ArchivDeutsches Ärzteblatt7/2016Krebsfrüherkennung: Vom Insistieren zum Informieren

MEDIZINREPORT

Krebsfrüherkennung: Vom Insistieren zum Informieren

Dtsch Arztebl 2016; 113(7): A-276 / B-234 / C-234

Weymayr, Christian

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Die Haltung zur Krebsprävention hat sich in der Öffentlichkeit – und unter Ärzten – rapide gewandelt. Aus einhelliger Zustimmung wurde kritische Distanz. Ein Bericht über Fortschritte, Merkwürdigkeiten und verpasste Chancen

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Jeder Mensch muss selbst abwägen, ob er sich untersuchen lassen möchte oder nicht“, heißt im Vorwort des 2003 erschienenen Buch „Mythos Krebsvorsorge“ (1). Diese Aussage war vor gerade einmal 13 Jahren noch erheblich erklärungsbedürftig. Damals wurde die schlichte Formel „Vorsorgen ist besser als heilen!“ als allgemeingültig angesehen. Mögliche Schäden der Vorsorge wurden kaum diskutiert, da man dabei nur an die unmittelbaren Schäden der Untersuchungen dachte. Und was sollte an einem kleinen Piks zur Blutabnahme, einem Ultraschall oder einem Abtasten schon schädlich sein?

Zwar warnten auch damals schon einzelne Kritiker in populären Sachbüchern vor Sekundärschäden durch die Prävention (2, 3, 4, 5). Doch insgesamt gab es einen breiten medizinischen und gesellschaftlichen Konsens, dass jede Art von Vorsorge und Früherkennung sinnvoll sei. Folglich drängten Merkblätter, Broschüren und Kampagnen die Menschen zur Teilnahme. Auch die Medien warben für die Untersuchungen – statt das Vorsorgedogma zu hinterfragen.

Heute hat sich die Wahrnehmung der Prävention – und vor allem der Krebsfrüherkennung – nahezu ins Gegenteil verkehrt. Während es noch vor zehn Jahren hieß, dass präventive Maßnahmen sicher nützen und nur ausnahmsweise schaden könnten, kann man heute lesen, dass sie sicher schaden und/oder nur ausnahmsweise nützen würden. Begriffe wie „falschpositive Befunde“, „Übertherapie“ und „absolute Risikoreduktion“ gehören mittlerweile zum Grundvokabular der Wissenschaftsredaktionen. Die Kritik, so scheint es, kann heute gar nicht hart genug sein.

Qualität der Infomaterialien

In diesem Spannungsfeld aus Propaganda und Kritik versuchen aktuelle Materialien zur Patienteninformation sachlich Für und Wider aufzuzeigen, damit Menschen eine gut informierte, individuelle Wahl treffen können. Sie richten sich nach den Grundsätzen der informierten Entscheidungsfindung, wie sie die „Gute Praxis Gesundheitsinformation“ jetzt im Detail ausformuliert hat (6). Manche Materialien bedurften bereits einer Überarbeitung. So wurde kürzlich eine vom IQWiG aktualisierte Version des G-BA-Merkblatts zum Mammographie-Screening veröffentlicht (7).

Dieser Paradigmenwechsel vom Insistieren zum Informieren hat sich auf breiter Basis vollzogen: So unterscheiden sich die Materialien, die in den vergangenen Jahren sieben bis acht Jahren aktualisiert wurden oder neu erschienen sind, letztlich nur in Nuancen. Manche Verfasser zeichnen tendenziell ein eher positives Bild, während bei anderen eher das Warnen im Vordergrund zu stehen scheint.

Viel wichtiger als diese Differenzen sind die Gemeinsamkeiten. Die aktuellen Patienteninformationen weisen „durch die Bank“ drei wesentliche Qualitätsmerkmale auf:

  • Sie fordern Menschen auf, sich selbst eine Meinung zu bilden: An die Stelle des paternalistischen Drängens zur Teilnahme ist das Aufzeigen von Optionen getreten.
  • Sie benennen deutlich Nutzen und Schaden: Statt einseitig die Vorteile zu betonen, werden ebenso ausführlich die Nachteile erörtert.
  • Sie geben Risikoreduktionen auch in absoluten Zahlen an: Statt nur die dank Prävention verhinderten Todesfälle mit den an Krebs Gestorbenen ins Verhältnis zu setzen (relative Risikoreduktion), zählen als Vergleichsgröße alle Untersuchten (absolute Risikoreduktion).

