Supplement: Perspektiven der Pneumologie & Allergologie

Bronchiektasen: Vielfach unterschätzt

Dtsch Arztebl 2016; 113(8): [4]; DOI: 10.3238/PersPneumo.2016.02.26.01

Ringshausen, Felix C.; Roux, Andrés de; Rademacher, Jessica

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Typische Befunde: Perlschnüre bei zystischen Bronchiektasen, klecksige oder fingerförmige Verdichtungen von schleimgefüllten Bronchien und „Pseudoknoten“, wenn die Bronchiektasen schleimgefüllt sind. Foto: Your Photo Today
Typische Befunde: Perlschnüre bei zystischen Bronchiektasen, klecksige oder fingerförmige Verdichtungen von schleimgefüllten Bronchien und „Pseudoknoten“, wenn die Bronchiektasen schleimgefüllt sind. Foto: Your Photo Today

Der diagnostische und therapeutische Nihilismus ist bei dieser Atemwegserkrankung eher die Regel als die Ausnahme.

Bronchiektasen, die nicht durch eine Mukoviszidose (zystische Fibrose, CF) bedingt sind (Non-CF-Bronchiektasen), galten lange Zeit als eine seltene Erkrankung, die in der postantibiotischen Ära mit dem Rückgang der Tuberkulose-Inzidenz weltweit an Bedeutung zu verlieren schien (13). Durch diesen Umstand ist erklärbar, dass eine systematische Erforschung dieser ätiologisch äußerst heterogenen Erkrankung über viele Jahrzehnte vernachlässigt wurde (4). Eine entsprechend entwickelte Forschungslandschaft existiert in Deutschland nicht (5). Dementsprechend spricht die European Respiratory Society (ERS) von einer der am meisten vernachlässigten pneumologischen Erkrankungen (6) – zumal sich die Hinweise verdichten, dass die Bronchiektasen-Erkrankung die Definition der Europäischen Kommission für eine seltene Erkrankung mit einer Prävalenz von weniger als fünf Betroffene pro 10 000 Einwohner nicht erfüllt (710).

Keine seltene Erkrankung

Bis vor kurzem fehlten belastbare Daten zur Epidemiologie von Bronchiektasen in Deutschland. Eine 2010 durchgeführte Erhebung des wissenschaftlichen Informationsnetzwerks der niedergelassenen Pneumologen (WINPNEU) deutet die klinische Relevanz der Erkrankung bereits durch die Tatsache an, dass in jeder teilnehmenden Praxis Patienten mit Bronchiektasen behandelt worden waren (11).

Darüber hinaus konnte unsere Arbeitsgruppe durch eine Analyse des ICD-10 Diagnosecodes J47 aus dem Fallpauschalensystem (DRG) der deutschen Krankenhausstatistik 2005–2011 zeigen, dass die mit Bronchiektasen assoziierten Krankenhausaufnahmen in diesem Zeitraum signifikant zunahmen (12).

Eine in Folge durchgeführte, ebenfalls ICD-10-basierte Analyse einer repräsentativen Fünfprozent-Stichprobe der deutschen im Jahr 2013 gesetzlich krankenversicherten Bevölkerung konnte zweifelsfrei belegen, dass die Bronchiektasen-Erkrankung mit einer Prävalenz von 67 pro 100 000 Versicherten nicht zu den seltenen Erkrankungen gehört und dass der Großteil der Patienten (92 Prozent) ambulant behandelt wird (8).

Des Weiteren zeigte sich, dass der Übergang der Patienten vom stationären in den ambulanten Bereich von kritischer Bedeutung ist, denn mehr als die Hälfte der stationär behandelten Patienten befand sich im selben Jahr nicht mit der Diagnose „Bronchiektasen“ in ambulanter Behandlung (55 Prozent). Bemerkenswerterweise hatten 58 Prozent aller mit der Diagnose „Bronchiektasen“ erfassten Patienten unserer Stichprobe zusätzlich die Diagnose einer COPD (ICD-10 Code J44) (8).

