszentrum
Im Neuenheimer Feld 581, 69120 Heidelberg

Zitierweise
Brenner H, Schrotz-King P, Holleczek B, Katalinic A, Hoffmeister M: Declining bowel cancer incidence and mortality in Germany—an analysis of time trends in the first ten years after the introduction of screening colonoscopy.
Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 101–6. DOI: 10.3238/arztebl.2016.0101

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

Literatur

1. Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, et al.: GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2013. http://globocan.iarc.fr (last accessed on 17 August 2015).

2. Robert Koch-Institut, Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland (eds.): Krebs in Deutschland 2009/2010. Berlin: Robert Koch-Institut 2013.

3. Brenner H, Altenhofen L, Stock C, Hoffmeister M: Prevention, early detection, and overdiagnosis of colorectal cancer within 10 years of screening colonoscopy in Germany. Clin Gastroenterol Hepatol 2015; 13: 717–23

4. Brenner H, Altenhofen L, Stock C, Hoffmeister M: Natural history of colorectal adenomas: Birth cohort analysis among 3.6 million participants of screening colonoscopy. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2013; 22: 1043–51

5. Brenner H, Altenhofen L, Stock C, Hoffmeister M: Expected long-term impact of the German screening colonoscopy program on colorectal cancer prevention: analyses based on 4,407,971 screening colonoscopies. Eur J Cancer 2015; 51: 1346–53

6. Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e. V. (GEKID): GEKID Atlas. www.gekid.de/Atlas/Tabellen/Tabellen_D.php (last accessed on 22 November 2015).

7. Epidemiologisches Krebsregister Saarland: Interaktive Datenbank. www.krebsregister.saarland.de/datenbank/datenbank.html (last accessed on 22 November 2015).

8. Atkin WS, Edwards R, Kralj-Hans I, et al.: Once-only flexible sigmoidoscopy screening in prevention of colorectal cancer: a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2010; 375: 1624–33

9. Segnan N, Armaroli P, Bonelli L, et al.: Once-only sigmoidoscopy in colorectal cancer screening: Follow-up findings of the Italian Randomized Controlled Trial – SCORE. J Natl Cancer Inst 2011; 103: 1310–22

10. Brenner H, Stock C, Hoffmeister M: Effect of screening sigmoidoscopy and screening colonoscopy on colorectal cancer incidence and mortality: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials and observational studies. BMJ 2014; 348: g2467

11. Brenner H, Chang-Claude J, Jansen L, Knebel P, Stock C, Hoffmeister M: Reduced risk of colorectal cancer up to 10 years after screening surveillance or diagnostic colonoscopy. Gastroenterology 2014; 146: 709–17

12. Stock C, Ihle P, Sieg A, Schubert I, Hoffmeister M, Brenner H: Adverse events requiring hospitalization within 30 days after outpatient screening and non-screening colonoscopy. Gastrointest Endosc 2013; 77: 419–29

13. Kraywinkel K, Bertz J, Laudi A, Wolf U: Epidemiologie und Früherkennung häufiger Krebserkrankungen in Deutschland. Berlin: Robert Koch-Institut (ed.) 2012; GBEkompakt 3(4). www.rki.de/gbe-kompakt (last accessed on 13 January 2016).

14. Hoffmeister M, Chang-Claude J, Brenner H: Validity of self-reported endoscopies of the large bowel and implications for estimates of colorectal cancer risk. Am J Epidemiol 2007; 166: 130–6

15. Botteri E, Iodice S, Bagnardi V, Raimondi S, Lowenfels AB, Maisonneuve P: Smoking and colorectal cancer: a meta-analysis. JAMA 2008; 300: 2765–78

16. John U, Hanke M: Lung cancer mortality and years of potential life lost among males and females over six decades in a country with high smoking prevalence: an observational study. BMC Cancer 2015; 15: 876

17. Katalinic A, Rawal R: Decline in breast cancer incidence after decrease in utilization of hormone replacement therapy. Breast Cancer Res Treat 2008; 107: 427–30

18. Schnoor M, Waldmann A, Eberle A, Holleczek B, Katalinic A: Colorectal cancer incidence in Germany: stage-shift 6 years after implementation of a colonoscopy screening program. Cancer Epidemiol 2012; 36: 417–20

19. Ahmed S, Johnson K, Ahmed O, Iqbal N: Advances in the management of colorectal cancer: from biology to treatment. Int J Colorectal Dis 2014; 29: 1031–42

20. Brenner H, Kloor M, Pox C: Colorectal cancer. Lancet 2014; 383: 1490–502

21. Segnan N, Patnick J, von Karsa L (eds.): European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis. 1 st edition. Lyon: International Agency for Research on Cancer 2010

22. Riemann JF, Maar C, Betzler M, Brenner H, Sauerbruch T: Darmkrebsfrüherkennung im Nationalen Krebsplan – derzeitiger Stand und Empfehlungen. Z Gastroenterol 2011; 49: 1428–31

23. Stock C, Pulte D, Haug U, Brenner H: Subsite-specific colorectal cancer risk in the colorectal endoscopy era. Gastrointest Endosc 2012; 75: 621–30

24. Siegel RL, Ward EM, Jemal A: Trends in colorectal cancer incidence rates in the United States by tumor location and stage, 1992–2008. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2012; 21: 411–6

25. Siegel R, Desantis C, Jemal A: Colorectal cancer statistics 2014. CA Cancer J Clin 2014; 64: 104–7