Dass Menschen selbst über ihre Teilnahme an einer Maßnahme entscheiden, ist deshalb so wichtig, weil Schaden und Nutzen der Krebsfrüherkennung auf unterschiedlichen Ebenen spielen – also nicht objektiv, sondern nur subjektiv nach eigenen Wertvorstellungen vergleichbar sind. Wer wollte beispielsweise für andere entscheiden, wie viele Übertherapien so schwer wiegen wie ein verhinderter Krebstod? 0? 1? 10? 100? Dies ist eine Werteentscheidung, für die es keine allgemeingültigen Algorithmen gibt (8).

Streitfall Mammographie

Manche Institutionen müssen jedoch genau solche Werteentscheidungen treffen, wenn es beispielsweise darum geht, eine Maßnahme in die Richtlinien zur Krebsfrüherkennung aufzunehmen und als Kassenleistung anzubieten. Das hat etwa der G-BA getan, als er 2002 beschloss, ab 2005 das Mammographie-Screening einzuführen, und damit dem „grauen Screening“ ein zentral organisiertes, qualitätskontrolliertes Programm entgegenzusetzen. Dass der Nutzen den Schaden überwiege, befand kürzlich auch die US Preventive Services Task Force, als sie ihre Empfehlung von 2009 bekräftigte, dass Frauen ab 50 Jahren ein zweijährliches Mammographie-Screening angeboten werden sollte (9).

Zum gegenteiligen Schluss kam dagegen das Swiss Medical Board. Es sah durchaus, dass ein Screening über seine Laufzeit von 20 Jahren zwei bis vier von 1 000 Frauen davor bewahren kann, an Brustkrebs zu sterben. Das Gremium schätzte aber den Schaden höher als den Nutzen ein und bemängelte zudem ein „sehr ungünstiges Kosten-Wirksamkeits-Verhältnis“. Das Board rät deshalb von einem organisierten Screening ab (10).

Was hieße das für Deutschland konkret? Jährlich sterben hierzulande knapp 18 000 Frauen an einem Mammakarzinom. Kein Screening anzubieten, würde einerseits bedeuten, jedes Jahr den Brustkrebstod von einigen tausend Frauen in Kauf zu nehmen – das sind weit mehr, als im Straßenverkehr sterben. Andererseits würde der Verzicht auf das Screening vermutlich mehr als 10 000 Frauen das Leid unnötiger Übertherapien nach Brustkrebsdiagnosen ersparen. Ein Gesundheitswesen kann diese harte Entscheidung durchaus so treffen, vor allem dann, wenn die begrenzten Ressourcen anderweitig effektiver eingesetzt werden können.

Die meisten Ärzte würden es wohl als Rückschritt empfinden, Frauen diese Wertentscheidung abzunehmen und ihnen die freie Wahl vorzuenthalten: Wird ein Screening-Programm angeboten, kann sich eine Frau dagegen entscheiden; wird kein Screening angeboten, aber nicht dafür. Sie kann sich dann höchstens in das vermutlich neu erblühende graue Screening flüchten.

In Deutschland profiliert sich das Deutsche Netzwerk Evidenzbasierte Medizin als Scharfmacher in Sachen Mammographie: 2014 wagte es sogar die Behauptung, es gäbe ein „kollektives Schweigen zum Mammographie-Screening“ (11). Die Bewertung des Swiss Medical Board sei eine „überfällige Aufforderung, eine ernsthafte öffentliche Diskussion zu beginnen“. Bürgerinnen hätten ein Recht, über die Gründe informiert zu werden, „das Screening weiterzuführen oder aber gegebenenfalls einzustellen“. Doch Medien und Politik würden schweigen.

Argumentative Schieflage?

  • Seit vielen Jahren gibt es praktisch keine neuen Evidenzen zu Nutzen und Schaden. Welche neuen Gründe sollen also dafür sprechen, das Screening wieder abzuschaffen? Etwa weil man sich das Programm nicht mehr leisten will? Entsprechend sind die Gründe, das Screening weiterzuführen, die selben, aus denen man das Programm eingeführt hat.
  • Das EbM-Netzwerk nimmt damit Frauen die Freiheit, selbst zu entscheiden – eine Errungenschaft, für die es sich seit jeher stark gemacht hat und offenbar weiter stark machen will. So steht die Jahrestagung des EbM-Netzwerks Anfang März unter dem Motto „Gemeinsam informiert entscheiden“.
  • Warum steht ausgerechnet das hinsichtlich Organisation und Evidenz reifste Projekt der Krebsprävention dermaßen in der Schusslinie? Es gibt doch Kandidaten, die viel eher abgeschafft gehören. So werden von der GKV nutzlose, aber potenziell schädliche Untersuchungen erstattet – zum Beispiel das Abtasten der Brust und der Prostata.