Hierbei dürfte es sich weniger um eine COPD im engeren Sinne handeln als vielmehr um die Erfassung einer begleitenden chronisch-obstruktiven Ventilationsstörung. Die häufig eingeleitete Behandlung mit Bronchodilatatoren und inhalativen Steroiden greift jedoch hier zu kurz, da sie dem erforderlichen multimodalen Therapieansatz (Tabelle 1) nicht gerecht wird. Nach wie vor existiert keine zugelassene Pharmakotherapie für die Indikation „Bronchiektasen“.

Stufentherapie von Bronchiektasen
Tabelle 1
Stufentherapie von Bronchiektasen

Aufgrund der bei Verordnungen abseits der eigentlichen Zulassung (Off-label) gegebenen Regressgefahr folgen der Diagnose „Bronchiektasen“ häufig nicht die medizinisch erforderlichen Medikamenten-, Heil- oder Hilfsmittelverordnungen (13, 14).

Die epidemiologischen Daten aus Großbritannien übertreffen die deutschen um ein Vielfaches (Prävalenz unter Frauen: 68 versus 566 pro 100 000 in 2013) (8, 9). Daher ist anzunehmen, dass Bronchiektasen hierzulande mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit zu selten diagnostiziert werden. Unsere Analysen aus den Daten des deutschen DRG-Systems und der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung stellen daher wahrscheinlich eine Unterschätzung der tatsächlichen Bürde und Prävalenz von Bronchiektasen im deutschen Gesundheitssystem dar (8, 12).

Folgende Charakteristika weisen auf das Vorliegen einer Bronchiektasen-Erkrankung hin und sollten Anlass für die Durchführung einer nativen (hochauflösenden) Computertomographie (HRCT) des Thorax sein:

  • Kein Ansprechen auf COPD- oder Asthma-Standardtherapie
  • Junges Patientenalter
  • Nie-Raucher
  • Jahre- bis jahrzehntelange Beschwerden, protrahierte Rekonvaleszenz
  • Gehäufte Exazerbationen (≥ 2/Jahr)
  • Viel purulentes Sputum während klinischer Stabilität
  • Pseudomonas aeruginosa oder nichttuberkulöse Mykobakterien (NTM) in der Sputumkultur

Therapeutisches Dilemma

Die Therapie einer Bronchiektasen-Erkrankung ist aufgrund der oben genannten Zulassungssituation deutlich erschwert (1316). Die meisten Präparate, wie zum Beispiel hypertone Kochsalzlösung und inhalative Antibiotika, sind nur für die CF zugelassen.

Tabelle 1 zeigt die Stufentherapie von Bronchiektasen, wobei der frühen spezifischen Therapie der in mehr als zwei Dritteln identifizierbaren zugrunde liegenden Erkrankung eine kritische Bedeutung zukommt (17, 18). Entsprechend des multifaktoriellen Pathomechanismus der Bronchiektasen-Erkrankung mit einer zumeist monomorphen Endstrecke aus Inflammation, bronchialer Dilatation, Sekretretention und chronischer Infektion ist in der Regel ein multidimensionaler Therapieansatz mit aktiver Mitarbeit des Patienten erforderlich.

Unter bestimmten Umständen sind Off-label-Verordnungen, zum Beispiel für sechs- oder siebenprozentige hypertone Kochsalzlösungen als Adjunktiva im Rahmen der sekretfördernden physiotherapeutischen Atemtherapie, für inhalative Antibiotika als Suppressionstherapie der chronischen Pseudomonas-aeruginosa-Infektion oder für eine antiinflammatorische Azithromycin-Dauertherapie bei gehäuften Exazerbationen nach Sozialgesetzbuch (SGB) V begründbar, insbesondere wenn

  • eine schwere, unbehandelt progredient verlaufende Erkrankung und/oder eine relevante Einschränkung der Lebensqualität vorliegt,
  • keine zugelassenen Alternativen verfügbar sind und
  • eine Aussicht auf einen therapeutischen Erfolg besteht (14).

Diese klinische Praxis wurde zwar durch zahlreiche Urteile des Bundessozialgerichts für andere Indikationen bestätigt, erfordert allerdings eine eingehende Erhebung der vor Therapiebeginn vorhandenen Einschränkungen – zum Beispiel der erkrankungsspezifischen Lebensqualität (19) oder der Erkrankungsschwere (20) – sowie eine gemeinsame Definition der Therapieziele und deren Verlaufsbeurteilung. Dies stellt einen erheblichen Dokumentationsaufwand für den verordnenden Arzt dar.