Zwischen Mammographie-Screening und Abtastuntersuchungen warten die im internationalen Vergleich recht großzügigen deutschen Krebsfrüherkennungs-Richtlinien (12) noch mit weiteren Maßnahmen auf, die einige Anmerkungen wert sind: So können Frauen ab 20 Jahren jährlich Zellen des Gebärmutterhalses im Labor auf Krebsvorstufen untersuchen lassen. Dieser „Pap-Test“ wird seit 45 Jahren angeboten und der Respekt, den man ihm zollt, ist unverändert hoch. Dabei gibt es weltweit keine randomisierte Screeningstudie, die seinen Nutzen belegt hätte – und es wird auch keine mehr geben, da man selbst ohne Studie die stark gesunkene Sterberate an Zervixkarzinom einvernehmlich auf den Pap-Test zurückführt (13).

Die Abwägung von Nutzen-Schaden
Die Abwägung von Nutzen-Schaden
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Die Abwägung von Nutzen-Schaden

Der Test ist in Deutschland fest verankert: Vielleicht auch, weil jede beschwerdefreie Frau etwa 50mal in ihrem Leben eine gynäkologische Praxis für einen Abstrich aufsuchen sollte? Dabei bieten ihn andere Länder später und seltener an – mit ähnlich gutem Präventionsergebnis (14). So empfiehlt die US Task Force ein dreijährliches Screening (15). Die felsenfeste Verankerung des Pap-Tests könnte auch der Grund dafür sein, dass er nie direkt gegenüber der 2007 eingeführten Impfung gegen Humane Papillomviren (HPV) verglichen wurde. Dabei verhindert die HPV-Impfung einen großen Teil der manifesten Infektionen, die später Gebärmutterhalskrebs auslösen können. Sie ist zudem kostengünstiger, ihre Effektivität in zahlreichen validen Studien belegt, und sie kommt mit nur drei Arztkontakten aus. Zu überlegen, ob das Neue das Alte ablösen kann, wäre naheliegend gewesen.

Doch der Pap-Test stand nie zur Disposition. Er galt grundsätzlich als gesetzt und die Impfung nur als „Add-on“. Auch nach der Kostenübernahme der Impfung durch die GKV wiesen Informationsmaterialien unisono weiter darauf hin, dass wegen des Restrisikos nach wie vor ein jährlicher Pap-Test unumgänglich sei (16).

Als 2008 zwei junge Mädchen nach HPV-Impfung starben, fegte ein Sturm der Entrüstung durch Deutschland. Eltern, die ihre Tochter bereits hatten impfen lassen, empörten sich über die „Skrupellosigkeit“, mit der ihnen die Impfung empfohlen worden war. Die Stimmung war erschreckend aufgeheizt. Wissenschaftler (17), Impfgegner (18), Pseudomedizin-freundliche Politiker wie Barbara Steffens (19) und kritische Medien (20) nahmen eine so deutlich skeptische bis ablehnende Haltung gegenüber der HPV-Impfung ein, dass die Impfraten in Deutschland bis heute beschämend niedrig sind (21). Statt die „Impfung gegen Krebs“ – einst das ersehnte Ziel der Krebsprävention schlechthin – gebührend kritisch, aber im fairen Vergleich zu sehen, stellte man sie auf Jahre in den Schatten des Pap-Tests.

Darm- und Hautkrebs

Zwei weitere Vorsorgemaßnahmen als Kassenleistung dienen der Darmkrebs- sowie der Hautkrebsprävention. Zur Darmkrebsprävention wird Frauen und Männer ab 50 der FOBT-Stuhltest angeboten und ab 55 die Darmspiegelung – nicht zusätzlich, sondern alternativ, wohlgemerkt. Die Koloskopie sucht primär nach Vorstufen, betreibt demnach echte Vorsorge. Beide Maßnahmen sind also im Gegensatz zu den Früherkennungsuntersuchungen prinzipiell in der Lage, die Zahl der Krebsdiagnosen zu reduzieren, was selbst Fundamentalkritiker wie Peter Götzsche von der dänischen Cochrane-Collaboration überzeugt (22). Eine Sonderstellung nimmt die Darmkrebsprävention auch deshalb ein, weil die Aufklärung bislang von einer privaten Einrichtung dominiert wird: Seit 15 Jahren rührt die Felix-Burda-Stiftung die Werbetrommel für die Darmspiegelung. Losgekoppelt von den Bemühungen um neutrale Aufklärung, will sie mit ihren Kampagnen die Menschen ganz direkt zur Vorsorge motivieren. Motto des diesjährigen Darmkrebsmonats: „Ausreden können tödlich sein!“

Die Hautkrebsprävention ist, mehr noch als die HPV-Impfung, der ungeliebte Neuankömmling, der sich erst noch beweisen muss. Dabei ist die Untersuchung bestechend schlicht – die Inspektion der Haut hat mit unbewaffnetem Auge zu erfolgen (23). Auch Abklärung und Therapie von Frühstadien sind simpel (24). Und wenn dann ein Hauttumor entfernt wird, der auch unbehandelt keine Probleme verursacht hätte, halten sich die Folgen in überschaubaren Grenzen: Nach der Operation bleibt meist nur eine kleine Narbe. „Übertherapie“ beim Hautkrebs bedeutet für Patienten also etwas ganz anderes als beim Prostata- oder Mammakarzinom.

Und doch wird auch um die Hautkrebsfrüherkennung erbittert gerungen: Allen Hautärzten voran hält die Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Prävention sie für ein probates Mittel, das Leid der Menschen und die Kosten im Gesundheitswesens zu senken (25). Die Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin jedoch bewertet „die Evidenz für den Nutzen eines generellen Hautkrebs-Screenings als unzureichend“, was sie in der aktuellen S3-Leitlinie „Prävention von Hautkrebs“ in einem Sondervotum zu Protokoll gab (26). Zudem ist fraglich, ob die häufigen Plattenepithel- und Basalzellkarzinome überhaupt Gegenstand eine Früherkennung sein sollten. Sie wachsen zwar stetig, metastasieren aber fast nie. Auch ohne gezielte Suche fallen sie also rechtzeitig auf.

IGeL: Diagnose und Prävention

Jenseits dieser „GKV-Welt“ liegen die unendlichen Weiten, in denen die Individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL) zu Hause sind. Dort finden sich Angebote, die die Kassen nur zur Diagnose bezahlen, als IGeL aber auch zur Prävention angeboten werden. Beispiele: Ultraschall der Eierstöcke und PSA-Test. Immer privat zu zahlen sind beispielsweise die Dünnschichtzytologie beim Pap-Test und der M2PK-Stuhltest zur Darm­krebs­früh­erken­nung. Die Wissenschaftler des IGeL-Monitors zeigten sich von den Leistungen aus dem Bereich der Krebsfrüherkennung wenig überzeugt. Die bislang bewerteten Angebote schneiden gleich gut wie die GKV-Angebote ab oder werden als „tendenziell negativ“ oder „negativ“ eingestuft (27).

Eine sehr häufige Leistung im juristischen Grau des IGeL-Kosmos ist die Dermatoskopie. Diese Auflichtmikroskopie dient der Abklärung von im Screening entdeckten verdächtigen Hautstellen. So unbestritten ihr Nutzen ist, so unklar ist ihr Status: Während Hautärzte darauf pochen, dass die Benutzung des Geräts eine extra zu vergütende Leistung sei, stehen die Kassen auf dem Standpunkt, dass das Dermatoskop zum normalen Handwerkszeug eines Hautarztes gehöre (28). Leidtragende sind die Patienten, die eine sinnvolle Leistung aus eigener Tasche bezahlen müssen.

In den zurückliegenden, turbulenten Jahren der Krebspräventionen schlug ein Beitrag ein, ohne jedoch, wie eigentlich beabsichtigt, ein „Artensterben“ auszulösen: 2011 plädierte das ÄZQ dafür, alle Maßnahmen zur Krebsprävention aus dem GKV-Katalog zu streichen und nur noch als IGeL (oder eventuell für Risikopopulationen) anzubieten (29). Ihr Argument: Auch die guten Studien seien statistisch nicht belastbar, die Nutzen-Schaden-Bilanzen unausgewogen oder nicht bestimmbar. Und ob die Maßnahmen die Gesamtsterblichkeit senken könnten, sei gänzlich unklar.