Ein erster Schritt in die richtige Richtung hin zu einer individualisierten und am Mortalitäts- und Morbiditätsrisiko des Patienten orientierten Behandlungsstrategie ist die Verwendung einfacher Scoring-Systeme. Auch hinsichtlich der Verordnungsproblematik kann die Dokumentation solcher Scores Vorteile bieten. Für Bronchiektasen existieren zwei validierte Scoring-Systeme:

  • der Bronchiectasis Severity Index (BSI) (20) und
  • der FACED Score (21).

Tabelle 2 zeigt exemplarisch die Komponenten des BSI und deren Gewichtung sowie das sich daraus ergebende Risiko für die Gesamtsterblichkeit und eine zukünftige Krankenhausaufnahme (20). Wir möchten allerdings ausdrücklich darauf hinweisen, dass diese Scoring-Systeme das Risiko jüngerer Patienten mit erhaltener Lungenfunktion unterschätzen können und dass gerade diese Patientengruppe in der Regel langfristig von einer konsequenten Abklärung der Ätiologie und einer aggressiven Therapie ihrer Bronchiektasen-Erkrankung – insbesondere mit inhalativen Antibiotika bei Pseudomonas-aeruginosa-Infektion – profitiert (22).

Risikostratifizierung mit dem Bronchiectasis Severity Index
Tabelle 2
Risikostratifizierung mit dem Bronchiectasis Severity Index

Einen weiteren wichtigen Schritt hin zur Verbesserung der Versorgung von Patienten mit Bronchiektasen stellt die Erfassung im deutschen Bronchiektasen-Register PROGNOSIS dar (www.bronchiektasen-register.de) (23), das eine Vergleichbarkeit mit dem Datensatz des europäischen EMBARC-Registers (www.bronchiectasis.eu) gewährleistet.

Zusammenfassung

  • Bronchiektasen gehen häufig mit erheblichen klinischen Beschwerden, einem chronisch-progredienten Verlauf und Einschränkung der Alltagsfähigkeit der Patienten einher.
  • Es gibt keine zugelassene pharmakologische Therapie für Patienten mit Non-CF-Bronchiektasen.
  • Off-label-Verordnungen beinhalten immer ein wirtschaftliches und forensisches Risiko für den Verordner und erschweren die Versorgung dieser Patientengruppe.
  • Eine Verordnung ist fast immer möglich, erfordert aber eine aufwendige medizinische Begründung und Dokumentation.
  • Die Diagnostik von Bronchiektasen ist komplex, teuer und nicht flächendeckend verfügbar. Der diagnostische und therapeutische Nihilismus ist daher eher die Regel als die Ausnahme.
  • Eine eingehende Ursachenklärung ist allerdings unverzichtbar, da hierbei häufig Diagnosen erhoben werden können, die einen entscheidenden Einfluss auf das Management der Patienten haben.

DOI: 10.3238/PersPneumo.2016.02.26.01

Dr. med. Felix C. Ringshausen

Klinik für Pneumologie, Medizinische Hochschule Hannover,
Mitglied des Deutschen Zentrums für Lungenforschung

Dr. med. Andrés de Roux

Pneumologische Praxis am Schloss Charlottenburg, Berlin

Dr. med. Jessica Rademacher

Klinik für Pneumologie, Medizinische Hochschule Hannover

Interessenkonflikt: Autor Ringshausen erhielt Honorare für Beratertätigkeiten von den Firmen AstraZeneca, Bayer, Forest, Grifols und Insmed sowie Vortragshonorare von den Firmen Abbott, Chiesi, Gilead, Pfizer, PARI, Oxycare, Novartis, Heinen & Löwenstein, MSD, InfectoPharm, Pfizer, Bayer, Grifols, Basilea, Insmed und Boehringer Ingelheim.
Autor de Roux erhielt Honorare für Beratertätigkeiten von den Firmen Insmed und Bayer sowie Vortragshonorare von der Firma Bayer.

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/0816

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