Als relevanten Endpunkt nicht die Krebs-, sondern die Gesamtsterblichkeit anzusehen, wird auch in jüngster Zeit wieder intensiver diskutiert (30). Da Übertherapien Nebenwirkungen haben, die durchaus zu Todesfällen führen können, wäre es möglich, dass der Gewinn an Lebensjahren durch die Komplikaktionen unnötiger Krebs-Behandlungen zunichte gemacht wird. Um die Gesamtmortalität jedoch statistisch befriedigend abbilden zu können, müssten Studien Ausmaße annehmen, die jedes Gesundheitswesen sprengen würden.

Endpunkt Gesamtmortalität

So wichtig diese Diskussion um die Gesamtmortalität ist, so stiftet sie in der Bevölkerung womöglich eher Verwirrung – zumal es manche Wissenschaftler nicht anficht, dass die bisherigen Studien aufgrund ihres Designs keine Aussagen zur Gesamtmortalität zulassen. So zeugt etwa die pseudoexakte Angabe, dass mit und ohne Blutstuhltest jeweils insgesamt 254 von 1 000 Menschen sterben, von wenig Kompetenz in Sachen Risikowahrnehmung (31).

Eine Beobachtung britischer Forscher zum Prostatakrebsrisiko von 2010 ist jedoch wie eine Sternschnuppe verglüht, ohne Spuren zu hinterlassen, zumindest nicht in der aktuellen Leitlinie zum Prostatakrebs: Ist der Zeigefinger der rechten Hand länger als der Ringfinger, ist das relative Risiko, an Prostatakrebs zu erkranken, um 33 Prozent vermindert, bei Männern unter 60 Jahren sogar um 87 Prozent (32). Für diese Männer ist der Nutzen des PSA-Tests dann geringer, für die anderen entsprechend höher.

Nutzen und Risiken: Es gibt derzeit nur wenige, von den Krankenkassen finanzierte Programme zur Krebsfrüherkennung. Ihr Verhältnis von Nutzen und Risiken wird seit Jahren emotionalisiert, teilweise ideologisiert diskutiert.

Stetige Evaluation erforderlich: Rasche Fortschritte in der Onkologie erfordern ein flexibles System zur Evaluation der Screeningmethoden als Basis einer potenziellen Integration in neue oder bereits bestehende Früherkennungs-Programme.

Hochrisikopersonen: Inzwischen können für viele Tumorentitäten biologisch definierte Hochrisikopersonen identifiziert werden. Man erwartet, dass die Fokussierung auf Risikogruppen das Nutzen-Risiko-Verhältnis der Früherkennung verbessern wird.

Persönliche Abwägung: Um sich für oder gegen ein Screening entscheiden zu können, müssen regelmäßig aktualisierte, verständliche, unabhängige Informationen zur Verfügung stehen, die nicht von wirtschaftlichen Interessen geleitet sind.

Medien-vermittelte Ansätze zur Steigerung der Teilnahmeraten an Früherkennungs-Programmen fördern nicht automatisch die Fähigkeit zu partizipativer Entscheidungsfindung.

Qualitätsgesichert, aber umstritten: Das Mammografie-Screening richtet sich an Frauen zwischen 50 und 69 Jahren. Es findet nur in zugelassenen „Screening-Einheiten“ statt. Die Frauen werden alle zwei Jahre schriftlich eingeladen.

Akzeptiert und fest verankert: Zur Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs können Frauen ab einem Alter von 20 Jahren einmal jährlich einen Abstrich vornehmen lassen. Der „Pap-Test“ ist seit Langem fester Bestandteil der Krebsfrüherkennung.

Vorsorge und Therapie in einem: Eine Koloskopie zur Darm­krebs­früh­erken­nung können Frauen und Männern ab 55 Jahren in Anspruch nehmen. Krebsvorstufen werden dabei direkt entfernt. Die nächste Koloskopie erfolgt nach zehn Jahren.

Kassenleistung: Ab einem Alter von 35 haben Kassenpatienten alle zwei Jahre Anspruch auf ein Hautkrebsscreening. Untersuchende Ärzte müssen eine Fortbildung besucht und eine Genehmigung haben. Dazu zählen Hausärzte und Dermatologen.

IGeL-Leistung: Viele Dermatologen sehen in der Auflichtmikroskopie eine extra zu vergütende Leistung. Sie stellen die Hautkrebsvorsogeuntersuchung den Patienten als individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) in Rechnung.

Was bringen Screenings überhaupt? Die Datenlage ist von Untersuchung zu Untersuchung unterschiedlich. Eine zentrale Frage: Wie viel falschpositive Befunde kommen auf wie viele identifizierte Erkrankungen. Welches Verhältnis ist akzeptabel?

Dr. rer. nat. Christian Weymayr

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0716
oder über QR-Code.

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